UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO

PROCESO EXTRAORDINARIO DE NORMALIZACIÓN DE REQUISITOS PARA

TITULACIÓN DE EXALUMNOS DEL PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN
MEDICINA HUMANA- RESIDENTADO MÉDICO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN

MEDICINA HUMANA

ESPECIALIDAD
DERMATOLOGÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
TERAPIA BIOLÓGICA EN PSORIASIS GRAVES:
DISMINUCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD Y MEJORA
EN LA CALIDAD DE VIDA EN EL HOSPITAL NACIONAL E. RABAGLIATI M.
2010-2015

AUTOR
EDUARDO E. RIOS GARCIA

LIMA - PERU

AÑO 2018
 ÍNDICE
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 1
DATOS GENERALES ............................................................................................................................. 1
1.1 Título ................................................................................................................................... 1
1.2 Área de Investigación .......................................................................................................... 1
1.3 Autor responsable del proyecto ........................................................................................... 1
1.4 Asesor .................................................................................................................................. 1
1.5 Institución ............................................................................................................................ 1
1.6 Entidades o Personas con las que se coordinará el proyecto ............................................... 1
1.7 Duración .............................................................................................................................. 1
1.8 Clave del Proyecto ............................................................................................................... 1

CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 2
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO ...................................................................................................... 2
2.1 Planteamiento del Problema ................................................................................................ 2
2.1.1 Descripción del Problema:................................................................................................... 2
2.1.2 Antecedentes del Problema: ................................................................................................ 5
2.1.3 Fundamentos...................................................................................................................... 11
2.1.3.1 Marco Teórico: ................................................................................................................ 11
2.1.4 Formulación del Problema ................................................................................................ 20
2.2 Hipótesis ............................................................................................................................ 20
2.3 Objetivos de la Investigación ............................................................................................ 20
2.3.1 Objetivo General ............................................................................................................... 20
2.3.2 Objetivos Específicos: ....................................................................................................... 20
2.4 Evaluación del Problema ................................................................................................... 21
2.5 Justificación e Importancia del Problema .......................................................................... 24
2.5.1 Justificación Legal: ............................................................................................................ 24
2.6 Consentimiento informado para los proyectos que intervengan pacientes ........................ 27

CAPÍTULO III .................................................................................................................. 28

METODOLOGÍA ................................................................................................................................... 28
3.1 Tipo de Estudio.................................................................................................................. 28
3.2 Diseño de Investigación..................................................................................................... 28
3.3 Universo de pacientes que acuden a la Institución ............................................................ 28
3.4 Población a estudiar ........................................................................................................... 28
3.5 Muestra de Estudio o tamaño muestral.............................................................................. 29
3.6 Técnica y Método del Trabajo: (ya se desarrolló en el punto 3.10). ................................. 30

1
 3.7 Criterios de Inclusión y Exclusión..................................................................................... 30
3.7.1 Criterios de Inclusión ........................................................................................................ 30
3.7.2 Criterios de Exclusión ....................................................................................................... 30
3.8 Variable de Estudio ........................................................................................................... 31
3.8.1 Independiente .................................................................................................................... 31
3.8.2 Dependiente........................................................................................................................ 31
3.8.3 Intervinientes ..................................................................................................................... 31
3.9 Operacionalización de Variables ........................................................................................ 31
3.10 Técnica y Método del Trabajo ............................................................................................ 33
3.11 Tareas específicas para el logro de resultados, recolección de datos u otros ..................... 38
3.12 Procesamiento y Análisis de Datos .................................................................................... 39

CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 40
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ....................................................................................................... 40
4.1 Plan de Acciones: .............................................................................................................. 40
4.2 Asignación de Recursos..................................................................................................... 40
4.2.1 Recursos Humanos ............................................................................................................ 40
4.2.2 Recursos Materiales........................................................................................................... 40
4.3 Presupuesto o Costo del Proyecto ..................................................................................... 41
4.4 Cronograma de Actividades .............................................................................................. 41
4.5 Control y Evaluación del Proyecto .................................................................................... 42

CAPÍTULO V ................................................................................................................... 43
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................................ 43

CAPÍTULO VI .................................................................................................................. 45
ANEXOS ................................................................................................................................................ 45
6.1 Definición de Términos: .................................................................................................... 45
6.2 Ficha de Reconocimiento de Datos: .................................................................................. 50

2
 CAPÍTULO I

DATOS GENERALES

1.1 Título
TERAPIA BIOLÓGICA EN PSORIASIS GRAVES:
DISMINUCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD Y MEJORA EN LA
CALIDAD DE VIDA EN EL HOSPITAL NACIONAL E. RABAGLIATI M.
2010-2015.

1.2 Área de Investigación

CIENCIAS CLINICAS: DERMATOLOGIA.

1.3 Autor responsable del proyecto

EDUARDO EFRAIN RIOS GARCIA.

1.4 Asesor
Dr. HERIBERTO VELA.

1.5 Institución
HOSPITAL NACIONAL E. REBAGLIATI MARTINS.

1.6 Entidades o Personas con las que se coordinará el proyecto

HOSPITAL NACIONAL E. REBAGLIATI MARTINS.
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNMSM - UNIDAD DE
POSGRADO.
Dr. HERIBERTO VELA (asesor).

1.7 Duración
6 MESES.

1.8 Clave del Proyecto

TERAPIA BIOLÓGICA / PSORIASIS GRAVES.

1
 CAPÍTULO II

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1 Planteamiento del Problema

2.1.1 Descripción del Problema: La Psoriasis es una enfermedad de
relativa frecuencia en dermatología. Se menciona que está entre las 10
enfermedades de mayor incidencia y probablemente se encuentre entre las
5 enfermedades crónicas más frecuentes en un servicio de dermatología.
Según la OMS (Reporte Global de la Psoriasis 2016)17 la prevalencia
general de la Psoriasis varía entre el 0.09% y el 11.4%. Este amplio margen
de diferencia entre ambas cifras podría explicarse por lo escaso y pequeños
que son los estudios epidemiológicos sobre esta enfermedad. El 2009 la
International Psoriasic Council (IPC)8 publicó la Tasa de Prevalencia
Especifica de la Psoriasis en América Latina, en donde el promedio regional
estaba en 2.14%. En dicha publicación Perú reportó una prevalencia de 2.5%
para la psoriasis y de 10% para la psoriasis artropática. Esto significa que
en nuestro país existen actualmente unos 800 mil casos de psoriasis cada
año. Sin embargo, esta cifra debe estar muy por debajo de lo real porque en
países en vías de desarrollo como el nuestro la automedicación, la medicina
popular y la folclórica están muy arraigadas en la población. Es decir,
muchos problemas médicos no llegan a los establecimientos de salud. Si a
esto le agregamos la crítica falta de médicos especialistas que existe en
muchas provincias y zonas rurales, y el casi nulo acceso a la información
por un factor educativo, entonces podemos deducir que los casos de
psoriasis son mayores a los que observamos en la consulta. Una primera
consecuencia es que un gran número de pacientes con psoriasis ni siquiera
saben que padecen la enfermedad, por lo que permanentemente están
tratando de solucionar su problema haciendo tratamientos “extraños” o, lo
que es peor, recurriendo a charlatanes y estafadores que no solo les van a
ocasionar pérdidas económicas personales, sino que además los exponen a

2
posibles complicaciones de su salud, ocasionando así demoras en los
diagnósticos y la atención médica.
Otro aspecto lo vemos en el lado de la oferta del servicio médico. Es
preocupante, en relación a la psoriasis, la notable falta de conocimientos
entre los médicos no-dermatólogos, especialmente en lo relacionado al
manejo. La gran mayoría, incluyendo lamentablemente a algunas
autoridades sanitarias, considera que esta enfermedad al no tener
consecuencias graves o mortales, al estar limitada solo a la piel, y al
provocar solo efectos psicológicos, entonces no requiere de tratamientos
avanzados. Los resultados son casos de psoriasis subdiagnosticados o mal
tratados y, por parte del estado, recursos muy limitados para la enseñanza,
estudio y tratamiento de la psoriasis
Aún más, entre los médicos dermatólogos actualmente existe una marcada
tendencia hacia la parte dermo-cosmética. Esto ocasiona un desinterés
preocupante en el tratamiento de las enfermedades cutáneas que lleva a que
muchos casos moderados o graves de psoriasis no reciban un tratamiento
adecuado. De este modo, ya sea por desconocimiento, por falta de
experiencia o por prejuicios en relación a los tratamientos sistémicos,
muchos dermatólogos son renuentes a dar estos tratamientos sistémicos y
muchos casos de psoriasis moderadas o graves solo son manejados con
tratamiento tópico.
Si este es el panorama para la psoriasis en general, para el caso de las
Psoriasis Graves la situación es aún más crítica. Solo en el aspecto
epidemiológico, no existen estadísticas confiables que nos den una clara
idea de la prevalencia de estas formas de psoriasis. Quizás la mejor
estudiada, por estar también dentro del campo de la reumatología, es la
Psoriasis Artropática. Pero si revisamos las cifras de prevalencia de la
Psoriasis Artropática de la OMS (Reporte Global del 2016)17, nuevamente,
el amplio margen que va del 1.3% al 34.7%, no refleja la situación en
nuestro país. Para este caso volveremos a tener en cuenta el informe de la
IPC del 2009 en donde la tasa de prevalencia de la Psoriasis Artropática fue

3
del 10%8. Por lo tanto, en el mejor de los casos, en el 2009 en el Perú se
presentaron por lo menos 80 mil casos de psoriasis graves.
Todas estas formas graves de psoriasis tienen un manejo hospitalario. Una
razón es el uso de tratamientos sistémicos citotóxicos o inmunosupresores,
y otra, más importante, la alta mortalidad y las múltiples co-morbilidades,
complicaciones y/o secuelas que acarrean. Otro aspecto que debemos
considerar es que en estos pacientes existe una disminución marcada en la
calidad de vida que pocas veces se toma en cuenta por un especialista y,
menos aún, se evalúa cualitativa o cuantitativamente.
Dentro de los esquemas de tratamientos sistémicos para las psoriasis graves,
desde hace unos 25 años existe una línea de tratamiento de última
generación que se denomina TERAPIA BIOLÓGICA, debido a que se basa
en el uso de anticuerpos que tienen la capacidad de bloquear las citoquinas
que se producen durante el estado inflamatorio de la psoriasis. Este
tratamiento en muchos lugares del mundo ha demostrado ser altamente
eficaz en el tratamiento de las psoriasis graves, disminuyendo rápida y
notoriamente los índices de morbimortalidad, mejorando las co-
morbilidades que acompañan a estas psoriasis, atenuando sus secuelas y
elevando sobremanera la calidad de vida de estos pacientes. En nuestro país,
por sus altos costos, lamentablemente no está al alcance de la mayoría de la
población. Este es un aspecto que tiene que ver con los servicios de salud
que ofrece el Estado. De todos los hospitales de tercer nivel en el Perú,
probablemente solo el hospital ESSALUD E. Rebagliati ofrece a su
población un servicio de hospitalización exclusivo para dermatología. Por
ser un hospital que cuenta con recursos propios, quizás sea el hospital que
tenga la mayor casuística de terapia biológica para los casos graves de
psoriasis. Por ello es nuestra intención hacer una revisión de la eficacia de
la terapia biológica en el Hospital Nacional E. Rebagliati. De este modo
esperamos contribuir en reforzar el conocimiento de nuestros colegas en
relación al tratamiento de las psoriasis graves, y lograr de este modo ofrecer
una mejor atención a nuestros pacientes.

4
2.1.2 Antecedentes del Problema:
 Yanina Dina Padilla Tresierra18, en su tesis “Sobrepeso,
Hipertensión Arterial y Diabetes como factores asociados a Psoriasis
Vulgar. Hospital Lazarte, 2016” halló que el Sobrepeso, la Diabetes
Mellitus tipo 2, y la Hipertensión Arterial son factores de riesgo
asociados a la Psoriasis. Para el Sobrepeso, como comorbilidad
asociada, los resultados mostraban un OR= 10.25 y un IC 95% (2.48
– 16.86). Para la Diabetes Mellitus halló un OR= 2.6 y IC 95% (1.24
– 3.76). y para el caso de la Hipertensión Arterial obtuvo un OR=
0.34, IC 95% (0.21 – 1.38).
 Rosa María Fernández Torres4, en su tesis doctoral: “Características
epidemiológicas, comorbilidades y calidad de vida de los pacientes
con Psoriasis en placas en el área sanitaria de la Coruña”, encontró
un aumento de frecuencia de ciertas patologías en pacientes con
Psoriasis Vulgar. Así, la Obesidad se presentaba en una frecuencia
de 35,4% vs 15,4% del grupo control; la Diabetes con 35,7% vs
27,4%, la Hipertensión Arterial estuvo presente el 26,1% vs 33%, y
el Síndrome Metabólico en el 24,6% vs 15%
 Jillian Frieder, Dario Kivelevitch y Alan Menter9 en su artículo
“Secukinumab: una revisión del biológico anti-IL-17A para el
tratamiento de la psoriasis” demostraron una superioridad del
Secukinumab frente al etanercept, con 77.1% de los pacientes
logrando respuestas PASI 75 frente al 44,0% para etanercept;
también más pacientes alcanzaron un Puntaje de Mejoría Global de
0/1 (p < 0,01 para todas las comparaciones). En general, los odds-
ratios (OR) para lograr la respuesta PASI 75 y un Puntaje de Mejoría
Global de 0/1 fueron 65,6 para los regímenes secukinumab y 3.7 con
etanercept. Secukinumab demostró mayor proporción de PASI 75
[diferencia absoluta de 10,2%, 95% intervalo de confianza (IC) 5.6
– 14,8; p < 0.01] y Puntaje de Mejoría Global = 0/1 (13.5%, 95% IC:

5
 8.4 – 18,7; p < 0.01). Además, más pacientes con secukinumab
mantuvieron una respuesta PASI 90 hasta la semana 52 (p < 0.01).
 Zoe Ash et al.22 en su revisión “Una Sistemática Revisión
Bibliográfica de los Tratamientos Farmacológicos para la Artritis
Psoriásica: evidencia actual y meta-análisis informando las
recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artritis
psoriásica” demuestran claramente la eficacia de las terapias con
bloqueadores FNT en el control de los signos y síntomas de la
Psoriasis Artropática y en reducir la progresión radiográfica (nivel
de evidencia 1B de Oxford). Los datos de ECA (análisis
secundarios) también mostraron la eficacia en reducir la dactilitis y
entesitis en pacientes con enfermedad articular predominante,
aunque hay variabilidad en los resultados usados y se necesita más
investigación al respecto.
 Hernán Correa, et al5, en su trabajo “Prevalencia de Síndrome
Metabólico en pacientes Psoriáticos chilenos”, hallaron que los
pacientes con Psoriasis presentaron mayor probabilidad de padecer
Síndrome Metabólico versus los controles (35,29% vs 23,29%), OR
= 1,8 (1,20-2,66) p<0,05. También encontraron un aumento de la
circunferencia abdominal (57,14% vs 36,94), OR = 2,6 (1,79 - 3,78);
exceso de peso (85,99% vs 63,45%), OR = 2,46 (1,62 – 3,73) p<0,05
y Diabetes Mellitus 2 (13,45% vs 4,42%), OR = 3,85 (1,79 - 8,26)
p<0,05.
 Tsoi LC, Stuart PE, Tian C, et al. 20 en su revisión “Metanálisis de
gran escala caracteriza la arquitectura genética de la psoriasis vulgar
asociada a variantes” encuentran un mayor número de genes en el
genoma humano con variantes comunes lo que aumentan el riesgo
de psoriasis de 47 a 63. Por lo tanto, las personas que pensaban que
tenían psoriasis a veces tenían otras enfermedades que podían incluir
dermatitis atópica y dermatitis seborreica. Las 63 regiones de

6
 asociación en el genoma, identificadas en estos ahora representan
más del 28% de la predisposición estimada de la psoriasis.
 Dey AK, Joshi AA, Chaturvedi A, et al. 2 en su artículo “Asociación
entre la Inflamación Vascular Aórtica y la Inflamación la Piel en
Pacientes con Psoriasis: un estudio de caso-cohorte usando la
tomografía computarizada positrón” encontraron una asociación
entre la mejoría en la severidad de la enfermedad cutánea con la
mejoría en la inflamación vascular aórtica, y esta mejoría era mayor
en aquellos pacientes que tuvieron una reducción de más del 75% en
la severidad de la enfermedad de la piel. Además, esta asociación
persistió más allá de los factores de riesgo tradicionales y fue la más
fuerte en aquellos pacientes tratados con terapia anti-TNF.
 Matos TR, O’Malley JT, Lowry EL, et al. 14 en su artículo “Clones
residuales de linfocitos T productores de IL-17 en placas psoriáticas
clínicamente resueltas” han observado que Linfocitos T clonales
fueron más comunes en las placas activas, pero también se
encontraron en las placas resultas (93% de reducción vs. las placas
activas) en comparación con la piel normal del mismo paciente. Esto
podría significar que estos clones de linfocitos T residuales preparan
el terreno para la recurrencia de la enfermedad en la misma
localización si el tratamiento es interrumpido. Estudios adicionales
de estos linfocitos T clonales, tanto en placas activas como resultas,
demostraron que ellos producen IL-17 e IL-22, mediadores claves
de la psoriasis. Se abre entonces la posibilidad de encontrar un
tratamiento de curación si se logra destruir o inactivar a estas células.
 Singh S, Taylor C, Kornmehl H, Armstrong AW19 en su artículo
“Psoriasis y Suicidios: metanálisis y una revisión sistemática” Este
estudio muestra que los pacientes con psoriasis tienen mayores
probabilidades, en todos los aspectos, de la tendencia suicida en
comparación con la población general, siendo la ideación suicida, lo
más pronunciado. Se encontró que los pacientes con psoriasis tienen

7
 el doble de probabilidades de contemplar el suicidio (ideación
suicida), un 32% más de probabilidades de intentar suicidarse y un
20% más de probabilidad de suicidio consumado. Estas tendencias
tienen una relación directa con la severidad de la enfermedad y que
los pacientes más jóvenes son los que tienen más probabilidades de
experimentarlas, destacando el mayor riesgo de comportamiento
suicida en esta población.
 Lerman JB, Joshi AA, Chaturvedi A, et al13. En su importante
artículo “La Caracterización de la Placa Coronaria en la Psoriasis
revela características de alto riesgo que mejoran después del
tratamiento en un estudio observacional Prospectivo”, los autores
buscan establecer aún más la conexión entre la inflamación en la
psoriasis y el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Ellos
refuerzan la evidencia de que la psoriasis no sólo está asociada con
la enfermedad coronaria, sino que la inflamación está en el núcleo
de ambas afecciones. La psoriasis, entonces, puede ser un factor de
riesgo cardiovascular subestimado; al que, hasta el momento, no se
le considera tal cual, como sí se hace con los lípidos, la presión
arterial y la obesidad.
 Warren RB, Mrowietz U, von Kiedrowski R, et al. 21 Este estudio,
“Un programa de dosificación intensiva de metotrexato subcutáneo
en pacientes con Psoriasis en placa de moderada a grave (METOP):
un Ensayo Clínico de 52 semanas, multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo, fase 3”, es el primero que usa
metotrexato subcutáneo (MTX) comparado con placebo en
pacientes con psoriasis. Los pacientes fueron tratados con
metotrexato a una dosis MTX 17,5 mg / semana o placebo durante
las primeras 16 semanas. Después de 16 semanas, todos los
pacientes fueron tratados con MTX en combinación con ácido fólico
5 mg/semana. A la semana 16, la respuesta PASI 75 se logró en el
41% de los pacientes con MTX frente al 10% del grupo placebo. El

8
 MTX subcutáneo fue generalmente bien tolerado. Efectos adversos
graves fueron observados en 3 pacientes (3%). El estudio mostró un
perfil riesgo-beneficio favorable para MTX, así como el efecto
beneficioso del incremento de la dosis en pacientes con respuesta
insuficiente.
 Johnston A, Xing X, Wolterink L, et al. 10 En su estudio “IL-1 y IL-
36 son citoquinas dominantes en la psoriasis pustulosa
generalizada”, abren la posibilidad de encontrar un tratamiento que
sea más específico para el caso de psoriasis pustulosa generalizada.
Los investigadores detectaron una presencia prominente de IL-36 en
los queratinocitos proximales a las pústulas neutrofílicas y también
se demostró que las proteasas de estos neutrófilos activaron a IL-36.
Estos hallazgos explican por qué muchos tratamientos estándar para
Psoriasis en Placas, como el acitretín, ciclosporina e incluso los
bloqueadores de TNF-α, no parecen funcionan bien en la Psoriasis
Pustulosa Generalizada. Los datos de este estudio proporcionan una
base para abrir el camino hacia el uso de biológicos dirigidos contra
IL-36 en la psoriasis pustulosa generalizada.
 Hjuler KF, Bøttcher M, Vestergaard C, Bøtker HE et al. 7. Su estudio
“Asociación entre los cambios en la progresión de la enfermedad
arterial coronaria y el tratamiento con agentes biológicos para la
psoriasis grave” describe la asociación de los tratamientos
biológicos clínicamente efectivos con una progresión reducida de
enfermedad coronaria en pacientes con psoriasis severa, medida con
tomografía computarizada coronaria. Durante el estudio, los
pacientes del grupo tratado con biológicos mostraron una progresión
reducida de la calcificación de las arterias coronarias junto con una
clara mejoría de la puntuación PASI y una disminución de los
niveles séricos medios de la proteína C reactiva (PCR). En el grupo
de control, la PCR no disminuyó, pero este grupo comenzó el estudio
ya con un nivel más bajo de PCR promedio.

9
 Ellinghaus D, Jostins L, Spain SL, et al.3 El estudio “Análisis de
cinco Enfermedades Inflamatorias Crónicas identifica 27 nuevas
asociaciones y destaca los patrones específicos de la enfermedad en
loci compartidos” identificó 9 genes blanco de medicamentos que se
superponen con 36 genes de la red central. Este descubrimiento
podría servir para avanzar en el descubrimiento de nuevos fármacos
para el tratamiento de la espondilitis anquilosante, la enfermedad de
Crohn, la psoriasis, la colangitis esclerosante primaria y la colitis
ulcerosa. Estos estudios genómicos pueden promover más la
búsqueda de terapias seguras y eficaces para estos pacientes y sus
comorbilidades asociadas.
 Kopp T, Riedl E, Bangert C, Bowman EP, Greisenegger E, Horowitz
A, et al. 12. El estudio “Mejoría Clínica en Psoriasis con bloqueo
específico de la Interlukin-23”, es otro más que busca demostrar la
eficacia de un anticuerpo monoclonal que específicamente se une a
la subunidad IL-23p19 de la IL-23, sin unirse al heterodímero IL-
12/23 p40 e IL12p35. Se enrolaron 77 pacientes y 65 completaron el
estudio. Si bien una gran proporción de los sujetos que participaron
alcanzaron un PASI 90 al día 112, el número de participantes fue tan
bajo que le quita potencia al estudio.
 Ministerio de Salud- Perú. (2014) 15. En su “Informe del Equipo
Técnico para el proceso de Revisión y Actualización del Petitorio
Nacional Único de Medicamentos” concluye que luego de revisar y
analizar la evidencia científica respecto a los medicamentos
Adalimumab inyectable, Infliximab inyectable y Etanercept
inyectable para el tratamiento de la psoriasis, resuelve NO
INCLUIRLOS en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos
Esenciales (PNUME) porque el PNUME incluye medicamentos de
primera y segunda línea efectivos, seguros y a menor costo; y
porque, a la fecha del informe, los estudios que comparan los

10
 biológicos contra los sintéticos evidencian que hay una baja calidad
metodológica en los mismos.
 Ministerio de Salud de la República de Chile. (2018) 16. En su
“INFORME DE EVALUACIÓN CIENTÍFICA BASADA EN LA
EVIDENCIA DISPONIBLE Condición de Salud: Artritis
Psoriásica. Tecnología Sanitaria Evaluada: Adalimumab,
certolizumab, infliximab, ustekinumab y etanercept”, luego de
analizar las evidencias, a diferencia de su par peruano, resuelve dar
su opinión FAVORABLE para incluir a estos 5 medicamentos de
alto costo en su Sistema de Protección Financiera.

2.1.3 Fundamentos
2.1.3.1 Marco Teórico:
 Concepto: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica con
una fuerte base genética que afecta principalmente a la piel.
El resultado de esta alteración es un trastorno en el crecimiento y
diferenciación de la epidermis, así como múltiples anormalidades
bioquímicas, inmunológicas y vasculares, y una relación, hasta ahora
poco entendida, con el sistema nervioso central. Antes se pensaba que
la enfermedad provenía de un desorden primario de los queratinocitos;
sin embargo, actualmente existen fuertes evidencias que el papel
principal lo desempeña el sistema inmunológico.
 Epidemiología: La psoriasis es una enfermedad universal. Sin
embargo, su prevalencia varía ampliamente en cada región. Así, la
OMS reporta una prevalencia de la enfermedad que varía entre 0.09%
y 11.4%.17 En nuestro país, la última data que hemos encontrado
reporta una prevalencia de 2.5% 8. Se presenta con igual frecuencia en
hombres y mujeres. La mayor incidencia se observa entre los 15 y 40
años, es decir afecta principalmente a la población joven. Se ha
encontrado que muchos casos de psoriasis se asocian con la presencia
de antígenos HLA clase I (HLA- Cw6), lo que ha llevado a algunos a

11
 proponer 2 tipos de psoriasis: el tipo I, que se asocia a la presencia de
HLA y un inicio de enfermedad antes de los 40 años; y el tipo II, que
no se asocia a los HLA y su inicio de enfermedad es después de los 40
años.11
 Etiopatogenia: como ya se ha mencionado, la psoriasis sería
principalmente el resultado de un desequilibrio inmunológico, cuyos
factores desencadenantes y predisponentes aún no están bien
esclarecidos. El proceso inmunológico, en cambio, cada vez se conoce
mejor. Se trata de un proceso complejo en el cual participa el sistema
inmune innato y adquirido. Inicialmente se activaría el sistema innato,
a través de los queratinocitos y células dendríticas. Quizás
circunstancias como traumatismos, infecciones, medicamentos o
situaciones de estrés jueguen un papel en la activación de estas células.
Esta activación desencadena una respuesta patológica en la que los
queratinocitos liberan distintas citoquinas y proteínas de choque
térmico, siendo las más importantes la Interleucina 1 (IL-1) y el Factor
de Necrosis Tumoral α (FNTα). Por su lado, las células dendríticas se
activan en el momento que sus receptores toll-like logran unirse a
diferentes tipos de antígenos. Aún no se logra determinar exactamente
qué clases de antígenos están involucrados en este proceso, si son
endógenos o son ambientales. Además, las citoquinas secretadas por
los queratinocitos también van a servir para la activación de las células
dendríticas dentro de la dermis y la epidermis, proceso que, a su vez,
va a ocasionar la liberación de nuevas sustancias.
Estas células dendríticas activadas procesan el antígeno y luego
migran a los ganglios regionales respectivos para presentarlo a los
linfocitos T, iniciándose así la inmunidad adquirida. Esta sinapsis
inmunológica, a su vez, activa a estos linfocitos T que, para el caso de
la psoriasis, pueden pertenecer a cualquiera de los siguientes tipos de
linfocitos:

12
 - Linfocitos T CD4+ tipo 1 (LTh1), productores de Interferón-γ, FNT α
e IL-2;
- Linfocitos T CD4+ tipo 17 (LTh17), productores de IL-17, FNT α,
IL-6 e IL-22;
- Linfocitos T CD8+ tipo 1 (LTc1), productores de Interferón-γ, FNT
α, perforinas y granzina β.
Estos linfocitos T, una vez activados, son impulsados por unas
moléculas de adhesión que se expresan en su membrana plasmática
para migrar hacia la piel. Un ejemplo de estas moléculas son el
antígeno leucocitario cutáneo (CLA) y el antígeno 1 asociados a la
función leucocitaria (LFA-1). A su vez, en las membranas plasmáticas
de las células endoteliales de los vasos sanguíneos existen otras
moléculas de adhesión que también se van a activar, como por ejemplo
la E-selectina y la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1).
Cuando los linfocitos llegan a la dermis se produce una segunda
sinapsis inmunológica con las células dendríticas, la cual va a llevar a
la producción de nuevas citoquinas que, finalmente, van a amplificar
y mantener el proceso inflamatorio en la piel. Entre estas citoquinas
destacan la IL-12, que favorece la proliferación de LTh1, y la IL-23,
que favorece la proliferación de LTh-17. Parece que en el aumento de
estos LTh también juega un papel la disminución de los LTs
(reguladores) que se ha observado.
En consecuencia, lo que observamos es una respuesta inmunológica
desequilibrada con predominio de las células LTh1 y LTh17, con un
déficit en la función de las células LTs, cuyo resultado final va a ser
el mantenimiento y amplificación del proceso inflamatorio de la
psoriasis.
 Clínica: la clásica manifestación clínica de la psoriasis son las lesiones
eritemato-descamativas (una capa descamativa blanquecina sobre una
superficie inflamada) bien delimitadas, que pueden afectar a cualquier
parte de la piel, y que se acompañan de un prurito variable,

13
dependiendo del grado de descamación e inflamación. Sin embargo,
existen algunas formas clínicas diferentes que abordaremos más
adelante. El tamaño de las lesiones puede ser desde muy pequeñas
(pápulas) hasta placas grandes. Generalmente se presentan en forma
simétrica. Y es característico el signo de Auspitz (sangrado en
punteado, al retirar la capa descamativa).
Según su extensión la psoriasis se puede clasificar en leve, moderada
o grave. Para ello nos valemos de una serie de índices clínicos como
el Índice de la Severidad de la Psoriasis (PASI), que mediante un
número nos indica el grado de severidad, Así, le llamamos Leve
cuando el PASI es de 1 a 4.9; Moderada cuando el PASI es de 5 a 9.9
y Grave cuando el PASI es mayor o igual a 10.
Según su forma clínica la psoriasis se puede clasificar en:
a) Psoriasis en Placas o Psoriasis Vulgar: es la forma más frecuente
de psoriasis. Según los reportes, se calcula que el 80 a 90% de
todos los casos de psoriasis, corresponden a esta forma clínica. Se
caracteriza por la presencia de las típicas placas eritemato-
descamativas, con distribución simétrica, y que se asientan
preferentemente en la cara extensora de las extremidades,
especialmente en codos y rodillas, en el cuero cabelludo, en la
zona lumbosacra baja, en nalgas y en la zona genital. El tamaño
de las placas puede variar ampliamente en su tamaño,
observándose desde pequeñas placas hasta placas grandes.
b) Psoriasis Guttata o en Gota: esta forma de psoriasis se caracteriza
por el brote de pequeñas pápulas, de 0.5 a 1.5 cm, en la zona
superior del tronco y en la parte proximal de las extremidades. Se
ha encontrado que esta forma de psoriasis tiene una fuerte
asociación al HLA-Cw6; y también se ha observado que en
muchos casos una faringitis por estreptococo precede o es
concomitante con el inicio o los brotes de la psoriasis Guttata.
Otro dato interesante es el hecho que en algunos pacientes con

14
 antecedentes de psoriasis en placa crónica pueden desarrollar
lesiones de este tipo, con o sin empeoramiento de sus placas de
psoriasis crónica.
c) Psoriasis Inversa: este tipo de psoriasis se caracteriza por su
predisposición a localizarse en las zonas de pliegue mayores,
como las axilas, la región genitocrural, y el cuello. A diferencia
de las lesiones clásicas de la psoriasis, aquí la descamación es
mínima, prácticamente se encuentra ausente.
d) Psoriasis Eritrodermica: es una de las formas generalizadas de la
psoriasis que afecta prácticamente a toda la piel, como cara,
manos, pies, uñas, tronco y extremidades. Se le considera como
una forma grave de psoriasis. Según la OMS representa del 0.4%
al 7% de todos los casos de psoriasis. En este tipo de psoriasis el
eritema constituye el aspecto dominante del cuadro. La
descamación, a diferencia de la psoriasis en donde se forman
placas gruesas, adherentes y blanquecinas, en este caso es
bastante superficial. Y el marcado eritema es producto de una
vasodilatación generalizada, la cual ocasiona una perdida
excesiva de calor y puede llevar a una hipotermia que resulta ser
una de las complicaciones que se observa en esta forma de
psoriasis. Esta vasodilatación, a su vez, contribuye a una pérdida
de proteínas que es la causa de un edema en miembros inferiores.
Otra complicación que se observa es la hipertermia, que se
produce cuando los conductos sudoríparos se obstruyen, hecho
que en climas cálidos provoca que la piel pierda su mecanismo de
compensación (la sudoración), elevando peligrosamente la
temperatura. Por otra parte, se han descritos otras complicaciones
graves, como falla cardíaca de alto rendimiento y fallas de la
función hepática y renal, todo lo cual eleva notoriamente la
morbimortalidad de la psoriasis Eritrodermica.

15
 Existen 2 variantes de esta psoriasis: la primera, que aparece
luego de un empeoramiento de la psoriasis en placas, que
repentinamente se extendió por casi toda la superficie; y la
segunda, en la cual la eritrodermia generalizada se presenta
repentina e inesperadamente o como resultado de un tratamiento
externo no tolerado (por ejemplo: UVB, antralina), lo que
representa una reacción de Koebner generalizada.
e) Psoriasis Pustulosa Generalizada o de Von Zumbusch: según la
OMS representa del 1.1% al 12% de todos los casos de psoriasis.
La Psoriasis Pustulosa tiene algunas variantes clínicas, como la
Psoriasis Pustulosa Anular, la Pustulosis Palmo-Plantar, la
Psoriasis Pustulosa Exantemática y la Psoriasis Pustulosa
Generalizada. Esta última es una variante aguda y grave de la
psoriasis. Usualmente es precedida por otras formas de la
enfermedad. Su presentación se inicia con episodios de fiebre que
pueden durar días, hasta que bruscamente se agrega una erupción
generalizada de pústulas estériles, de 2 a 3 mm, diseminadas sobre
el tronco y las extremidades, incluidos los lechos ungueales,
palmas y plantas. Las pústulas generalmente surgen sobre zonas
que están marcadamente eritematosas, como parches que luego se
vuelven confluentes a medida que la enfermedad se vuelve más
grave. Las yemas de los dedos pueden volverse atróficas cuando
la enfermedad se prolonga demasiado. El eritema que rodea a las
pústulas a menudo se propaga y se vuelve confluente, formando
la eritrodermia. Su etiología es desconocida. Se mencionan a
algunos agentes provocadores como infecciones, tratamiento
tópico irritante (fenómeno de Koebner) y retiro de
corticosteroides orales. Esta es otra forma de psoriasis grave,
debido a que puede tener complicaciones como la superinfección
bacteriana, la sepsis y la deshidratación. Puede ser difícil de
controlar y requiere un régimen de tratamiento potente con un

16
 inicio de acción rápido para evitar complicaciones
potencialmente mortales
f) Psoriasis Artropática o Artritis Psoriásica: Según la OMS
representa del 1.3% al 34.7% de todos los casos de psoriasis. Es
una manifestación extra cutánea de la psoriasis, bastante común.
Tiene un fuerte componente genético, y existen varios subtipos
que se superponen. Ocurre en personas con psoriasis o con una
historia familiar fuerte de psoriasis.
Sin embargo, la presencia de psoriasis no es un requisito absoluto
para el diagnóstico de artritis psoriásica y un historial de lesiones
psoriasiformes anteriores o un historial familiar de psoriasis es
suficiente. Las lesiones psoriásicas pueden preceder, pueden
suceder o pueden salir simultáneamente al cuadro articular. La
inflamación subyacente, en esta forma de psoriasis, se concentra
tres sitios: las entesis, el sinovio de las articulaciones sinoviales
periféricas y la columna vertebral y las articulaciones
sacroilíacas. De estos tres sitios, la entesitis y la espondiloartritis,
son características distintivas de la artritis psoriásica.
 Tratamiento: Para el tratamiento de la psoriasis disponemos de las
siguientes alternativas más frecuentes:

Tratamientos Aprobados por la

Food and Drug Administration (FDA) para el Tratamiento de la Psoriasis14

17
Modificado de: Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current systemic therapies for psoriasis:
where are we now? J Am Acad Dermatol. 2003:49: S66-77.* Disponible sólo en Europa.

Según el tipo de Psoriasis, podemos seguir los siguientes esquemas14:

- Psoriasis en placa:
Fototerapia (UVB con tratamientos tópicos o sin ellos, con retinoides
orales o sin ellos).
PUVA (con retinoides orales o sin ellos).
Metotrexate (oral, subcutáneo o intramuscular).
Ciclosporina.
Retinoides orales: isotretinoína o acitretín.
Alefacept.
Efalizumab.
Etanercept. TERAPIA BIOLÓGICA
Infliximab.
Adalimumab.
Combinaciones de éstos, incluyendo los tratamientos tópicos.
- Psoriasis en gotas:
Fototerapia (con alquitrán o sin él) o PUVA.
Terapia tópica.
Terapia sistémica si es necesario.
- Psoriasis Pustulosa:
Retinoides Orales: isotretinoína o acitretín.
Metotrexate.
Ciclosporina.
Fototerapia.
Terapia biológica.
Hospitalización.
Combinaciones.
- Psoriasis Eritrodermica:
Hospitalización.
Ciclosporina.
18
 Metotrexate por vía oral o intramuscular.
Retinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o
sin ellas).
Terapia Biológica.
Combinaciones.

Y según la gravedad de la psoriasis se recomienda seguir el siguiente

algoritmo:

PASI > 10 P
PASI: 1 a 4.9 PASI: 5 a 9.9 A A
A A S S
S S I I
I I : >
: : 1 1
1 1 a 0
a a 4
4 4 .
. . 9
9 9

19
 Si tenemos en cuenta que la mayor prevalencia de la psoriasis se
presenta entre los 20 a 40 años, es decir una población joven y
económicamente activa; entonces, para evaluar la gravedad de la
psoriasis también se debería evaluar el impacto de la enfermedad en
la calidad de vida del paciente, por lo que actualmente dentro de los
criterios de gravedad se incluye evaluar el índice de calidad de vida
(DLQI). Si éste es igual o mayor a 10, se considera un criterio de
gravedad.
2.1.4 Formulación del Problema: ¿Hay relación entre el uso de
medicamentos biológicos y la disminución de la morbimortalidad y mejora
en la calidad de vida de pacientes con psoriasis grave en el Hospital
Nacional E. Rebagliati? ¿Es la terapia biológica más eficaz que la terapia
sistémica sintética (terapia convencional)?

2.2 Hipótesis
La terapia biológica es la terapia más eficaz en disminuir la morbimortalidad y en
mejorar la calidad de vida de los pacientes con psoriasis graves.

2.3 Objetivos de la Investigación

2.3.1 Objetivo General: Evaluar la eficacia de la Terapia Biológica vs la
Terapia Sistémica Sintética (terapia convencional) en disminuir la
morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con psoriasis
graves en el Hospital Nacional E. Rebagliati durante 2010-2015.

2.3.2 Objetivos Específicos:

i. Determinar la relación entre el uso de medicamentos biológicos y la
disminución de la morbimortalidad de las psoriasis graves en el
servicio de dermatología del Hospital Nacional E. Rebagliati durante
el 2010-2015.
ii. Determinar la relación entre el uso de medicamentos sintéticos y la
disminución de la morbimortalidad de las psoriasis graves en el

20
 servicio de Dermatología del Hospital Nacional E. Rebagliati
durante el 2010-2015.
iii. Determinar la relación entre el uso de medicamentos biológicos y la
mejora en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis grave en
el servicio de dermatología del Hospital Nacional E. Rebagliati
durante el 2010-2015.
iv. Determinar la relación entre el uso de medicamentos sintéticos y la
mejora en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis grave en
el servicio de dermatología del Hospital Nacional E. Rebagliati
durante el 2010-2015.
v. Determinar la relación entre la eficacia de la terapia biológica vs la
terapia sistémica sintética.

2.4 Evaluación del Problema

La Psoriasis Vulgar o en Placas es la forma clínica más común de psoriasis. En la
mayoría de los reportes comprende el 80% de todos los casos de psoriasis. Según
su extensión se puede clasificar en:
a) Psoriasis Leve, cuando compromete menos del 2% de superficie corporal.
Generalmente compromete manos, pies, rodillas, codos o cuero cabelludo. Aquí
el tratamiento es básicamente tópico.
b) Psoriasis Moderada, cuando compromete del 2 al 10% de superficie corporal.
Generalmente afecta al tronco, extremidades y cuero cabelludo. Aquí la base del
tratamiento es el tratamiento tópico más la fototerapia, aunque en algunos casos
refractarios se pueden usar los tratamientos sistémicos.
c) Psoriasis Grave, cuando compromete más del 10% de superficie corporal.
Aquí el tratamiento es básicamente sistémico más fototerapia. Esta forma de
psoriasis a su vez se subdivide en 4 tipos:
c.1) Psoriasis Generalizada: es la psoriasis en placas cuando se extiende a la
mayor parte de la superficie corporal.

21
 c.2) Psoriasis Eritrodermica Exfoliativa: es una de las menos frecuentes pero
es la más grave de todas por su alta mortalidad. Según la OMS afecta de 0.4%
al 7% de la población mundial.
c.3) Psoriasis Pustulosa Generalizada o de Von Zumbusch: también es poco
frecuente y grave, por su tendencia a complicarse con sepsis. Según la OMS
afecta de 1.1% al 12% de la población mundial
c.4) Psoriasis Artropática o Artritis Psoriásica: es la más frecuente de todas
las formas graves. La psoriasis puede presentarse antes, al mismo tiempo o
después del compromiso articular. Según la OMS afecta del 1.3% al 34.7%
de la población mundial. En el Perú su prevalencia se calculó en 10%.
Existen otras formas clínicas de psoriasis, pero no las vamos a desarrollar por no
ser el objetivo del presente trabajo.
Sabemos que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria que compromete a todo
el organismo, no solo a la piel. Se ha demostrado que en este estado inflamatorio
crónico se liberan citoquinas pro-inflamatorias que también cumplen un papel
importante en la fisiopatología de otros cuadros clínicos, como por ejemplo las
enfermedades cardiovasculares. Así, también se ha visto este estado inflamatorio
en la pared de los vasos sanguíneos, proceso que lleva al daño vascular y, en
consecuencia, aumenta el riesgo de arterioesclerosis. Esta aterogénesis acelerada
convierte a la psoriasis en un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares,
por lo que en estos pacientes aumenta la prevalencia de eventos cardiovasculares,
como el infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía
periférica. También se ha visto un aumento de la resistencia a la insulina que
sumado a la disfunción endotelial explicaría también el aumento del riesgo de
Síndrome Metabólico. Para el caso de la psoriasis artropática se agregan otras
comorbilidades como osteoporosis, manifestaciones renales, neurológicas y
pulmonares. Todos estos eventos que se observan en la psoriasis en general, en los
casos de pacientes con psoriasis graves se ha visto que aumenta hasta en un 50%.
Esto explicaría la gran morbimortalidad que ocurre en estos pacientes y hace
imperativo buscar un tratamiento que no solo alivie en forma eficiente las molestias
y las manifestaciones clínicas de las psoriasis, sino que también pueda reducir el

22
riesgo elevado de las co-morbilidades, las complicaciones y las secuelas que se
observan en estos pacientes.
En cuanto al tratamiento de los casos graves y moderados de psoriasis, hasta ahora
se sigue un algoritmo que, en general, sigue el siguiente esquema:

Muchos estudios han demostrado la eficacia de la terapia biológica en controlar los

casos graves de psoriasis, y algunos otros también han demostrado su efecto
benéfico de disminuir la tasa de eventos cardiovasculares. Sin embargo, en nuestro
país la terapia biológica como alternativa de tratamiento para los casos de psoriasis
grave básicamente se concentra en el Hospital Nacional E. Rebagliati, un hospital
de ESSALUD que no depende del estado y que más bien pertenece a un sistema
semi-privado de seguros de salud. En el sector salud, que depende exclusivamente
del Estado, es prácticamente imposible obtener estos tratamientos, pues la
población que accede a los servicios de salud carece de los recursos para poder
costear una terapia biológica. Y, como mencionamos, el Estado no le da prioridad

23
al tratamiento de la psoriasis. El año 2014 se hizo el intento de incluir 3
medicamentos biológicos en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos
Esenciales, pero éste fue rechazado por el Equipo Técnico del Ministerio de Salud.
El argumento fue que los estudios, en ese entonces, no demostraban que la terapia
biológica sean medicamentos de primera o segunda línea, y evaluando el
costo/beneficio no se justificaba su uso como tercera línea en reemplazo de los
tratamientos sistémicos convencionales. Sin embargo, el mismo informe resaltaba
que hasta ese momento los estudios que comparaban la eficacia entre los
tratamientos sistémicos convencionales y la terapia biológica eran de una baja
calidad metodológica. Han pasado ya 4 años y actualmente hay más estudios que
tocan este tema y que nos pueden dar una perspectiva diferente. Sin embargo, en
nuestro país no hemos encontrado algún estudio al respecto, que nos dé una idea de
la situación actual de la terapia biológica en el tratamiento de las psoriasis graves.

2.5 Justificación e Importancia del Problema

2.5.1 Justificación Legal:
 Ley N° 26842, Ley General de Salud, que declara que LA PROTECCIÓN
DE LA SALUD ES DE INTERÉS PÚBLICO y que el Estado es
responsable de regularla, vigilarla y promoverla. Y en su Título IV, artículo
117°, especifica claramente que toda persona natural o jurídica, está
obligada a proporcionar de manera correcta y oportuna los datos que la
Autoridad de Salud requiere para la elaboración de las estadísticas, para la
evaluación de los recursos en salud y para otros estudios especiales que
sean necesarios realizar y coincidan para el conocimiento de los problemas
de salud o de las medidas para enfrentarlos.
 Ley N° 30073, Ley de Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, que
en su artículo 2°, literal b), establece la modernización del Sistema
Nacional de Salud para optimizar la oferta de servicios, que otorguen
efectividad y oportunidad en las intervenciones, la seguridad del paciente,
la calidad del servicio, la capacidad de respuesta, y la mejora de la
administración de los fondos de salud, así como mayor acceso a los
medicamentos necesarios para la atención de salud.

24
 Decreto Supremo N° 007-2016-SA, que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud, en cuyos artículos 71 y
72 se establece que este ministerio propone las intervenciones estratégicas
de prevención, control y reducción de los riesgos y daños en materia de
Prevención de Enfermedades No Transmisibles y Oncológicas; Salud
Mental; Prevención y Control de la Discapacidad; entre otros.
 Ley Nº 29698, que declara de interés nacional la prevención, el
diagnóstico, la atención integral de salud y la rehabilitación de las personas
que padecen enfermedades raras o huérfanas; llamándose así a aquellas con
peligro de muerte o de invalidez crónica, que tienen una frecuencia baja,
que presentan muchas dificultades para ser diagnosticadas y efectuar un
seguimiento, que tienen un origen desconocido en la mayoría de los casos,
que conllevan múltiples problemas sociales y para los cuales hay escasos
datos epidemiológicos. Y Medicamentos Huérfanos son aquellos que se
utilizan para la prevención, diagnóstico o tratamiento de las enfermedades
raras o huérfanas.
 Ley 27656, Ley de la Creación del Fondo Intangible Solidario de
Salud, fondo cuyo fin es el de financiar la atención de las
enfermedades de alto costo de atención, así como la atención de
salud de las personas con enfermedades raras o huérfanas.
 Resolución Ministerial N° 599-2012/MINSA que aprueba el
Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales.
 Resolución Ministerial N° 540-2011/ MINSA que aprueba la Norma
Técnica de Salud N° 091-MINSA/DIGEMID-V.01, que regula la
utilización de medicamentos NO considerados en el Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales.
 Informe del Equipo Técnico de la Dirección de Acceso y Uso de
Medicamentos de la Dirección General de Medicamentos, Insumos
y Drogas (DIGEMID)-MINSA, 2014, que como conclusión acuerda
NO incluir los medicamentos biológicos Adalimumab inyectable,
Infliximab inyectable y Etanercept inyectable en el Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) para el

25
 tratamiento de psoriasis. Uno de los argumentos para llegar a dicha
conclusión dice textualmente “A la fecha se evidencia que los
estudios que comparan los biológicos contra sintéticos son de baja
calidad metodológica”.
.
2.5.2 Justificación Teórico - Científico: Hasta la actualidad no existen
estudios importantes que demuestren contundentemente una mayor eficacia
de la Terapia Biológica sobre la Terapia Sistémica Sintética. La evidencia
hasta la actualidad sugiere una mayor eficacia de la terapia biológica en
cuanto a la disminución de la morbimortalidad y mejora de la calidad de
vida; sin embargo, en cuanto a la relación costo/eficacia, estos estudios son
más escasos y confusos aún.
Por otro lado, ya se ha descrito la alta morbimortalidad que se observa en
las psoriasis graves. Lo que aún falta evaluar, con estudios más amplios, es
el impacto de la terapia biológica en las comorbilidades que acompañan a
las psoriasis graves y el impacto en la Calidad de Vida.

2.5.3 Justificación Práctica: En el Perú no hemos podido encontrar ningún

estudio que aborde la situación de las psoriasis graves en nuestro país. Si
consideramos que la psoriasis afecta principalmente a la población
económicamente activa, con picos en su incidencia a los 20 y 40 años; y,
particularmente las Psoriasis Graves, además, se acompañan de una alta
morbimortalidad, de una serie de comorbilidades y secuelas y de un
deterioro marcado de la Calidad de Vida, entonces deberíamos hacer un
esfuerzo en determinar el verdadero impacto de las psoriasis graves en esta
población, y de qué manera el tratamiento más eficaz puede revertir en
forma significativa esta situación. Por ello consideramos que el presente
trabajo, aprovechando la experiencia del Hospital Nacional E. Rebagliati de
ESSALUD, puede ser un aporte en la búsqueda de una política de salud que
ofrezca a toda la población las mejores opciones de tratamiento que
resuelvan integralmente toda la problemática involucrada en las psoriasis

26
 graves. Solo como un dato adicional, algunos países vecinos, como Chile y
Colombia, ya han incluido en su petitorio de medicamentos del sector salud
algunos medicamentos biológicos para el tratamiento de las psoriasis
graves.

2.6 Consentimiento Informado para los proyectos que intervengan pacientes.

Nuestro estudio es retrospectivo, y la metodología a usar se basa en la revisión de
las estadísticas hospitalarias e historias clínicas; en consecuencia, no vamos a
requerir un Consentimiento Informado para los pacientes.

27
 CAPÍTULO III

METODOLOGÍA
3.1 Tipo de Estudio
Se realizó un estudio Retrospectivo de enfoque Cuantitativo y con un modelo
Observacional, Analítico y de Cohorte.

3.2 Diseño de Investigación

Es Cuantitativo porque los resultados se van a expresar y se van a evaluar
numéricamente.
Es Observacional porque no vamos a manipular las variables, pues los tratamientos
sistémicos ya fueron administrados y los resultados clínicos ya se dieron.
Es Analítico porque existe un grupo control que recibe terapia sistémica sintética y
otro que recibe terapia biológica, y la eficacia de ambos serán comparados.
Y es un Estudio de Cohorte porque vamos a estudiar dos grupos de pacientes: uno
que recibió sólo tratamiento sistémico sintético y otro que solo recibió terapia
biológica y luego de un tiempo de tratamiento vamos a comparar los resultados
finales de los tratamientos administrados para evaluar cuál fue más eficaz.

3.3 Universo de pacientes que acuden a la Institución

Toda la población asegurada que acude al servicio de dermatología y reumatología
del Hospital Nacional E. Rebagliati.

3.4 Población a estudiar

Todos los pacientes hospitalizados en el servicio de Dermatología, con diagnóstico
de Psoriasis Grave (Psoriasis en Placas Generalizada, Psoriasis Eritrodermica
Exfoliativa y Psoriasis Pustulosa Generalizada), o en el servicio de reumatología,
con diagnóstico de Psoriasis Artropática o Artritis Psoriásica Grave, en el Hospital
Nacional E. Rebagliati durante los años 2010 - 2015, y que cumplan con los criterios
de inclusión y exclusión.

28
 3.5 Muestra de Estudio o Tamaño Muestral
Por tratarse de un estudio analítico de cohorte, tendremos 2 muestras de estudio:
i. La Muestra EXPUESTA: Todos los pacientes hospitalizados en el servicio
de dermatología y en el servicio de reumatología del Hospital Nacional E.
Rebagliati durante el 2010 al 2015, con diagnóstico de psoriasis grave que
recibieron como tratamiento TERAPIA BIOLÓGICA.
ii. La Muestra NO-EXPUESTA: Todos los pacientes hospitalizados en el
servicio de dermatología y en el servicio de reumatología del Hospital
Nacional E. Rebagliati durante el 2010 al 2015, con diagnóstico de
psoriasis grave que recibieron como tratamiento TERAPIA SISTÉMICA
SINTÉTICA.
Para determinar el tamaño de cada muestra se propone utilizar la fórmula que sirve
en estudios para contraste de hipótesis, con comparación de 2 medias:

n1 = pacientes que recibieron terapia biológica (muestra 1).

n2 = pacientes que recibieron terapia sistémica sintética (muestra 2).
Zα = para un margen de error alfa del 5%, el nivel de seguridad será del 95%;
entonces nuestro Zα será de 1.96.
Zβ = para un margen de error beta con riesgo deseado del 20%,
corresponde una potencia de prueba del 80%; entonces nuestro
Zβ será de 0.842.
S2 = varianza ponderada de la variable cuantitativa.
d = valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos).
S12 = varianza de la muestra 1.
S22 = varianza de la muestra 2.

29
3.6 Técnica y Método del Trabajo: (se ha desarrollado en el punto 3.10).

3.7 Criterios de Inclusión y Exclusión

3.7.1 Criterios de Inclusión:
- Diagnóstico de Psoriasis Grave confirmado por lo menos 6 meses antes
del inicio del tratamiento de hospitalización.
- En Psoriasis en Placa: PASI ≥ 10 + BSA ≥ 10% + DLQI ≥ 10, durante la
evaluación previa al inicio del tratamiento sistémico.
- En Psoriasis Eritrodermica: BSA ≥ 80% de eritema inflamatorio + DLQI
≥ 10, durante la evaluación previa al inicio del tratamiento sistémico.
- En Psoriasis Pustulosa Generalizada: para la severidad de las lesiones se
usarán los criterios de EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS CUTANEOS
de la guía práctica del servicio de Dermatología, el cual evalúa la severidad
de las áreas de eritema, pústulas confluentes y edema cutáneo; más un
DLQI ≥ 10.
- En Psoriasis Artropática: para del diagnóstico se seguirán los criterios del
score CASPAR, y para la severidad se seguirán los criterios de Evaluación
de Gravedad de la psoriasis artropática (ver anexos).

3.7.2 Criterios de Exclusión:

- Haber usado previamente medicamentos biológicos.
- Pacientes con evidencias clínicas de infecciones significativas, malignidad
o insuficiencia cardiaca congestiva, previa o durante el tratamiento
sistémico.
- Reacciones adversas o intolerancia a la terapia sistémica administrada.
- Evaluación de los índices clínicos incompleta o mal realizada durante la
Hospitalización.

30
 3.8 Variables de Estudio
3.8.1 Independientes: Terapia Biológica y Terapia Sistémica Sintética.
3.8.2 Dependientes: Psoriasis Graves (Psoriasis Generalizada, Psoriasis
Eritrodermica, Psoriasis Pustulosa Generalizada y Psoriasis Artropática),
Calidad de Vida, Morbimortalidad de las Psoriasis Graves.
3.8.3 Intervinientes: Disponibilidad del medicamento biológico;
subjetividad de los médicos evaluadores durante la evolución de cada
enfermedad.

3.9 Operacionalización de Variables

CRITERIOS DE MEDICION NATURALEZA TÉCNICA O

DIMENSIÓN INDICADOR DEL INDICADOR Y ESCALA INSTRUMENTO de
VARIABLE VALORES
RECOLECCIÓN
PASI 49: reducción del 49%
FRACASO (o menos) del PASI de
ingreso.
RESPUESTA REFERIDA
PASI% PASI50 a PASI74: CUANTITATIVA
INTERMEDIO EN LAS FICHAS DE
reducción del 50 al 74% CONTINUA RECOLECION DE DATOS
del PASI de ingreso. INDEPENDIENTE DE LAS H.CL.
PASI 75 (o más):
EFICAZ reducción del 75% (o más)
del PASI de ingreso.
TERAPIA BSA49: reducción del 49%
BIOLÓGICA FRACASO (o menos) del BSA de
CLINICA ingreso.
EN PSORIASIS RESPUESTA REFERIDA
GRAVES BSA% BSA50 a BSA74: CUANTITATIVA
EN LAS FICHAS DE
INTERMEDIO reducción del 50 al 74% CONTINUA
RECOLECION DE DATOS
del PASI de ingreso. INDEPENDIENTE
DE LAS H.CL.
BSA75 (o más): reducción
EFICAZ del 75% (o más)
del PASI de ingreso.
ACR20: reducción del 20% del
POCA ACR de ingreso.
MEJORÍA CUANTITATIVA RESPUESTA REFERIDA
MODERADA ACR50: reducción del 50% del CONTINUA EN LAS FICHAS DE
MEJORÍA RECOLECION DE DATOS
ACR% ACR de ingreso. INDEPENDIENTE
DE LAS H.CL
MEJORÍA ACR70: reducción del 70% del
ALTAMENTE
SIGNIFICATIVA
ACR de ingreso.

31
 PASI 49: reducción del 49%
FRACASO (o menos) del PASI de
ingreso.

CUANTITATIVA RESPUESTA REFERIDA

PASI% EN LAS FICHAS DE
PASI50 a PASI74: reducción CONTINUA
INTERMEDIO RECOLECION DE DATOS
del 50 al 74% del PASI INDEPENDIENTE
DE LAS H.CL.
de ingreso.

EFICAZ PASI 75 (o más): reducción

del 75% (o más) del PASI
TERAPIA de ingreso.
SISTEMICA BSA49: reducción del 49%
SINTETICA CLINICA FRACASO (o menos) del BSA de
EN PSORIASIS ingreso.
GRAVES CUANTITATIVA
BSA50 a BSA74: reducción RESPUESTA REFERIDA
INTERMEDIO CONTINUA EN LAS FICHAS DE
BSA% del 50 al 74% del PASI de
INDEPENDIENTE RECOLECION DE DATOS
ingreso.
BSA75 (o más): reducción DE LAS H.CL.
EFICAZ del 75% (o más)
del PASI de ingreso.
POCA ACR20: reducción del 20% del
MEJORÍA ACR de ingreso.
CUANTITATIVA RESPUESTA REFERIDA
MODERADA ACR50: reducción del 50% del
CONTINUA EN LAS FICHAS DE
ACR% MEJORÍA ACR de ingreso.
INDEPENDIENTE RECOLECION DE DATOS
MEJORÍA ACR70: reducción del 70% del DE LAS H.CL
ALTAMENTE ACR de ingreso.
SIGNIFICATIVA
LEVE PASI = 1 a 4.9 RESPUESTA REFERIDA
CUANTITATIVA
PASI MODERADO EN LAS FICHAS DE
PASI = 5 A 9.9 CONTINUA RECOLECION DE DATOS
GRAVE PASI > 10 DEPENDIENTE DE LAS H.CL
CLINICA BSA < 3
PSORIASIS LEVE
RESPUESTA REFERIDA
BSA MODERADO BSA = 3 a 9.9 CUANTITATIVA EN LAS FICHAS DE
CONTINUA RECOLECION DE DATOS
GRAVE BSAI > 10 DE LAS H.CL
DEPENDIENTE
MEJORAN DISMINUYE
MORBI-
EPIDEMIO- COMPOR- INFORMACIÓN
MORTALIDAD NO CAMBIAN SE MANTIENE IGUAL CUALITATIVA
LOGICA TAMIENTO REFERIDA EN LAS
de las ORDINAL FICHAS DE RECOLECION
PSORIASIS EMPEORAN AUMENTA DEPENDIENTE DE DATOS DE LAS H.CL
GRAVES

sin efecto
alguno en la
vida del
DLQI = 0 a 1
paciente
leve efecto en la
vida del
paciente DLQI = 2 a 5 INFORMACIÓN
SOCIO-
moderado CUALITATIVA REFERIDA EN LAS
CALIDAD DE EPIDEMIO- DLQI efecto en vida DLQI = 6 a 10 ORDINAL FICHAS DE RECOLECION
VIDA LOGICA (PsAQoL) del pacte DEPENDIENTE DE DATOS DE LAS H.CL
muy importante
efecto en la vida DLQI = 11 a 20
del paciente
efecto extrema-
damente impor-
tante en la vida DLQI = 21 a 30
del paciente

32
3.10 Técnica y Método del Trabajo
- Para recolectar la información de las Historias Clínicas utilizaremos una
Ficha de Recolección que registre la información relevante para la
investigación (ver anexos).
- Para el diagnóstico de Psoriasis Grave al ingreso hospitalario utilizaremos los
siguientes Índices de evaluación clínica (VALORES BASALES):
a) Índice de la Severidad del Área de Psoriasis (PASI): combina 2
aspectos: la valoración de la severidad de las lesiones y el área
corporal afectada. Se valoran 3 características clínicas de las
lesiones: DESCAMACIÓN, ERITEMA e INDURACIÓN. A cada
una de estas se le da un puntaje: 0 (no hay síntomas), 1 (leve), 2
(moderado), 3 (severo) y 4 (muy severo). Luego se suman los 3
puntajes (sumatoria). Este proceso re realiza por separado para la
CABEZA, TRONCO, BRAZOS y PIERNAS. Luego se valora la
extensión de las lesiones en cada una de estas 4 partes del cuerpo.
Para ello se asigna un puntaje según la extensión que ocupan las
lesiones: 0 (no hay compromiso), 1 (menos del 10% de
compromiso), 2 (10 a 30% de compromiso), 3 (30 a 50% de
compromiso), 4 (50 a 70% de compromiso), 5 (70 a 90% de
compromiso) y 6 (90 a 100% de compromiso). Este puntaje, de
cada una de las 4 partes del cuerpo, se multiplica por su respectivo
puntaje obtenido para la severidad de las lesiones (sumatoria). El
resultado de esta multiplicación, a su vez, se multiplica por: 0.10
para el caso de la cabeza, 0.30 para el caso del tronco, por 0.20 para
el caso de los brazos y por 0.40 para el caso de las piernas.
Finalmente, estos 4 resultados se suman y este viene a ser el puntaje
PASI. Este, entonces, va desde 0, en la cual no hay enfermedad,
hasta 72, que refleja el máximo grado de la psoriasis. Para la
presente investigación se va a considerar: Sin Enfermedad cuando
el PASI = 0; Psoriasis Leve cuando el PASI = 1 - 4.9; Psoriasis
Moderada si el PASI = 5 - 9.9; y Psoriasis Grave si el PASI ≥10.

33
b) Área de Superficie Corporal (BSA): es la forma más práctica y
rápida de medir la superficie de piel afectada por las lesiones de
psoriasis. Consiste en asignarle a toda la palma de la mano del
paciente (incluyendo los dedos) el equivalente a un porcentaje
del 1% de toda su superficie corporal. Así, para la cabeza se
asigna un máximo de 10%, para los brazos un máximo de 20%,
para el tronco un máximo del 30% y para las piernas un máximo
de 40%. Será una Psoriasis Leve si el BSA < 3%; Psoriasis
Moderada si el BSA = 3% - 9%; y Psoriasis Grave si el BSA ≥
10. Este índice es de práctica utilidad en los casos de psoriasis de
grandes placas generalizada o en los casos de psoriasis
Eritrodermica Exfoliativa y psoriasis pustulosa generalizada.
c) Criterios de Clasificación de la Artritis Psoriásica (CASPAR): Si
bien existen varias escalas de criterios para el diagnóstico de las
artritis, hemos elegido los criterios CASPAR por ser uno de los
más aceptados para el caso de la Psoriasis Artropática o Artritis
Psoriásica, por ser de aplicación rápida y sencilla, y por tener una
alta especificidad (98.7%) y sensibilidad (91.4%. Esta disminuye
en los inicios de la enfermedad).

CRITERIOS CASPAR:
1. Enfermedad Inflamatoria Articular Periférica, Vertebral o
Entesis;
MÁS:
2. 3 o más puntos siguiendo los siguientes parámetros:
 Psoriasis Activa = 2; Antecedente Personal de Psoriasis = 1;
Antecedente Familiar de Psoriasis = 1.
 Onicodistrofia típica de la psoriasis = 1
 Factor Reumatoide Negativo (menos con el método Latex) = 1.
 Dactilitis activa o Antecedente de Dactilitis diagnosticado por
reumatólogo = 1.

34
  Evidencia radiográfica de formación de nuevo hueso
yuxtaarticular (no se consideran los osteofitos en radiografías
simples de manos o pies) = 1.
Existen varios criterios para evaluar la gravedad de la Artritis
Psoriásica. El que vamos a usar en el presente trabajo se encuentra
en la tabla de anexos.
- Para medir la eficacia de los tratamientos y la evolución de la enfermedad se
usarán los siguientes indicadores:
a) PASI 50: se interpreta como una reducción de por lo menos un 50%
del PASI en relación a su valor basal.
b) PASI 75: se interpreta como una reducción de por lo menos un 75%
del PASI en relación a su valor basal.
c) PASI 90: se interpreta como una reducción de por lo menos un 90%
del PASI en relación a su valor basal.
d) PASI 100: se interpreta como una reducción del 100% del PASI en
relación a su valor basal.
Si durante la fase de inducción del tratamiento, es decir durante las
primeras 12 a 16 semanas, un paciente no obtiene un PASI 50 se
considera un FRACASO del tratamiento. Si el resultado está entre un
PASI 50 y un PASI 74, la respuesta terapéutica se considera
INTERMEDIA. Si un paciente obtiene un PASI 75 se considera que su
tratamiento ha sido EFICAZ. Y si el paciente obtiene un PASI100
significa que el tratamiento recibido ha logrado una resolución total del
episodio de psoriasis, por lo tanto, es el tratamiento MÁS EFICAZ.
e) Variación del BSA: se refiere al porcentaje del BSA que disminuye
en relación al BSA basal. Se usa en los casos donde no se puede
aplicar el PASI, como por ejemplo en la psoriasis Eritrodermica
Exfoliativa y en la psoriasis pustulosa generalizada. Como en el caso
anterior del PASI, aquí también se aplica el BSA50, BSA75, BSA90
y el BSA100.

35
En este caso los criterios de eficacia seguirán los siguientes parámetros:
BSA49 (o menor) = FRACASO; BSA50 a BSA74 = RESPUESTA
INTERMEDIA; BSA75 (o mayor) = RESPUESTA EFICAZ.
f) Puntaje de Mejoría Global: con este indicador las lesiones
psoriásicas se califican desde un mínimo, como RESUELTAS (0);
hasta un máximo, como EMPEORADAS (4).
Este indicador es útil básicamente para la psoriasis
Eritrodermica y para la psoriasis pustulosa generalizada.
g) Criterios ACR: son criterios de valoración de eficacia del
tratamiento de la artritis psoriásica establecidos por el Colegio
Americano de Reumatología (ACR). Sigue los siguientes
parámetros:
1. Número de articulaciones dolorosas e inflamadas;
MÁS
2. Reducción de por lo menos 3 de los siguientes 5 parámetros:
 Valoración Global de la Enfermedad por el clínico
evaluador.
 Valoración Global de la Enfermedad por el paciente.
 Valoración del dolor del paciente.
 Valoración de la Capacidad Funcional o función física,
por parte del paciente.
 VSG (mm/hr) o PCR (mg/dl).
De manera análoga al PASI, aquí también se usan los indicadores
ACR20, ACR50 y ACR70, cada uno de los cuales se interpreta
como como una reducción del 20%, del 50% o del 70%
respectivamente de los 2 ítems de los criterios ACR basales
Y en cuanto a la evaluación de la eficacia del tratamiento, usando estos
indicadores, se ha considerado las siguientes definiciones: ACR20 =
poca mejoría (FRACASO); ACR50 = una mejoría objetiva o
moderada; ACR70 = mejoría altamente significativa (EFICAZ).

36
 h) Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI): evalúa
objetivamente la calidad de vida de un paciente con psoriasis.
Consiste en un cuestionario estándar de 10 preguntas que evalúan el
impacto que tuvo la enfermedad en la semana previa a su aplicación.
Estas preguntas incluyen aspectos como síntomas y sentimientos,
actividades diarias, relaciones personales y efectos secundarios de
los tratamientos. Sus ventajas son: facilidad de administración,
buena validez y confiabilidad. Se le considera muy importante para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con psoriasis por lo que
se recomienda realizarla con la misma frecuencia que el PASI, lo
cual no se realiza de manera rutinaria en la práctica clínica.
Cada pregunta tiene 4 opciones de respuestas, y cada una se califica de
la siguiente manera: “MUCHÍSIMO”= 3; “MUCHO”= 2; “UN
POCO”= 1; “NADA EN ABSOLUTO”, “IRELEVANTE”, o sin
respuesta = 0. La calificación total del cuestionario varia, pues, de 0 a
30; y el resultado final se interpreta de la siguiente manera:
0 a 1 = sin efecto alguno en la vida del paciente.
2 a 5 = mínimo efecto en la vida del paciente.
6 a 10 = moderado efecto en la vida del paciente.
11 a 20 = muy importante efecto en la vida del paciente.
21 a 30 = efecto extremadamente importante en la vida del paciente.
En los pacientes con Psoriasis Artropática se utiliza un cuestionario
diferente denominado Calidad de Vida en la Artritis Psoriásica
(PsAQoL), que consta de 20 preguntas con solo 2 opciones de respuesta
(sí/no). Un puntaje alto de “sí” indica una baja calidad de vida.
- DEFINICIÓN DE PSORIASIS GRAVE: En el presente estudio, para definir
la psoriasis como grave vamos a seguir la “Regla de los 10” que consiste en:

PSORIASIS GRAVE = PASI ≥ 10 + BSA ≥ 10 + DLQI ≥ 10

Si el cuadro ARTICULAR es el dominante, para la calificación de gravedad

utilizaremos los criterios incluidos en la tabla de que se encuentra en los anexos.
37
3.11 Tareas específicas para el logro de resultados, recolección de datos u otros
 En primer lugar, dirigir una solicitud al director del Hospital Nacional E.
Rebagliati, con cargo al área de Estadística y Archivo de Historias
Clínicas, explicando los alcances de nuestro proyecto de investigación y
solicitando el permiso respectivo para buscar la información
indispensable para la realización del proyecto (ver anexos).
 En el Área de Estadística revisaremos la información del número de
pacientes hospitalizados en el servicio de dermatología durante los años
2010 al 2015 con diagnóstico de ingreso de Psoriasis Grave, Psoriasis
Eritrodermica Exfoliativa y Psoriasis Pustulosa Generalizada; y el
número de pacientes hospitalizados en el servicio de reumatología en el
mismo período de tiempo con diagnóstico de ingreso de Psoriasis
Artropática o Artritis Psoriásica. Estos datos se ingresarán a una ficha de
recolección de información, agrupándolos por H. Clínica, fecha de
ingreso, edad, sexo y diagnóstico de ingreso ente otros (ver anexos).
 En el área de Archivo de H. Clínicas revisaremos cada una de las historias
registradas en la ficha anterior. En cada caso se aplicaran los criterios de
inclusión/exclusión y luego se registraran los siguientes datos:
Diagnóstico de ingreso, índices PASI, BSA y DLQI (o PsAQoL en la
artritis psoriásica) antes de iniciar el tratamiento sistémico (indicadores
basales). Y para los casos de Psoriasis Artropática anotaremos los
criterios CASPAR y la Evaluación de Gravedad de la Artritis Psoriásica.
 Seleccionar a todos los pacientes en 2 grupos: un primer grupo (grupo
expuesto) formado por aquellos a los que se les administró terapia
biológica; y un segundo grupo, a los que se les administró tratamiento
sistémico sintético (grupo no-expuesto). Cada uno de estos 2 grupos se
subdividirán, según su diagnóstico, en 4 sub-grupos: Psoriasis en Placas
Generalizada, Psoriasis Eritrodermica Exfoliativa, Psoriasis Pustulosa
Generalizada y Psoriasis Artropática o Artritis Psoriásica. Se sumarán el
total de pacientes de cada sub-grupo y este dato será el 100% de cada tipo
de psoriasis grave que ingresa al presente proyecto de investigación.

38
  El período de tratamiento que vamos a considerar es de 52 semanas: las
12 primeras semanas, que corresponden al período de Inducción, y de la
semana 13 hasta la semana 52, que corresponden al período de
Mantenimiento. A las semanas 2, 12 y 52 de tratamiento sistémico,
respectivamente, se anotaran el número de pacientes que alcanzaron los
índices PASI 50 (o menos), PASI 75 y PASI100 (o PASI90); los índices
BSA50, BSA75 y BSA100; el Puntaje de Mejoría Global para los casos
de Psoriasis Eritrodermica y Pustulosa; los índices ACR20, ACR50 y
ACR70 para los casos de psoriasis artropática; y el índice DLQI (o
PsAQoL) como indicador de la calidad de vida en todos los casos.
 Toda esta información se registrará en fichas de recolección de datos, y
luego, en cada uno de los 2 grupos, se sumarán el total de casos
observados para cada uno de los indicadores mencionados, y anotaremos
el total al final de la semana 52. Además, en cada paciente se registraran
las comorbilidades presentes antes del tratamiento sistémico y su
comportamiento al final del tratamiento; y también los casos de
morbimortalidad relacionados a la psoriasis o al tratamiento. Esta
información se acumulará en otra tabla para el análisis respectivo
correspondiente a cada tipo de psoriasis.
3.12 Procesamiento y Análisis de Datos
Todos los datos que se registraron en la ficha de recolección se procesaran con el
software estadístico IBM SPSS Statistics 25.0 (marzo 2017). La información se
evaluará haciendo un análisis descriptivo de los datos recolectados. En el grupo
EXPUESTO, al final de la semana 52, habrá un total de pacientes que alcanzaron
el PASI50, 75 y 100; el BSA 50, 75 y 100; un Puntaje de Mejoría Global; el ACR
20, 50 y 70 y un DLQI o PsAQoL final. Y para el grupo NO-EXPUESTO, se
seguirán los mismos pasos. Por último, la validez de la hipótesis de nuestro proyecto
de investigación se confirmará usando la prueba estadística Chi2 que compara la
distribución de las proporciones de las tablas de recolección de datos y determina
si la diferencia entre ambos esquemas de tratamiento es estadísticamente
significativa, usando para ello un nivel de significancia α igual a 0.05 (p < 0.05).

39
 CAPÍTULO IV

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Plan de Acciones:
 Revisión de la bibliografía relacionada al tema de investigación.
 Preparación del marco teórico del proyecto.
 Presentación de las solicitudes de autorización al Hospital Nacional E.
Rebagliati.
 Elaboración de los cuadros para la recolección de información.
 Revisión de la estadística de hospitalización de los servicios de
dermatología y reumatología de los años 2010 a 2015.
 Revisión de las historias clínicas seleccionadas para la recolección de los
datos que se van a evaluar y analizar.
 Procesamiento de toda la información recolectada.
 Análisis estadístico para confirmar la hipótesis de estudio
 Elaboración del proyecto de investigación.
 Presentación del Proyecto a la Unidad de Postgrado de la Facultad de
Medicina H. de la UNMSM.

4.2 Asignación de Recursos

4.2.1 Recursos Humanos: El médico que realiza el proyecto de
investigación, un personal de apoyo para la recolección de datos y otro
personal de apoyo para la interpretación estadística.
4.2.2 Recursos Materiales: Material de oficina (lapiceros, papel bond,
block de notas, etc.), 1 software estadístico, 01 laptop, 01 USB, medios de
transporte, servicio de fotocopias y anillados, 01 liquid paper.

40
 4.3 Presupuesto o Costo del Proyecto

RECURSOS: MONTO
HUMANOS: SOLES
- Personal de apoyo para el análisis estadístico. 400.00
- Personal de apoyo para la recolección de datos. 400.00

MATERIALES:

- Lápiz: 05 unidades 05.00

- Lapiceros: 10 unidades. 30.00
- Liquid Paper: 02 unidades 15.00
- Papel Bond: 2 cientos 10.00
- USB: 1 unidad 45.00
- Servicio de Fotocopias y Anillado 300.00
- Internet
- Pasajes 100.00
- Block de Notas: 01 unidad 220.00
- Software estadístico:01 unidad 05.00
10.00
TOTAL 1540.00

4.4 Cronograma de Actividades (2019):

41
 4.5 Control y Evaluación del Proyecto
Desde el punto de vista económico, el proyecto es viable, porque el costo del mismo
es financiable por el investigador. El control del proyecto estará a cargo del
investigador y la evaluación del mismo se realizará usando el siguiente esquema:

FUENTE MÉTODOS DE QUIÉN FRECUENCIA

INFORMACIÓN
JERARQUÍA INDICADORES DE RECOPILACIÓN LOS DE LA USUARIOS
NECESARIA
DATOS DE DATOS RECOPILA RECOPILACIÓN

Objetivos

Productos /
resultados

Actividades

Recursos /
insumos

42
 CAPÍTULO V

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, ASOCOLDERMA

(2008). Guías de Manejo de Psoriasis. Consenso Colombiano. Colombia.

2. Dey AK, Joshi AA, Chaturvedi A, et al. (2017 May 31). Association between skin and
aortic vascular inflammation in patients with psoriasis: a case-cohort study using
positron mission tomography/computed tomography. JAMA Cardiol. doi: 10.1001/
jamacardio.2017.1213.

3. Ellinghaus D, Jostins L, Spain SL, et al. (2016 May 14). Analysis of five chronic
inflammatory diseases identifies 27 new associations and highlights disease-specific
patterns at shared loci. Nat Genet. Vol.48(5):510-8. doi: 10.1038/ng.3528.

4. Fernández Torres, Rosa María (2011). Tesis Doctoral: Características epidemiológicas,

comorbilidades y calidad de vida de los pacientes con psoriasis en placas en el área
sanitaria de A Coruña (España). Recuperado el 10 de noviembre 2018 de
http://hdl.handle.net/2183/10040.

5. Hernán Correa, Daniela Jara, Cristian Ramírez, Paula Hasbún y col. (2016).
Prevalencia de Síndrome Metabólico en pacientes psoriáticos chilenos. Revista Chilena
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6. Hidehisa Saeki, Hidemi Nakagawa, Ko Nakajo, et al. (11 October 2016). Efficacy and
safety of ixekizumab treatment for Japanese patients with moderate to severe plaque
psoriasis, erythrodermic psoriasis and generalized pustular psoriasis: Results from a
52‐ week, open‐ label, phase 3 study (UNCOVER‐ J). The Journal of Dermatology.
https://doi.org/10.1111/1346-8138.13622.

7. Hjuler KF, Bøttcher M, Vestergaard C, Bøtker HE, Iversen L and Kragballe K. (2016
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1121. doi: 10.1001/ jamadermatol.2016.1984

8. International Psoriasis Council (IPC). (Dic. 2009). Revisión del IPC sobre la Psoriasis.
Vol.:5, N°3. Houston. USA. Texas.

9. Jillian Frieder, Dario Kivelevitch and Alan Menter. (28 September 2017).
Secukinumab: a review of the anti-IL-17A biologic for the treatment of psoriasis.
Therapeutic Advances in Chronic Disease. Vol. 9(1) 5– 21 DOI:
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10. Johnston A, Xing X, Wolterink L, et al. (2016 Dic.31). IL-1 and IL-36 are dominant
cytokines in generalized pustular psoriasis. J Allergy Clin Immunol. pii: S0091-
6749(16)32489-7. doi: 10.1016/j.jaci.2016.08.056.

43
11. Klaus Wolf, Lowell A et al. (2008). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine
(7th Edition). New York. USA. Editorial The McGraw-Hill Companies, Inc.

12. Kopp T, Riedl E, Bangert C, Bowman EP, Greisenegger E, Horowitz A, et al. (2015
May 14). Clinical improvement in psoriasis with specific targeting of interlukin-23.
Nature. Vol: 521(7551):222-6.

13. Lerman JB, Joshi AA, Chaturvedi A, et al. Circulation. (2017 Jul 18). Coronary plaque
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14. Matos TR, O’Malley JT, Lowry EL, et al.(2017 Sep 25). Clinically resolved psoriatic
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Nov 1;127(11):4031- 4041. doi: 10.1172/JCI93396.

15. Ministerio de Salud- Perú. (2014). Informe del Equipo Técnico para el proceso de
Revisión y Actualización del Petitorio Nacional Único de Medicamentos. Lima- Perú.

16. Ministerio de Salud de la República de Chile. (2018). INFORME DE EVALUACIÓN

CIENTÍFICA BASADA EN LA EVIDENCIA DISPONIBLE Condición de Salud:
Artritis Psoriásica. Tecnología Sanitaria Evaluada: Adalimumab, certolizumab,
infliximab, ustekinumab y etanercept. Santiago de Chile.

17. Organización Mundial de la Salud. (2016). Global Report on Psoriasis. Geneva 27,
Suiza.

18. Padilla Tresierra, Yanina Dina. (9-nov-2016). Tesis Doctoral: “Sobrepeso,

Hipertensión Arterial y Diabetes como factores asociados a Psoriasis Vulgar. Hospital
Lazarte.” Recuperado el 01 noviembre 2018 de
http://repositorio.upao.edu.pe/handle/upaorep/2061.

19. Singh S, Taylor C, Kornmehl H, Armstrong AW. (2017.05.19). Psoriasis and

suicidality: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2017
Sep;77(3):425-440.e2. doi: 10.1016/j.jaad.

20. Tsoi LC, Stuart PE, Tian C, et al. (2017 May 24). Large scale meta-analysis
characterizes genetic architecture for common psoriasis associated variants. Nat
Commun. 8:15382. doi: 10.1038/ncomms15382.

21. Warren RB, Mrowietz U, von Kiedrowski R, et al. (2016 Dec 21). An intensified
dosing schedule of subcutaneous methotrexate in patients with moderate to severe
plaque-type psoriasis (METOP): a 52 week, multicentre, randomised, double-blind,
placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. pii:S0140-6736(16)32127-4. doi: 10.1016/
S0140-6736(16)32127-4.

22. Zoe Ash, Cécile Gaujoux-Viala, Laure Gossec, Elizabeth MA Hensor et al. (6
February, 2012). A systematic literature review of drug therapies for the treatment of
psoriatic arthritis: current evidence and meta-analysis informing the EULAR
recommendations for the management of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic
Diseases. Volume 71, Issue 3. http://dx.doi.org/10.1136/ard.2011.150995.

44
 CAPÍTULO VI

ANEXOS
6.1 Definición de Términos:

 ACR: criterios del Colegio Americano de Reumatología para evaluar la

evolución de la psoriasis artropática. Ya se desarrolló cuáles son estos criterios.

 BSA: Área de Superficie Corporal. Es otro índice o puntaje que refleja la

severidad de las psoriasis. Se usa sobre todo para loa casos de Psoriasis
Eritrodermica o Psoriasis Pustulosa. Se calcula de la siguiente manera:

 CITOQUINAS: sustancias de naturaleza proteica producidas por

diferentes tipos celulares del sistema inmune (macrófagos, linfocitos
T) y células no inmunes (fibroblastos, células endoteliales,
queratinocitos), con efectos muy variables que van desde la
modulación de la respuesta inmune, el crecimiento y diferenciación de
las células hematopoyéticas, la regeneración tisular hasta la
angiogénesis, entre otras. Ejemplos de citoquinas: interleuquinas,
interferones, factores de crecimiento, factores de necrosis tumoral.

45
 DLQI: índice de calidad de vida dermatológica. Este índice trata de reflejar
como influye la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

46
  EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA: La
Artropatía Psoriásica puede ser calificada como leve, moderada o severa de
acuerdo con la presencia de los criterios que se observan en la tabla siguiente:

Leve Moderada Severa

. Menos de 5 articulaciones
dolorosas o inflamadas.
. Sin daño radiológico.
. Sin pérdida de capacidad
Artritis periférica funcional.
. Mínimo impacto en la
calidad de vida.
. Evaluación del paciente:
LEVE.
. Respuesta adecuada a
recomendaciones para
enfermedad leve.
. Dolor leve.
Enfermedad axial . Capacidad funcional
normal.
. Dolor ausente o leve.
Dactilitis . Capacidad funcional
normal.
. 1–2 sitios.
Entesitis . Capacidad funcional
normal.
. 5 articulaciones . Más de 5 articulaciones
dolorosas o inflamadas. dolorosas o inflamadas.
. Daño radiológico leve. . Daño radiológico severo.
. Pérdida moderada de . Pérdida severa de la
la capacidad funcional. capacidad funcional.
. Moderado impacto en . Severo impacto en la
la calidad de vida. calidad de vida.
. Evaluación del paciente: . Evaluación del paciente:
MODERADA. SEVERA.
. Respuesta inadecuada a . Respuesta inadecuada a
recomendaciones para recomendación para
enfermedad leve. enfermedad moderada.
. BASDAI > 4. . Falta de respuesta
. Pérdida de la capacidad al tratamiento.
Funcional.
. Enfermedad erosiva o . Falta de respuesta
pérdida de capacidad al tratamiento.
Funcional.
. 2 sitios o pérdida de la . Más de 2 sitios o pérdida
capacidad funcional. de la capacidad funcional.
. Falta de respuesta al
tratamiento.

 PASI: Índice de Severidad del área de psoriasis. Es un número que representa la

severidad de un cuadro de psoriasis. Se calcula usando los siguientes parámetros:

47
 PSORIASIS GRAVE:

PSORIASIS GRAVE = PASI ≥ 10 + BSA ≥ 10 + DLQI ≥ 10

 PsAQoL: cuestionario de 20 preguntas que mide el impacto de la Artritis

Psoriásica en la calidad de vida del paciente. Se califica según el número de
respuestas afirmativas. Por lo tanto el puntaje máximo es de 20. Los resultados
se interpretan de la siguiente manera: 0 = sin efecto alguno en la vida del
paciente; 1 a 4 = mínimo efecto en la vida del paciente; 5 a 9 = moderado efecto
en la vida del paciente; 10 a 14 = muy importante efecto en la vida del paciente;
y de 15 a 20 = efecto extremadamente importante en la vida del paciente.

48
 PUNTAJE DE MEJORÍA GLOBAL: es un índice que se usa básicamente
para evaluar los casos de Psoriasis Eritrodermica generalizada y Psoriasis
Pustulosa generalizada. Se basa solo en la observación de las lesiones por el
médico tratante. El puntaje mínimo (0) significa “resueltas”, mientras el
puntaje máximo (4) significa “empeoradas”.

 TERAPIA BIOLÓGICA: tratamiento sistémico que se basa en el uso de

anticuerpos que buscan bloquear las citoquinas involucradas en el proceso de
inflamación.

 TERAPIA SISTÉMICA SINTÉTICA: tratamiento sistémico que se basa en el

uso de citostáticos, inmunosupresores o retinoides, que cumplen diferentes
objetivos (disminuir la replicación celular, atacar el proceso inflamatorio o
disminuir la descamación epitelial).

49
 6.2 Ficha de Reconocimiento de Datos:

FICHA DE REGISTRO DE DATOS

H. Clínica N°: ………………… T.B. (….) TSS (…..)

DATOS PERSONALES:

- Edad:………

- Sexo: M (….) F (….)

- Antecedentes Patológicos (comorbilidades):……………………………………………

………………………………………………………………..
P.A.0: …………. F.C.0: ………………. Peso 0 : …………………………..

TE: …………… Dx INGRESO: ………………………………………………

PASI0 = ……………… BSA0 = ……… Puntaje Mejoría Global0=……………

ACR0 =………………. DLQI0 = …………

ESQUEMA DE TRATAMIENTO: ………………………………………………………

OCURRENCIAS y/o REACCIONES ADVERSAS:……………………………………..

PASI 50 (o menos): (….)

PASI 75: (….)

PASI1 = ………….
(sem. 2) PASI 90: (…..)

PASI 100: (…..)

PASI 50 (o menos): (….)

PASI 75: (….)

PASI2 = …………….
(sem.12) PASI 90: (…..)

PASI 100: (…..)

PASI 50 (o menos): (….)

PASI 75: (….)

PASI3 = …………….
(sem.52) PASI 90: (…..)
PASI 100: (…..)

50
 BSA 50 (o menos): (….)

BSA 75: (….)

BSA1 = ………….
(sem. 2) BSA 90: (…..)

BSA100: (…..)

BSA50 (o menos): (….)

BSA 75: (….)

BSA2 = …………….
(sem.12) BSA 90: (…..)

BSA 100: (…..)

BSA50 (o menos): (….)

BSA 75: (….)

BSA3 = …………….
(sem.52) BSA 90: (…..)

BSA 100: (…..)

PUNTAJE DE = ……………………..
MEJORÍA GLOBAL1
(semana 2)

PUNTAJE DE = ……………………..
MEJORÍA GLOBAL2
(semana 12)

PUNTAJE DE = ……………………..
MEJORÍA GLOBAL3
(semana 52)

ACR 20 = (….)

ACR1= …………………. ACR 50 = (…..).

(sem.2)
ACR 70 = (….)

51
 ACR 20 = (….)

ACR2= …………………. ACR 50 = (…..).

(sem,12)
ACR 70 = (….)

ACR 20 = (….)

ACR3= …………………. ACR 50 = (…..).

(sem,52)
ACR 70 = (….)

DLQI1 = ……………………… PsAQoL1 = …………………

(sem.2)

DLQI2 = ……………………… PsAQoL2 =…………………

(sem.12)

DLQI3 = ……………………... PsAQoL3 =………………….

(sem.52)

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (PASI)

Ps. Placa Ps. Eritrod. Ps. Pust. Ps.

Gener. Exfol. Gener. Artropática TOTAL PASI 50 PASI75 PASI90 PASI100
M H M H M H M H 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

T.B.

T.S.S.

TOTAL

1 = semana 2.
ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO 2 = semana 12.
SISTÉMICO 3 = semana 52.
(BASAL)

52
 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (BSA y PUNTAJE MEJORIA GLOBAL)

Ps. Placa Ps. Eritrod. Ps. Pust.

Gener. Exfol. Gener. TOTAL BSA 50 BSA75 BSA90 BSA100 PMG

M H M H M H 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

T.B.

T.S.S.

TOTAL

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (ACR)

Ps. Artrop.
o TOTAL ACR 20 ACR 50 ACR70
Artritis Ps.
M H 1 2 3 1 2 3 1 2 3

T.B.

T.S.S.

TOTAL

53
 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (DLQI)

Ps. Placa Ps. Eritrod. Ps. Pust.

Gener. Exfol. Gener. TOTAL DLQI

1 2 3
M H M H M H a b c d e a b c d e a b c d e

T.B.

T.S.S.

TOTAL

a = sin efecto en la vida del paciente.

b = mínimo efecto.
c = moderado efecto.
d = muy importante efecto.
e = extremadamente importante efecto.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (PsAQoL)

Artritis
Psoriásica. TOTAL PsAQoL

M H 1 2 3
a b c d e a b c d e a b c d e

T.B.

T.S.S.

TOTAL

54
 EVOLUCIÓN DE LAS COMORBILIDADES (a la semana 52)

Ps. Placa Ps. Eritrodermica Ps. Pustulosa

Generalizada Exfoliativa Generalizada Ps. Artropática TOTAL
Peor Igual Mejor Peor Igual Mejor Peor Igual Mejor Peor Igual Mejor P I M

T.B.

T.S.S.

TOTAL

N° de Muertes
TASA DE MORTALIDAD = _________________________
ESPECIFICA Total de Pacientes con
(relacionada a las complicaciones) Psoriasis Graves con T.B.

N° de Muertes
TASA DE MORTALIDAD = _________________________
ESPECIFICA Total de Pacientes con
Psoriasis Graves con T.S.S.

En T.B. =……………

MORBILIDAD SECUNDARIA
A LA PSORIASIS GRAVE o AL
TRATAMIENTO SISTÉMICO

En T.S.S. =………….

55