Nombre Edad:

Domicilio Tel:

E-Mail:

Se asolea con frecuencia…………………………. Si No Recientemente te has expuesto……….. Si No

* Algún régimen alimenticio………………… Si No Si, explique:
* Esta embarazada………………………………….Si No Toma anticonceptivos………………………… Si No
* Usted usa dispositivo…………………………. Si No Si, desde cuando
* Problemas de menopausia………………… Si No Si, desde cuando
Epilepsia: Claustrofobia: Hemofilia: Diabetes:
Padece alguna de las siguientes: Si No Hepatitis: Varices: Fuma: Otro:
* Problemas cardiacos……………………………Si No Utiliza marcapasos: Si No
* Usa lentes de contacto………………………..Si No Clavos:
* Problemas para dormir………………………. Si No Implantes estéticos: Si No
Sinusitis: Migraña: Otro:
Dolor de cabeza causado por: Si No Si, explique:
* Algún problema en la piel………………….. Si No Si, explique:
* Es alérgico……………………………………………Si No Si, explique:
* Algún tipo de cáncer……………………………Si No Si, explique:
* Alguna cirugía reciente………………………. Si No Si, explique:
* Toma algún medicamento…………………. Si No Si, razón: Acné: Cosmética: Otro:
* Usa Retin A………………………………………….Si No Si, desde cuando
* Toma accutane…………………………………….Si No Si, cuáles:
* Usa exfoliantes para la piel………………… Si No Si, cuáles:
* Utiliza productos con AHAS…………………Si No Si, hace cuánto
* Se ha hecho algun peeling…………………. Si No Si, cuáles:
* Usa productos con alcohol…………………. Si No Explique:
Si, explique:
Que utiliza para lavar su cara Si No Si, en qué areas:
* Se aplica tratamientos caseros…………… Si No Si, hace cuánto
* Siente ardor o picor en la piel……………. Si No
* Le han hecho faciales anteriormente… Si No

Cuál es la razon de su visita:

*Confirmo no haber emitido ninguna informacion que interfiera en mi tratamiento.

Firma:_________________________

ANALISIS DE LA PIEL NOMBRE DE LA COSMETOLOGA

1 Textura de la piel: Fina Media Gruesa Muy gruesa
2 Descripcion del color: Palido Sano Sucio Brillante
3 Deshidratación: Superficial Profunda
4 Glandulas cebaceas activas: Piel grasa Asfixiada Seborreica Comedogenica
Poros dilatados Puntos negros Acné Acné severo
5 Serecion insuficiente: Piel seca Piel normal Parciamente grasa o mixta
6 Problemas de circulacion: Cuperosis Eritrosis Rosácea En qué área
 7 Tono muscular: Buen contorno de la cara Tono insuficiente Tono perdido
8 Señales de edad: Lineas finas Lineas de expresion profundas Muchas lineas
Otros problemas cicatrices: Claras Oscuras Medio profundas Profundas
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