Sunteți pe pagina 1din 9

TESTAREA LA EFORT

INTRODUCERE
Testarea la efort (exercise testing=ET) este o metodă de diagnostic şi evaluare în primul rând
a pacienţilor cu cardiopatie ischemică, dar şi cu alte afecţiuni ale aparatului cardio-vascular.

Înainte de a prescrie acestor pacienţi un program de recuperare, trebuie să cunoaştem nivelul


de efort pe care aceştia îl pot face. De asemenea, pe parcursul desfăşurării recuperării este
necesar să se evalueze periodic pacientul, pentru a vedea în ce măsură există un progres în
ceea ce priveşte toleranţa sa la efort. Acestea nu sunt singurele motive pentru care se practică
ET. Rezultatele oferite de teste pot servi şi la stabilirea unei indicaţii pentru o intervenţie
invazivă, la aprecierea eforturilor casnice sau profesionale pe care le poate face un pacient şi
mai ales la stabilirea diagnosticului în acele frecvente cazuri de precordialgie atipică cu
electrocardiogramă (ECG) de repaus normală.
MOTIVAŢIE
Studiile populaţionale au arătat că numărul de subiecţi care pot avea boală coronariană este
foarte mare, iar metodele obişnuite de evaluare, în special ECG, adesea nu arată modificări în
repaus. Este vorba mai ales de acei subiecţi care întrunesc unele condiţii pentru a face boală
coronariană, cum ar fi dislipidemii, HTA, fumători, obezi, sedentari şi care pot relata apariţia
la un moment dat a unei dureri toracice, de obicei atipice.
INDICAŢIILE ET
Achiziţiile moderne ale tehnicii, mai ales computerizarea şi miniaturizarea unor aparate a
făcut să asistăm la o adevărată efervescenţă a indicaţiilor pentru testarea la efort. Din acest
motiv s-a conturat o grupă de indicaţii unanim acceptate de specialişti şi o alta de indicaţii
probabile, controversate.

Din prima grupă, a indicaţiilor acceptate de toată lumea, aşa numita Clasă I, fac parte mai
multe subgrupe, după cum urmează:
1. Cardiopatia ischemică
a) Diagnosticul de cardiopatie ischemică la adulţi (inclusiv cu RB) cu simptome
tipice
b) Evaluarea capacităţii funcţionale şi ischemiei la bolnavii cu cardiopatie ischemică
certă
c) Evaluarea capacităţii funcţionale şi prognosticului post infarct miocardic
d) Evaluarea capacităţii funcţionale după revascularizare miocardică
e) Evaluarea capacităţii funcţionale post recuperare în expertiza capacităţii de muncă
2. Insuficienţa cardiacă
f) Diagnosticul dispneei
g) Evaluarea capacităţii funcţionale
h) Confirmarea indicaţiei de transplant
3. Tulburări de ritm
a) Diagnosticul tulburărilor de ritm cauză a unor simptome induse de efort (palpitaţii,
sincope, etc.)
b) Efectul efortului asupra tulburărilor de ritm supraventriculare sau ventriculare
certe
c) Diagnosticul tulburărilor de ritm induse de efort la bolnavi cu potenţial aritmogen
(cardiomiopatii, cardiopatie ischemică, etc.)
d) Studiul funcţiei pacemakerelor cu frecvenţă adaptabilă
4. Toate bolile cardiovasculare
a) Evaluarea capacităţii funcţionale în expertiza capacităţii de muncă
b) Evaluarea capacităţii funcţionale anterior includerii în programe de recuperare
c) Studiul eficienţei medicamentelor

A doua grupă, aşa numita Clasa II, cuprinde indicaţiile probabile, încă controversate:
1. Cardiopatia ischemică
a) Evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburări de ritm induse de
efort
b) Diagnosticul de boală coronariană la bolnavii cu tratament digitalic
c) Evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
d) Evaluarea anuală a bolnavilor cu boală coronariană certă
e) Evaluarea subiecţilor asimptomatici peste 40 de ani, cu mai mult de doi factori de
risc pentru cardiopatie ischemică
2. Insuficienţa cardiacă
a) Evaluarea prognosticului
b) Evaluarea evoluţiei sub tratament
3. Tulburări de ritm
a) Diagnosticul BNS
b) Localizarea blocului atrioventricular (supra sau subhisian)
4. Valvulopatii
a) Evaluarea capacităţii funcţionale
b) Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical
c) Diagnosticul bolii coronariene asociate
5. HTA
a) Determinarea profilului tensional de efort
b) Diagnosticul bolii coronariene asociate
6. Toate bolile cardiovasculare
a) Evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacităţii funcţionale şi simptomelor
induse de efort
b) Evaluarea rezultatelor recuperării asupra capacităţii funcţionale
REGULI
În faţa unui pacient care se regăseşte în una din categoriile de indicaţii menţionate mai sus,
sunt câteva întrebările de pus în legătură cu afecţiunea coronariană şi testarea la efort
- Pacientul are sau nu o afecţiune coronariană (CAD)?
- Va trece pacientul printr-un eveniment cardiac?
- Este recomandabilă o intervenţie invazivă?

Pentru ca ET să poată răspunde, este necesar ca pe parcursul desfăşurării sale să se respecte o


serie de criterii:
- Măsurătorile să se facă manual, nu automat
- Ajustarea testului la istoricul afecţiunii
- Să nu se folosească ţinte AV în funcţie de vârstă
- Să se utilizeze scala BORG
- Să se folosească echivalenţii metabolici (MET) şi nu minutele de efort
- Să se adapteze protocolul la fiecare pacient
- Să se evite hiperventilaţia
- Să se folosească analiza ECG standard la 3 minute de la încetarea efortului
- Să se calculeze scorurile
- Să se urmărească revenirea AV

Ne vom opri în continuare asupra unora din aceste criterii.


Scala Borg
Deşi subiectivă, scala Borg de autoevaluare a intensităţii efortului, trebuie totdeauna luată în
seamă, pentru că până la urmă reprezintă percepţia pacientului asupra ET, iar participarea
activă şi liber asumată a acestuia este o condiţie pentru performarea unui ET.

Figura 1
Dacă se ajunge la valoarea 17, adică efort fizic perceput ca fiind foarte greu, testul va trebui
oprit.
Metabolic Equivalent Term (MET)
1 MET reprezintă consumul “bazal" aerobic de oxigen pentru a rămâne în viaţă, adică 3,5 ml
O2/Kg/min. Valoarea sa diferă cu funcţia tiroidei, statusul post efort, obezitatea, starea de
boală.

Semnificaţia valorilor MET:


- 1 MET = "Bazal" = 3.5 ml O2 /Kg/min
- 2 METs = 2 mph
- 4 METs = 4 mph
- <5METs = Prognostic prost dacă vârsta<65;
- 10 METs = Un prognostic la fel de bun (cu medicaţie) ca şi CABS
- 13 METs = Prognostic excelent
- 16 METs = Antrenor de aerobic
- 20 METs = Practicant de aerobic bine antrenat

Valoarea MET se calculează pe covorul rulant în funcţie de viteză şi pantă după următoarea
formulă:

METs 
 
Viteza  0,1  Înclinare  1,8  3,5
3,5
Viteza se exprimă în metri/minut:
- 1 m/min =1MPH x 26,8;
- 1 m/min=1 km/h x 16,6.
- Înclinarea se exprimă ca fracţie.
METODE
Testarea la efort poate fi standardizată sau nestandardizată, izotonică, izometrică, folosind
cicloergometrul pentru membrele inferioare sau pentru membrele superioare.

Metoda izotonică poate folosi pentru realizarea testului:


- Cicloergometrul de membre inferioare
- Cicloergometrul de membre superioare
- Covorul rulant

Avantajele acestei metode sunt determinate de:


- Imobilizarea relativă a toracelui în timpul examinării
- Acurateţea traseului EKG
- Posibilitatea înregistrării angiocardiografice şi echocardiografice
- Antrenarea unei mase musculare reduse
- Consumul de O2/kg/min este acelaşi indiferent de greutatea corporală folosind covorul
rulant

Dezavantajele acestei metode sunt reprezentate de:


- Consumul de O/kg/min invers proporţional cu greutatea corporală
- Cicloergometrul subestimează capacitatea de efort a bolnavilor supraponderali
Protocolul Bruce
Protocolul de testare cel mai folosit astăzi în lume este protocolul Bruce, care are o validitate
consistent demonstrată şi foloseşte pentru testare covorul rulant. De altfel, cicloergometrul
este din ce în ce mai puţin folosit pentru ET, unul din principalele impedimente fiind în cazul
său blocarea toracelui în timpul efortului.

Protocolul cuprinde 7 trepte de efort de câte 3 minute, deci 21 minute în total. Nivelul
efortului este estimat în METs. În treapta 1 pacientul merge cu 2,7 km/h (1,7mph) la o
înclinare a pantei de 10%. Consumul de energie estimat pentru această treaptă este de 4,8
MET. Viteza şi înclinarea cresc cu fiecare treaptă.

Informaţiile obţinute pot fi utilizate pentru a sfătui pacientul asupra activităţilor şi exerciţiilor
pe care le poate face acasă.
Protocolul Bruce modificat este utilizat pentru TE la o săptămână după un IM sau pentru
pacienţii vârstnici, cu debilitate fizică sau cu o toleranţă proastă la efort din alte motive.

Idealul pentru un test corect este ca pacientul să atingă 85% din AV max, adică 220-vârsta
pentru bărbaţi şi 210- vârsta pentru femei.

Betablocantele se întrerup cu o zi înainte de test dacă e posibil. Digoxina se întrerupe cu o


săptămână înainte.

Pacientul e conectat la aparatul ECG de efort şi se înregistrează o ECG de repaus şi o ECG în


picioare, pentru că simpla schimbare a poziţiei poate duce la o inversare a undei T. Mai poate
fi utilă o înregistrare în hiperventilaţie.
TA se măsoară înainte de a începe şi la sfârşitul fiecărei trepte de efort. Sistolica trebuie să
crească la fiecare treaptă. Creşterea este normală până la 225 mm Hg, mai mult la atleţi.
Diastolica scade uşor de obicei. Scopul testului este să se atingă 85% din AV maximă.

La o selecţie corectă a pacienţilor, moartea sau IM apar la 1 din 10000 de teste, iar tahicardia
ventriculară sau fibrilaţia ventriculară în 1 la 5000 teste.
Testarea la efort utilizând cicloergometrul pentru membrele inferioare.
Deşi există mai multe variante de testare, condiţiile de efectuare a testului sunt următoarele:
- Bolnavul trebuie evaluat clinic şi paraclinic
- Testul de efort se efectuează la 2-3 ore postprandial
- Bolnavul nu va fuma şi nu va consuma cafea sau alcool înainte de efectuarea testului.
- Testul de efort se efectuează în absenţa medicaţiei:
1. digitalicele se întrerup cu 5-6 zile înainte,
2. calciu-blocantele şi nitriţii cu 12 ore,
3. beta blocantele cu 48 de ore înainte de test.
- Laboratorul de testare trebuie să îndeplinească condiţii optime de izolare fonică, umiditate
şi temperatură constantă de 18-20 °C.

Pregătirea bolnavului pentru testare presupune:


- Monitorizarea valorilor tensionale
- EKG in 12 derivaţii
- EKG in 12 derivaţii cu bolnavul în ortostatism
- EKG in 12 derivaţii cu bolnavul pe cicloergometru
- Dacă în ortostatism sau după hiperventilaţie de 30 secunde apar modificări ale EKG, testul
va fi considerat neinterpretabil.

Modul de efectuare testului de efort respectă un anumit protocol în mai mulţi paşi:
- Se începe testul cu nivele reduse de efort 25-30W, sau chiar fără efort iniţial pentru o mai
bună adaptare.
- Se creşte progresiv cu 25-30 W pentru fiecare treaptă
- Viteza de derulare trebuie sa fie constantă, în medie de 45 turaţii/min.
- Durată fiecărei trepte de efort este de 3 min, cu o marjă cuprinsă între 2-6 min
- În ultimul minut al fiecărei trepte se măsoară tensiunea arterială (TA)
- În ultimele 15 secunde se face o înregistrare EKG
- Mulţi autori recomandă întreruperea lentă a testului pentru evitarea reacţiilor vagale
importante

Testul de efort se continuă până la atingerea unei frecvenţe cardiace numită ţintă,
reprezentând scopul efectuării testului, respectiv timpul în care se atinge această frecvenţă. În
decursul timpului au existat mai multe modalităţi de calcul a frecvenţe cardiace ţintă, care nu
trebuie depăşită în timpul testului, pentru a evita riscul apariţiei de evenimente
cardiovasculare. Frecvenţa cardiaca ţintă permisă în cadrul testului se poate calcula după cum
este prezentat mai jos:
- Iniţial s-a considerat următoarea formulă:
 FCM(frecvenţa cardiacă maximă) = 220-vârsta în ani
- Actual s-a constatat că formula introdusă de Karvonen este mai fidelă:
 FC ţintă = (FC maximă-FC repaus)X(40-85%)+FC repaus
- Formula ajustată în raport cu vârsta:
 FC ţintă = (220-vârsta în ani)X(65-85%)
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare nu este diferit în esenţă
de cel care foloseşte membrele inferioare., diferenţa constă în faptul că masa musculară de
efort este mai redusă, iar consumul de oxigen este cu 30% mai redus ca în primul caz. Pentru
acest motiv este folosit la persoanele care desfăşoară predominant activităţi cu membrele
superioare. Totuşi la acest test există riscul subevaluării ischemiei miocardice, motiv pentru
care s-a renunţat la folosirea lui, păstrându-se doar în cazurile în care testul pentru membrele
inferioare nu poate fi folosit, din diferite motive.
Testarea la efort folosind izometria
Efortul izometric folosit ca evaluare a bolnavului coronarian, presupune importante adaptări
la efortul izometric, prin însuţi mecanismul de tip central şi nu periferic aşa cum se întâmplă
folosind metoda izotonică. Astfel consumul de oxigen la un anumit nivel de efort este mult
mai mare făcând ca perfuzia miocardică da fie mult mai crescută subevaluând ischemia. Pe
lângă sensibilitatea scăzută de a depista ischemia miocardică, există riscul ca valorile
tensionale crescute din timpul efortului izometric sa conducă la accidente coronariene
nedorite, motiv pentru care în mare parte s-a renunţat la folosirea acestei metode.
Testarea la efort folosind efortul invaziv
Acest tip de evaluare la efort a bolnavului cardiovascular presupune măsurări hemodinamice
sau metabolice, din timpul efortului efectuate în cursul cateterismului cardiac, se face în scop
de cercetare şi presupune folosirea unui cicloergometru special, clinostatic, la care bolnavul
pedalează cu un singur membru, celălalt fiind cel la care s-a efectuat cateterizarea arterială.
Testul de efort unic ajustat
Acest tip de efort constă în efectuarea unui efort intens şi brusc, fără încălzire prealabilă, este
puţin utilizat şi chiar contraindicat la bolnavii cu ischemie cunoscută putând precipita
accidente ischemice acute.
SCORURILE
În urma efectuării ET, în practică se foloseşte calcularea unor scoruri în care sunt incluse în
diverse formule şi alţi parametri în afară de simpla subdenivelare ST sau de calculul MET.

Folosirea scorurilor are mai multe avantaje practice:


- pot predicţiona prezenţa unei CAD mai bine decât analiza singulară ST
- pot predicţiona prognosticul
- pot oferi o a doua opinie la fel de bună ca aceea a unui expert
- reduc subiectivitatea medicului
- oferă strategii pentru managementul terapeutic
- pot optimiza aplicarea clinică a testelor ECG standard
Duke Treadmill Score
DTS trebuie să facă parte din toate interpretările testelor de efort. Se calculează după formula
următoare:
DUKE Treadmill Score pentru CAD stabila 

 METs  5  mm de Subdenivelare ST Indusa de efort   4  Treadmill Agina Index 

Pentru că formula DTS nu este chiar uşor de calculat, se foloseşte o nomogramă care pornind
de la valoarea MET, subdenivelarea ST şi Treadmill Angina Index (TAI), estimează procentul
mediu de mortalitate anuală şi rata de supravieţuire la 5 ani. TAI notează cu 2 apariţia crizei
anginoase care opreşte ET, cu 1 apariţia crizei anginoase care nu limitează ET şi cu 0 absenţa
crizei anginoase în timpul ET.

O subdenivelare ST de 2 mm cu MET de 7 în momentul apariţiei crizei anginoase care


opreşte ET (TAI=2) corespunde pe nomogramă unui prognostic de mortalitate anuală de
4,5%, care este un procent mare. La un pacient care ar avea aceste rezultate ale ET, decizia
optimă ar fi de cateterismul.
CRITERII DE TERMINARE A ET
Una din condiţiile esenţiale pentru efectuarea un test de efort este supravegherea permanentă a
pacientului, atât în perioada de efort propriu-zis, cât şi în perioada de revenire post-efort. De
altfel, testarea la efort a pacientului coronarian se recomandă a se face într-o locaţie în care
există echipament şi personal pentru reanimare.

Rareori pacientul reuşeşte să parcurgă toate treptele de efort, deci rareori ET va dura 21
minute. Un exerciţiu de 9-12 minute cu atingerea unei AV de 85% din maxim este de obicei
suficientă. Testul se întrerupe când se întrunesc suficiente date pentru diagnostic sau când
starea pacientului o impune, dar înregistrarea ECG va continua încă 15 minute.

Criteriile ECG de întrerupere se referă la o subdenivelare severă mai mare de 3 mm,


supradenivelarea ST mai mare de 1 mm în derivaţiile fără undă Q, extrasistole ventriculare
frecvente, apariţia tahicardiei ventriculare, apariţia pentru prima dată a fibrilaţiei atriale sau a
tahicardiei supraventriculare, apariţia unui nou bloc de ramură, progresiunea unui bloc
atrioventricular de la gradul II la III, stop cardiac.

Criteriile clinice de întrerupere a testului se referă la oboseală şi dispnee extreme, durere


toracică severă, scăderea TA cu peste 20 mmHg, creşterea TA sistolice peste 300 mmHg şi a
celei diastolice peste 130 mmHg, semne de insuficienţă circulatorie periferică (paloare, puls
slab, transpiraţii reci, cianoză).
CONTRAINDICAŢIILE ET
Deşi aparent lista de indicaţii este una foarte cuprinzătoare, există suficient de multe cazuri în
care nu se recomandă efectuarea unui ET.
- Infarctul miocardic acut în primele 6 zile
- Angina pectorală de repaus
- Insuficienţa ventriculară stîngă simptomatică severă, sindrom congestiv sever
- Disritmii cardiace potenţial periculoase pentru viaţă
- Pericardite acute
- Miocardite
- Endocardite
- HTA severă cu sistolica peste 200 mmHg sau diastolica peste 120 mmHg
- Stenoza aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
- Embolia pulmonară şi infarctul pulmonar
- Tromboflebita profundă sau superficială
- Boli acute sau boli generale severe
- Afecţiuni ale aparatului locomotor care nu permit efortul fizic
- Boli metabolice decompensate (diabet, tireotoxicoză, mixedem)
- Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea