Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Testarea la efort (exercise testing=ET) este o metodă de diagnostic şi evaluare în primul rând
a pacienţilor cu cardiopatie ischemică, dar şi cu alte afecţiuni ale aparatului cardio-vascular.
Din prima grupă, a indicaţiilor acceptate de toată lumea, aşa numita Clasă I, fac parte mai
multe subgrupe, după cum urmează:
1. Cardiopatia ischemică
a) Diagnosticul de cardiopatie ischemică la adulţi (inclusiv cu RB) cu simptome
tipice
b) Evaluarea capacităţii funcţionale şi ischemiei la bolnavii cu cardiopatie ischemică
certă
c) Evaluarea capacităţii funcţionale şi prognosticului post infarct miocardic
d) Evaluarea capacităţii funcţionale după revascularizare miocardică
e) Evaluarea capacităţii funcţionale post recuperare în expertiza capacităţii de muncă
2. Insuficienţa cardiacă
f) Diagnosticul dispneei
g) Evaluarea capacităţii funcţionale
h) Confirmarea indicaţiei de transplant
3. Tulburări de ritm
a) Diagnosticul tulburărilor de ritm cauză a unor simptome induse de efort (palpitaţii,
sincope, etc.)
b) Efectul efortului asupra tulburărilor de ritm supraventriculare sau ventriculare
certe
c) Diagnosticul tulburărilor de ritm induse de efort la bolnavi cu potenţial aritmogen
(cardiomiopatii, cardiopatie ischemică, etc.)
d) Studiul funcţiei pacemakerelor cu frecvenţă adaptabilă
4. Toate bolile cardiovasculare
a) Evaluarea capacităţii funcţionale în expertiza capacităţii de muncă
b) Evaluarea capacităţii funcţionale anterior includerii în programe de recuperare
c) Studiul eficienţei medicamentelor
A doua grupă, aşa numita Clasa II, cuprinde indicaţiile probabile, încă controversate:
1. Cardiopatia ischemică
a) Evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburări de ritm induse de
efort
b) Diagnosticul de boală coronariană la bolnavii cu tratament digitalic
c) Evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
d) Evaluarea anuală a bolnavilor cu boală coronariană certă
e) Evaluarea subiecţilor asimptomatici peste 40 de ani, cu mai mult de doi factori de
risc pentru cardiopatie ischemică
2. Insuficienţa cardiacă
a) Evaluarea prognosticului
b) Evaluarea evoluţiei sub tratament
3. Tulburări de ritm
a) Diagnosticul BNS
b) Localizarea blocului atrioventricular (supra sau subhisian)
4. Valvulopatii
a) Evaluarea capacităţii funcţionale
b) Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical
c) Diagnosticul bolii coronariene asociate
5. HTA
a) Determinarea profilului tensional de efort
b) Diagnosticul bolii coronariene asociate
6. Toate bolile cardiovasculare
a) Evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacităţii funcţionale şi simptomelor
induse de efort
b) Evaluarea rezultatelor recuperării asupra capacităţii funcţionale
REGULI
În faţa unui pacient care se regăseşte în una din categoriile de indicaţii menţionate mai sus,
sunt câteva întrebările de pus în legătură cu afecţiunea coronariană şi testarea la efort
- Pacientul are sau nu o afecţiune coronariană (CAD)?
- Va trece pacientul printr-un eveniment cardiac?
- Este recomandabilă o intervenţie invazivă?
Figura 1
Dacă se ajunge la valoarea 17, adică efort fizic perceput ca fiind foarte greu, testul va trebui
oprit.
Metabolic Equivalent Term (MET)
1 MET reprezintă consumul “bazal" aerobic de oxigen pentru a rămâne în viaţă, adică 3,5 ml
O2/Kg/min. Valoarea sa diferă cu funcţia tiroidei, statusul post efort, obezitatea, starea de
boală.
Valoarea MET se calculează pe covorul rulant în funcţie de viteză şi pantă după următoarea
formulă:
METs
Viteza 0,1 Înclinare 1,8 3,5
3,5
Viteza se exprimă în metri/minut:
- 1 m/min =1MPH x 26,8;
- 1 m/min=1 km/h x 16,6.
- Înclinarea se exprimă ca fracţie.
METODE
Testarea la efort poate fi standardizată sau nestandardizată, izotonică, izometrică, folosind
cicloergometrul pentru membrele inferioare sau pentru membrele superioare.
Protocolul cuprinde 7 trepte de efort de câte 3 minute, deci 21 minute în total. Nivelul
efortului este estimat în METs. În treapta 1 pacientul merge cu 2,7 km/h (1,7mph) la o
înclinare a pantei de 10%. Consumul de energie estimat pentru această treaptă este de 4,8
MET. Viteza şi înclinarea cresc cu fiecare treaptă.
Informaţiile obţinute pot fi utilizate pentru a sfătui pacientul asupra activităţilor şi exerciţiilor
pe care le poate face acasă.
Protocolul Bruce modificat este utilizat pentru TE la o săptămână după un IM sau pentru
pacienţii vârstnici, cu debilitate fizică sau cu o toleranţă proastă la efort din alte motive.
Idealul pentru un test corect este ca pacientul să atingă 85% din AV max, adică 220-vârsta
pentru bărbaţi şi 210- vârsta pentru femei.
La o selecţie corectă a pacienţilor, moartea sau IM apar la 1 din 10000 de teste, iar tahicardia
ventriculară sau fibrilaţia ventriculară în 1 la 5000 teste.
Testarea la efort utilizând cicloergometrul pentru membrele inferioare.
Deşi există mai multe variante de testare, condiţiile de efectuare a testului sunt următoarele:
- Bolnavul trebuie evaluat clinic şi paraclinic
- Testul de efort se efectuează la 2-3 ore postprandial
- Bolnavul nu va fuma şi nu va consuma cafea sau alcool înainte de efectuarea testului.
- Testul de efort se efectuează în absenţa medicaţiei:
1. digitalicele se întrerup cu 5-6 zile înainte,
2. calciu-blocantele şi nitriţii cu 12 ore,
3. beta blocantele cu 48 de ore înainte de test.
- Laboratorul de testare trebuie să îndeplinească condiţii optime de izolare fonică, umiditate
şi temperatură constantă de 18-20 °C.
Modul de efectuare testului de efort respectă un anumit protocol în mai mulţi paşi:
- Se începe testul cu nivele reduse de efort 25-30W, sau chiar fără efort iniţial pentru o mai
bună adaptare.
- Se creşte progresiv cu 25-30 W pentru fiecare treaptă
- Viteza de derulare trebuie sa fie constantă, în medie de 45 turaţii/min.
- Durată fiecărei trepte de efort este de 3 min, cu o marjă cuprinsă între 2-6 min
- În ultimul minut al fiecărei trepte se măsoară tensiunea arterială (TA)
- În ultimele 15 secunde se face o înregistrare EKG
- Mulţi autori recomandă întreruperea lentă a testului pentru evitarea reacţiilor vagale
importante
Testul de efort se continuă până la atingerea unei frecvenţe cardiace numită ţintă,
reprezentând scopul efectuării testului, respectiv timpul în care se atinge această frecvenţă. În
decursul timpului au existat mai multe modalităţi de calcul a frecvenţe cardiace ţintă, care nu
trebuie depăşită în timpul testului, pentru a evita riscul apariţiei de evenimente
cardiovasculare. Frecvenţa cardiaca ţintă permisă în cadrul testului se poate calcula după cum
este prezentat mai jos:
- Iniţial s-a considerat următoarea formulă:
FCM(frecvenţa cardiacă maximă) = 220-vârsta în ani
- Actual s-a constatat că formula introdusă de Karvonen este mai fidelă:
FC ţintă = (FC maximă-FC repaus)X(40-85%)+FC repaus
- Formula ajustată în raport cu vârsta:
FC ţintă = (220-vârsta în ani)X(65-85%)
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare nu este diferit în esenţă
de cel care foloseşte membrele inferioare., diferenţa constă în faptul că masa musculară de
efort este mai redusă, iar consumul de oxigen este cu 30% mai redus ca în primul caz. Pentru
acest motiv este folosit la persoanele care desfăşoară predominant activităţi cu membrele
superioare. Totuşi la acest test există riscul subevaluării ischemiei miocardice, motiv pentru
care s-a renunţat la folosirea lui, păstrându-se doar în cazurile în care testul pentru membrele
inferioare nu poate fi folosit, din diferite motive.
Testarea la efort folosind izometria
Efortul izometric folosit ca evaluare a bolnavului coronarian, presupune importante adaptări
la efortul izometric, prin însuţi mecanismul de tip central şi nu periferic aşa cum se întâmplă
folosind metoda izotonică. Astfel consumul de oxigen la un anumit nivel de efort este mult
mai mare făcând ca perfuzia miocardică da fie mult mai crescută subevaluând ischemia. Pe
lângă sensibilitatea scăzută de a depista ischemia miocardică, există riscul ca valorile
tensionale crescute din timpul efortului izometric sa conducă la accidente coronariene
nedorite, motiv pentru care în mare parte s-a renunţat la folosirea acestei metode.
Testarea la efort folosind efortul invaziv
Acest tip de evaluare la efort a bolnavului cardiovascular presupune măsurări hemodinamice
sau metabolice, din timpul efortului efectuate în cursul cateterismului cardiac, se face în scop
de cercetare şi presupune folosirea unui cicloergometru special, clinostatic, la care bolnavul
pedalează cu un singur membru, celălalt fiind cel la care s-a efectuat cateterizarea arterială.
Testul de efort unic ajustat
Acest tip de efort constă în efectuarea unui efort intens şi brusc, fără încălzire prealabilă, este
puţin utilizat şi chiar contraindicat la bolnavii cu ischemie cunoscută putând precipita
accidente ischemice acute.
SCORURILE
În urma efectuării ET, în practică se foloseşte calcularea unor scoruri în care sunt incluse în
diverse formule şi alţi parametri în afară de simpla subdenivelare ST sau de calculul MET.
Pentru că formula DTS nu este chiar uşor de calculat, se foloseşte o nomogramă care pornind
de la valoarea MET, subdenivelarea ST şi Treadmill Angina Index (TAI), estimează procentul
mediu de mortalitate anuală şi rata de supravieţuire la 5 ani. TAI notează cu 2 apariţia crizei
anginoase care opreşte ET, cu 1 apariţia crizei anginoase care nu limitează ET şi cu 0 absenţa
crizei anginoase în timpul ET.
Rareori pacientul reuşeşte să parcurgă toate treptele de efort, deci rareori ET va dura 21
minute. Un exerciţiu de 9-12 minute cu atingerea unei AV de 85% din maxim este de obicei
suficientă. Testul se întrerupe când se întrunesc suficiente date pentru diagnostic sau când
starea pacientului o impune, dar înregistrarea ECG va continua încă 15 minute.