FLUIDOTERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS.

INTRODUCCIÓN

ÍNDICE
Fluidoterapia guiada por objetivos. Introducción.

1. INTRODUCCIÓN..........................................................................3

2. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS.....................................................5

3. TIPOS DE SOLUCIONES.............................................................7

4. FLUIDOTERAPIA DIRIGIDA AL OBJETIVO.................................9

5. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................11

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INTRODUCCIÓN

1. INTRODUCCIÓN

La Anestesiología ha sufrido una transformación paulatina, pero constante

a lo largo de los años. El trabajo multidisciplinar, encaminado a mejorar el
desenlace del paciente quirúrgico, ha llevado incluso a discutir si el término
“Anestesiología y Reanimación” resulta correcto y pertinente en el Siglo XXI.
Editoriales de revistas de impacto de nuestra especialidad, se han planteado si
no se debería cambiar el nombre de la especialidad, por alguno más adecuado
como “Medicina Perioperatoria”1.

En este escenario, la fluidoterapia, concretamente, ocupa un lugar de privilegio

en el escalafón de “habilidades y virtudes” del anestesiólogo. De tal manera,
que su control, conocimiento y manejo, debe ser exquisito a la hora de abordar
al paciente quirúrgico, sea como fuere el lugar de desempeño de nuestro
trabajo; quirófano, o unidades de cuidados críticos.

A modo de introducción, y como si de un autor clásico nos tratásemos,

desgranaremos el título de esta composición, la “fluidoterapia”, resulta ser el
tratamiento de un individuo con fluidos, en este caso, nos ceñiremos a los
intravenosos, ya que habitualmente será como el anestesiólogo trabaje en
el área periquirúrgica, y “dirigir a un objetivo” algo, se refiere en este caso a
plantearnos, en función de la monitorización que elijamos, que más adelante
analizaremos, una serie de “parámetros-objetivo” para poder conseguir las
metas deseadas.

Esto no es nuevo. La literatura médica ha estado muchos años intentando

averiguar cuál de las variables que habitualmente se monitorizaban, como la
presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo respiratorio, PVC, analíticas etc…
predecían el resultado clínico en el grupo de pacientes de alto riesgo. Un autor
clásico que abordó estos temas, fue Shoemaker, que examinó más de 30
variables para analizar cuál era la de mayor valor predictivo2.

El concepto de fluidoterapia ha evolucionado sustancialmente en los últimos

años. Está bastante claro que la bibliografía apunta hacia ser restrictivo con
los fluidos y hacia eliminar conceptos clásicos como reponer el ayuno o la
existencia del “tercer espacio”.

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Se han publicado multitud de estudios en relación a este asunto, y el manejo de

fluidos permanece siempre en la picota en lo que se refiere al tratamiento del
paciente. Sobre todo si nos referimos al paciente de moderado o de alto riesgo
quirúrgico. Pero una cosa está clara, los conceptos están cambiando. Guías
como la GIFTASUP3, la NICE4, o sin ir más lejos las guías RICA5, recomiendan
la monitorización de la fluidoterapia en el paciente quirúrgico de moderado o
alto riesgo, con objeto de mejorar la morbimortalidad de nuestros pacientes.

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2. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS

Cualquier anestesiólogo comprende como los intercambios a través del

endotelio se rigen por mecanismos osmóticos (ley de ósmosis), oncóticos e
hidrostáticos (Ley de Starling6). Esto supondría que la barrera sería un simple
revestimiento celular.

El concepto de glicocálix ha hecho plantearnos de otra manera el trasiego

de líquidos a través de la membrana y ha hecho surgir el concepto de “doble
barrera”. El endotelio vascular sano, está recubierto por una estructura
constituida por la unión de proteoglicanos y glicoproteínas, llamado glicocálix.
Mide algo más de 1000 nm y genera una presión oncótica elevada y una
presión coloidosmótica activa.

Teniendo en cuenta el punto de vista clásico y la existencia del glicocálix, el

desplazamiento de fluidos hacia el espacio intersticial puede ser de dos tipos:

Tipo I: en caso que no exista lesión propiamente dicha y se pierdan líquidos

y electrolitos. Ocurre con Presión oncótica baja o Presión hidrostática alta.

Tipo II: en caso que no exista lesión. Conlleva pérdida de proteínas. Ocurre
en situaciones de stress mecánico, sepsis, isquemia/reperfusión, hipervolemia
aguda, etc.…

La lesión de las células endoteliales, que a su vez conlleva lesión del glicocálix,
provoca por tanto extravasación de líquido al intersticio. De momento no existe
manera de monitorizar la estructura del glicocálix y las terapias dirigidas a
mantener su integridad, se encuentran en discusión, salvo, evidentemente,
evitar la hipervolemia, al estar demostrada la relación entre los niveles de
Péptido Natriurético e integridad del Glicocálix7.

No solo la hipervolemia resulta perniciosa, la hipovolemia produce hipoperfusión

tisular, disfunción orgánica y desenlaces fatales. Es necesario mantener un
correcto equilibrio entre ambos extremos.

Siguiendo en esta línea pasado/ presente, podríamos enumerar una serie de

“paradigmas obsoletos” en la fluidoterapia del paciente quirúrgico, que se han
ido superando con el tiempo8. Por ejemplo, la necesidad de reponer el ayuno,
la existencia del tercer espacio, el aumento de pérdidas insensibles en función
de la exposición peritoneal…

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Por ejemplo, el “Tercer Espacio” es ese famoso lugar que nadie ha visitado ni
visto. Ninguna técnica con marcadores ha podido comprobar su existencia9.
Ahora sabemos que realmente el problema es que no existe10. Es bastante
más probable que los fluidos que van del espacio vascular al intersticial
acumulándose allí, se desplacen en función de la destrucción del glicocálix
tras su inflamación y/o destrucción. En muchas ocasiones, por la misma
hipervolemia.

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3. TIPOS DE SOLUCIONES

Cristaloides. Se trata de soluciones de agua con iones y moléculas orgánicas

disueltas. Aproximadamente se mantienen unos 30 minutos en el espacio
intravascular, una quinta parte de su volumen, y la restante cuarta parte, sufre
escape al intersticio. Son el eje de la reposición de los fluidos.

Dentro del grupo cristaloide, el habitualmente utilizado es el Suero Fisiológico,

que es el más alejado en cuanto a composición al plasma, ya que posee una
alta concentración de Na2+ y de Cl-. Por ese motivo, según las recomendaciones
actuales, (por ejemplo, las guías GIFTASUP3), han de elegirse soluciones
balanceadas, es decir, con una composición más parecida al plasma.

Soluciones balanceadas son, por ejemplo el Ringer Lactado, que como

tampón, contiene iones lactato y puede producir una leve alcalosis metabólica,
el Plasmalyte®, que contiene iones acetato y gluconato y de más reciente
incorporación a la farmacopea, el Isofundin®, que contiene Ca2+, menor
cantidad de acetato, y no tiene gluconato, sino malato, y por tanto, el exceso
de bases potencial es menor, presupone menor gasto energético11 y a priori
por todo ello, resulta más balanceada.

Coloides. Se trata de sustancias de mayor peso molecular, por tanto, con

mayor poder oncótico. Permanecen en el espacio intravascular más tiempo y
son de elección a la hora de corregir una hipovolemia aguda.

Dentro de este grupo se engloban los Almidones, que tras la polémica surgida
en los últimos años, se concluyó desaconsejarlos en pacientes sépticos o en
insuficiencia renal12-13, aunque la polémica a día de hoy está más viva que
nunca.

Las Gelatinas, otro grupo de coloides sintéticos, al ser de molécula más

pequeña, son de menor duración en expansión de volumen que los almidones,
pero parecen ser menos tóxicas, no se acumulan, pero son más alergénicas.

Finalmente, la Albúmina, único coloide natural, de fuente limitada, cara y con

evidencias discutibles (estudio ALBIOS14), a día de hoy no resulta de primera
elección, y si fuera un recurso, sería en todo caso en el paciente crítico.

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Al ser este capítulo introductorio, excede su propósito ahondar en las bondades

de los diferentes tipos de coloides o cristaloides. Pero una cosa debe quedar
clara al alumno, más que el tipo de fluido, si sea un cristaloide o un coloide
a utilizar, habrá que analizar, en qué situación debemos utilizar cada uno,
y en qué cantidad, siendo en todos los casos lo más conservador posible y
teniendo en cuenta las observaciones realizadas.

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4. FLUIDOTERAPIA DIRIGIDA AL OBJETIVO

La pregunta clave es si el Anestesiólogo es capaz de disminuir las complicaciones

aplicando una terapia dirigida al objetivo. Además, hay otras tantas preguntas
que nos tenemos que hacer en el umbral de Siglo XXI. Lamentablemente,
llevamos haciéndolas varios años ya. Y aún hay profesionales que no tienen
respuesta a las mismas. Resulta un problema saber CÓMO monitorizar,
CUÁNDO monitorizar y POR QUÉ monitorizar. La bibliografía si responde a
muchas de nuestras dudas.

Dependiendo del escenario quirúrgico, la fluidoterapia se tornará más o menos

importante en cuanto al desenlace. Quizás el paradigma del “buen uso” de la
fluidoterapia sea en Cirugía Abdominal, donde tiene papel clave, ya que tendrá
un efecto directo en los resultados. Probablemente todo lo aplicable a Cirugía
Abdominal, lo sea al resto de cirugías, sobre todo en pacientes de alto riesgo,
independientemente que existan suturas en el intestino15.

Siempre se tiende a conseguir un “balance cero” en los pacientes intervenidos16,

para mantener una volemia adecuada y evitar la sobrecarga hídrica. La
Fluidoterapia Dirigida al objetivo (FDO) puede disminuir complicaciones
postoperatorias y la estancia hospitalaria, pero a día de hoy no puede
demostrar una disminución de mortalidad asociada al acto quirúrgico17. La
FDO si consigue disminución de la estancia hospitalaria en pacientes de
alto y moderado riesgo, y por tanto, disminuye el gasto sanitario. Aunque su
evidencia en pacientes de alto riesgo está más justificada.

De todos modos, queda claro que debemos realizar en todo caso un manejo
restrictivo de fluidos con el fin de evitar sobrecarga hídrica, al menos queda
ampliamente demostrado en el escenario de la Cirugía Abdominal.

El objetivo lo marcamos con un sistema de monitorización. ¿Qué sistema es el

ideal y cuál es el marcador ideal? No existe contundencia bibliográfica suficiente
como para decantarse por uno o por otro. Si existe como para afirmar que
debemos utilizar un parámetro que nos informe del aporte de oxígeno tisular
de forma directa o indirecta, un parámetro de flujo o bien, debemos utilizar un
parámetro dinámico de precarga18. La tecnología mínimamente invasiva nos
ofrece el Doppler Transesofágico o tecnologías fundamentadas en el contorno
de pulso, como puntas de lanza para la monitorización de la Fluidoterapia.

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Existen otros sistemas que se están desarrollando, para la monitorización del

Volumen Sistólico, sin necesidad de cateterización arterial, aunque aún se
encuentran pendientes de valoración bibliográfica más exhaustiva19.

Por ejemplo, la utilización del Volumen Sistólico (VS), Índice Cardíaco (IC)
(parámetros de flujo) o de la Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) (parámetro
de precarga dinámico) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos,
según la bibliografía y las guidelines publicadas, tienen una recomendación
alta20, recomendando la administración de fluidos en aquellos casos en los
que haya una caída del Volumen Sistólico mayor del 10% o una Variabilidad
del Volumen Sistólico mayor del 10%21.

Para mantener una perfusión adecuada, no solo se deben conseguir valores

objetivos por medio de la fluidoterapia, la literatura recomienda además,
mantener unos IC adecuados, valiéndose de los inotropos en caso de ser
necesario. La “cifra oro” del IC correcto no se encuentra definida con precisión,
ya que su nivel de evidencia a día de hoy es moderado. Hablamos siempre de
valores por encima de 2,5 L/min/m222.

Inotropos y fluidoterapia se conjugan por medio de protocolos y la literatura

está plagada de ellos. Ramsingh23, propone uno fundamentado en la VVS,
Mayer24, otro que se fundamenta en el IC, proponiendo como límite 2,5 l/min/
m2, Cecconi25, otro fundamentado en el VS y en el Aporte de Oxígeno…Mucha
literatura al respecto, y actualmente estaciones de trabajo multidisciplinar.
Veremos a ver qué resultados nos dan, una vez analicemos los estudios
venideros. Lo más importante es conocer la literatura, escoger un objetivo y
disponer de una herramienta de trabajo, que en este caso será el protocolo
que elijamos.

Como conclusión, el conocimiento para un anestesiólogo es fundamental. El

manejo de la fluidoterapia en el momento actual debe ser realizado de manera
racional, monitorizado, y dirigido por objetivos, sobre todo en el contexto
periquirúrgico, encaminado a mejorar los desenlaces perioperatorios.

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5. BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

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