Sunteți pe pagina 1din 20

TRATAMENTUL IN

SM
TERAPIA IN SCLEROZA MULTIPLA SE
IMPARTE IN:
• ● tratamentul ce schimba evolutia bolii
(imunomodulator sau imunosupresor)
• ● tratamentul puseului
• ● tratament simptomatic.

DMT
• Nu exista tratament curativ pentru SM, insa terapiile actuale au
proprietatea de a reduce riscul de recaderi si riscul de
dizabilitate progresiva;
• In ultimele decenii terapia pacientilor cu SM s-a schimbat odata cu
introducerea a diferite medicamente imunomodulatoare si
imunosupresoare, scopul fiind de a modifica istoria naturala a
bolii (disease modifying treatment);
• Studii recente au demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a
terapiei imunomodulatoare (inca din stadiul de sindrom clinic
izolat: SCI) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung;
• Tratamentul pentru SM a inceput in 1993 – I interferon aprobat – 2017 11
terapii aprobate ce schimba evolutia bolii (injectabile/ orale);

• Medicamentele ce sunt aprobate pentru tratamentul formei
SMRR:
• ● IFN beta 1a (Avonex, Rebif);
• ● IFN beta 1b (Betaferon, Extavia);
• ● Glatiramer acetat (Copaxone);
• ● Natalizumab (Tysabri); -
• ● Mitoxantrone (Novantrone).
• ● Fingolimod (Gilenya)
• ● Siponimod (Mayzent)
• ● Teriflunomide (Aubagio).
• ● Dimetil fumarate (Tecfidera).
• ● Alemtuzumab (Lemtrada).
• ● Ocrezulimab (Ocrevus).
• ● Cladribina (Mavenclad).
• Terapia cu preparate de IFN, glatiramer acetat,
teriflunomida sunt considerate terapii de prima
linie, iar terapia cu natalizumab si toate celelalte
sunt terapii de linia a doua (terapii de escaladare).
• Beneficiile terapeutice urmarite : scaderea
recaderilor clinic, preventia aparitiei de noi leziuni
vizibile la RM, scadere a declinului cognitiv,
mentinerea calitatii vietii cat mai buna.

INF BETA
• Interferonul beta – indicatii in forma SMRR, SMSP forma activa, sindrom clinic izolat cu mare risc de a
dezvolta SM; efecte – scade frecventa recaderilor ( clinic si imagistic), scade severitatea bolii
apreciata ca incarcare de leziuni in secventa T2 la evaluarea IRM, incetineste rata de progresie a
invaliditatii.
• Interferon beta 1b (Betaferon) – prima medicatie aprobata pentru scleroza multipla in 1993, pentru
formele recurent remisiva pentru a reduce frecventa recaderilor si sindroamele clinic izolate cu mare
risc de a dezvolta boala. Se administreaza subcutan 25 mg la 2 zile. Cele mai frecvente reactii
adverse raportate – astenie, depresie, simptome flu-like, hipertonie, reactii la locul de injectare,
leucopenie si miastenie. Se poate coadmistra cu analgezice si antipiretice.
• Interferon beta 1a (Avonex, Rebif) – Avonex 30 mg im /sp, Rebif – 44 mg sau 22 mg x3/sp.
• Calea de admnistrare nu influenteaza fundamental eficacitatea tratamentului, dar poate influenta
profilul rectiilor adverse. Exista rezultate ce demonstreaza existenta unei relatii doza/efect, si mai
ales o crestere a eficacitatii in relatie cu frecventa dozelor, ceea ce pare sa favorizeze administrarea
unei doze mai mari si mai frecvente. In cele din urma criteriul fundamental este individualizarea
tratamentului, in functie in primul rand de eficacitatea sa, necesitand luarea in vedere si intensitatea
reactiilor adverse si complianta pacientului.
• Aparitia anticorpilor la interferon beta este mai frecventa cu folosirea INF tip 1b si la doze mari, dar
semnificatia lor este incerta, neezistand o relatie statistica intre prezenta Ac si eficacitatea clinica.
Evaluarea nivelului de Ac se justifica doar in cazuri particulare la care la un moment dat se constata
o scadere obiectiva a eficacitatii clinice, in alte conditii nu se justifica titrarea lor.

GLATIRAMER ACETAT - COPAXONE
• Glatiramer acetat – un polipetid sintetic aprobat pentru a reduce frecventa
puseelor la pacientii cu SMRR, fara limitare a ambulatiei, inclusiv pacientii cu
un prim episod clinic si incarcatura lezionala la evaluarea IRM – SCI cu risc
crescut de a dezvolta SM clinic definita, paciente ce doresc sa ramana
insarcinate si in sarcina – studii ce admit expunerea sigura a femeilor
insarcinate si absenta de efecte teratogene.
• Mecanism - necunoscut, insa intervine in procesul imun implicat in patogeneza
bolii – tinteste limfocitele T, modificandu-le reactivitatea.
• Efecte: Efect antiinflamator prin inhibitia populatiilor de limf T h1 reactive
proinflamatorii, MBP specific si producerea de populatii de limf Th2 reglatorii
in periferie, cu migrare in SNC, unde recunosc Ag mielinice si opresc procesul
de demielinizare axonala; limf T produc factor neurotrofic cerebral cu rol
neuroprotector cu reducerea degenerarii axonale si accentuarea remielinizarii.
• Administrare – 20 mg /zi sc (2001) sau 40 mg x3/sp sc (2014).

TERIFLUNOMIDA - AUBAGIO
• Teriflunomida – forma orala, aprobata in sept 2012 ( tablete de
7 mg sau 14 mg) pentru pacientii cu SMRR.
• RA cele mai frecvente: cefalee, alopecie, diaree, greata,
hepatotoxicitate. Poate predispune la infectii si la cresterea TA.
Se recomanda anterior controlul functiei hepatice, nr de
leucocite, screening pentru infectie tuberculoasa, controlul TA.
• Se contraindica utilizarea la pacientii cu afectare hepatica,
pacientele insarcinate. In caz de disfunctie hepatica in timpul
tratamentului, se va intrerupe si se va accelara eliminarea prin
wash out cu colestiramina.
TERAPII LINIA II
Criterii de schimbare a tratamentului cu un alt medicament imunomodulator:
• agravarea constantă a stării clinice sub tratament;
• apariţia de reacţii secundare severe sau greu de tolerat sub tratament;
• scăderea complianţei bolnavului sub un anumit tratament imunomodulator;
• schimbarea formei clinice evolutive sub un anumit tratament imunomodulator;
• apariţia tulburărilor depresive la pacienţi trataţi cu interferon (pot fi trataţi cu
glatiramer acetat);
• scăderea eficienţei clinice sub tratament cu un imunomodulator de linia I
(interferonum beta 1a cu administrare IM, interferonum beta 1a cu administrare
SC, interferonum beta 1b cu administrare SC, glatiramer acetat, teriflunomidum) şi
cel puţin două recăderi în ultimul an necesită escaladarea tratamentului;
NATALIZUMAB - TYSABRI

• Natalizumab – anticorp monoclonal umanizat ce se leaga de moleculele de


alpha 4 integrina, inhiband aderenta la receptorii sai.
• Prezinta indicatie ca monoterapie la pacientii cu SMRR ce nu au raspuns la
prima linie de tratament sau prezinta boala activa, pentru a intarzia
aparitia unei dizabilitati fizice si a reduce frecventa puseelor;
• Administrare – 300 mg iv/luna.
• Se asociaza cu leucoencefalopatie progresiva multifocala – risc crescut la
cei cu istoric cu imunosupresie anteriora, expunerea la natalizumab > 2
ani si anticorpi anti JCV pozitivi.

TERAPII DE RECONSTITUIRE IMUNA
• Alemtuzumab – (Nov 2014) anticorp monoclonal recombinant anti CD52 ce produce
citoliza limfocitelor B / T , NK, monocitelor si macrofagelor, si aparitia unei limfopenii ce
se remite gradual ( nivel normal la 40 % din pacienti in 6 luni si 80 % in 12 luni);
eficacitatea consta in eliminarea din circulatie a leucocitelor proinflamatorii si aparitia
unui proces de reconstituire imuna – indicatie pentru pacientii cu SMRR;
• Datorita efectelor adverse autoimune se utilizeaza la pacientii ce nu raspund la 2 mai mai
multe linii de terapie. Scade rata de recaderii si progresia dizabilitatii in timp.
• Administrare – 12 mg iv pentru 5 zile consecutive in prima luna si 3 zile consecutive in luna
12.
• RA – reactii la administrare prin citoliza rapida a leucocitelor si aparitia unei sindrom de
eliberare de cytokine (coadministrare cu CS, antipiretice si anthistaminice); aparitia de
patologii autoimmune prin reconstituirea rapida a populatiilor de limf B mult mai rapid
decat limf T reglatorii, la 4-5 ani de la ultima doza de medicament : patologii tiroidiene
sau trombocitopenia imuna, nefropatii glomerulare; infectii – herpes virus, VZV, HPV
(screening anual), tuberculoza, infectii fungice, infectii cu listeria; neoplazii – cancer
tiroidian, melanom, boli limfoproliferative.

CLADRIBINA

• Cladribina- din catergoria terapiilor de reconstituire imuna,


utilizata in formele de SM RR si SMSP forme inalt active (> 1
puseu in ultimul an sub terapie si > 1 leziune T1 captanta de
gadolinium sau 9 leziuni T2, sau 2 sau mai multe recaderi in
ultimul an).

OCREZULIMAB - OCREVUS
• Ocrezulimab – (Martie 2017), aprobat pentru formele de SMRR si PP;
• Anticorp monoclonal anti CD20, prezent la suprafata limf B; ca mecanism se leaga de
acestea si produce liza limf B .
• Pentru formele RR reduce rata anuala de pusee, scade progresia dizabilitatii, reduce
inflamatia si incarcatura lezionala la evaluarea IRM, formele SMSP forma activa.
• Primul medicament aprobat pentru SMPP, scazand rata dizabilitatii progressive, reduce
incarcatura lezionala, reduce declinul ambulatiei si pierderea de volum cerebral;
• Administrare – 300 mg la interval de 2 sp – urmatorarea doza (600 mg) la fiecare 6
luni.
• RA – reactii la locul de injecatare, fatigabilitate, tuse, dispnee, febra, greata, infectii –
resiratorii, cutanate, depresie, diaree. Se poate asocia cu LEMP. Risc de cancer.
• Anterior screening pentru hepatita B si imunizare cu cel putin 6 luni anterior.

TRATAMENT IN PUSEU

• Pentru puseu sunt recomandate urmatoarele tratamente:


• Puls terapie cu: Solu Medrol 1000mg in pev/zi, timp de trei
sau cinci zile.
• In cazuri cu evolutie severa se incearca terapie cu:
•plasmafereza sau •Ig G iv.


TRATAMENT SIMPTOMATIC
• Simptomele din scleroza multipla ce necesita tratament:
• •functiile motorii si de coordonare:ex.spasticitatea,parezele, ataxia,
tremorul;
• •functiile trunchiului cerebral: ex. diplopia, nistagmus, dizartria,
disfagia;
• •functiile sistemului autonom: ex. disfunctii sfincteriene urinare, ale
intestinului, sexuale;
• •probleme psihiatrice si psihologice: ex. depresia, disfunctiile
cognitive, fatigabilitatea;
• •durerea si simptomele paroxistice, incluzand crizele de tip epileptic.



• Spasticitate:
• •fizioterapia;
• •tratament per os cu: baclofen, benzodiazepine, gabapentin.
• •tratament injectabil cu:toxina botulinica.
• Fatigabilitate:
• scaderea temperaturii, exercitii fizice
• terapia medicamentoasa: amantadina, 4-aminopiridina, 3,4-
diaminopiridina, pemoline, L-carnitina, modafinil.

• Sindroame dureroase:
•durerea din nevrita optica, cefaleea prin leziunile demielinizante de la nivelul
trunchiului cerebral sau de la nivelul maduvei spinarii cervicale, durerea
pseudoradiculara sau durerea cronica resimtita ca o arsura la nivelul membrelor, a
trunchiului (poate fi bilaterala si asimetrica), definite ca durere neuropata: antidepresive
triciclice sau antiepileptice (amitriptilina, carbamazepina, gabapentina, lamotrigina,
topiramate),
• Tulburari sfincteriene urinare:
•fizioterapie: antrenament al musculaturii pelvine, combinat sau nu cu stimulare
electrica pentru cei cu volum residual scazut, incontinenta.
•terapia medicamentoasa: compusi anticolinergici (oxibutinin, tolterodine), agenti alfa
blocanti (tamsulonide), baclofen, desmopresina (ADH, ce reduce frecventa nicturiei);
• tratamentul infectiilor urinare(terapie cu antibioticul potrivit conform antibiogramei
pentru cel putin 10 zile), profilaxia infectiilor urinare (metenamina),
• tratament invaziv: cateterizare intermitenta aseptica,tratament intravezical (instilatii
cu oxibutinin), cateter continuu vezical,
•neuromodularea (stimulare continua a radacinii S3 utilizand un electrod implantat),
proceduri chirurgicale.
• Tulburari sfincteriene intestinale:
• pentru constipatie: hidratare adecvata, fizioterapie,
antrenament al musculaturii pelvine, lactuloza,
supozitoare cu glicerina, evitarea de anticolinergice,
injectare de toxina botulinica
• pentru incontinenta: golire regulate a intestinului.
• Terapia:
•nevralgia trigeminala:carbamazepina , fenitoin, baclofen, lamotrigina,
gabapentina, topiramate, oxcarbazepina, valproat sau terapie chirurgicala;
•simptome oculare: pentru nistagmus: baclofen, 3,4 diaminopiridina.
•dizartria si disfonia:tehnici de comportament, de pronuntie, proteze, iar
pentru disfonia spasmodica injectare de toxina botulinica, tratament
chirurgical.
•disfagia: terapia de inghitire, tratament chirurgical, pentru hipersalivatie
:droguri anticolinergice sau injectare locala de toxina botulinica.
•crize epileptice: initierea de terapie antiepileptica.