ve Heiw2 Hanrmady . Ewsages tobe la Riel | Ola kee % - 1, EL PSICOANALISIS ¥ EL CONCEPTO DE SALUD (1939) No rautaniamos a la verdad si afirméramos que en tos cicculos Psicoanaliticos se atribuye menos importancia a la distinclon enire la conducta sana y la conducta patolégica que fuera de €s05 circulos, No obstante los conceptos de “salud” y de “enter. medad” ejercen siempre una influencia “latente”, por decislo asi, sobre nuestro pensamiento analitico habitual, y no deja de er util el intento de esciarecer las implicaciones de estos termi- os. Ademis seria un error suponer que este tema posee sélo un interés tedrico y que carece de toda significacién practic, Pues fen muchas ocasiones, cuando ya se ha dicho y hecho todo, de- pendlerd del concepto psicoanalitico de la salud el que recomen: demos un periodo de tratamiento analitico 0 determinemos os cambios que nos gusterfa ver producirse en un paciente 9 que consideremos si puede darse por terminado un andlisis — asi gue cl asunto resulta importante como factor para nuestros jui- ios sobre las indicaciones del presente, Diferencias de pers: pectiva en este terreno conducirén finalmente a diferencias en hnuestra, técnica terapéutica, como la previé con toda elaridad Emest Jones (1913) hace muchos afos. Cuando el psicoandlisis estaba atin en la infancia, parecia cuestién zelativamente sencilla definir la salud y Ia enfermedad mental. En esa época nos dimos cuenta, por primera vez, de los conflictos que dan origen a la neurosis y creimos que, de ese modo, habiamos conquistado el derecho a diferenciar ia salud de ia enfermedad. Pero posteriormente se descubrio que podia demostrarse que conflictos que hablamos llegado a mitar como [palogenos existian también en las personas sanas; asi queds de anifiesto que la alternativa entre la salud y la enfermedad es taba determinada mds bien por factores temporales y cuantita tivos. En una amplitud atin mayor que la de cualduiera otra consideracién tedrica, nuestra experiencia terapéutica nos oblige a admitir esta verdad, poniendo al descubierto que nuestros es. fuerzos habian tenido un éxito muy variable y que no siempre jem2s podido aceptar las explicaciones corrientes sobre la Tes Ponsabilidad de este estado de cosas. Por viltimo nos vimos Forzados a Megara la conclusién de que-el factor cuantitativo ea fuerza de. Jos impulsos instiaiives y un factor cuantitat yo que reside en tas funciones del yoshabian adquirido aqui, a) lado de otros Factores por supuesio, una importancia que les exa propia. Exa evidente, ademés, que Jos mecanistmos no eran paidgenos como tales, sino sélo en virtud de su valor topogra- fico en ef espacio y de su valor dindmico en la accién, si puedo ”18 EL PSICOANALISIS Y decislo asi. Fl proceso de modificactén del concepto analitico original de Ia solud ha avanzedo hasta una nueva fase gracias a Ta contribucién de la psicologia del yo, la cual ha ocupado, dur rante casi veinte afos, el primer término en el interés psicoanalt jzo. Pero cuanto mds vayamos comprendiendo al yo y 2 sus maniobras y logros en sus tratos con el mundo exterior, tanto mas tenderemos a convertir esas funciones de adaptacién, reali zacién, ete., en Ia piedra de toque del concepto de la salud. ‘Sin embargo, una definicién psicoanalitica de la salud ofrece cierlas dificititades que vamos ahora a examinar. Como ¢s bien Sabido, en ningiin momento ha sido cosa facil expresar lo que enteademos realmente por “salad” y por “enfermedad” y quizis Ya dificultad en diferenciarlas sea aun miayor cuando se trata de las lamadas “enfermedades mentales” que cuando se trata de las fisieas. Ciertamente la salud no es solo un promedio esta: distico. De serlo tendrfamos que tomer como patologices los Jogros excepcionales de individuos aislados, Jo cual seria contre: rio a las formas de expresién corriente, aparte de que Ia me- Yoria de las personas muestran caracterfsticas consideradas ge heralmente como patolégicas (el ejemplo que se pone con mas frecuencia es ef de las caries dentales). Asi pues, “anormal” en el sentido de desviacion del promedio, no es sinénimo de "pe roldgico”. En los conceptos de salud que predominan mds ampliamente, desempefian tn papel considerable. las valoraciones subjetivas, sea explicita o implicitamente, y ésta es la razén principal de que tales conceptos, en especial cuando se refieren a la salud Jala enfermedad menitales, pueden variar considerablemente en periodos de tiempo diferentes y entre personas diferentes. Aqui fl criterio se halla bajo la influencia de un factor subjetivo, que depende de las condiciones culturales y sociales y hasta de los valores personales, Dentro de una sociedad uniforme estos cri terios mostrarfan semejanzas muy acentuadas, pero esto no los privarfa en lo mas minimo de su cardcter subjetivo. “Salud” Pipresa goneralmente Ia idea de perfeccién vital, lo cual ya im- plica de por s{ subjetividad en Ios juicios sobre ells. ‘Un anali- fis l6gico del concepto de salud tendria que dedicar una atencidn especial a las valoraciones encarnadas en las diferentes concep- clones de Ia salud? Pero no son éstas las tinicas dificultades inherentes a una de- finicign psicoatalitica de la salud. En tanto que consideremos que la ausencia de sintomas, por ejemplo, sirva de criterio para fh salud mental, sera comparativamente facil en la préctica le. gar a una decisién, Pero hasta para establecer una norma ast Earecemos de bases objetivas absolutas en qué fundar nuestro ra una exposicign ms dstallada del problema, wéase Hartmann p60). EL CONCEPTO DE SALUD 9 juicio; pues no resulta fécil responder con sencillez a la pre- dunta ‘de si una manifestacton mental dada es un sintoma de Gifermedad o, por el contrario, ha de mirarse como Un "logro". Tunbien es a menudo aifcit decidir sila petulaacta o la ambi Gon de un individuo o la naturaleza de su elecsion de objeto son sfnfomas, en sentido neurético, o bien rasgos de carécter que poscen wn valor positive para la salud. No obstate, esta norms Fos proporciona, si 0 una dase para un juiclo objetivo, en qodo aso el consenso de la opiniéh, 10 que de ordinario basta pera toda finalided practica, ero ia salud, tal y como se er Fende en psicoandlisig, es algo que significa mucho ras que esto, A’huestro. parecer, hllarse libre de_sintomas de enfermedad BEES sufiGiente para'estar-sano;-y ciframos grandes esperan- Bi en los efectos terapeuticos del psicoandlisi, Pero a mds de Bios e psicoanslsis ha sido testigo.de la evolucién de una serie Gr Concepeiones tedricas sobre la salud que muchas veces esta becen normas muy severas. En consecuencle, hemos de interro- fares sobre lo que significa fa salud en un sentido psicoanalitic, ‘A mogorde predmmbulo descamos observar que la misma rela cién Gel hombre con Ja salud y la enfermedad presenta a me- ud" cafacteristicas de orden’ claramente neurotico. Cuando His problemas se hallan en primerisimo término, uno se siente ferdaderamente tentado de hablar de una "neurosis de salud” Era idea ha servido de base a un estudio publicado reciente frente por Melitta Schmigeberg (1938)? Una caracteristica. so- Eresalignte en ciertos casos tipicos bien sefalados es su convic- lon de que distrutan de una salad excelente, acompaiada ce Gina necesidad compulsiva ce descubrir alejamientos en ot705, sobre todo de tipo eurdtico o priedtico, de su ideal de salud ‘ales personas, en determinadas clrcunstancias, son capaces. de llenar una dell funcion soctal, precisaznente por Ta forma pec Yar de su neurosis, que los he Clegido para ef papel de enferme- tos sempitemnos dei profimo, En ss forma mas simple, esta con fucta es de onlinario un, mecanismo de proyecsion: viendo coastantemente alos otros como enfermos necesitados de iuestea ayuda, Se elude el reconocimier de nuestra propia neurosis. Delimismo modo Freud expresé una Ver la opinion de que muchos fnalistas aprendian posiblemente a absolverse a sf mismos del Satamiento personal de las obligeciones del andlisis, exgiéndo- selo a los otros. Sabemos también que una tendencia andloga a SSbrestimar las reacciones neuréticas y psicéticas de nuestros Simcjantes forma parte de las crecfentes penalidades de muchos psicoanalistas. Un rasgo comin de las “neurosis de salud” con- Pie em que quienes las padecen no se permiten a sl mismos sufvir ‘tentinee enfecinos o deprimidos (Sehmideberg, 1958). Mas ura 2 Véase también Ia observacion efectuada por Glover en la discusion sabeiguiente, ctads en las paginas 126130if 2 EL PSICOANALISIS ¥ persona sana debe ser capaz de sufrir y de sentirse deprimida, Nuestra experiencia clinica nos ha ensefiado las consecuencias de negar la enfermedad y el suftimiento, de no ser capaz de admitir gue uno también puede enfermarse y'sufrir. Hasta es posible que una dosis limitada de sufrimientos y enfermedades sea parte tegrante del esquema de la salud, digémosio asi, o, mas bien, que la salud ¢5 alcanzable sélo por caminos incirectos. Sabemos cémo la adaptacién afortunada puede levar a la inadaptacién ; podria citarse el desarrollo del superyé, como un excelente ejem: plo, e igualmente otros muchos. Pero, inversamente, ia inadapta- cién puede Megar a ser una adaptacién exitosa. Los conflictos ipicos forman parte intrinseca del desarrollo “normal” y las perturbaciones en la adaptacién estén previstas en ¢i, Hemés hi Hado un estado de cosas semejante con relacién al proceso tera- péutico del andlisis. Aqui Ia salud incluye claramente reaeciones patolégicas como medio para alcanzarla Pero debemos volver al concepto de salud y preguntaros una * ver. mas qué criterios poseemos.en psicoandlisis para evaluar in salud y la enfermedad mentales. Ya hemos dicho que no identi: ficamos Ia salud con la carencia de sintomas de enfermedad. ¥ todavia nos encontramos, no desde un punto de vista empirico, desde luego, pero sf desde un punto de vista pronéstico, en un terreno que es relativamente accesible si tomamos en cuenta en qué medida esa inmunidad a los sintomas es duradera y co- paz de resistir Jos choques. Pero las mas amplias implicaciones que el término salud supone para nosotros y aquello a que aspira el anélisis en este sentido, no es posible reducirlo fécilmente a luna formula cientifiea. Al mismo tiempo, encontramos buen nik mero de formulaciones tedricas y titiles que conciemen a los atributos del estado de salud al que deseamos llevar a nuestros pacientes con la aytuda de los métodos de que disponemos para | el andlisis, De estas formulacfones, la mas general es la de Freud: | "Donde estuvo el ello, estaré el yo" (1923a) 0 la de Nunberg: \"Las energias del ello se hacen mas moviles, el superyé se vuelve més tolerante, y el yo se libera de la angustia, quedando resta- "lecida su funcign sintética” (1932, p. 360). Pero ia distancia que media entre estas formulaciones, torzosamente esquematicas, la medicién de los estados reales de salud mental, 0 del grado real de salud mental de que disfruta un individuo dado, es mucho mayor de io que uno querria. No es nada facil ajustar estas con cepciones teéricas de Ja selud a Jo que nosotros de hecho deno- minamos “estar sano”, Ademés se tiene la impresién de que las concepciones individuales de la salud difieren empliamente entre Jos mismos psicoanalistas, de acuerdo con las metas que cada cual se ha fijado en base 2 sus propios puntos de vista sobre el desarrollo hurano, y, como es natural, de acuerdo también con su filosoffa, sus simpatias politicas, etc. Acaso en el futuro sea aconsejable proceder con cautela antes de pretender llegar a una EL CONCEPTO DE SALUD 2 formulacién tedrica precisa del concepto de salud; de to contra. Fio, correremos el riego de permitir que nuestras normas acerca de Ia salud dependan de nuestcas preocupaciones motales y de otras aspiraciones subjetivas. Evidentemente, es esencial que se proceia siguiendo directrices puramente empiricas, es decit, exa: minando desde el punto de vista de su estructura y desarrollo las personalidades de aquellos a quienes se considere en realidad sanos, en lugar de permitir que nuestras especulaciones tedricas nos disten lo que “debemos" mirar como sano, Esta es precisa, mente la actitud adoptada por el psicoandlisis frente a las disci. phinas normativas, No se pregunta si esas normas estén justifica das, sino que concentra su atencién en un problema totalmente diferente, a saber, en el problema de la génesis y la estructura de ja conducta a la que de hecho, por la razén que fuere, se le ha asignedo un lugar en una escala de valores positives y negatives, Encima, los patrones tedricos de la salud son por lo general dema- siado estrechos, en la medida en que subestiman la gran di versidad de tipos que en la prdctica pasan por sanos. No es hecesario decir que el anélisis mismo posee también criterios Gestinados a servir como gufas puramente pricticas, tales como los tests que se aplican con tanta frecuencia para medir la ca- paclded de realizacion y de goce. Pero aqui me he propuesio examinar con mayor detalle esos ex: quemes tedricos para la clasificacién de la salud mental y de la enfermedad mental, que encontramos presentes, ya sea expresa- mente o por implicacién, en Ia literatura psicoanalitica; y con (al finalidad debemos préguntamos a nosotros mismos qué con ceptos dela salud han sido de hecho propuestos y no si ciertos conceptos “deben" ser propuestos. Estas descripciones de una persora sana o “adaptada dioldgicamente”, si nos limitamos en- teramente los perfiles més amplios y generales, revelan un desarrollo pronunciado en dos direcciones. Apenas es preciso decir gue, en ninguna de ellas, se trata meramente de un factor sub- Jetivo, de alguna predileccién personal que logra expresarse; son siempre el resultado de una rica cosecha de experiencias clinicas y de experiencias, muy valiosas también, en el proceso analftico de Ja curacion, Hstas dos direcciones destacan, como meta del desarrollo y de la salud, por un Indo la conducta racional ¥ por el Utfe la Vida instintiva. Esta doble orientacidn atrae ya nuestro interés, puesto que refleja el doble origen del psicoandlisis en fa historia del pensamiento: el racionalismo de la era de Ia Tlustra- cidn y el irracionalismo de los roménticos, La circunstancia de que és0s dos aspectos sean exaltados en Ja obra de Freud refleja sin la menor duda una auténtica intuicién del dualismo que, en efecto, anima el problema, Ahora bien, las concepciones analiticas de la salud, que se han desarrollado sobre la base de las sugeren- s freudianas, proceden con frecuencia a asignar una promi: nescia indebida a uno de estos puntos a expensas del otro.2 EL PSICOANALISIS ¥ Cuando en el andlisis se comete la equivocacién de contraponer elello, como la parte biolégica de la personalidad, al yo, como stu Componente no bidlégico, se fomenta naturalments la inclina- Giénva convertir Ia vida” y la “mente” en valores absolutos. Si, demas, reconocemos todos los valores biolégicos como supre- os, nos habremos acercado de un modo peligroso a la enferme- Gad de nuestro tiempo, cuya naturaleza consiste en venerar el {nstinto y menospreciar la razén. No cabe duda de que estas ten- dencias, que llevan a Ja glorificacién del hombre instintivo y que én esta epoca asumen un cariz altamente agresivo y politico, Gesempefian un papel menos destacado en la literatura propia el psicoandlisis, 0 sometida a su influencia, que fuera de ella ‘Al otro extremo de la escala encontramos el ideal de una acti- tua racionalista y entonces se nos ofrece el hombre “perfecta- mente racional” como modelo de Ja salud y como una figura generalmente ideal. Este concepto de la salud mental merece ser examinado més de cerca, Parece suficientemente claro que existen Ciertas conexiones entre Ia raz6n y la adaptacién afortunada ; pero esta conexién no es tan sencilla como pretenden muchos trabajos psicoanalfticos. No deberiamos dar por supuesto que el reco- hocimiento de la realidad equivale a adaptarse a la realidad, Le Actitud mas racional no constituye necesariamente una condicién Gptima para los fines de la adaptacién. Cuando decimos que una idea o un sistema de ideas esté “de acuerdo con la realidad”, esto puede significar que el contenido tedrico de} sistema es verdade- Fo; pero también que el traslado de esas ideas a Ja accién da como resultado conducitse de un modo apropiado a la ocasién. Una vi Sidn correcta de le realidad no es el tinico criterio para determni har si la accién particular est4 de acuerdo con la realidad. Debe- mos también considerar que un yo sano ha de ser capaz de servirse {del sistema de control racional y al mismo tiempo de tener en caenta el hecho de la naturaleza irracional de otras actividades mentales, (Esto forma parte de st funcién coordinadora u"ér- ganizadora; véase el capitulo 3.) Lo racional debe incorporar lo Hrracional como un elemento para sus designios. Ademés, tenemos fqive admitir que el avance de la “actitud racional” no es unifor ne, por decirlo asi, a lo largo de un solo frente. Se tiene muchas veces Ia impresién de que un progreso parcial a este respecto trae consigo un retroceso parcial en otras direcciones. Ocurre evidentemente lo mismo con el proceso de la civilizacién como tun todo. El progreso técnico puede muy bien ir acompafiado de la regresién mental puede realmente producitia por medio de los métodos masivos (Mannheim, 1935). Aqui sélo me es posi- ble ofrecer estas ideas en sus lineas generales; pero en otro lugar Jas he desarrollado con més amplitud (1939a). Ellas nos muestran la necesidad de revisar aquellas concepciones analiticas que £0s- tienen que el individuo més racional (en el sentido corriente de ta palabra) es también psicoldgicamente el més sano. EL CONCEPTO DE SALUD B Existe otro criterio fundamental sobre la salud de la mente, wélido para la psicologia, pero de wn cardcter menos general, que posce un arraigo mds firme en Jos conceptos estructurales del and. isis; me refiero al/criterio de la libertad. Por libertad no se alude al problema filoséfico del librealbetrie/ sino mds bien al estar ‘ibe de angustia y de emociones, 0.4 Ia libertad para realizar dna fea, Corresponde a Waelder (1936b) el mérito de haber introdu- ido este criterio en el psicoandlisis, Creo que en la rafz. de esta Foncepeién yace una idea bien fundamentada; sin embargo, hu- biera preferido evitar el uso del término libertad, por ser tan equi- voee en su significado y por haber sido tan excesivamente usado por los sucesivos.filésofos. En el contexto presente, libertad signi- fica s6lo el control que se ejerce por medio del yo consciente y pre: conselente y puede muy bien ser remplazado por esa definicién. La movilidado Ja plasticidad del yo es sin duda uno de los requi- silos previos de la salud mental, puesto que un yo rigide podrta sf un obstdculo para el proceso de adaptacién. Pero es conve- niente afiadir que un yo sano no ha de ser sdlo plastico ni serlo en toda ocasion, Por importante que sea esta cualidad, parece hallarse subordinada a otra de las, funciones del yo. Un ejemplo clfico esclareceré este punto. Todos estamos familiarizados con el temor obsesivo del neurético a perder su autocontrol, un factor que hace muy dificil para él el asociarse libremente. El fe- némeno de que nos ocupamos estA todavia més claramente sefia lado en las personas que, por temor de perder su yo, son incapa- ees de legar al orgasmo. Estas manifestaciones patolégicas nos ensefian gue un yo sano debe estar evidentemente en posicién de permitirse alglinas de sus fuinciones més esenciales, incluyendo Gfitye elas st “libertad” para ser puesto fuera de accién en oca siones, de modo gue pueda abandonarse a Ie “‘compulsién” (con- trol celitral). Esto nos lleva al problema, hasta ahora casi entera- mente descuidado, de una jerarquia bioldgica de las funciones del yo y a le nocién de la integracién de los opuestos, que ya encontramos al tratar del problema de la conducta racional, Creo que dichas consideraciones relativas a la movilidad del yo ya la desconexién automética de sus funciones vitales, nos han permitido etectuar progresos miuy considerables hacia ‘el descu- brimiento de una condicién importante de la salud mental. Los hilos que nos gufan desde este punto hacia el concepto de fueraa del yo son claramente visibles. Pero no quiero ahora ocuparme de tema tan gastado? Debo ahora desarrollar esta exposicién critica de las concep: ciones psicoanaliticas de la salud en una direccion que nos faculte para penetrar més profundamente en el terreno de la teoria del yo, Por razones obvias, el psicoandlisis se ha ocupado hasta 8 Para, este y otros temas que 82 exponen en fos piirrafos siguientes, véase tanibien Hartmann (193%). :a EL PSICOANALISIS Y hoy principalmente de las situaciones en que el yo se encuentra en conflicto con el ello y el superyé y, mas recientemente, con el mundo exterior. Ahora bien, en ocasiones nos topamos com la idea de que el contraste entre un desarrollo presidico por un conflict ¥ tn desarrollo pacifico puede relacionarse autorsaticamente con i contraste que ofrecen la salud y la enfermedad mentales. He aquf una opinién enteramente equivocada: los conflictos Forman parte integrante del desarrolio humano dado que proporcionan Jos estimulos necesarios, Tampoco la distineion existente entre las, reacciones sanas y las patolégicas corresponde a la que hay entre Ja conducta que se origina en las defensas y la que no. No obs. tante, no es raro ni mucho menos encontrar en la literatura psico- analftica pasajes donde se sostiene que debe tomarse como Patoldgico todo cuanto sea suscitado por las necesicades de a defensa, 0 resulte de una defensa desafortunada, Esta periec- tamente claro, sin embargo, que una medida afortunada en re lacién con las necesidades de Ja defensa puede ser un fracaso desde el punto de vista de los logros positives, y viceversa, En realidad, nos estamos refiriendo aqui a dos enfoques distintos para clasificar los mismos hechos y no a dos series diferentes de hechos. Esta consideracién no invalida nuestra experiencia de que es la funcidn patolégica Ia que ofrece el enfoque mas pro. Yechoso de los problemas del conflicto mental. De modo seine: Jante, primero hubimos de famniliarizamos con los mecarismos de defensa en su aspecto patégeno y sélo ahora hemos legedo gradualmente a entender el papel que deseimpefian en el dessrro- Ho normal. Se diria que no podemos apreciar adecuadamente el valor positivo 0 negative que tales procesos tienen para 1a salud mental, mientras pensemos solamente en los problemas del conflicto mental y dejemos de considerar estos procesos tam: bien desde el punto de vista de la adaptacién. Si examinamos tales cuestiones mds atentamente, en muchos casos haremos el interesante descubrimiento de que el camino més corto hacia la realidad no es siempre el mas prometedor desde el punto de vista de la adaptacién, Con frecuencia apron demos a encontrar nuesira orientacién con respecto a la realidad or caminos descarrindas, y que esto haya de cer cet res algo inevitable y no un mero “accidente”. Sin duda equi se da luna tfpica secuencia: el apartarse de la realidad lieva a un cre- Giente dominio de ella. (Em sus caracterieticas esenciales este modelo se cumple ya en el proceso del pensamiento; la misma observacién puede aplicarse a la actividad imaginativa, a la evita- gidn de situaciones insatisfactorias, etc.) La teoria de los neurosis ha presentado siempre el mecanismo del alejamiento de la rea. lidad sdfo en términos de procesos patoldgicos ; pero el examen de este problema desde el punto de vista de la adaptacién, nos ensefiard que semejante mecanismo tiene un valor pos! Ia salud (véase también A. Freud, 1936). EL CONCEPTO DE SALUD 2 En selacida con esto, un nuevo problema reclama nuestro in- ferés; me refiero a la forma en que empleamos los términos “regresign” y “regresivo” dentro del sistema analitico de. cri terios para ¢stimar la salud mental. Nos hemos habituado a pensar en la conduct regresiva como la antitesis de la conducta adapinda a la realidad. Todos estamos familiarizados con el pa pel que desempeiia la regresion en la patogénesis y por esa mis. Jha raz6n no necesitaré ocuparme de ese aspecto del probleme. Pero.en la realidad de los hechos, hemos de distinguir entre las formas progresivas de la adaptacién y las regresivas. No encon- twaremos dificultad para definir la adaptacion progresiva: sig nifica tna adaptactén en la direccién del desarrolio, Pero asi misi:o hay ejemplos de adaptaciones afortunadas que se han conseguido por medio de la regresion, Entre ellos tenemos | muchos en la actividad de la imaginacién; otro ejemplo mas es | el proporcionado por la actividad artistica, ast como por esos Gispositivos simbdlicos para facilitar el pensamiento que encom/ tramos hasta en Ta ciencia, en donde éste es de lo mas estricta mente racional : No estamos preparados para percibir al primer golpe de vista por qué se da con tan relativa frecuencia el caso de que la adap- tacién se logre s6lo mediante estos rodeos regresivos. Probeble- mente la posicién verdadera sea que con su yo, especialmente tal y como se expresa en el pensamiento y la accion racionales, ¥ en su funcién sintética y diferenciadora (Fuchs, 1936), el hom bre se halle provisto dé un 6rgano de adaptacién altamente Giferenciado, pero que este drgano altamente diferenciado re sulta a las claras incapaz por si mismo de garantizar un maxi- mo de adaptacién. Un sistema de regulacién que opera al mas alto nivel del desarrollo no es suficiente para mantener un equi librio estable; se requiere un sistema més primitive para com- pletario. Las objeciones que me siento obligado a.elevar contra las defi niciones de la salud y de la enfermedad mentales, whimamente mencionadas (en conexién con los problemas de ia defensa, de la regresién, etc.), pueden resumirse ast: esas concepciones de la salud abordan el'prubleiua von excesivo apego @ la perspectiva de las neurosis, 0, mas bien, estan formuladas en terminos de contraposicién con las neurosis. Los mecanismos, etapas de des. arrolla, modos de reaccidn, con les que nos hemos familiarizado por el'papel que desempetian en el desarrollo de las neurosis, son relegados autométicamente al terreno de lo patolégico; y la salud es caracterizada como un estado en el que esos elementos se hallan ausentes. Pero la contraposicién asi establecida con las neurasis no puede tener significado alguno mientras no consi gemos velorar el grado en que estos mecanismos, etapas de | desar-ollo y modos de reaccién, se hallan actives en individuos | sans 0 en ef desarrollo-de aquellos que posteriormente lo serén; |26 EL PSICOANALISIS Y mientras una “psicologia normal” analitica brille ain por su ausencia, Es ésta una de las razones por las cuales el andlisis de la conducta adaptada a la realidad es hoy considera- do precisamente de tanta importancia, Debo afiadir que la naturaleza arbitraria de tales definiciones de Ia salud y de la enfermedad mentales son con mucho menos evidentes en Ia literatura psicoanalitica, propiamente dicha, que en muchas de sus aplicaciones a las circunstancias sociales, a la actividad artistice, a le produccién cientifica, etc. Ahi donde entran en juego, con toda claridad, las valoraciones éticas, esté- ticas y politicas, y se procede a hacer uso del concepto de salud con fines especiales, tiene que haber una amplitud mucho mayor para tales enjuiciamientos arbitrarios. Escamoteando diestra- mente estos tipos de normas, resulta bastante facil demostrar que aguellos que no comparten nuestra visién politica o general de la vida son neurdticos 0 psicsticos, 0 que las condiciones sociales, a las cuales por alguna razén nos oponemos, han de ser consideradas como patolégicas, Creo que todos vemos con clari- dad que tales juiclos —los compartamos personalmente © no— carecen de todo derecho # ser formulados en nombre de 1a clen- cia psicoanalitica. Ahora ha quedado completamente claro para nosotros en qué sentido muchos de los conceptos de salud y de enfermedad, de que nos ocupames en este escrito, se hallan mas necesitados de ampllacién; a saber, en Ia direccién de las relaciones del sujeto con la realidad y de su adaptacion a ella, No pretendo stgerir que en esos intentos de formular una definicién, de llegar a un concepto teérico de la salud, haya sido olvidado el factor adaptativo, ya que esta muy lejos de ser ése el caso. Pero la forma en que se expresa el concepto mismo de adaptacién, mues tra que se halla ea muchos aspecios deficientemente definido. x, como ya lo he hecho notar, "la conducta adaptada a la rea: dad” ha ofrecido hasta ahora escasns oportunidades para ser abordada psicoanaliticamente. También es abvio que eso que designamos como salud o enfer- medad esté intimamente ligado con la adaptacién del individuo ‘ia realidad (0, empleando ung formulacidi uucles veces repe tida, con su sentido de autoconservacién). Recientemente hice un intento de explorar con mas profundidad los problemas con que se enfrenta el psicoandlisis en esta circunstancia (1939). Aqui me limitaré a unas cuantas sugerencias que pueden parecer dig nas de consideracién para estructurar una definicién de la salud. El ajuste del individuo a la realidad puede hallarse en opo- sicién al de la raza. Ahora bien, es verdad que estamos habitua dos, desde el punto de vista dé nuestras metas terapénticas, @ conceder un margen importante de prioridad a las exigencias de Ia adaptacién, del individuo sobre las de la raza. Pero si de- demos de insistir en la existencia de cierta conexién entre 1a EL CONCEPTO DE SALUD a salud mental y Ia adaptacion, nos veremos obligados a admitir. 2 la luz de nuestras anteriores observaciones, que el _concepto de salud puede tener significados contradictorios sei se_pien- sé en él telaciondndolo con el isidividuo o con la comunidad. Por otra parte, es convenienie distinguir entre la condicién de estar adaptado y el proceso por el cual se logra la adaptacion. Por iltimo, debo sefalar que dicha adaptacién sélo es suscepti ble de ser definida en relacién éon aliguita otra cosa, en referencia al medio ‘cireundante especifico. El estado real de equilibria Sleanzado en un individuo dado no nos dice nada acerca de Su capacidad de adaptacidn, en tanto no hayamos investigado sus Telacfones con el mundo externo, Asi, una “capacidad de Tealizacién y de_goce” sin obsticulos, considerada sélo aislada- Inente, no nos diz nada decisivo con respecto a la capacidad para adaptarse a a realidad. Por otro lado, las perturbacioaes én nuestra capacidad de realizaci6n y de disfrute (por razones de simplicidad me atengo a estos criterios habituales) no debea ser joradas tinicamente como un indicio de fracaso en la adapia- sion, En realidad, esto no era preciso decirlo y si lo menciono es porque en ocasiones se pasa por alto cuando se intenta formular lina definicién, Como un factor indispensable para evaluar las fuerzas de adaptacién del individuo, debemos destacar las rela- stones de"éste con un "ambiente promedio tipico”. Y si vamos 3 establecer eriterios de salud basados en la adeptacion o en Ia pacidad para adaptarse, habra que tener en cuenta todos estos aspectos del concepto de adaptacion. Debemos insistir en que los procesos de adaptaciéa son adecuados s6lo dentro de un radio Iimitado de condiciones ambientales; y que los esfuerzos afortu nados para adaptarse a situaciones externas especfficas pueden por caminos indirectos, evar al mismo tiempo a inbibiciones en la adaptacién que afecten al organism. Freud (19372) caracterizaba hace poco este estado de cosas con una cita de Goethe: ‘La razén se vuelve sinrazén; Jo benélica, un tormento.” A la inversa, cuando la miramas desde este Angulo, la proposicién de que Ja naturaleza del medio ambiente puede ser tal que un desarrollo patoldgico de la psique ofrezca una sol: Gig mas eatiefactoria que un desarralla normal, pierde su ca récter paradéjico. Esta exposicién, forzesamente condensads, tiene que hacer duda gue las consideraciones aqui bosquejadas sparezcan un tanto aridas; pero estoy convencido de que ningin analista hallarta dificltad alguna en esclarecerias con ejemplos tomados de su experiencia clinica. A propésito de esto querria insistir tuna vez mds en que estaremos obviamente en mejor posicién para Telacionar todas estas definiciones con circunstancias con Gretas y elinicamente manifiestas, aplicando asi el concepto de salud de un modo inequivoco y digno de confianza, cuando ses mos capaces de avanzar un poco més en el terreno de Ia "'psEL PSICOANALISIS ¥ cologia normal” analitica, en cl andlisis de la conducta adaptada, Creo que un examen mas atento de los fenémenos de adaptacién Puede también ayudarnos a evitar la oposicién entre la concep. clén “bioldgica” 'y Ia “sociolégica” del desarrollo mental, que desempefia cierto papel en el analisis, pero que es fundamental mente estéril. Sélo cuando consideremos los fenémenos sociales de adaptacién en su aspecto bioldgico, padremos realmente em pezar a “lograt una psicologia correctamente situada en Ia jerar~ quia de la ciencia, es decir, como una ciencia biclégica” (Jones, 1936). Es importante que nos percetemos con claridad tanto de que existe una estrecha relacién entre adaptacién y sintesis como. ae la amplitud de dicha relacién. Un requisito previo de la adap- tacién afortunada es una “organizacién del organismo”, la repre- sentacién especifica de lo que en Ja esfera mental ponemos en relacién con la funcidn sintética (y también con la funcin dife. renciadora, la cual, sin embargo, ha sido explorada menos com: pletamente); por otra parte su eficacia dependera sin duda de la medida en que la adaptacién se logre. ES un proceso que visto “descle dentro” puede muchas veces aparecer como una perturbacién de ia armonfa mental, pero que si se lo ve "desde fuera" hay que caracterizarlo como un tastomo de la adasta. clon. As( también los conflictos instintivos estén vinculados muy frecuentemente con una relacién perturbada con el medio ane biente. A este respecto es también significative que el mismo Proceso de defensa sirva cominmente a la doble finalidad de adquirir dominio sobre los instintos y de alcanzar una acomoda- cién con el mundo exterior. Al tatar asi de hacer de la adaptacién, y en especial de la sintesis, la base de nuestro concepto de ld salud, ereemos haber Tlezado a un concepto de la salud "evolutivo”. Y de hecho esto representa una contribucion psicoanalitica al concepto de la ‘salud mental que no debe ser subestimada, Pero por otra parte, un concepto que relaciona el grado de salud mental con el grado de desarrollo alcanzado realmente (equiparando el factor del control racional y, en el plano instintivo, el logro de la etapa genite} como un requisite previ de la salud) sufre de cierias Hmitaciones, cuando menos por to que respecta al yo, limita clones a las que he aludido brevemente. Resumiendo: Me he esforzado por exponer y dilucidar cierto sumero de puntos de vista que ha adoptado de hecho el psico. analisis para Iegar al concept de salud, ya sea expresamente © por implicacién, De una manera unilateral procedi a destacar, a fin de fjar en ellas casi exclusivamente la atencién, esas cond! clones de la salud mental que se consideran relacionadas con el yo. Intencionalmente me he limitado de este modo. Me parece \gue han existido buenas razones para que Ia psicologia del ello \no haya logrado proporcionamos una clave de los problemas de EL CONCEPTO DE SALUD 2 Ja salud mental. Ademés al efectuar mi estudio desde el punto ae vista del yo, me encuentro en posicién de discutir ciectos problemas de la teorfa del yo que no tienen definitivamente menos importancia que la cuestidn de nuestros criterios sobre la salud, La coniribucién que personalmente haya sido capaz de hacer para el desarrollo y la critica posteriores de estas Opinio. ‘nes, no nos capacita ciertamente para formular un concepto de la salud mental en términos simples, inequivocos y terminates, Pero confio en que nos ayudara a discernir con toda claridad en qué direccién deben desarrollarse esos prolegémenos para tune futura teoria analitica de la salud