DATOS DEL PATRON O DE LA EMPRESA

1) NOMBRE O RAZON SOCIAL 2) REGISTRO PATRONAL I.M.S. S.

INCORPORACION VOLUNTARIA DEL CAMPO AL REGIMEN OBLIGATORIO.
4999999432
3) DOMICILIO CALLE, NUMERO, COLONIA Y TELEFONO 4) ACTIVIDAD O GIRO
CONOCIDO SEGURO CONVENCIONAL.

CIUDAD C.P. ESTADO

SINALOA

DATOS DEL ASEGURADO SE IDENTIFICA CON: NINGUNO 0

5) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES 6) NUMERO DE

CASTRO LOPEZ MANUEL SEGURO SOCIAL
23815403086

7) CURP
CAHM850822HSLSRN08
8) OCUPACION 9) TIEMPO DE 10) EDAD 11) SEXO 12) UNIDAD DE
EJIDATARIO REALIZARLA 65 AÑOS ☒M ☐F ADCRIPCION
20 AÑOS HGSZ No 004
13) DOMICILIO, CALLE, NUMERO, COLONIA Y TELEFONO
CONOCIDO EJIDO CINCO DE MAYO POSTE No 20. TEL. 6727231315
CIUDAD C.P. ESTADO
NAVOLATO SINALOA
14)SITUACION ACTUAL DEL TRABAJDADOR 15) FECHA DEL FALLECIMIENTO DEL 16) No DE
ASEGUARDO PENSION DEL
ASEGURADO ASEGURADO

DATOS DEL BENEFICIARIO

17) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES 18) PARENTESCO CON EL ASEGURADO O

PENSIONADO
CASTRO HURTADO MANUEL HIJO
19) DOMICILIO, CALLE, NUMERO, COLONIA Y TELEFONO C.P. 19) EDAD 20) SEXO
CONOCIDO EJIDO CINCO DE MAYO POSTE No 20. TEL.
6727231315 34 AÑOS MASCULINO
TIPO DE BENEFICIARIO HIJO BENEFICIARIO

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

26. DESCRIPCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL, OBTENIDO DEL ESTUDIO MEDICO 27) INICIO DE ESTODO INCAPACITANTE
INTEGRAL, EXPLORACION FISICA, INTERCONSULTAS DE ESPECIALIDADY PARACLINICOS
QUE MOTIVEN EL ESTADO DE INCAPACITANTE. 24/03/1988

PRODUCTO DE LA 3ª. GESTA, EMBARAZO DE TERMINO, PARTO CESARIA, PESO

3,900 KG. LLORO Y RESPIRO AL NACER. DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL. A LOS 3 AÑOS INICIO CON ANOREXIA Y
PERDIDA DE HABLA SUBITA, ESTREÑIMIENTO SEVERO, QUE LE CONDICIONABA VOMITO AL ESFUEZO Y CIANOSIS
PERIBUCEL ADEMAS DE IMSOMIO, TEMEROSO, INQUIETO, RECIBE MANEJO POR NEUROLOGIA, CURSO PREESCOLAR
CON ALTERACIONES DEL LENGUAJE. ACUDIO A EDUCACION ESPECIAL, SIN COMPROMISO DE HORARIO NI
ACTIVIDADES. NEUROLOGIA CON TAC Y EES NORMALES, PSICOLOGIA LO VALORO EL 12-05-2003, DETECTANDO
COEFICIENTE INTELECTUAL DE UN NIÑO DE 8 AÑOS, NO TIENE ACTIVIDAD ESPECIFICA SEÑALADA, PESO 106.2 KG. -
CONT. AL REVERSO.

D NOSOLOGICO 29) INCAPACITADO SI GRADO DE DISCAPACIDAD

I RETRASO MENTAL SEVERO SEVERO
A
30) ANANTOMOFUNCIONAL
G
ATERACIONES EN FUNCIONES MENTALES EN SUPERIORES
N
QUE DIFICULTAN. CONT REVERSO.
O
S
T ETILOGICO
I IDIOPATICO
C
O
33) FECHA DE ELABORACION 23/10/2019

34) DELEGACION SINALOA 35) UNIDAD MEDICA HGSZ No 004

36) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO QUE ELABORO EL DICTAMEN MATRICULA

GUILLERMO CASTILLON ESPINOZA 99055211

37) APROVACION DEL COORDINADOR CLINICO ZONA DE SALUD EN 38) AUTORIZACION Y FIRMA DEL COORDINADOR CLINICO
EL TRABAJO ZONA DE SALUD EN EL TRABAJO

DRA. MIREYA PIÑA JUAREZ 23/10/2019

CONT. PUNTO 26.-
E.F. CONCIENTE, POCO COOPERADO, FASES CARACTERISTICOS, NERVIOSO, VERGONSOSO,
LENGUAJE DISASTRICO RESPONDE A PREGUNTAS SENCILLAS, ORIENTADO EN PERSONAS Y
LUGAR, DESORIENTADO EN TIEMPO, CARDIORESPIRATORIO CON RUIDOS CARDIACOS FITALES DE
BUENA FRACUENCIA E INTESISDA, ADDOMEN GLOBOSO E EXPENSAS DE PENICULO ADIPOSO
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFECCIONES SIN DATOS PATOLOGICOS.
CONT. PUNTO 28.- LA VIDA DE RELACION.

DRAS. MIREYA PIÑA JUAREZ,

MED. OP. SALUD TRAS.
MAT. 9909613.