FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Rina Hastuti Amd.Keb Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01

Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan

Keperawatan.

Penilaian Bukti Pendukung

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
/Validasi
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
asesor
Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi
KUK 1.1 Ucapkan Apakah saudara mampu
salam disampaikan. mengucapkan salam pada saat
pengkajian?

KUK 1.2 Identitas Apakah saudara mampu

perawat melakukan identifikasi pada
disampaikan pasient?
Apakah saudara mampu
KUK 1.3 Identitas melakukan pengenalan diri
klien/perawat dan terhadap pasient dan keluarga?
keluarga ditanyakan

Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi

KUK 2.1 Tujuan Apakah saudara mampu

melakukan menjelaskan tujuan dari tindakan
hubungan/interaksi keperawatan yang akan
interpersonal dilakukan?
disampaikan.

1/3
 KUK 2.2 Penjelasan Apakah saudara mampu
yang disampaikan menjelaskan mengenai tindakan
dimengerti oleh keperawatan yang bisa dimengerti
klien/pasien atau
oleh keluarga/pasient?
keluarga.

KUK 2.3 Selama Apakah saudara mampu

komunikasi menggunakan bahasa yang jelas,
dipergunakan bahasa sopan dan sistematis?
yang jelas, sopan dan
sistematis.

KUK 2.4 Klien/pasien Apakah saudara mampu

atau keluarga diberi memberikan kesempatan kepada
kesempatan bertanya untuk keluarga untuk bertanya atau
klarifikasi.
klarifikasi?
KUK 2.5 Privasi Apakah anda mampu menjaga
klien/pasien selama privacy pasient selama
komunikasi dihargai. berkomunikasi?

KUK 2.6 Apakah saudara mampu menjadi

Sebagai pendengar pendengar yang baik dan sabar
diperlihatkan dengan saat berkomunikasi?
sabar dan penuh
perhatian serta
empati.

KUK 2.7 Komunikasi Apakah anda mampu

melalui telepon berkomunikasi melalui telepon
dilaksanakan dengan baik?
KUK 2.8 Komunikasi Apakah anda mampu untuk
melalui tulisan menulis secara jelas sehingga
dilaksanakan komunikasi berjalan baik
Elemen Kompetensi 3: Melakukan terminasi
KUK 3.1 Akhir Apakah anda mampu mengakhiri
komunikasi komunikasi dengan baik sehingga
dirumuskan dan didapatkan kesimpulan yang jelas
divalidasi
KUK 3.2 Akhir Apakah anda mampu dalam
komunikasi menyampaikan hasil dari
disampaikan kepada komunikasi kepada klient
klien/pasien
KUK 3.3 Salam Apakah anda mampu dalam
perpisahan/penutup menutup komunikasi sehingga
an disampaikan klient merasa dihargai
Apakah saudara mampu untuk
Batasan Variabel melakukan komunikasi efektif sesuai
dengan SOP

2/3
 1. Apakah anda memahami mengenai
dasar komunikasi, bentuk
Pengetahuan komunikasi dan konsep dasar
Dan manusia
Keterampilan 2. Apakah saudara dapat melakukan
tehnik komunikasi yang benar dan
menjadi pendengar yang baik
Apakah saudara dapat menjalin
Aspek Kritis hubungan saling percaya dengan
klient

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Rina hastuti Amd.Keb
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

3/3