KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
Jl. Brigjend Katamso Lumajang 67312 Telp (0334) 882262

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :

Nama : Tn. A Pendidikan : Tamat SD

Umur : 62 tahun Pekerjaan : Buruh Tani

Agama : Islam Alamat : Rojopolo

Suku : Madura Nomor Telp : -

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Kel Pekerjaan Pendidikan
Kepala
1. Tn. A L 62 Thn Buruh Tani SD
keluarga

2. Ny. W P 60 Thn Istri IRT SD

3. Ny. L P 35 Thn Anak Tidak Bekerja SLTP

Belum tamat
4. Sdri. A P 15 Thn Cucu Pelajar
SLTA

c. Genogram :
 d. Type Keluarga :

a) Jenis type keluarga : Three Generation

b) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : Keluarga sedikit memiliki kendala
saat berinteraksi dengan Ny.L

e. Suku Bangsa :

a) Asal Suku Bangsa : Keluarga Ny.L berasal dari suku madura

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Terdapat budaya menikahkan

anak perempuannya sesegera mungkin

f. Agama dan Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

Seluruh keluarga Ny.L menganut agama islam, dan tidak ada kepercayaan yang
dapat mempengaruhi kesehatan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

a) Anggota Keluarga yang mencari nafkah : Tn. A (Kepala Keluarga)

b) Penghasilan : ± Rp. 800.000,-

c) Upaya Lain : -

d) Harta Benda yang dimiliki : 1 buah sepeda motor, 1 buah televisi, 1 set kursi
ruang tamu

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Biaya Listrik : Rp. 100.000

Makan : Rp. 300.000
Keb. Sekolah : Rp. 150.000

Total : Rp. 550.000

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan dengan menonton televisi bersama

keluarga di rumah.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini ( ditentukan dengan anak tertua) :

Tahap perkembangan keluarga Ny.L memasuki tahap ke 4 : Tahap dengan anak

sekolah

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

Ny. L memiliki kendala dalam merawat anaknya karena sakit yang di deritanya.
 c. Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Ny. F mengatakan bahwa sering ada yang mengajaknya berbicara dan terkadang hingga
dapat membuatnya marah
b) Riwayat penyakit keturunan :

Dalam keluarga Ny.L sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit tertentu termasuk
gangguan jiwa

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

Imunisasi Tindakan
Keadaan (BCG
Masalah
No Nama Umur BB yang telah
Kesehatan /Polio/DPT/HB/ Kesehatan
Campak) dilakukan
1.
Tn.A 62 Thn 58 kg Sehat Lengkap Tidak ada Tidak ada

2. Ny. W 60 Thn 59 kg Sehat Lengkap Tidak ada Tidak ada

Rutin
3. Ny. L 35 Thn 55 kg Skizofrenia Lengkap Halusinasi konsumsi
obat

4. Sdri. A 15 Thn 34 kg Sehat Lengkap Tidak ada Tidak ada

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Keluarga memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan yaitu puskesmas terdekat

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

Ny. W mengatakan anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti yang diderita Ny.L
sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah :
a) Luas Rumah :6 X 8 M

b) Type Rumah : Permanen

c) Kepemilikan : Pribadi

d) Jumlah dan ratio kamar / ruangan : jumlah kamar 2 dan dimanfaatkan sesuai
fungsinya

e) Ventilasi / Cendela : terdapat 5 cendela, terdapat di masing-masing kamar, ruang tamu,

dan kamar mandi

f) Pemanfaatan Ruangan : dimanfaatkan sesuai fungsinya ruang tamu, ruang makan,

ruang keluarga.

g) Septic tank : ada (letak 10 M)

 h) Sumber Air minum : sumber (sumur bor)

i) Kamar Mandi / WC : terdapat 1 kamar mandi dan 1 WC

j) Sampah : dibuang didepan rumah Limbah RT : Dibakar

k) Kebersihan Lingkungan : lingkungan bersih namun sedikit tidak tertata

Denah rumah:

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

a) Kebiasaan : hubungan antar tetangga baik, saling membantu dalam kehidupan

bertetangga
b) Aturan / kesepakatan : mematuhi dan menerapkan norma yang berlaku
c) Budaya : terdapat budaya acara tahunan berupa kenduri

c. Mobilitas Geografis Keluarga :

Keluarga Ny. F dan Tn. S menggunakan sepeda motor ke suatu tempat

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :

Ny. F mengatakan mengikuti pengajjian 1 minggu sekali

e. System Pendukung Keluarga :

Keluarga Ny. F saling mendukung, bila ada masalah saling membantu dan pengembangan
keputusan sesuai dengan musyawarah

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola / cara Komunikasi Keluarga : keluarga berkomunikasi menggunakan bahasa jawa

b. Struktur Kekuatan Keluarga : dalam keluarag Tn. S yang menjadi pengambil keputusan
yaitu Tn. S
 c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) :

Tn. S sebagai suami bekerja sebagai perkantoran di PG jatiroro, Ny. F sebagai ibu rumah
tangga bekerja sebagai tanaman di PG jatiroto dan mengasuh anaknya, Sdr. F sebagai anak
hanya belajar dan kuliah di salah satu universitas negeri di malang, An. A hanya belajar dan
bersekolah di SD pembangunan

d. Nilai dan Norma Keluarga :

Tn. S dan Ny. F mengajarkan kepada anaknya untuk

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif :

Hubungan antar keluarga baik, saling mendukung bila ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke pelayanan
kesehatan.............................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

.....

b. Fungsi Sosialisasi :
a) Kerukunan Hidup dalam RT :

Ny.L jarang berhubungan atau berinteraksi dengan tetangga namun hidup rukun dalam
RT................................................................................

b) Interaksi dan Hubungan dalam keluarga :

Ny.L berinteraksi dengan keluarga jika ada keluarga yang mengajak

berinteraksi............................................................................................................................

c) Anggota yang dominan dalam pengambilan keputusan :

.Dalam keluarga Tn.A adalah sebagai pengambil keputusan karena selaku kepala keluarga
tentunya dengan proses musyawarah dengan anggota
keluarganya...........................................................................................................................

d) Kegiatan keluarga pada saat senggang :

Keluarga memiliki kebiasaan mengobrol dengan sesama anggota keluarga di saat waktu
senggang............................................................................................................................

e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :

Ny.L tidak ikutberpastisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan

sekitar............................................................................................................................
c. Fungsi Perawatan Kesehatan :

a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan

keluarganya :

Keluarga memahami tentang penyakit atau masalah kesehatan yang di alami Ny.L

b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat :

Keluarga mampu mengambil keputusan dengan merujuk Ny.L ke rumah sakit jiwa

c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :

Keluarga tidak tau cara memantau obat apakah benar benar diminum atau tidak

d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :

Keluarga rutin membersihkan rumah namun sedikit tidak tertata

e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :

Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan , dengan pergi ke puskesmas terdekat

d. Fungsi Reproduksi :

a) Perencanaan jumlah anak :

Jumlah anak 3 orang, dan semua rata rata sudah

menikah.....................................................................................
 b) Akseptor : YA , yang digunakan............. Lamanya tahun / TIDAK /

BELUM, alasan

Tidak ada keinginan menggunakan akseptor KB

c) Keterangan Lain : -

e. Fungsi Ekonomi :

a) Upaya pemenuhan sandang pangan :

Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan dengan gizi seimbang, makan 3 kali sehari
serta memiliki pakaian yang layak

b) Pemanfaatan sumber di masyarakat :

Keluarga Tn.A bekerja sebagai buruh tani di sawah milik tetangga

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : Ny.W mengatakan Ny. L sering melamun

b. Stressor jangka panjang : Ny.W mengatakan takut jika Ny.L akan kambuh

c. Respon keluarga terhadap respon : Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang
sakit ke pelayanan kesehatan

d. Strategi koping : keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada

e. Strategi adaptasi disfungsional : Ny.L bila sedang menyendiri selalu diajak berinteraksi oleh
anggota keluarga

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : Pemenuhan gizi seimbang menyediakan makanan pokok : Nasi, sayur, lauk
pauk

Upaya Lain : -

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas

Nama : Ny.L

Umur : 35 Tahun L / Perempuan

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : -
 a. Keluhan / Riwayat Penyakit saat ini :

Klien mengatakan sering ada yang mengajaknya bicara dan terkadang membuatnya marah

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien mengatakan sebelumnya hanya menderita demam biasa

c. Tanda-tanda Vital :

TD : 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit

d. System Cardiovascular :

S1/S2 : Tunggal
TD : 100/70 mmHg

e. System Respirasi :

I : Normochest, Pergerakan dinding dada simetris

A : Suara napas vesikule, tidak terdapat suara napas tambahan, RR: 20 x/menit

f. System Gastrointestinal ( GI Tract )

I : Tidak ada acites (Flat)

A : Bising usus 8 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan / benjolan

g. System Persyarafan

Tidak ada masalah pada sistem persyarafan

h. System Muskuloskeletal

Tidak ada oedema di seluruh ekstremitas atas/bawah, rentang gerak bebas

K.O 5 5
5 5

i. System Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatan :

Keluarga berharap dapat mengatasi masalah kesehatan yang sedang dialami

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

Keluarga berharap petugas kesehatan dapat memantau dengan rutin perkembangan kesehatan
jiwa yang sedang dialami keluarga
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

No Pemeriksaan Tn.A Ny.W Ny. L Sdri. A

1 Kepala Simetris, tidak Simetris, tidak Simetris, tidak
ada lesi, tidak ada lesi, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan, ada benjolan, ada benjolan,
rambut rambut rambut
beruban, beruban, berantakan,
bersih bersih dan lepek
2 Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pembesaran pembesaran pembesaran
tyroid, dan tyroid, dan tyroid, dan
tidak ada nyeri tidak ada nyeri tidak ada nyeri
tekan tekan tekan
3 BB, TB, PB BB : 54 Kg BB : 54 Kg BB : 54 Kg
TB : 158 Cm TB : 158 Cm TB : 158 Cm

4 Mata Konjungtiva KonjungtivaKonjungtiva

tidak anemis, tidak anemis,
tidak anemis,
sklera tidak sklera tidak
sklera tidak
ikterik, tidak ikterik, tidak
ikterik, mata
cowong cowong cowong,
kontak mata
(-)
5 Hidung Tidak ada Tidak ada Tidak ada
sekret, tidak sekret, tidak sekret, tidak
ada nyeri ada nyeri ada nyeri
tekan tekan tekan
6 Mulut Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir
lembab, mulut lembab, mulut pucat, mulut
bersih bersih bersih
7 Dada Normochest, Normochest, Normochest,
tidak ada suara tidak ada suara tidak ada suara
napas napas napas
tambahan, tambahan, tambahan,
pergerakan pergerakan pergerakan
dinding dada dinding dada dinding dada
simetris, RR : simetris, RR : simetris, RR :
22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit

8 Perut Tidak ada Tidak ada Tidak ada

acites, tidak acites, tidak acites, tidak
ada benjolan, ada benjolan, ada benjolan,
tidak ada nyeri tidak ada nyeri tidak ada nyeri
tekan tekan tekan

9 Tangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

oedema, oedema, oedema,
rentang gerak rentang gerak rentang gerak
bebas bebas bebas
10 Kaki Tidak ada Tidak ada Tidak ada
oedema, oedema, oedema,
rentang gerak rentang gerak rentang gerak
bebas bebas bebas
 ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :

No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

1. 19 Oktober 2019 DS : Halusinasi Bd Ketidakmampuan
Keluarga Px mengatakan bahwa keluarga merawat anggota
px sering bicara serampangan keluarga dengan halusinasi
seperti sedang berinteraksi ditandai dengan pasien bicara
dengan orang lain sendiri

DO :
- Klien saat berinteraksi
terkadang tertawa
sendiri
- Sering mondar-mandir
- Bicara sendiri
- Keluarga kurang
mengetahui cara
merawat pasien dirumah

2. 19 Oktober 2019 DS : Isolasi sosial Bd Ketidakmampuan

Keluarga Px mengatakan bahwa keluarga merawat anggota
Ny.L tidak suka bergaul, keluarga dengan isolasi sosial
dirumah sering melamun ditandai dengan tidak ada kontak
mata saat berinteraksi
DO :
- Tidak ada kontak mata
saat berinteraksi
- Tampak murung
- Meninggalkan
pembicaraan

Resiko terpapar penyakit Bd

3. 19 Oktober 2019 DS : Keluarga mengatakan Ketidakmampuan keluarga
sampah rumah tangga dibakar memodifikasi lingkungan ditandai
dengan banyak barang yang
DO : diletakkan tidak sesuai pada
- Lingkungan bersih letaknya
namun sedikit tidak
tertata
- Banyak barang yang
diletakkan tidak sesuai
pada tempatnya
 FORMAT SCORING / PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Bd Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan

halusinasi ditandai dengan pasien bicara sendiri

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat Masalah 3/3 1 1 Ny.L sudah menderita
skizofrenia selama 3 tahun

2 Kemungkinan masalah untuk ½ x 2 2 1 Masalah dapat diubah jika

diubah keluarga tau cara perawatan
anggota keluarga yang sakit

3 Potensial untuk dicegah 2/3 x 1 1 2/3 Masalah dapat dicegah bila

4 Menonjolnya masalah
keluarga memiliki pengetahuan
cukup tentang masalah
kesehatan
2/2 x 1 1 2/3 Masalah menjadi lebih serius
apabila tidak segera ditangani

3 2/3

Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial Bd Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan isolasi
sosial ditandai dengan tidak ada kontak mata saat berinteraksi

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat Masalah 2/3 x 1 1 2/3 Sudah ada data yang memenuhi
namun tidak signifikan dan bisa
ditoleransi

2 Kemungkinan masalah untuk ½ 2 1 Masalah dapat diubah jika

diubah keluarga tau cara perawatan
anggota keluarga yang sakit

3 Potensial untuk dicegah 3/3 x 1 1 1 Masalah dapat dicegah bila

4 Menonjolnya masalah
keluarga memiliki pengetahuan
cukup tentang masalah
kesehatan
½x1 1 ½ Terdapat masalah tetapi tidak
signifikan dan dapat ditoleransi
jika dilakukan penanganan

2 5/6
 Diagnosa Keperawatan : Resiko terpapar penyakit Bd Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
ditandai dengan banyak barang yang diletakkan tidak sesuai pada letaknya

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1 Sifat Masalah 2/3 x 1 1 2/3 Terdapat ancaman pada
kesehatan

2 Kemungkinan masalah untuk ½ x 2 2 2/2 x 1 Ada kemauan dari keluarga

diubah untuk mengubah kebiasaan

3 Potensial untuk dicegah 1/3 x 1 1 1/3 Kepatuhan dapat berpotensi

penyakit untuk dicegah

4 Menonjolnya masalah ½x1 1 ½ Ketidakakpatuhan yang

dianggap sebagai masalah harus
dimodifikasi dengan tepat

2½

Diagnosa keperawatan Sesuai Prioritas :

1. Halusinasi Bd Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan halusinasi ditandai

dengan pasien bicara sendiri

2. Isolasi sosial Bd Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan isolasi

sosialditandai dengan tidak ada kontak mata saat berinteraksi

3. Resiko terpapar penyakit Bd Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan ditandai

dengan banyak barang yang diletakkan tidak sesuai pada letaknya

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
Diagnosa
Keperawatan
Halusinasi Bd
Ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga
dengan halusinasi ditandai
dengan pasien bicara sendiri
Isolasi sosial Bd
Ketidakmampuan keluarga berinteraksi dengan
merawat anggota keluarga orang lain
dengan isolasi sosialditandai
dengan tidak ada kontak
mata saat berinteraksi
FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tujuan Evaluasi
Intervensi
TUM TUK Kriteria Standart
Klien dapat 1. Klien dapat Respon verba Setelah dilakukan kunjungsn selama 1x3 jam 1. Bina hubungan saling percaya kepada
mengontrol membina hubungan keluarga mampu : klien dan keluarga
halusinasi yang di saling percaya Mendikusikan masalah yang dialami dalam 2. Diskusikan masalah yang dialami
alami 2. Keluarga dapat merawat , menjelaskan pengertian , tanda keluarga dalam merawat anggota keluarga
mengenal halusinasi gejala , jenis halusinasi yang dialami anggota yang sakit
3. Keluarga keluarga , mampu merawat anggota keluarga 3. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala ,
mengetahui cara yang sakit . jenis halusinasi yang dialami anggota
merawat anggota keluarganya
keluarga yang sakit 4. Latih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan halusinasi
5. Pemeriksaan fisik TTV
6. Ajarkan pada klien dan keluarga cara
pemantauan obat dengan membuat jawal
aktivitas
7. Anjurkan keluarga klien rutin
memeriksakan klien ke pelayanan
kesehatan jiwa
Klien dapat 1. Klien dan keluarga Setelah dilakukan kunjungan selama 1x3 jam 1. Bila hubungan saling percaya dengan
dapat membina keluarga mampu : klien dan keluarga
hubungan saling Menjelaskan pengertian , tanda gejala , 2. Disklusikan pentingnya peran serta
percaya 2 penyebab , dan cara merawat klien yang keluarga sebagai pendukung untuk
2. Klien menarik diri mengatasi perilaku menareik diri
menyebutakan 3. Jelaskan pada keluarga tentang
penyebab menarik pengertian, tanda dan gejala, penyebab,
diri menarik diri
3. Keluarga 4. Latih keluarga cara merawat klien
mengetahui cara = menarik diri
merawat amggota 5. Beri motivasi keluarga agar membantu
keluarganya yang klien untuk bersosialiasi
 sakit

1.Keluarga mampu
menciptakan
lingkungan yang
bersih dan terawat
2. keluarga
Resiko terpapar Keluarga mampu mempertahankan Respon verball Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji pengertian klien tentang kebersihan
penyakit Bd memodifikasi kebersihan selama 1x3 jam keluarga mampu melakukan lingkungan
Ketidakmampuan lingkungan lingkungan kebersihan rumah dan lingkungan 2. Beri penyuluhan tentang kbersihan
keluarga lingkungan
memodifikasi 3. Berikan edukasi tentang penyakit yang
lingkungan dapat timbul karena lingkungan yang
ditandai dengan kotor
banyak barang 4. Motivasi keluarga untuk menciptakan
yang diletakkan lingkungan bersih dan menempatkan
tidak sesuai pada barang sesuai dengan letaknya
letaknya

Respon verbal

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No Diagnosa Keperawatan
2Halusinasi Bd Ketidakmampuan
2keluarga merawat anggota keluarga
2dengan halusinasi ditandai dengan
2pasien bicara sendiri
2 anggota keluarga
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Implementasi Evaluasi
1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga . S : Klien mengatakan merasa ada yang mengajaknya berbicara
R: pasien dan keluarga kooperatif dan membuat klien marah
O : Klien bicara sendiri
2. Mendiskusikan masalah yang dialami keluarga dalam merawat Klien kadang tertawa sendiri
Klien mondar mandir
R: keluarga menjabarkan tidak bisa cara mengontrol obat yang TD 100/70 mmHg
dikonsumsi klien N 80x/ menit
RR 20x/ menit
3. Menjelaskan pengertian , tanda dan gejala, jenis halusinasi yang A : Masalah belum teratasi
dialami anggota keluarganya P: Lanjutkan semua intervensi
R: keluarga memahami pengertian, tanda gejala dan jenis
halusinasi
4. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan
halusinasi
R : keluarga mempraktekan cara menghardik
5. Melakukan pemeriksaan fisik
R : TD 100/70 mmHg
RR 20x/ menit
N 80x/ menit
6. Mengajarkan cara pemantauan obat dengan membuat jadwal
aktivitas
R :keluatga mengetahui cara memantau obat
7. Menganjurkan keluarga rutin memriksakan klien ke pelayanan
kesehatan jiwa
R : Keluarga bersedia memeriksakan klien
 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosis Kep. Klg :

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan