22.

Anexectomia

Anexectomia unilaterala( Sarbu)

Indicatii:
Anexectomia unilaterala se practica in procesele inflamatorii importante si localizate
numai intr-o singura parte ( abces sau chist tubo-ovarian, salpingo-ovarita hipertrofica), in
tumorile solide sau chisturi ale ovarului care au compromis glanda in intregime sau care nu
pot fi extirpate decat printr-un procedeu de exereza a anexei in totalitate.
Tehnica:
Sectionarea pediculului lombo-ovarian: cu o pensa “in inima” se prinde si se trage de
partea proeminenta a anexei- cu punerea in evidenta a ligamentului lombo-ovarian, care se
sectioneaza intre doua pense Kocher sau intre o ligature in afara si o pensa inauntru. Legarea
pediculului se face cu fir de ata sau nylon.
Extirparea anexei: se face sectionand cu foarfecele curb cele doua foite ale
ligamentului larg pornind fie dinauntru in afara ( pe sub capatul trompei sectionate) fie din
afara inauntru( pe sub ovarul detasat de pedicul).In general aceasta exereza este lipsita de
hemoragie, unele vase sectionate pot fi usor pensate.
Peritonizarea: se face cu un fir subtire, in surjet, pornindu-se din afara inauntru. Se
infunda capatul ligamentului lombo-ovarian sub foiele ligamentului larg, apoi se prind cele
doua foite pana la marginea uterului. Singura grija este de a nu leza ureteral, care s egaseste
sub foita posterioara. Pentru aceasta se foloseste un ac subtire, curb, care se trece strict pe sub
marginea foitei posterioare a ligamentului larg. Firul nu se strange tare, ca sa nu se pliseze
peritoneul. La capatul uterin al surgeului , bontul trompei sectionate se infunda sub foitele lig
larg. Daca trompa are continut purulent( TBC) si nodozitati( endometrioza) , este de preferat
sa se rezece cuneiform portiunea interstitiala a ei, pentru a Evita eventualele fistule purulente,
fistule menstruale sau dureri ale bontului tubar. Spatiul creat de sectiunea cuneiform se
inchide cu un punct de sututa in U sau puncta separate, iar suprfata de sutura se peritonizeaza
cu ligamentul rotund
Inchiderea abdomenului se face fara drenaj, sau cu drenaj daca anexa a fost supurata
sau s-a spart in peritoneu in timpul manevrelor de extirpare . In acest caz se va recolta si
insamanta pe medii de cultura.

Salpingectomia: (Williams-Ginecologie )

- Utilizata preponderant pentru tratamentul sarcinii ectopice, sterilizare, indepartarea

hidrosalpinxului pentru imbunatatirea ratei de success al fertilizarii in vitro. Este de
preferat trataemntul prin chirurgia laparoscopica al sarcinii ectopice. In prezent
laparotomia este rezervata pentru cazurile cu sarcini ectopice rupte la paciente
instabile hemodynamic sau care au contraindicatie pentru chirurgia laparoscopica.

Timpi operatori

1. Anestezia si pozitionarea pacientei

 In majoritatea cazurilor sarcinilor ectopice manageriate prin laparoscopie, se
efectueaza anestezie generala. Pacienta se aseaza in pozitie supina, se monteaza
cateterul urinar si abdomenul se pregateste pentru interventia chirurgicala
2. Incizia
De electie: tip Pfannenstiel
3. Salpingectomia
Dupa intrarea in cavitatea peritoneala , enexa este evidentiata. Cu ajutorul unei
pense babcock , trompa uterine este indepartata de uter si ovar, evidentiindu-se
astfel mezosalpinxul. Incepand cu portiunea distala a trompei uterine se aplica
pensa Kelly pe o portiune de 2 cm la nivelul mezosalpinxului, foarte aproape de
trompa. O alta pensa este pozitionata similar , dar in apropierea ovarului. Aceste
pense clampeaza vasele care traverseaza mezosalpinxul, urmand apoi sectionarea
acestuia.
4. Ligatura vasculara
Fiecare pedicul vascular este ligaturat cu un fir 2.0 sau 3.0 lent resorbabil.
Acest pas se repeat dupa sectionarea a care 2 cm de mezosalpinx progresand de la
nivelul portiunii ampulare a trompei spre uter. Ultima pensa clampeaza partea
proximala a mezosalpinxului si trompa uterine . Se sectioneaza apoi
mezosalpinxul si se elibereaza trompa de cornul uterin: ligature acestui pedicul se
realizeaza similar
5. Parietorafia
Optional,la aprecierea operatoruluim pediculii vasculari expusi poti fi acoperiti
cu ajutorul unei suture surjet, care apropie peritoneul. Se realizeaza apoi
toaleta pelvisuluim cu indepartarea sangelui restant si a detritusurilor tisulare.
Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in planuri anatomice.

Ovarectomia
Indepartarea unui ovar este mai frecvent efectuata prin interventie laparoscopica
Laparotomia este indicate in cazul in care potentialul de malignitate este mare , daca
ovarul este mai mare de 8 pana la 10 cm, sau inc azul in care este anticipate prezenta
aderentelor. In multe dintre aceste cazuri este indicate salpingo-ovarectomia
In cazul inc are se doreste pastrarea fertilitatii , tropa uterine este pastrata ori de care
ori este posibil

Timpi operatori

1. Anestezia si pozitionarea pacientei

Laparoscopie: Anestezie generala- permite abordul abdomenului superior in cazul
prezentei unei tumori maligne ovariene.Dupa efectuarea anesteziei , pacienta este
pozitionata in decubit dorsal , un cateter Foley este folosit pentru drenajul vezicii
urinare , iar abd este dezinfectat si drapat corespunzator

2. Incizia abdominala- - Incizie transversata tip Pfannenstiel sau longitudinala pubo-

subombilicala. Decizia este influentata de factori precum dimensiunea ovariana si
riscul de malignitate
3. Expunerea
Dupa intrarea in cavitatea peritoneala , se pozitioneaza un departator autostatic de
tip O’ Connor- O’Sullivan sau Balfour. Pelvisul si abdomenul sunt examinate
visual si manual, iar intestinul este indepartat din campul operator. Anexa afectata
 este reperata si ascensionata din pelvis. In cazul prezentei aderentelor se practica
adezioliza cu restaurarea raporturilor anatomice normale.

4. Localizarea ureterului
Datorita proximitatii ureterului cu ligamentul infundibulo-pelvic, este necesara
identificarea prioritara a acestuia, inainte de orice manevra chirurgicala. In cele
mai multe cazuri, ureteral este reperat sub peritoneul parietal posterior. In alye
cazuri, peritoneul poate fi incizat direct pentru a izola ureteral.
5.Mezoovarul
Anexa este ridicata din pelvis si examinata. Daca se suspecteaza o afectare
malign , se efectueaza examen citologic prin spalare cu solutie salina a cavitatii
pelvine si biopsie ovariana cu examen expemporaneu la gheata. Cu ajutorul a doua
pense Babcock se prinde trompa uterine la o lungime echidistanta si se indeparteaza
din campul operator. Ovarul este ridicat si pus in tensiune cu blandete , in directa
opusa trompei. Acest mod este efficient pentru a pune in evidenta mezoovarul.
Pensa Pean sau alte pense adecvate sunt plasate in perechi , una la limita peretelui
ovarian, iar cealalta pe mezoovarul distal. Tesutul se sectioneaza cu foarfeca si se
leaga cu fir 2.0cu rezorbtie intarziata, la nivelul ambelor pense. Ca alternative mai ales
in cazul chisturilor mari, se pot pune pense striate ce se plaseaza pe mezoovar de-a
lungul peretelui uterin. Mezoovarul se clampeaza in fascicule mici pentru a evita
lezarea trompei ovariene. Dupa pensarea ligamentului ovarian, acesta este sectionat cu
o foarfeca Mayo , iar ovarul este eliminat din campul operator si trimis pentru
evaluare. Apoi toate pensile de pe mezoovar sunt ligaturate. Daca se suspecteaza o
tumora maligna , se solicita examinarea unei sectiuni din ovar prin examen
extemporaneu la gheata.

5. Sutura plagii
Departatorul si campurile de izolare sunt indepartate din abdomen. Incizia
abdominala este apoi inchisa.

POSTOPERATOR
Recuperarea post-op este de obicei fara complicatii. Statusul hormonal si functia
reproductive este pastrata la femeile la care s-a efectuat ovariectomie unilaterala. In
cazul in care ambele ovare au fost indepartate , se va instala menopauza chirurgicala si
se va lua in considerare terapia hormonala.