Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISLIPIDEMII
Dislipidemiile reprezintă perturbarea metabolismului lipoproteinelor, al fracţiunilor lipidice
sanguine, în sensul unei producţii crescute sau al unui deficit. Lipidele se referă la toate substanţele grase
din sânge, inclusiv colesterolul şi trigliceridele. Dislipidemiile nu determină manifestări clinice directe, dar
reprezintă factor de risc pentru afecţiuni cardiovasculare aterosclerotice. Cu cât nivelul colesterolului LDL şi
al trigliceridelor este mai mare, cu atât riscul apariţiei bolilor cardiovasculare este mai mare
Cauze:
a) Genetice
b) Generate de stilul de viata: alimentatie nesanatoasa, lipsa activitatii fizice (scade HDL si creste LDL),
fumat, consumul de alcool in exces
c) Secundare: Hipercolesterolemii ( in sindrom nefrotic, sindrom Cushing, hipotiroidie, anorexie
nervoasa, sarcina, tratament cu steroizi sau imunosupresor), hipertrigliceridemii (in obezitate,
diabet zaharat, exces de alcool, hipotiroidie, boala renala cronica, dieta bogata in zaharuri, boli
autoimune, efect medicamentos – beta blocante, diuretice tiazidice, steroizi, estrogeni, acid
retinoic, tamoxifen, ciclosporina, antiretroviralele, antipsihoticele.
Beta blocantele au nivel de evidenta IA ca prelungesc viata. Statinele au efecte pleiotrofice = de
ameliorare a disfunctiei endoteliale.
Colesterol total: < 190 mg/dl
Trigliceride: < 150 mg/dl
HDL: > 40 mg/dl
LDL: <115 mg/dl
Recomandari pentru evaluarea profilului lipdic necesara stabilirii riscului cardiovascular total: DZ II,
boala cardiovasculara demonastrata, HTA, fumatori, obezi/supraponderali, istoric familial de boala
cardiovasculara prematura, boala inflamatorie cronica, boala renala cronica, istoric familial de dislipidemii.
Toate nivel IC.
Recomandari pentru dozarile lipidice necesare screeningului pentru riscul de boli cardiovasculare:
colesterol, LDL, trigliceride, HDL (toate IC).
Dozãri lipidice necesare înainte de tratament: LDL ca analiza lipidica primara, trigliceridele adauga
informatii la risc si este indicata pentru diagnostic si alegerea tratamentului, se recomanda ca HDL sa fie
dozat inainte de tratament.
Valori tinta ale LDL: pentru risc cardiovascular foarte inalt (>10%) – sub 70 mg/dl; pentru risc inalt –
sub 100 mg/dl; pentru risc moderat/mic – sub 115 mg/dl.
Dislipiodemie aterogena: Trigliceride crescute (>200 mg/dl) si HDL scazut (<37 mg/dl) – risc
cardiovascular crescut, chiar si in conditiile unui LDL < 70 mg/dl.
Strategii interventionale:
1. Modificarea stilului de viata:
- Fumat: nicio expunere;
- Dieta: saraca in grasimi saturate, bogata in cereale integrale, legume, fructe, peste (alimente
care absorb colesterolul);
- Activitatea fizica: 2,5 pana la 5 ore de activitate fizica moderata pe saptamana sau 30-60
minute/zi;
- Masa corporala: IMC cuprins intre 20-25, circumferinta taliei sub 94 cm la barbati si sub 80 cm la
femei;
- Tensiunea arteriala sub 140/90 mmHg;
- Lipide: valorile tinta;
- Diabet zaharat: HbA2 < 7%.
2. Tratamentul farmacologic:
- Statine: in doza maxima tolerata;
- Ezetimib sau sechestranti de acizi biliari in cazul intolerantei la statine;
- Statina + inhibitori ai absorbtiei intestinale a colesterolului – daca nu se obtine nivelul tinta;
- Statine + sechestrant de acizi biliari – daca nu se obtine nivelul tinta;
- La pacientii cu risc cardiovascular foarte inalt: inhibitor de PCSK9 – injectabil sc, zilnic.
- Pentru hipertrigliceridemii: statine, fenofibrat.
Ateroscleroza este asimptomatica pana la aparitia unor stenoze critice: tromboze, anevrism sau embolie.
Tabloul clinic este in functie de teritoriul afectat si reprezinta totalitatea semnelor si simptomelor rezultate
din suferinta de organ in conditii de inegalitate intre cererea si oferta de oxigen.
BOALA CORONARIANĂ STABILĂ
Boala coronarianã stabilã se caracterizeazã prin episoade de dezechilibru reversibil între necesarul şi
aportul de oxigen la nivel miocardic, atribuite ischemiei sau hipoxiei, induse de exerciţiu fizic, emoţii sau
stres, care sunt reproductibile, dar care pot apãrea şi spontan
Manifestări clinice
• durere toracicã tranzitorie (anginã pectoralã)
• asimptomatică (pre-simptomaticã)
• Angina de repaus cauzatã de vasospasm coronarian
Etiologia anginei pectorale
Ateroscleroza coronariană
• Sifilis • Anomalii anatomice coronariene
• Arterite coronariene • Anemii severe
• Tulburări de ritm şi de conducere • Boala tromboembolică
• Cardiopatii valvulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza pulmonară) Diabetul zaharat (se
asociază cu ATS şi HTA)
• Endocrinopatiile – hiper şi hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul
Caracteristici
1. Sediul şi iradierea
Durere retrosternală cu iradiere pe toată suprafaţa anterioară a toracelui. Bolnavul arată durerea cu
palma desfăcută sau ambele palme. Iradierea durerii este la fel de tipică: în braţul stg sau în ambele
braţe pe faţa cubitală până în degetele 4-5, biacromial, interscapular, în ceafă, în bolta palatină, în
maxilarul inferior, la baza gâtului. Pot fi iradieri în brăţară, în cot, regiunea temporală, vertex, membre
inferioare, în coapsă, în dinte, în epigastru. Declanşarea durerii la efort, frig, stres, înlăturarea la NTG şi
senzaţia de anxietate - susţin durerea anginoasă.
2. Caracterul visceral al durerii
Senzaţie de presiune, de apăsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsură, de junghi lancinant,
de sfredelire, de constricţie a toracelui, de smulgere, de tracţiune, de sugrumare. Uneori bolnavii
descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaţia ca „respiraţia este astupata".
3. Circumstanţele de apariţie ale durerii
sunt strâns legate de efort fizic sau psihic - prin tahicardie şi creşterea TA - ceea ce determină
creşterea travaliului cardiac cu creşterea consumului de 02. Durerea apare în cursul efortului fizic şi
dispare complet la întreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus (“spectator de
vitrină”). Condiţii agravante - frig, vânt rece, emoţiile, stresul.
Efortul de dimineaţa – mobilizarea din pat, contactul cu apă rece, emoţia legată de problemele zilei
de lucru - dau angorul matinal. De notat prânzurile copioase, actul sexual, defecaţia (dau tahicardie şi
criza de angină).
4. Durata şi evoluţia crizelor anginoase
Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectorală. Durata durerii în medie este de 3-
5 minute de la iniţierea repausului. Se spune că „durata anginei este reglată de pacient". Ea poate fi de
obicei până la 15 minute. Tot ce depăşeşte 15 minute - trebuie presupus a fi nevroză sau angină
instabilă. Între crize nu există durere. Frecvenţa crizelor anginoase este variabilă de la una pe lună
până la două - trei pe zi - în funcţie de starea bolnavului. Creşterea frecvenţei este semn de agravare a
leziunii coronariene (angină instabilă).
5. Proba terapeutică cu NTG
Criterii (diagnostic de angină pectorală în 90% din cazuri): înlăturarea durerii în maxim 3 minute,
dispariţia durerii complet, NTG- să fie administrată într-o criză tipică de angină şi să fie „activă" (nu mai
veche de 6 luni) - să dea cefalee uşoară.
Răspunsul întârziat poate fi expresia mai multor posibilităţi:
• angină pectorală severă - cu tulburări hemodinamice importante;
• angină pectorală atipică (de repaus, nocturnă) - cu evoluţie prelungită;
• angină pectorală instabilă;
• infarct de miocard deja instalat;
• lipsa cardiopatiei ischemice (obstrucţiei coronariene) şi numai manifestări nevrotice, dureri
nevralgice;
• NTG veche, inactivă (peste 6 luni).
EXAMEN FIZIC
Aduce puţine date, eventual surprinse numai în criza şi care dispar după criză.
„Inima asistă insensibilă la criză“ (discrepanţă mare între intensitatea durerii şi sărăcia semnelor fizice)
În criză:
- TA, frecvenţa cardiacă pot fi crescute
- tulburări de ritm cu ritm rapid - pot da ele însele angina pectorală (TPSV, fibrilaţia atrială, flutterul
atrial);
- pot apărea bradicardii importante - bloc AV total cu scăderea debitului cardiac şi hipoTA;
- galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III);
- insuficienţa mitrală funcţională (suflu sistolic variabil- pansistolic, mezosistolic sau telesistolic;
dispare odată cu criza de angină, reapare la efort)
Examenul general
-evidenţiază semne de arteriolo- ateroscleroză, xantelasme, xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera
aortă, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracţia
aponevrozei palmare.
Semnele fizice ale afecţiunilor care generează angina pectorală
Trebuie căutate semnele şi simptomele următoarelor afecţiuni: leziuni aortice, HTA, tulburări de ritm,
cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaţii, sufluri la auscultaţia cordului, cefalee, vertij,
semne de insuficienta cardiaca, scădere ponderala, etc.
Clasificarea severităţii anginei (Societatea Cardiovasculară Canadiană)
CLASA I Activitati zilnice obisnuite (mers, urcat scari) nu produc angina.
Angina doar la effort mare sau prelungit sau rapid (la serviciu, in timp liber).
CLASA II Limitarea usoara a activitatilor zilnice obisnuite
Angina la mers sau urcatul rapid al scarilor, la mers sau urcat scari postprandial, la
temperature scazute, in conditii de stress emotional sau in primele ore dupa trezire.
Pacientul poate merge pe jos mai mult de 200m si poate urca mai mult de un etaj in ritm si
conditii normale.
CLASA III Limitare marcata a activitatilor zilnice obisnuite
Angina la mers 100-200 m sau la urcatul unui etaj in ritm normal si in conditii normale.
CLASA IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnica fara angina- angina prezenta si in repaus.
PARACLINIC
• analize biochimice de laborator
• ECG de repaus (de preferat în criză şi înafara acesteia)
• eventual monitorizarea ECG ambulatorie
• ecocardiografia de repaus
• Rx toracică
• la pacienţi selectaţi, testul de efort ECG (sau alte tipuri de ECG de stres)
• Angiografia CT
• Coronarografia
ECG în criză
• poate fi normală (30%).
• prezintă leziuni subendocardice (10-20%): ST subdenivelat >1 mm, unde T negative în 2-4 derivaţii,
în V5, V6, DI, II, AVL sau AVF; undă U negativă.
• prezintă leziuni subepicardice.
• tulburări de ritm episodice (paroxistice).
• normală la 50-70% din cazuri
Rx toracica se recomanda pacientilor cu prezentare atipica sau suspiciune de boala pulmonara sau la cei
care se suspecteaza o insuficienta cardiaca.
Ecocardiografia de repaus este recomandatã toţi pacienţii cu boalã coronarianã stabilã suspectatã.
Test efort ECG
-indicat pentru diagnosticul ischemiei miocardice la pacienţii cu ECG de repaus normal
Testele ECG de efort neconcludente sunt frecvente şi în aceste situaţii ar trebui ales un test imagistic
alternativ (adesea un test de stres farmacologic)
La pacienţii cu probabilitate pre-test mică sau intermediarã, angiografia coronarianã CT este recomandată
Angiografia coronarianã CT ar trebui efectuatã la pacienţi cu probabilitate pre-test scãzutã sau
intermediarã de boalã coronarianã stabilã (“de excludere”). Recomandarea se bazeazã pe faptul cã o datã
cu creşterea probabilitãţii pre-test (în special cu vârsta) calcificãrile devin mai frecvente şi se poate produce
o supraevaluare a stenozelor.
Scorul de calciu crescut scade sensibilitatea de diagnostic a metodei.
Pacienţii cu test de efort ECG pozitiv au indicaţie de coronarografie (probabilitate mare de BCI)
Coronarografia
Aceastã metodã are un rol foarte important la pacienţii la care simptomele sau riscul crescut de
evenimente adverse sugereazã un beneficiu clar al revascularizãrii coronariene (probabilitate crescută pre-
test)
TRATAMENTUL AP STABILE
1. Modificarea stilului de viaţă (tratament nefarmacologic)
2. Tratament farmacologic
3. Revascularizare coronariană
1.Modificarea stilului de viaţă (tratament nefarmacologic)
Activitatea fizica
Orice tip de activitate fizica este asociat cu o reducere a riscului BCV, chiar inainte de a se observa un efect
datorat antrenamentului. Adultii sanatosi ar trebui sa practice saptamanal 2,5-5h de activitate fizica sau
exercitiu aerobic de intensitate cel putin moderata sau 1-2,5h intens. Indivizii sedentary trebuie puternic
incurajati sa inceapa programe de exercitii de intensitate scazuta.
Dieta
Acizi grasi saturati pana la <10% din totalul aportului energetic, fiind inlocuiti cu acizi grasi polinesaturati.
Acizi grasi nesaturati trans cat mai putini
<5g sare/ zi 200g frute/ zi
30-45 g fibre/ zi 200g legume/zi
Peste cel putin de 2/ sapt
Consumul de bauturi alcoolice: 2 pahare/zi,barbate, si 1/zi pt femei.
Greutatea corporala
Scaderea in greutate la persoanele cu un IMC>25kg/m2 sau o circumferinta abdominala >80 cm la femei si
>102 la barbati.
Fumatul
Orice tip de fumat este un factor de risc puternic si independent pentru BCV si trebuie evitat. Expunerea la
fumatul pasiv creste riscul de BCV si trebuie evitata.
2.Tratamentul farmacologic
1. Antiagregante plachetare: aspirina, inhibitori de receptori ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
2. Betablocante 6. Nitroglicerina sublingual/ spray în criza
3. IECA/BRA 7. Statine
4. Antagonişti de calciu 8. Trimetazidina
5. Nitraţi cu acţiune scurtă/ retard 9. Ivabradina, Ranolazina