ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN G3P1A1 H-41 MINGGU
PRE DAN POST SECTIO CAESAREA

A. PENGKAJIAN UMUM
Nama : Ny. N
Umur : 31 th
Nama suami : Tn. A
Umur :44 th
Tgl masuk : 7-12-18
Tgl pengkajian :7-12-18

B. PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

1. DATA SUBYEKTIF
 Keluhan utama : pasien mengatakan mules-mules sejak 6 jam yang lalu, lendir - ,
darah –
 Riwayat menstruasi :
Menarche 12 tahun. Lama haid 5-6 hari, jumlah darah kurang lebih 80cc. siklus 28
hari. Teratur. HPHT tgl 20-02-18. Perkiraan partus / HPL tgl 2-12-18
 Riwayat perkawinan :
Status menikah. Nikah 1 kali. Menikah umur 23 th. Dengan suami sekarang 8 th.
 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :
Th Tmpt Umur Jenis penolon penyuli nifa Jk BB Keadaan
persalina bersali keh persalina g t s sekarang
n n n
2010 bidan 4 AB dokter Meningga
mnng l
u
2011 bidan aterm spontan bidan perem 3800 Sehat
puan
2018 Rsu 41
WB mngg
u

 Riwayat kehamilan sekarang :

G3P1A1. Umur kehamilan 41 mnggu
Periksa hamil 12 kali di dokter Ninik, imunisasi TT –
Hamil muda : tidak ada masalah
Hamil tua : tidak ada masalah
 Riwayat penyakit yang lalu / operasi :
Pernah dirawat di RS operasi , macam operasi : pasang pen di tangan kiri
 Riwayat keluarga / penyakit keluarga :
Tidak ada masalah
 Riwayat gynekologi :
Tidak ada masalah
 Riwayat keluarga berencana :
Pernah KB , metode KB yang pernah dipakai suntik 3 bulan, lamanya 2 th, masalah - ,
Kapan berhenti KB : 1 th yang lalu, alasan : ingin punya anak lagi
  Pola Nutrisi :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, jenis makanan nasi, jenis minuman air putih,
frekeuensi minum sering, makan terakhir jam 12.00, minum terakhir jam 12.00
 Pola eliminasi :
Pasien mengatakan BAK lancar, frekuensi sering, BAB lancar, frekuensi 1 x sehari,
BAB terkahir tgl 7-12-18 jam 08.00
 Pola aktivitas istirahat :
Pasien mengatakan tidur cukup, aktivitas terbatas karena hamil
 Pola personal hygiene / perawatan diri :
Pasien mengatakan mandi 2x sehari (mandiri), cuci rambut 3x / minggu (mandiri),
ganti pakaian mandiri
 Pola seksual :
Tidak ada masalah
 Data psiko-sosial-spiritual :
Keadaan emosi : baik, social support dari : suami
Persepsi terhadap persalinan : cemas,
Pengambilan keputusan : pasien
Melaksanakan ibadah : selalu

2. DATA OBYEKTIF
 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik, kesadaran : CM, TB : 160 cm, BB : 80 kg, LLA : 29cm,
TD 120/80 mmHg, nadi : 84 x/m, suhu : 367 c, pernafasan : 22 x/m
 Pemeriksaan fisik :
Mata : tidak ada masalah
Leher : tidak ada masalah
Sistem kardio-respiratori : tidak ada masalah
Dada dan axilla : tidak ada masalah
Punggung : tidak ada masalah
Anogenital : tidak ada masalah
Ekstremitas atas : tidak ada masalah
Ekstremitas bawah : tidak ada masalah
 Pemeriksaan khusus :
a. Obstetric
Abdomen :
Inspeksi : membesar dengan arah memanjang, tampak linea nigra
Palpasi : Leopold I : 3 jari di bawah pusar, II : puka, III : kepala, IV : HC
TFU 33cm, TBJ : 3300
Auskultasi : DDJ : 130 x/m, teratur,
His : mulai tgl / jam : 7-12-18 , frekuensi 1x / 10 mnt, lamanya 10 detik
Kualitas his : lemah
Genitalia :
Inspeksi : pengeluaran pervaginam tidak ada
Pemeriksaan dalam : tgl 7-12-18 jam 18.30
Pembukaan 1 jari , presentasi kepala
 Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan darah : Hb 11,8 gr/dl , Hct 38,2 %, leukosit 9.800, gol. Darah : -
HbSAg -
C. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Tgl / Profesi Hasil pemeriksaan, analisa, rencana Tindakan / implementasi TTD, nama,
jam penatalaksanaan pasien review
7-12- Perawat S : lapor PB - Mengukur TTV dan Shella
18 B : - pasien mengatakan kenceng- kenceng DJJ
18.30 sejak 6 jam yg lalu. - Lapor via tlp dengan
- KU sedang, CM, TD 120/80 mmHg, dr. Yuli spOG
nadi : 84 x/m, suhu : 367 c, pernafasan - Meminta persetujuan
: 22 x/m, TB : 160 cm, BB : 80 kg, medis dan anastesi
LLA : 29cm, : Leopold I : 3 jari di - Memberitahu pasien
bawah pusar, II : puka, III : kepala, IV puasa,
: HC, TFU 33cm, TBJ : 3300, DDJ : - Memberi baju ganti
130 x/m, teratur, Hb 11,8 gr/dl , Hct operasi
38,2 %, leukosit 9.800, HbSAg –
- Rencana program : SC tgl 7-12-18 jam
19.30
A : G3P1A1 h- 41 mnggu dengan
olygohidramnion dan fetal distress
R : dr. Yuli spOG advis :
Siapkan SC, profilaksis cefazoline 2 gr
setengah jam pre op

18.45 Perawat S : lapor PB - Lapor via telepon Shella

B : - pasien mengatakan kenceng- kenceng dengan dr. Heru
sejak 6 jam yg lalu. spAn
- KU sedang, CM, TD 120/80 mmHg,
nadi : 84 x/m, suhu : 367 c, pernafasan
: 22 x/m, TB : 160 cm, BB : 80 kg,
LLA : 29cm, : Leopold I : 3 jari di
bawah pusar, II : puka, III : kepala, IV
: HC, TFU 33cm, TBJ : 3300, DDJ :
130 x/m, teratur, Hb 11,8 gr/dl , Hct
38,2 %, leukosit 9.800, HbSAg –
- Rencana program : SC tgl 7-12-18 jam
19.30
A : G3P1A1 h- 41 mnggu dengan
olygohidramnion dan fetal distress
R : dr. Heru spAn advis :
Premedikasi ranitidine 50 mg setengah jam
pre op

19.30 Perawat S : pasien mengatakan perut mules, kenceng- - Menyuntikkan Shella

kenceng cefazoline 2 gr dan
O : Ku sedang, CM, TD 120/80 mmHg, HR 84 ranitidin 50 mg / IV
x/m, suhu :367 c, RR 22 x/m, DJJ 130x/m, his - Mengantar pasien ke
2 x, infuse +, DC +, nyeri skala 4 IBS
A : nyeri
P : - monitor KU dan TTV pasien
- Monitor skala nyeri pasien
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
 - Beri posisi yang nyaman pada pasien
Pro SC jam 19.30
8-12- perawat S : pasien mengatakan nyeri sekali post operasi - Memberi posisi Shella
18 O : Ku sedang, CM, TD 130/80 mmHg, HR 90 yang nyaman pada
06.00 x/m, suhu :364 c, RR 20 x/m, infuse RL + oxy pasien (tidur bantal
1 ke 2, DC +, nyeri skala 5, terdapat balutan tinggi)
melintang di area abdomen pasien, balutan - Mengukur TTV
luka bersih pasien dan
A : - nyeri menganjurkan
- Resiko infeksi pasien tarik nafas
P: dalam bila sudah
- monitor ku dan TTV merasakan sakit
- monitor skala nyeri - Mengganti cairan
- monitor balutan luka infuse RL + Oxy 1
- anjurkan teknik relaksasi nafas dalam 20 tpm
- beri posisi yang nyaman - Memandikan
- cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan
pasien menhitung PPV
- Memberi terapi inj.
Tofedek 1 amp / IV
dan ranitidine
50mg / IV
- Mengukur TTV
pasien

12.30 perawat S : pasien mengatakan nyeri sekali pada jahitan - Mengganti cairan Shella
luka infuse pasien D5 +
O : Ku sedang, CM, TD 120/80 mmHg, HR 80 oxy ke 2 inf ke 3 20
x/m, suhu :366 c, RR 18 x/m, infuse D5 + oxy tpm
12 ke 3, DC +, nyeri skala 5, terdapat balutan - Menganjurkan
melintang di area abdomen pasien, balutan pasien untuk
luka bersih mobilisasi bertahap
A : - nyeri - Mengukur TTV
- Resiko infeksi paien
P: - Memberi terapi inj.
- monitor ku dan TTV Tofedek 1 amp / IV
- monitor skala nyeri dan ranitidine 50mg
- monitor balutan luka / IV
- anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- beri posisi yang nyaman
- cuci tangan sebelum dan sesudah ke
pasien
- ganti balut hari ke tiga
D. Catatan Tindakan dan catatan Perkembangan & evaluasi
Tgl / Catatan Tindakan Kep Nama Tgl / No. Catatan Perkembangan & Nama
jam dan jam Dx Evaluasi dan
paraf paraf
7- Menerima PB dari TPPRI Shella 7-12- 1 S : pasien mengatakan perut mules, Shella
12- atas nama Ny. N usia 31 th 18 kenceng- kenceng
18 dengan dx.medis G3P1A0 h- 20.3 O : Ku sedang, CM, TD 120/80
18.3 41 minggu dengan riwayat 0 mmHg, HR 84 x/m, suhu :367 c, RR
0 olygohidramnion dan fetal 22 x/m, DJJ 130x/m, his 2 x, infuse
distress, pasien dr. Yuli +, DC +, nyeri skala 4
spOG. A : nyeri
Pasien mengatakan kenceng- P : - monitor KU dan TTV pasien
kenceng sejak 6 jam yang - Monitor skala nyeri pasien
lalu, lendir -, darah -. - Ajarkan relaksasi nafas
KU sedang, CM, TD 120/80 dalam
mmHg, nadi : 84 x/m, suhu : - Beri posisi yang nyaman
367 c, pernafasan : 22 x/m, pada pasien
TB : 160 cm, BB : 80 kg, - Pro SC jam 19.30
LLA : 29cm, : Leopold I : 3
jari di bawah pusar, II : puka,
III : kepala, IV : HC, TFU
33cm, TBJ : 3300, DDJ : 130
x/m, teratur, Hb 11,8 gr/dl ,
Hct 38,2 %, leukosit 9.800,
HbSAg –
Rencana program : pro SC
tgl 7-12-18 jam 19.30
Lapor dr. Yuli spOG advis :
siapkan SC, profilaksis
18.3 cefazoline 2 gr setengah jam Shella
0 pre op
Lapor dr. Heru span advis :
ranitidine 50 mg setengah
18.4 jam pre op Shella
5 Meminta persetujuan medis
dan anastesi, member baju
18.5 operasi pada pasien, Shella
0 memastikan pasien puasa
Menyuntikan cefazoline 2 gr
/ IV dan ranitidine 50 mg /
IV
19.0 Mengantar pasien operasi Shella
0
Menyerahkan operan jaga
19.1 siang Shella
15
20.3 Shella
0

21.0 Menerima operan jaga siang Shella 06.0 1,2 S : pasien mengatakan nyeri sekali Shella
0 Menjemput pasien dari IBS 0 post operasi
21.3 Advis dr. yuli spOG : Shella O : Ku sedang, CM, TD 130/80
0 - Inf. RL : D5 20 tpm +
oxy 10 Iu
- Inj tofedex 1 amp/8 jam
- DC
- Tidur bantal tinggi
- Cek hb
Advis dr. heru span :
- Ranitidine 50 mg / IV
jika mual
Memberi posisi yang nyaman
pada pasien (tidur bantal
tinggi)
21.3 Mengukur TTV pasien dan
5 menganjurkan pasien tarik
nafas dalam bila sudah
21.4 merasakan sakit
0 Mengganti cairan infuse RL
+ Oxy 1 20 tpm
mmHg, HR 90 x/m, suhu :364 c, RR
20 x/m, infuse RL + oxy 1 ke 2, DC
+, nyeri skala 5, terdapat balutan
melintang di area abdomen pasien,
balutan luka bersih
A : - nyeri
- Resiko infeksi
P:
- monitor ku dan TTV
- monitor skala nyeri
- monitor balutan luka
- anjurkan teknik relaksasi
Shella nafas dalam
- beri posisi yang nyaman
- cuci tangan sebelum dan
Shella sesudah ke pasien

22.0 Shella
0
8- Memandikan pasien dan
12- menhitung PPV
18 Memberi terapi inj. Tofedek
05.0 1 amp / IV dan ranitidine Shella
0 50mg / IV
05.3 Mengukur TTV pasien Shella
0
Menyerahkan operan jaga
05.4 malam Shella
5
06.3 Shella
0
8- Menerima operan jaga Shella 12.3 1,2 S : pasien mengatakan nyeri sekali Shella
12- malam 0 pada jahitan luka
18 Mengobservasi KU pasien O : Ku sedang, CM, TD 120/80
07.0 mmHg, HR 80 x/m, suhu :366 c, RR
0 18 x/m, infuse D5 + oxy 12 ke 3, DC
09.0 Mengganti cairan infuse Shella +, nyeri skala 5, terdapat balutan
0 pasien D5 + oxy ke 2 inf ke 3 melintang di area abdomen pasien,
20 tpm balutan luka bersih
09.1 Menganjurkan pasien untuk A : - nyeri
0 mobilisasi bertahap Shella - Resiko infeksi
11.0 Mengukur TTV paien Shella P:
0 - monitor ku dan TTV
11.3 Memberi terapi inj. Tofedek Shella - monitor skala nyeri
0 1 amp / IV dan ranitidine - monitor balutan luka
50mg / IV - anjurkan teknik relaksasi
nafas dalam
- beri posisi yang nyaman
- cuci tangan sebelum dan
sesudah ke pasien
- ganti balut hari ke tiga