Lampiran 2

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Tipe Keluarga : - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
Keluarga Inti
Keluarga Besar E. Pola Koping Keluarga :
Keluarga Campuran Efektif Tidak Efektif
Single Parent Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6
H. Spiritual:
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Taat beribadah Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang
Kepercayaan yg berlawanan
Pola Minum baik / kurang
dengan kesehatan Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang
Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang
Pola BAB baik / kurang I. Psikososial:
Pola Kebersihan diri baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Olahraga baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat:  Ketakutan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak  Putus asa Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak  Stres Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
dan zat adiktif Penurunan harga diri Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang
digunakan: __________________________ J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Keluhan utama yang dirasakan: Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
______________________________________ Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Status gizi kurang Ya / Tidak
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium
Tanda vital : TD : N : R: S GDA : UA : HB : Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler Nyeri spesifik
Bingung Aritmia Lokasi :
Cemas Nyeri dada Tipe :
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :
Depresi Jantung berdebar Tipe :
Menarik diri Intensitas :
Sistem Pernafasan Sistem perkemihan Sistem Muskuloskeletal
Stridor Disuria Tonus otot kurang
Wheezing Hematuria Paralisis
Ronchi Frekuensi Hemiparise
Akumulasi Sputum Retensi ROM kurang
Inkontinensia Gg keseimbangan
Sistem integumen: Sistem Pencernaan
Cianosis Intake cairan kurang Konstipasi
Akral Dingin Mual/muntah Terpasang sonde
Diaporesis Nyeri perut Bising usus
Jaundice Muntah darah
Luka Flatus
Mukosa mulut Distensi abdomen
Kapiler refil time : Kolostomy
lebih 2 dtk Diare
Sistem persyarafan: Riwayat Pengobatan
Nyeri kepala Alergi obat Sebutkan :
Pusing Jenis obat yang dikonsumsi :
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Catatan Keperawatan keluarga

Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas
CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. AKTUAL
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Gangguan pola nafas
Gangguan pola tidur
Disfungsi proses keluarga
Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga

2. PROMOSI KESEHATAN
Kesiagaan meningkatkan nutrisi
Kesiagaan meningkatakn komunikasi
Kesiagaan meningkatkan pengetahuan
Kesiaggaan meningkatkan pembuatan keputusan
Kesiagaan meningkatkan religiositas

3. RESIKO
Resiko kekurangan volume cairan
Resiko terjadinya luka
Resiko intoleransi aktifitas
Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua
Resiko distres spiritual

4. SEJAHTERA
Kesiagaan meningkatkan pengetahuan
Kesiagaan meningkatkan koping
Kesiagaan meningkatkan koping keluarga
Kesiagaan meningkatkan koping komunitas

TUJUAN DARI IMPLEMENTASI

1. Keluarga mampu mengenal dan menerima masalah kesehatan yang dihadapi
2. Keluarga dapat mengambil keputusan yang tepat dalam menyelesaikan masalah
kesehatannya
3. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakit
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang menunjang kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada