FORMULARIO No.

DATOS BASICOS BENEFICIARIO CUENTA

CIUDAD: San Luis Antioquia FECHA: 13 Agosto de 2019

Me permito certificar la siguiente información con el objeto de ser incluida en el Sistema Integrado
de Información Financiera SIIF.

APERTURA ________________________ CANCELACION ______________________

I. DATOS ENTIDAD INFORMANTE (Beneficiario)

Entidad o beneficiario E.S.E Hospital San Rafael de San Luis NIT: 890982091
C.C.

Dirección Cra 19 N° 17 - 63 Teléfono: 8348109

Fax _________________________ Departamento: Antioquia
Ciudad _________________________ Municipio: San Luis

Denominación de la cuenta Corriente __________________________

Ahorros _________x_________________

Teniendo en cuenta que la Tesorería informará al proveedor sobre la realización del pago,
indicando el día del giro, concepto y cuenta del beneficiario, para que éste verifique el abono en la
respectiva cuenta y confirme a la Entidad, el proponente deberá manifestar si está información la
recibirá por correo electrónico o telefónicamente para lo cual tendrá en cuenta lo siguiente:

1. Si es a través de correo electrónico el proponente verificará que los recursos fueron recibidos y
dará respuesta al correo electrónico de la Tesorería de la Entidad dentro del siguiente día hábil.

2. Si desea la información vía telefónica al día hábil siguiente de confirmada la información deberá
acercarse personalmente a la Tesorería para firmar el egreso original y el libro de radicación de
giros de cuentas comerciales

CORREO ELÉCTRONICO: cartera@hospitaldesanluis.com.co SI (X)

TELÉFONO: 8348109 ext 119 SI (X)

II. DATOS DE LA ENTIDAD DE CREDITO:

Entidad Financiera: Bancolombia Código ___________________
Sucursal _________________Código: 325 Ciudad: Santuario
Dirección: Calle 51 N° 49-34 Teléfono: 4449314
Fax_______________________________________
Número de la cuenta: 023-581999-01

____________________________
NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO

1DS - OF - 0001
VER: 1 Página 1 de 1 Aprobación: 17/08/2012