Programa de Uso Prudente de Antimicrobianos

( PROA)
Que considerar en una Guía ?

Maria Virginia Villegas , MD, MSc, FIDSA,

ESCMID fellow
Profesora asociada y asesora Científica del Área de Investigación
en Resistencia Bacteriana e Infecciones Nosocomiales
Universidad El Bosque
Mariavirginia.villegas@gmail.com
 Declaración de conflictos de interés
• Conferencias científicas en eventos patrocinados por:
 Pfizer Inc.
 MSD
 West Química
 Opgen
 Definicion de STEWARDSHIP

• Es un principio etico que se refiere a la planeacion

responsable y al manejo de los recursos.
• El concepto de Stewardship se puede aplicar al
ambiente, la naturaleza, la economia, la salud, la
propiedad, la informacion ,la teologia etc ( WIKIPEDIA )
• Es la responsabilidad de proteger algo considerado
digno /importante para cuidar y preservar.
 Beneficios de AMS/PROA
Los beneficios significativos demostrados en los PROA son los siguientes:
1. Reducción
• Del 20-50% en el uso de antimicrobianos
• De los costos hospitalarios de acuerdo al programa implementado
• De los efectos adversos a las drogas
• De las infecciones por Clostridium difficile
• De las interacciones medicamentosas
• De la resistencia antimicrobiana
2. Disminucion del tiempo de antibioticos EV por cambio temprano de antimicrobianos de
EV a Oral : Beneficios :
• Salida temprana a casa con menor riesgo de IAAS
• Menor probabilidad de bacteremia asociada a catéter.

Dik J-W, Hendrix R, Poelman R. Measuring the impact of antimicrobial stewardship programs.Expert Review of Anti-infective Therapy, 14:6, 569-575,
 Creando guias de Antimicrobianos
Profilacticos
• Evidencia generalizada de su
impacto
• Poca controversia sobre su
escogencia y administración
• Es seguro para los pacientes , por
lo cual se convierte en una
prioridad para su
implementación.
• Su impacto puede ser medido en
disminución de ISOs.
Terapeuticos
 LAS GUIAS POR INFECCION Y NO POR
ANTIMICROBIANO facilitan la educacion
a los medicos y tiene evidencia mas
tangible.
 Se puede dar un mensaje enfocado al
medico por infeccion ( especialidad )
 Tiene menores confusores cuando se
mide el resultado .
 Mas facil para recolectar datos.
 Ayuda al consenso con los especialistas
 Importancia de una Guia de Antimicrobianos

• Una Guia Antimicrobiana no es una camisa

de fuerza ni reemplaza al infectologo.
• Su objetivo es :
 Ofrecer opciones terapeuticas (basadas en
Las 5 Reglas de Oro)
 Estandarizar el manejo de los
antimicrobianos para los diferentes grupos
de medicos que trabajan en la Institucion
 Medir el impacto del uso de
antimicrobianos
 Generar una cultura organizacional frente al
uso de Antimicrobianos
 Cinco reglas de oro
para La Escogencia terapéutica

1. Epidemiologia local

2. Mecanismos de
RB circulantes

3. Factores de riesgo
para bacterias MDR

4. Estratifique la
infección

5. Desescale
 Identificar los Mecanismos de resistencia
circulantes Ej: en bacterias Gram (-)

Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria. N Engl J Med. 2010 May 13
 Estratificación de la Infección

1. Evalue la severidad de la infección ( Ej : sepsis severa, shock

séptico , bacteriemia ) por mayor riesgo de falla terapéutica y
mortalidad del pte lo cual permite :
 Mayor terapia apropiada
 Evita cubrimiento de amplio espectro cuando puede darse de
espectro limitado.
 Disminuye la presión selectiva innecesaria.
CDC Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Selección de cepas resistentes

Uso de Antibiótico
Cepa resistente
presente

Predominoio de
Cepas resistentes
 Estudio observacional prospectivo de colonización rectal previa como
predictor para el desarrollo posterior de infecciones clínicas de
Pseudomonas aeruginosa (PA)

 Estudio prospectivo que incluyó la vigilancia activa de la colonización rectal

de PA a la admisión en ICU y vigilancia semanal hasta la salida de ICU.
 414 pacientes:
 179 (43%) fueron colonizados con PA durante la hospitalización
 De los 77 pacientes que desarrollaron infección por PA: 69/77 (el 90%) tenían
colonización anterior por PA y 60/77 (el 87%) de éstos tuvieron concordancia
de genotipo entre los aislamientos rectales y clínicos.
 La probabilidad de infección por PA 14 días después de la admisión a ICU era
el 26% para los portadores vs 5% para los no portadores (p < 0,001).
 El análisis de regresión de Cox identificó la colonización rectal anterior por PA
como el predictor principal de la infección por PA (coeficiente de riesgo [HR],
15,23; intervalo de confianza del 95% [IC], 6,9 a 33,7; p < 0,001)
 Desescalar
1. En espectro :
 Si por factores de riesgo inicia con antibiótico antipseudomonas,
y cultivo es (+) para Enterobacteriacea sensible : cambie a un
antibiótico que no tenga actividad contra Pseudomona.
2. En numero de antimicrobianos :
 Si inicia terapia combinada por sepsis en pte con CVC, y el cultivo es (+) a las 48
hrs para una bacteria (ej: E.coli ): SUSPENDA LA TERAPIA COMBINADA ( en este
caso Vancomicina )
 Si para una infección ( ej : IIA ) está usando: Imipenem, Meropenem, Ertapenem,
Piperacilina/tazobactam o aun Amp/sulbactam, + Metronidazol : SUSPENDA EL
METRONIDAZOL ( a menos que este tratando un cuadro amebiano).
 Si inicia con un Beta-lactamico antipseudomona + Aminoglicosido y el cultivo
muestra una P.aeruginosa sensible o una Enterobacteriaceae sensible : SUSPENDA
TERAPIA COMBINADA ( el aminoglicosido )
 Desescalar
3. El tiempo de tratamiento :
No se aceptan 14 o 21 días para la mayoría de patologías como : ITU, IIA , NAC,
NN; IPTB, Bacteriemia ( excepto S.aureus, P.aeruginosa ). Una vez pte resuelva los
signos y síntomas, se deja 48 horas mas el antibiotico y se suspende.
4. La dosis :
Si esta tratando una P.aeruginosa y el cultivo muestra una Enterobacteria
productora de BLEE, desescalae de 2 gms cada 8 horas a 1 gm cada 8 horas.

OJO Desafortunadamente No se puede suspender antibioticos sin un cultivo (+).

Lo único que puede hacer es suspender terapia lo mas pronto posible ( 48 hrs
después de mejoría clínica del pte).
 UNA VEZ IMPLMENTE LA GUIA MIDA LA ADHERENCIA
Clinical and Economic Impact of the Implementation of an Antibiotic Flowchart
for Complicated Urinary Tract Infection (cUTI) in a Tertiary Care Hospital in Colombia

METHODS
Adult patients admitted to the emergency department
One tertiary care hospital in Colombia
Preliminary data: January-April, 2016
Treatment with empiric antibiotics for cUTI
Patients were followed until completion of their antibiotic regimen

Risk factors for MDR

Antibiotic bacteria Implementation
Flowchart to guide cUTI
Patient stratification treatment
by severity

Adherent group
Empiric Antibiotic + Clinical and
following the Economic
flowchart outcomes
- Non-adherent group
 Evaluate RF for
MDR bacteria
infection

YES

NO Severe sepsis
RF for ESBL RF for Enterococcus spp. RF for P. aeruginosa
Septic shock

• Use of β-lactams,
quinolones and • Age ≥65 • Use of
Piperacillin/Tazobactam in • Recent hospitalization antipseudomonas
the last 3 months • Obstructive Uropathy antibiotics in the last
Consider • Hemodialysis month
• Permanent urinary catheter
*Ceftriaxone • Prostate disease • History of urinary tract • Age ≥79
1gr/12hrs IV • >3 UTI episodes in the last surgery * • Recent
year hospitalization in ICU
*Cefotaxime • Patient in a permanent • Transfer from other Consider
1-2gr/8 hrs care institution (ie. wards *Imipenem 1gr/8hrs
IV Geriatric) • History of invasive IV
• Permanent urinary devices (ie: CVC)
*Cefuroxime catheter • Severe *Meropenem 2gr/8hrs
1.5gr/8hrs • Recent hospitalization immunodeficiency IV
IV
* Ampicillin 2gr/4hrs + *Doripenem 2gr/8hrs
*Ertapenem Gentamicin 3-5mg/Kg/24hrs IV IV
*Cefepime 2gr/8hrs IV
1gr/24hrs IV *Pip/Taz 4,5gr/6hrs IV

Consider carbapenem for

P.aeruginosa according to
local epidemiology

Antibiotic De-escalation according to susceptible profile and

bacteria identification
 Clinical and Economic Impact of the
Implementation of an Antibiotic Flowchart for
Complicated Urinary Tract Infection (cUTI) in
a Tertiary Care Hospital in Colombia

Feinstein M, Escandón-Vargas K, Reyes S, Hernández-Gómez C, Pallares CJ, Villegas MV. Improved Outcomes When Antibiotic Prescribing Guidelines Are Followed by
Healthcare Providers: A Colombian Example to Encourage Adherence in Hospital Settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2017;1–2
 En Resumen
1. Las Guías Institucionales son una prioridad para lograr un uso racional
/apropiado de antibioticos
2. Una vez creadas , deben ser socializadas con los diferentes medicos antes de
su implementacion para lograr mayor aceptacion
3. Las Guias deben incorporar concéptos como :
 Conocimiento de la Epidemiología local
 Identificación de los Mecanismos de resistencia bacterianos circulantes.
 Estratificación de la Infección
 Factores de riesgo para la presencia de bacteria MDR
 De-escalar en : reducción del espectro, duración del tto y número de antimicrobianos.
3. Una vez tenga la Guía mida la adherencia a cualquier indicador ( pero mida su
gestión para mostrar impacto )
MUCHAS GRACIAS