Motivo:

AUTORIZACION JUDICIAL PARA RESIDENCIARSE FUERA DEL PAIS POR NEGATIVA DE UNO DE LOS PADRES.

CIUDADANO (A):

JUEZ (A) DE PRIMERA INSTANCIA DE MEDIACION Y SUSTANCIACION DEL CIRCUITO JUDICIAL DE

PROTECCION DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO
BOLIVAR, SEDE CIUDAD BOLIVAR.

SU DESPACHO.

Yo, (Solicitante), venezolano (a), mayor de edad, civilmente hábil, titular de la cedula de identidad Nº
XXXXX, pasaporte Nº XXXXX, y con domicilio en: XXXXXX, actuando en este acto en nombre propio y
representación de mis hijos (Niños, Niñas Y Adolescentes) debidamente asistido (a) por el (a) ciudadano (a):
(Abogado), abogado en ejercicio, inscrito en el Instituto de Previsión Social del Abogado (I.P.S.A.) bajo el Nº
XXXX, ante usted, con el debido respeto ocurro a para exponer:

PRIMERO

DE LOS HECHOS:

En fecha (Fecha de celebración), contraje matrimonio civil con el ciudadano (DEMANDADO), venezolano
(a), mayor de edad, civilmente hábil, titular de la cedula de identidad Nº XXXXX, y con domicilio XXXXX, por ante
(INSTITUCION), tal como se evidencia en la copia certificada del acta de matrimonio Nº XX, folio XX, del libro de
matrimonio llevado por dicho despacho durante el año XXXX, la cual promuevo al presente escrito signada con
la letra “A”.

Durante dicha unión matrimonial, procreamos Nº hijos, que llevan por nombre: (Niños, Niñas Y
Adolescentes), venezolanos (a), adolescentes, titulares de las cedulas de identidad Nº XXXX, residenciados en
(DIRECCION), nacidos en fecha (Fecha de Nacimiento), de (EDAD), con pasaporte Nº, respectivamente, tal como
se evidencia en la copia certificada de la partida de nacimiento, fotocopias de las cedulas de identidad, y copias
de pasaportes, que acompaño al presente escrito signadas con las letras “B” “C” “D”.

En fecha (TAL), mi prenombrado cónyuge y yo, presentamos personalmente ante el Tribunal De Primera
Instancia De Mediación Y Sustanciación Del Circuito Judicial De Protección De Niños, Niñas Y Adolescentes De La
Circunscripción Judicial Del Estado Bolívar, Sede Ciudad Bolívar, solicitud de (DIVORCIO y/o SEPARACION DE
CUERPOS), tal como se evidencia en la copia certificada de la solicitud de (DIVORCIO y/o SEPARACION DE
CUERPOS), que acompaño al presente escrito signadas con la letra “E”.

En dicha solicitud de (DIVORCIO y/o SEPARACION DE CUERPOS), acordamos de mutuo consentimiento,

que ambos hijos quedarían bajo mi custodia y responsabilidad de crianza. En cuanto a la obligación de
manutención, acordamos que el padre se obligaba a pagar la cantidad mensual de (XXXXX), que de acuerdo con
el nuevo cono monetario equivale corresponde a la suma actual de BS (TAL). Igualmente, el padre se obligo a
pagar, el cincuenta por ciento (50%) por concepto de gastos de estudio, tareas dirigidas, uniformes, útiles
escolares, actividades recreativas, y los gastos necesarios para vestido y calzado, los cuales son excigibles en
los primeros diez (10) días del mes de diciembre de cada año, así como los gastos