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PLANILLA ÚNICA INSCRIPCIÓN CAMPEONATOS DISTRITALES DE ESCUELA CARRERAS

EVENTO: SEDE Y FECHA:


ESCUELA: LIGA:
PRESIDENTE CEDULA:
DIRECCION: TELEFONO:
DELEGADO: TELFONO
ENTRENADOR: CORREO ELECTRONICO:
DATOS DEPORTISTAS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
RAMA FECHA NACIMIENTO TIPO PATIN
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CATEGORIA TIPO
(DD/MM/AAAA) NUMERO
D V TI CC RECREATIVO PROFESIONAL

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FIRMA Y SELLO DE LIGA FIRMA DEL ENTRENADOR FIRMA DEL PRESIDENTE


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