LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ( NYERI)

DISUSUN OLEH:
MOH.ALI RIDHO
1501070396

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
T.a 2019
A. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual dan ‘potensial’.
Sedangkan menurut Mc. Coffery (1979), nyeri adalah suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui jika orang tersebut
pernah menderita atau mengalaminya. Definisi nyeri menurut Maskey tahun 1986
yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan jaringan rusak atau cenderung rusak.
B. Fisiologi Nyeri
1. Reseptor Nyeri
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
2. Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut tempatnya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
 c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 6 bulan, area dapat diidentifikasi,
karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 6 bulan, sumber nyeri tidak diketahui dan
sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.
D. Teori Nyeri
1. Pemisahan (specifity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dors
alis
yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari kortek
s sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang merang- sang
 ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan
persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
3. Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Jika pintu dalam substansia gelatinosa membuka maka impuls masuk ke
spinal coral dan nyeri dipersepsikan. Sebaliknya jika pintu ditutup transmisi
impuls nyeri ke sel T dan otak diblok sehingga tidak ada impuls nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif.
E. Respon Fisiologis terhadap Nyeri
1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang terjadi
yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat, denyut jantung
meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah tegang, dan
simpanan energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah
meningkat dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus vasomotor
menurun.
F. Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri
1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
5. Budaya
 6. Ansietas
7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial
G. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of
 Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
 Batasan Karakteristik :
1) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman
nyaman, mual, kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri
 Faktor yang berhubungan :
1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis
b. Nyeri kronis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.
Batasan karakteristik :
 Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera
 Obyektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
 3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan
posisi tubuh)
12) Perubahan berat badan

Faktor yang berhubungan

1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis
3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri

2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang

3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,

Ajarkan teknik relaksasi kepada
pasien
Berikan analgetik sesuai
program
Observasi tanda-tanda vital
faktor pencetus, dan berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
Untuk mengajarkan pasien
apabila nyeri timbul
Untuk mengurangi rasa nyeri
Untuk mengetahui keadaan
umum pasien

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ri
ngan
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, Untuk mengetahui keadaan
karakteristik nyeri, tanda-tanda umum pasien, mengetahui
vital serta efek penggunaan obat daerah nyeri, kualitas, kapan
jangka panjang nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya
nyeri yang dirasakan serta
mengetahui efek penggunaan
obat secara jangka panjang.
Bantu pasien mengidentifikasi Untuk mengetahui tingkat nyeri
tingkat nyeri pasien
Ajarkan pola istirahat/tidur Untuk mengurangi rasa nyeri
yang adekuat secara adekuat
Kolaborasi pemberian obat Untuk mengurangi rasa nyeri
analgesik
 DAFTAR PUSTAKA

Juall, Linda. 2001. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta