Tgl Efektif

Penilaian Risiko Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan Revisi

Departemen
PT. ADARO INDONESIA - QHSE Seksi

Kegiatan Fungsi Kendali Yang Ada Penilaian Risiko K3L

Kondisi
(R= Rutin,
Aspek Lingkungan/ Dampak Lingkungan/ NR= Non Rutin)
No Komponen Konsekuensi
Bahaya K3 Potensi Risiko K3 (N= Normal,
Aktifitas Sub-Aktifitas AB= Abnormal, E= Model Fungsi Kendali Efektifitas Kompetensi Karyawan F K
Emergency)
KP K3 LH KSL KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Driver mengikuti dan memiliki :
Safety Induction, Kimper
2. WIN-AI-HSE-20-003
Pelaksanaan Test Kimper
Kendaraan Ringan (Sarana, Mini
Bis & Bis)_rev01
3. WIN-AI-HSE-20-004
Pelaksanaan Defensive Driving
Training
Tertabrak unit lain pada 4.P2H dan Bugar Selamat
K3-IOH-001 saat menuju/pulang Cidera berat NR 5. Mengikuti petunjuk rambu- Y K D 1 1 3 1 3
ke/dari lokasi kegiatan rambu di jalur Hauling & Tambang

Edukasi ergonomi melalui

BIMTEK IHOH, pengukuran dan
Kesalahan manual pemantauan aspek ergonomi
K3-IOH-002 Cidera berat NR Y K D 1 2 1 1 2
handling (Ergonomi) tahunan

Training ACLS tersertifikasi AHA;

grounding pada tiap bangunan;
K3-IOH-003 Tersengat listrik (AED) Cidera berat NR Briefing dan Drill Mingguan (mega T K E 1 2 1 1 2
code ACLS)

International SOS operational

Response Tanggap Darurat guideline (sarung tangan lateks,
(emergency response) Cidera ringan prosedure)
K3-IOH-004 Tertusuk jarum NR Y K D 1 1 1 1 1
(needle stick injury)

Vaksinasi, MCU periodic, Medical

block training; International SOS
operational guideline (sarung
K3-IOH-005 Tertusuk jarum bekas Tertular penyakit NR tangan lateks, prosedure) T K E 1 2 1 1 2

Daily briefing; International SOS

Tangan, kaki, atau operational guideline (safety
anggota tubuh lain shoes, prosedure)
K3-IOH-006 Cidera berat NR T K E 1 1 1 1 1
tertimpa tabung 02
(oksigen)
 International SOS operational
guideline (prosedure), safety
talk/briefing
Jari terjepit pintu
K3-IOH-007 Cidera ringan NR Y K D 1 1 1 1 1
ambulance

Daily briefing; medical block

training; Pemeriksaan rutin tabung
O2 (fisik,tekanan)
Terkena ledakan tabung International SOS operational
K3-IOH-008 Cidera berat NR Y K E 1 1 1 1 1
02 (oksigen) guideline (safety shoes,
prosedure)

Daily briefing/safety talk,

International SOS operational
Industrial Hygiene & guideline (prosedure)
Occupational Health Terjepit pintu filling
K3-IOH-009 Cidera ringan R Y K D 1 1 1 1 1
cabinet

Daily briefing/safety talk,

International SOS operational
guideline (prosedure)
K3-IOH-010 Tertimpa filling cabinet Cidera ringan R Y K D 1 1 1 1 1

Daily briefing/safety talk,

MCU & Medical record International SOS operational
administration guideline (prosedure)
Kejatuhan file
K3-IOH-011 Cidera ringan R Y K D 1 1 1 1 1
MCU/Medical record

Edukasi ergonomi melalui

Ergonomi (duduk terlalu BIMTEK IHOH, pengukuran dan
LBP, Carpal tunel pemantauan aspek ergonomi
K3-IOH-012 lama, interaksi dengan R Y K D 1 2 1 1 2
syndrom & asthenopia tahunan, safety talk
keyboard & monitor)

Edukasi ergonomi melalui

Kesalahan manual BIMTEK IHOH, pengukuran dan
handling saat pemantauan aspek ergonomi
K3-IOH-013 Low back pain R Y K D 1 2 1 1 2
mengangkat tumpukan tahunan, safety talk
file

Vaksinasi, MCU periodic, WIN

Interaksi dengan
pasien/contagious agen
(biologi) - (jarum suntik
bekas pakai, sarung
K3-IOH-014
tangan terkontaminasi,
kapas terkontaminasi,
botol infus
terkontaminasi)
pengelolaan limbah medis, Wadah
penyimpanan khusus (sharp
bin/yellow medical waste bag),
International SOS operational
Tertular penyakit NR T K E 1 2 1 1 2
guideline (sarung tangan lateks,
prosedure); medical block training.

Daily briefing/ safety talk,

International SOS operational
Interaksi dengan pasien guideline (prosedure);
K3-IOH-015 & rooster/shift kerja Stress kerja NR T K D 1 2 1 1 2
(psikososial)

Daily briefing/ safety talk,;

International SOS operational
cidera ringan (needle guideline (sarung tangan lateks,
K3-IOH-016 Tertusuk jarum NR prosedure); medical block training. Y K D 1 1 1 1 1
stick injury)
 Grounding pada tiap bangunan;
Daily briefing/ safety talk;
International SOS operational
Tersengat listrik (electric guideline
K3-IOH-017 medical/office cidera berat, luka bakar NR Y K E 1 1 1 1 1
equipments)

Pelayanan medis dasar

(primary care)
 Daily briefing/ safety talk;
International SOS operational
Pelayanan medis dasar guideline
(primary care) Terkena/tertempel
K3-IOH-018 cidera ringan, luka bakar NR Y K E 1 1 1 1 1
sterilisator panas

Daily briefing/ safety talk;

Terjepit pintu booth International SOS operational
K3-IOH-019 cidera ringan NR guideline Y K D 1 1 1 1 1
audiometri

Daily briefing; pengecekan Tabung

O2 harian; Kontrol menggunakan
Pulse Oxymetry
Terhirup gas Non O2 International SOS operational
K3-IOH-020 dalam tabung O2 Fatal NR guideline; medical block training T K E 1 3 1 1 3
(kesalahan pengisian)

Wadah penyimpanan khusus,

WIN-AI-HSE-17-003 Pengelolaan
Limbah Medis infeksius Limbah B3 Medis, TPS Limbah
& non infeksius (jarum Medi ; Dikelola oleh pengumpul
L-IOH-001 Pencemaran Tanah/air N yang tersertifikasi KLH; Y K C 1 1 1 1 1
kadaluarsa, obat
kadaluarsa) International SOS operational
guideline, Permen LHK No. 56
Tahun 2015
Wadah penyimpanan khusus,
WIN-AI-HSE-17-003 Pengelolaan
Limbah B3 Medis, TPS Limbah
Limbah non B3 (kardus Medi ; Dikelola oleh pengumpul
L-IOH-002 Pencemaran Tanah/air N yang tersertifikasi KLH; Y K C 1 1 1 1 1
bekas, plastik)
International SOS operational
guideline, Permen LHK No. 56
Tahun 2015
Stretching sebelum senam,
Cidera ringan (kaki Penggunaan sepatu olahraga
Senam Sehat K3-IOH-021 Gerakan mekanis tubuh terkilir, over stretched NR sesuai Y K C 1 1 1 1 1
muscles & terjatuh)

Driver mengikuti dan memiliki :

Tertabrak unit lain pada
K3-IOH-022 saat menuju/pulang
ke/dari lokasi kegiatan
Safety Induction, Kimper; WIN-AI-
HSE-20-003 Pelaksanaan Test
Kimper Kendaraan Ringan
(Sarana, Mini Bis & Bis)_rev01:
P2H dan Bugar Selamat; WIN-AI-
HSE-09-008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja; Mengikuti
petunjuk rambu-rambu di jalur
hauling, WIN-AI-HSE-20-004
Pelaksanaan Defensive Driving
Training, Memorandum No.
Cidera berat R 2987/AI-QHSE/VI/2016 Larangan T K E 1 3 3 1 3
Mengambil dan Mengunggah Foto
dan Video Lokasi Kerja dan
Kegiatan Operasional di Area
Adaro termasuk Mitra Kerja
 Respiratory Protection Program;
Respirator Terkait dan memadai;
pemantauan dan pengukuran
K3-IOH-023 Terpapar debu Potensi Pneumoconiosis R debu rutin, TSP-OPR-02 T K E 1 1 1 1 1

Hearing Conservation Program;

Potensi NIHL Earplug/ earmuff, pemantauan dan
Terpapar kebisingan di (penurunan pengukuran kebisingan rutin, TSP-
K3-IOH-024 R T K E 1 2 1 1 2
atas 85 dBA pendengaran akibat OPR-02
kebisingan)

Pastikan tidk menginjak tanah

Terpeleset di tanah yang yang licin, memakai APD safety
K3-IOH-025 Cidera ringan R shoes T K E 1 1 1 1 1
licin
Industrial Hygiene &
Occupational Health Pastikan tidk menginjak tanah
yang licin, memakai APD safety
K3-IOH-026 Terpeleset di bundwall Cidera ringan NR shoes T K E 1 1 1 1 1

Pastikantidak menginjak tanah

yang licin, pastikan selalu berada
Tercebur ke dalam di jarak aman, memakai APD
K3-IOH-027 Cidera ringan/berat NR T K E 1 1 1 1 1
settling pond (safety shoes, life jacket)

Pakaian kerja lengan panjang,

lotion anti nyamuk, APD safety
shoes, briefing sebelum aktifitas
pengukuran. Pemantauan dan
pengukuran Vektor penyakit rutin;
vektor kontrol.

Potensi terinfeksi
Tergigit vektor penyakit penyakit yang dibawa
K3-IOH-028 R Y K D 1 2 1 1 2
(Nyamuk, ular, tikus) oleh vektor penyakit;
keracunan bisa ular

Pengukuran & Pemantauan MSDS, dan pahami dampak

IHOH (walkthrough survey, paparannya terhadap
pengambilan sample & kesehatan;Ventilasi ruangan yang
Potensi pingsan,
evaluasi) memadai; jika pada saat
penyakit karena paparan
Terhirup Bahan Kimia bahan kimia seperti pengambilan sample pada welder,
K3-IOH-029 R pastikan posisi berdiri disesuaikan Y K D 1 2 1 1 2
(Fumes) hepatitis, penyakit ginjal,
paru-paru dan penyakit dengan arah angin; penggunaan
syaraf respirator sesuai.

Potensi pingsan,
penyakit karena paparan
Terhirup Bahan Kimia bahan kimia seperti
K3-IOH-030
(Vapors) hepatitis, penyakit ginjal,
paru-paru dan penyakit
syaraf
MSDS, dan pahami dampak
paparannya terhadap kesehatan;
Ventilasi ruangan memadai; jika
pada saat pengambilan sample,
pastikan posisi berdiri disesuaikan
R dengan arah angin; penggunaan Y K E 1 2 1 1 2
respirator sesuai

Potensi pingsan,
penyakit karena paparan
Terhirup Bahan Kimia bahan kimia seperti
K3-IOH-031
(Gas) hepatitis, penyakit ginjal,
paru-paru dan penyakit
syaraf
Potensi pingsan,
penyakit karena paparan
Terhirup Bahan Kimia bahan kimia seperti
K3-IOH-032
(Fiber) hepatitis, penyakit ginjal,
paru-paru dan penyakit
syaraf
Potensi pingsan,
penyakit karena paparan
Terhirup Bahan Kimia bahan kimia spt
K3-IOH-033
(Mist) hepatitis, penyakit ginjal,
paru-paru dan penyakit
syaraf
Potensi gangguan
kesehatan karena
paparan radiasi EMF
seperti gangguan
imunitas, gangguan
K3-IOH-034 Terpapar Radiasi EMF
sistem tubuh, gangguan
sistem reproduksi
penyakit syaraf,
meningkatkan timbulnya
sel kanker
Potensi penyakit karena
paparan radiasi ionizing
seperti kanker, tumor,
Terpapar Radiasi
ARS (Acute Radiation
K3-IOH-035 Ionizing (x-ray, gama,
Syndrome), gangguan
alpha, dsb)
reproduksi, kerusakan
sel, jaringan dan organ
dalam
MSDS, dan pahami dampak
paparannya terhadap kesehatan;
Pastikan ventilasi ruangan
memadai; jika paad saat
pengambilan sample, pastikan
R Y K E 1 2 1 1 2
posisi berdiri disesuaikan dengan
arah angin; penggunaan respirator
sesuai
MSDS, dan pahami dampak
paparannya terhadap kesehatan;
Pastikan ventilasi ruangan
memadai; jika pada saat
pengambilan sample, pastikan
R Y K E 1 2 1 1 2
posisi berdiri disesuaikan dengan
arah angin; penggunaan respirator
sesuai.
MSDS dan pahami dampak
paparannya terhadap kesehatan;
Ventilasi ruangan memadai; jika
pada saat pengambilan sample,
pastikan posisi berdiri disesuaikan
R Y K E 1 2 1 1 2
dengan arah angin; penggunaan
respirator sesuai
Pemantauan dan pengukuran
paparan EMF secara rutin,
pastikan berada pada jarak aman
saat melakukan
pengukuran/pemantauan,
melakukan
pengukuran/pemantauan dengan
R waktu sesingkat dan seefisien Y K E 1 2 1 1 2
mungkin, rambu larangan masuk
bagi pemakai medical wearer
Pemantauan dan pengukuran
paparan radiasi ionizing secara
rutin, pastikan berada pada jarak
aman saat melakukan
pengukuran/pemantauan, petugas
pelaksana adalah PPR
R Y K E 1 2 1 1 2
 Driver mengikuti dan memiliki :
Safety Induction, Kimper; WIN-AI-
HSE-20-003 Pelaksanaan Test
Kimper Kendaraan Ringan
(Sarana, Mini Bis & Bis)_rev01:
P2H dan Bugar Selamat; WIN-AI-
Tertabrak unit lain pada HSE-09-008 Penilaian Risiko
K3-IOH-036 saat menuju/pulang Cidera berat R Fatigue Saat Bekerja; Mengikuti T K E 1 1 1 1 1
ke/dari lokasi kegiatan petunjuk rambu-rambu di jalur
hauling, WIN-AI-HSE-20-004
Pelaksanaan Defensive Driving
Training

1. Pastikan kabel pada peralatan

Audit & Inspeksi tidak terbuka
Klinik & FAP 2. Pastikan pada saat mencolok
jack pada kabal alat ke arus listrik
pegangan tangan berada di titik
pengang pada jack yang akan di
Tersengat listrik pada colokkan
K3-IOH-037 Cidera berat R Y K E 1 1 1 1 1
saat cek peralatan 3. Pastikan pada saat mencolok
jack pada kabal alat ke arus listrik
keadaan tangan tidak dalam
keadaan basah

Pastikan selokan FAP yang sering

di lewati diberikan penutup yang
Terpeleset di selokan terbuat dari besi.
K3-IOH-038 Cidera Ringan R Y K D 1 2 1 1 2
FAP (Kaki terkilir)

1. Driver mengikuti dan memiliki :

Safety Induction, Kimper
2. WIN-AI-HSE-20-003
Pelaksanaan Test Kimper
Kendaraan Ringan (Sarana, Mini
Bis & Bis)_rev01
3. WIN-AI-HSE-20-004
Pelaksanaan Defensive Driving
Training
Tertabrak unit lain pada 4.P2H dan Bugar Selamat
K3-IOH-039 saat menuju/pulang Cidera berat R 5. Mengikuti petunjuk rambu- T K E 1 1 3 1 3
ke/dari lokasi kegiatan rambu keselamatan

Inspeksi Hygiene Sanitation Pastikan anak tangga diberikan

Industrial Hygiene & Kantin, Dapur, Mess & demarkasi beda tinggi dengan
Occupational Health Toilet Terjatuh pada anak pewarnaan standar PT Adaro
K3-IOH-040 Cidera Ringan R Y K D 1 2 1 1 2
tangga Indonesia Hitam-Kuning.

1. Pastikan lantai yang akan

dipijak bersih (tidak ada plastik
atau sampah lainnya)
2. Pastikan lantai yang akan
K3-IOH-041 Terpeleset di dapur Cidera berat R dipijak tidak ada ceceran minyak Y K D 1 2 1 1 2
3. Menggunakan Safety Shoes

Terkena Percikan Minyak
K3-IOH-042
Panas
Tertabrak unit lain pada
K3-IOH-043 saat menuju/pulang
ke/dari lokasi kegiatan
Kegiatan Donor Darah
Petugas donor tertusuk Cidera ringan (needle
K3-IOH-044
jarum
Tertabrak unit lain pada
K3-IOH-045 saat menuju/pulang
ke/dari lokasi kegiatan
Kunjungan Rumah Sehat
Terpeleset di lantai atau
K3-IOH-046 anak tangga pada rumah
yang dikunjungi
Tersengat listrik pada
K3-IOH-047
bell
1. Pastikan saat inspeksi
mengunakan seragam kerja
lengan panjang.
2. Pastikan saat inspeksi tidak
Cidera Ringan R Y K D 1 2 1 1 2
terlalu dekat dengan kegiatan
memasak
Driver mengikuti dan memiliki :
Safety Induction, Kimper; WIN-AI-
HSE-20-003 Pelaksanaan Test
Kimper Kendaraan Ringan
(Sarana, Mini Bis & Bis)_rev01:
P2H dan Bugar Selamat;
Mengikuti petunjuk rambu-rambu
di jalur hauling, WIN-AI-HSE-20-
004 Pelaksanaan Defensive
Driving Training
Cidera berat R T K D 1 1 3 1 3
SOP PMI untuk petugas donor
darah (sarung tangan lateks,
prosedure); medical block training.
R Y K D 1 1 1 1 1
stick injury)
Driver mengikuti dan memiliki :
Safety Induction, Kimper; WIN-AI-
HSE-20-003 Pelaksanaan Test
Kimper Kendaraan Ringan
(Sarana, Mini Bis & Bis)_rev01:
P2H dan Bugar Selamat;
Mengikuti petunjuk rambu-rambu
di jalur hauling, WIN-AI-HSE-20-
004 Pelaksanaan Defensive
Driving Training
Cidera berat/fatality R T K D 1 1 3 1 3
1. Pastikan lantai dan anak tangga
yang akan dipijak bersih (tidak ada
plastik atau sampah lainnya)
2. Pastikan lantai dan anak tangga
Cidera ringan R yang akan dipijak tidak ada Y K D 1 1 1 1 1
ceceran air taupun minyak
1. Pastikan mengetuk pintu rumah
2. Pastikan bell yang akan ditekan
masih dalam keadaan layak
Cidera ringan R sebelum menekan. Y K D 1 1 1 1 1
Keterangan :
K3 : Kesehatan dan Keselamatan Kerja APD : Alat Pengaman Diri Disiapkan Oleh,
L : Lingkungan TSP : Tujuan, Sasaran dan Program
KSL : Komunitas Sosial Lokal KO : Kendali Operasional
KK : Kerugian Keuangan P&P : Pemantauan dan Pengukuran
E : Eliminasi PKD : Penanganan Kondisi Darurat
S : Substitusi LR : Level Risiko
KE : Kendali Enjinering Industrial Hygiene & Occupational Health Section Head
KA : Kendali Administratif
F-AI-HSE-01-001
 : 07/05/2017 Critical

Legend
: 02 High
: QHSE System Medium
: Industrial Hygiene & Occupational Health Low

Hirarki Tambahan Perlakuan Risiko K3L Model Tambahan Perlakuan Risiko K3L Risiko Residual K3L

Peraturan Perundang-undangan Komponen Konsekuensi

LR E S KE KA APD TSP KO P&P PKD F K LR
KP
K3 LH KSL KK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. WIN-AI-HSE-09-
008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja
2.Memorandum No.
2987/AI-
QHSE/VI/2016
Larangan
M Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995 V D 1 1 1 1 1 L
Mengambil dan
Mengunggah Foto
dan Video Lokasi
Kerja dan Kegiatan
Operasional di Area
Adaro termasuk
Mitra Kerja

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

L - Permen ESDM No 38 ttg SMKP
Tahun2014

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
L Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K /26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
Pasal 3, 12, 13
L
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
- Permenakertrans No. Per. 02/Men/1980

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
L Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
 - Kepmen ESDM /26/M.Pe/1995
- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3,
L 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
L 3, 12, 13 - Permenakertrans
PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
L 3, 12, 13 - Permenakertrans
PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM /26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3,
L 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM /26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3,
L 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM /26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3,
Technical Standart
L 12, 13 V E 1 2 1 1 2 L
Ergonomi
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
Technical Standart
L Pasal 3, 12, 13 V E 1 2 1 1 2 L
Ergonomi
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
L Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
- Permenakertrans No. Per. 02/Men/1980

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
L
Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
L
3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
 - Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995
- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3,
L 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
 - Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995
- UU No. 1 Tahun 1970
L Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970
L Pasal 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

1. JSA-AI-OHS-10-
- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
001 Melepas dan
3, 12, 13
M V Memasang E 1 2 1 1 1 L
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981
Regulator Oksigen di
- Permenakertrans PER.03/MEN/1982
Klinik atau FAP.

L PP 18 Thn 1999/Jo PP 85 Thn 1999

L UU No.18/2008

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
L 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

1. WIN-AI-HSE-09-
008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja
2.Memorandum No.
2987/AI-
QHSE/VI/2016
Larangan
Mengambil dan
M Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995 V Mengunggah Foto E 1 1 1 1 1 L
dan Video Lokasi
Kerja dan Kegiatan
Operasional di Area
Adaro termasuk
Mitra Kerja
3.JSA Pemantauan
dan pengukuran
Lingkungan Kerja
 - Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;
- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016
 - Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;
- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016
 - Kepmen 555.K/26/M.Pe/1995;
- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L - Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L
- Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995;

- Permenakertrans per. 13/MEN/X/2011
L - Permenkes No 48 tahun 2016
- Permenkes No. 70 tahun 2016
L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal
L 3, 12, 13
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

L Permenkes No 48 tahun 2016

1. WIN-AI-HSE-09-
008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja
2.Memorandum No.
2987/AI-
QHSE/VI/2016
Larangan
M Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995 V E 1 1 1 1 1 L
Mengambil dan
Mengunggah Foto
dan Video Lokasi
Kerja dan Kegiatan
Operasional di Area
Adaro termasuk
Mitra Kerja

-Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

L
- 1096/MENKES/PER/VI/2011

-KepmenESDM 555.K/26/M.Pe/1995
L
- 1096/MENKES/PER/VI/2011
 -Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995
L - 1096/MENKES/PER/VI/2011

1. WIN-AI-HSE-09-
008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja
2.Memorandum No.
2987/AI-
QHSE/VI/2016
Larangan
M Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995 V E 1 1 1 1 1 L
Mengambil dan
Mengunggah Foto
dan Video Lokasi
Kerja dan Kegiatan
Operasional di Area
Adaro termasuk
Mitra Kerja

- Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

- UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3, 12, 13
L
- Permenakertrans PER.01/MEN/ 1981

1. WIN-AI-HSE-09-
008 Penilaian Risiko
Fatigue Saat Bekerja
2.Memorandum No.
2987/AI-
QHSE/VI/2016
Larangan
M Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995 V E 1 1 1 1 1 L
Mengambil dan
Mengunggah Foto
dan Video Lokasi
Kerja dan Kegiatan
Operasional di Area
Adaro termasuk
Mitra Kerja

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

L Kepmen ESDM 555.K/26/M.Pe/1995

 Dikaji Oleh, Disetujui Oleh,

QHSE System Dept Head QHSE Operation/Controlling/Responsible Area QHSE Division Head

Rev.00
 Pemantauan Model Tambahan Perlakuan Risiko K3L

QHSE System
No. Model Tambahan Perlakuan Risiko K3L PIC Due Date Status
1
2
3

Disiapkan Oleh, Diselesaikan Oleh,

QHSE System Supervisor QHSE System Section Head