nS 1 4 ‘ an © Linea segura ARL « Diligenciado el X POSITTVA | scx 2307000 Foot ae moreso: 14012018 INET Beas 103-8 Dende su Gobier 4533, Id Accidente de Trabejo : 148449071 FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE Diigenciado Por Contac Center - ADRIANA MARIA CP cs SALUDCOOP E.P.S ase SIN AFP ARL_POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS S.A/ARL TTDENTIFIGACION GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA No documento Tigo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculacies 71687715 CC BERNARDO CORTES HENAO Direccion sede orincipa Direccién reportada ¢ CR 5479 30 ‘Activdag econgmica (Sede principal codigo GoNSTaUECIGN SEESEACIONES PARA USO RESIDENCIAL NCLUYE SOLAMENTE AEMPRESAS Swit DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, Felon Fa i Deparamento Municipio zon 3528564 auxenfermeriahospitalsanlis@ye ANTIOUIA MEDELLIN Urbana Solos datos del Cl mismos del sede principal? Direccion dt centro de trabao si GR 86.79 30 Actnided scons dl contre do traajo codigs SSKBTATEETON BEBSHGA Dies para uso RESIDENCAL NCLUYE SOLAMENTE AEWPRESAS <2”, DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, Falster Ban nat Departamento Municipio Zoo 3528554 _ _ ANTIOQUIA MEDELLIN Urbane ‘TnFORWAGION BE CA PERSONA QUE SE ASCIDENTO No documento Tipo de Doc Fecha de raciniento saxo Tipodevinelalan 70124308 ce 24/08/1959 mM Primes apetico undo sotide Pier nombre Segundo nombre ROJAS TE GUILLERMO- LEON Direccion Telefono Fax R65 16.39 3145502519 Depertamanco Municip Zona Fecha deingreso sta empress. Salaio mensval_ Jornada hav ANTIOQUIA MEDELLIN Urban 2210172014 616000 cocig0 ALBANILES, MAMPOSTEROS Y AFINES oe att IDENTE OE TRABAJO AY) Fecha delccidete—Horadelacciente Dia defo smana Joma en que sucede Reale su labor 18/01/2045, 0:10 Miercéles Normal s cuoaciin ALBARILES, MAMPOSTEROS V AFINES Tempo eboredo —_Leyar donde ocume oA combos oso Dentro de ie empresa Mecanismo oforma delAT Tipo de sion sito Tipo de accidents Caida de personas Galpe © Contusién ‘Areas de produccion Propios dal trabajo Parte de euerp atectada Agonist accident Pies “Ambiente de trabajotincluye superticies de transto y de tr: Departamento Muricei Zona AT Mors! Fecha mort _aNTIOgU SAN LUIS _ WW DESCRIPGION DEL ACCIDENTE Descripcion del accidente de trabajo EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA DEPLAZANDOSE POR UNAS ESCALERAS METALICAS DE UN SEGUNDO. PSO FALTANDO DOS PELOANOS,OE REPENTE CAE GOLPEANDOSE EL PIE IZQUIERDO A LA ALTURA DEL TOBILLO OCASIONANDO DOLOR E INFLAMACION.CARGO.OFICIAL.DIRECCION.OBRA RIOCLARO EN SAN LUIS. ANTIOQUIA, Mutvo personas que presencia el aecidente? SI Testigos 1 EDIEN DEJESUS CANO CIRO Tipe Bo CCW" Doe 8102648 Testigos 2 Respansable DIEGO LEON GUISAO ZA, Tipo Ove Doe Tipo Doe CCN’ Ove 71961568