Sunteți pe pagina 1din 6

”Evaluarea atitudinilor particulare și a motilității”

I. Conținutul
2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
2.1 Motilitatea voluntara;
2.2 Tulburări ale motilității voluntare, ;
2.3 Motilitatea involuntară.
1.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
Atitudinea particulara se definește ca fiind niște poziţii (posturi) anormale ale unor
segmente corporale sau ale întregului corp .
Cauze: -deficit motor (paralizii);
-tulburări de tonus muscular;
-atrofii musculare;
-durere (posturi antalgice);
-alterare a stării de conştienţă;
-mişcări involuntare;
Cîteva dintre cele mai elocvente atitudini întîlnite în patologia neurologică sînt:
1. În sindroamele piramidale atitudinea este dictată de paralizie si modificările de tonus
muscular:
- în faza flască a hemiplegiei bolnavul este în decubit dorsal în pat, miscare activă si
tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul miscă doar membrele de
partea sănătoasă;
- In hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei piramidale
bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann: (fig. 1) bratul in usoara
abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie, degetele flectate peste degetul mare,
membrul inferior in extensie, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori
in extensie;
- în paraplegia spastică hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebrală) duce la extensia
puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei spinării paraplegia devine în
flexie.
2. În sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinată de miscările involuntare si
modificările de tonus muscular.
- În coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de miscări
involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurtă durată care afectează extremitățile distale
care determină o instabilitate în atitudine, la nivelul feței determină diverse grimase si gesturi
bizare. Aceste miscări involuntare interferează cu execuția diferitelor acte voluntare limitând
țposibilitatea de realizare a diferitelor activități ale vieții de zi cu zi.
- În boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil
seamănă cu un “semn de întrebare”(fig. 2) datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă
membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic
- În meningite apare poziţia “în cocoş de puşcă”, pacientul prezentând membrele inferioare
în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în
flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie. Deasemenea mai pot aparea diferite atitudini
antalgice: opistotonus, pozitia trepiedului.
Fig. 1 Atitudinea Fig.2 Atitudinea “semn de Fig. 3 Atitudinea opistotonus
Wernicke-Mann intrebare”

3. În leziunile nervilor periferici atitudinea este determinată de paralizie, care este limitată
la un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă.
- în paralizia de nerv radial(fig.4) datorită paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mâna
ia o atitudine „gât de lebădă”.
- în monoplegia brahială membrul superior atârnă pe lângă corp, umărul este coborât si cu
musculatura atrofiată.
- In paralizia nervului median (fig. 4) - prin atrofia musculaturii tenare, policele este
pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand atitudinea de 'mana
simiana';

Fig.4 Paralizia nerv: radial, median, ulnar; Fig. 5 Mersul antalgic in sciatica
- In paralizia nervului ulnar (fig. 4), datorita extensiei primei falange a degetelor 2-3-4-5 cu
flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor interososi si lombricali apare
atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara;
- In paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin deficitul
motor global, cu hipotonie accentuata;
4. Atitudinile antalgice pot fi observate în diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatică
determină scolioză lombară, care poate să fie cu concavitatea de partea bolnavă (scolioză
homolaterală) sau de cea sănătoasă (scolioză încrucisată).
5. Bolile musculare (miopatiile) determină atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoză
accentuată, membrele inferioare usor abduse. În stadiul mai avansat al bolii prin retracția
tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior var equin).
1.2 Motilitatea voluntară reprezintă totalitatea actelor motorii pe care individul le
execută în mod conștient. Așadar mișcarea voluntară presupune un mecanism complex în care
instanțele principale sînt:
- Planificarea mișcării în vederea unui scop, inițierea mișcării și trecerea de la o poziție
sau mișcare la alta, toate depinzînd de scoarța cerebrala;
- Elementul efector propriu-zis al mișcării format din neuronul motor central, neuronul
motor periferic si organul efector care este mușchiul striat, mișcarea realizîndu-se pe o anumita
starea a tonusului muscular și troficității musculare;
- Controlul de feed-back exercitat de o serie de formațiuni nervoase, dintre care mai
importante sînt cele a sensibilității profunde conștiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale
care asigura acuratețea mișcării.
Mișcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicilor de evaluare clinica
globale sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informații ce duc la stabilirea nivelului functional
al pacientului.
La examinarea unei mișcări active se va tine cont de: amplitudine, initiativa si viteza de
executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia musculara. Totdeauna se
examineaza comparativ, stinga- dreapta.
1.3 Tulburarile motilitatii voluntare
Tulburarile de motilitatea voluntara se consemneaza in functie de intesitatea lor: schitate,
limitate, foarte diminuate, diminuate si usor diminuate.
Dificitul motor, secundar lezarii neuronului motor central si periferic, este denumit in
functie de intesitate sa- pareza, cind deficitul este usor cu diminuarea în grade diferite a forţei
de contracţie si plegie, cind deficitul este accentuat, nu se poate face nici o mişcare cu grupul
muscular afectat.
In functie de segmentele afectate exista:
 Hemiplegie/hemipareza cind paralizia/pareza este localizata ala nivelul unui
hemicorp(leziune piramidala a faascicolului piramidal deasupra lui C5);
 Monoplegie/monopareza (mai frecvent prin lezarea neuronului motor periferic) cind
deficitul este la nivelul unui membru;
 Paraplegie/ parapareza (leziunea neuronului motor central sub nivelul T2, sau leziunea
neuronului motor periferic) termen folosit in afectarea membrelor inferioare(de obicei).
 Tetraplegie/tetrapareza(leziunea fascicolului pyramidal bilateral deasupra lui C 5), cind
sint afectate toate membrele
Probele care evidentiaza deficitele piramidale usoare, la membrele inferioare sint:
 Proba Barre- pacientul in decubit ventral, gambele flectate la 900; o leziune piramidala
minora unilateral determina oscilatiile gambei, cu cadere trepatata a acesteia in timp
 Proba Mingazzini- pacientul in decubit dorsal, gambele flecatate la 900; de partea
deficitului piramidal, membrul inferior incepe sa cada.
Fig.5 Proba Mingazzini Fig.6 Proba Barre

 Proba Vasilescu- pacientul in decubit dorsal I se solicita flecatarea rapida a membrelor


inferioare, de partea afectata membrul inferior ramine in urma la flectare.
 Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 degrade, gambele în extensie,
m.i. departate; membrul de partea afectata cade.
In cadrul examinarii motilitatii, pacientul poate deasemenea testat in ortostatism si in mers.
Se testeaza pacientul in mers, cu ochii deschisi si apoi inchisi, dupa urmatoarele comenzi:
 Sa se plimbe inainte si inapoi;
 Sa mearga in jurul unui scaun;
 Sa mearga pe virfuri sip e calciei;
 Sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
 Sa mearga punind un picior in fata celuilat ;
 Sa mearga inainte sis a se intoarca repede;
 Sa mearga 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;
 Sa alerge(daca-i posibil);
 Sa urce scarile.
Pentru membrele superioare se face:
 Proba “Bratelor intinse”- memtinerea m.s in pozitie orizontala inainte, cu bratele in
supinatie, de parte dificitului motor, membrul va cadea cu tendinta la pronatie.

Fig.7 Proba “Bratelor Intinse”


Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din Adinburh,
pentru adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru cpoii.
Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
- Scris;
- Desen;
- Aruncarea unei petre, a unei greutati;
- Periajul dintilor;
- Taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- Utilizarea unei linguri;
- Maturatul, pentru a observa pozitia miinilor pe minerul maturei;
- Aprinderea unui chibrit;
- Taierea cu foarfeca;
- Deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
- Stergerea cu o radiera;
- Pieptanat;
- Lustruirea pantofilor;
- Turnarea apei dintr-un vas in altul;
- Sunarea unui clopotel;
- Introducerea siretului in pantofi; introducerea unei tije intr-o gaura;
- Aprinderea unui chibrit.
2.3 Motilitatea involuntara
Mișcările involuntare (diskineziile) – mișcările anormale ce se produc independent de
voința individului, în timpul stării de repaus sau de mișcare. Se vor urmării: condițiile de apariție
(influențele pe care le au diferite stări fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor,
amplitudinea, bruschețea.
Mișcările involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observație sau diferite probe/teste
specifice de punere în evidență, sunt: fasciculațiile musculare, clonusul, tremurăturile, mișcările
coreice, mișcările atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcțională, convulsiile.
 Convulsiile- sint acele mișcări involuntare manifestate sub formă de contracții muscular
bruște, neregulate, intermitente, variabile, cu deplasări ale segmentelor.
Se deosebesc:
 Convulsii tonice- stare de contractie muscularviolent, durabilă, cu rigiditate și
imobilizare a segmentelor interesate, întîlnite în tetanus, tetanie(semnul trousseau, semnul
Chwostek, semnul Weiss), epilepsie etc.
 Convulsii clonice- bruste, explosive, rapide, de durată scurtă, care apar mai ales in
epilepsie.
 Tremurăturile- sînt acele mișcări involuntare caracterizate prin oscilații ritmice, de
amplitudine mică, cu deplasări de o parte și de alta a poziției de repaos ale segmentelor corpului,
exemple de tremurături:
 Tremor fiziologic- cauzat de oboseală, emoții, frig și dispare odata cu dispariția cauzei.
 Tremor extrapiramidal (boala Parchinson), apare în repaos, dispare în
mișcărilevoluntare, este lent 4-5 cicle pe sec și este exagerat de emoții, oboseală. Inițial apare la
police și degetele mîinii, este ritmic și se manifestă astfel: - La mîină număratul banilor;
- La picior miscari de pedalare;
- La cap mișcări de afirmație, negație.
 Tremor cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele indice-nas,
călcîi-genunchi.
 Tremor essential- se moștenește ereditar;
 Tremor din intoxicații- alcool, cofeină, tabacism ș.a, avind 8-12 cicli/sec.
 Fasciculații musculare- sînt reprezentate de contracții limitate ale fibrelor muscular
corespunzătoare unei unități motorii, sub forma unor mișcări ondulante ale mușchilor, fără
deplasare de segment. Ex. de boli: scleroza lateral amiotrofică, poiomielită anterioară cronică,
compresii medulare, polinevrite etc.
 Mișcări coreice- sînt mișcări involuntare dezordonate, bruște, neregulate ca
amplitudine, diminuînd în repaos, disparînd în somn și accentuîndu-se în mers, la emoții și
cu prilejul mișcărilor voluntare. Aceste mișcări impiedică: procesul de îmbrăcare, scris,
alimentare ș.a.
 Mișcările atetozice- sînt caracterizate prin mișcări involuntare lente, aritmice,
vermiculare, localizate cu predilecție la nivelul la nivelul degetelor, antebraț, braț, fiind
accentuate de mișcările voluntare, emoții, anulîndu-se în timpul nopții; Ex. de boli:
hemiplegia senilă, leziuni ale sistemului extrapiramidal, AVC.
 Miocloniile- sînt cotracții muscular bruște, de durată scurtă, care cuprin un grup
muscular, fără să dispară în cursul somnului. Ex. de boli: epilepsie, encefalite ș.a.
 Crampe funcționale sau profesionale- sînt contracții tonice, pasagere, care apar
intr-un grup muscular care participă la același act professional (scriitor, pianist, inotător);
celelate activități, în afara actului professional, se desfășoară normal.
 Ticurile- sînt mișcări involuntare, semicoștiente, care imită un gest; repetîndu-se
stereotip, cu accentuare la emoții și dispariția în timpul somnului; exempleclipit al
pleoapelor, grimace ale feței, ridicarea umărului, ticul deglutiției, al guleruli, etc. Ex:
boala ticurilor, gilles de la tourette la copii.
 Hemibalismul- constă în mișcări involuntare unilateral, ample, violente,
localizate mai ales la rădăcina mambrelor, întîlnindu-se în leziuni vasculare ale corpului
Luys, leziuni tumorale sau infecțioase.
 Sincineziile- sint miscari involuntare associate cu miscari voluntare. Patologic
apar in leziunile caii piramidale sub forma de miscari involunatare, la membrele
paralizate, cocomitent cu alte miscari. Sinkineziile pot si: de imitatie, de coordonare si
globale.
- De imitatie- miscarea din partea sanatoasa determina miscare din partea bolnava
simetric;
- De coordonare- contractia unor muschi din partea paralizata determina contractia
altor muschi sinergice, ca de ex: ridicarea MS determina extensia degetelor si a pumnului.
- Globale- cind tuseste, stranuta sau orice alt effort determina miscarea
musculaturii paralizate.