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CERNE: 201840813
INTRODUCCION
OBJETIVO GENERAL.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
RECOLECCIÓN DE DATOS:
Fuente de datos:
Primaria:
Fernando Sebastián Fernández
Secundaria:
Esposa: Manuela Laura Martinez
Expediente clínico
La entrevista.
La observación.
Examen físico.
Consulta de documentos.
ENTREVISTA:
Usuario: pues hace 6 meses comencé a sentir dolor y sentía molestias en la garganta
y los pulmones y dolor en todo el cuerpo
Estudiante. ¿Y fue en algún otro hospital oh en el centro de salud oh alguna clínica
privada?
Usuario: no fui, solo fui con 2 curanderos y me dijeron que con una planta medicinal
se iba a sanar.
Usuario: pues por ahora estoy mejorando, todavía estoy con mi tratamiento tengo ya
menos dolor en la garganta y los pulmones y el dolor de cuerpo de vez en cuando se
aparece.
Estudiante: A bueno don Lorenzo gracias por la información, que Dios la bendiga y
espero que se recupere pronto.
Usuario: muchas gracias enfermero le agradezco mucho, que Dios la bendiga y sigua
adelante en su aprendizaje
CON EL OLFATO:
Casa humilde con buen ambiente
Paciente con buena higiene.
Nombre: Fernando
Fecha de nacimiento:
Edad: 35 años
Idioma: Qanjobal
Religión: Católica
Ocupación: Agricultor.
Estado civil: Casado.
Ddiagnóstico médico: tuberculosis positivo
Lugar de visita: su vivienda
Fecha de visita: 29 de Julio 2019
Estatura: 1 metro con 70 centímetros
Peso: 125 Lb
P/A: 90/70.
Frecuencia cardiaca: 80x`.
Frecuencia respiratoria: 20x`.
Temperatura: 36.8 c.
paciente refiere que hace 6 meses le empezó a doler la garganta, estornudar y dolor
de pulmones pensando que era un simple dolor, luego empezó a visitar a varios
curanderos y le decían los curanderos que el se curara muy pronto con tratamientos
de plantas medicinales y durante el tiempo empezó con dolores en la garganta y
pulmones, y conforme pasaban los días decidió ir con sus hijas al puesto de salud
donde le dieron la noticia que paciente tenía que realizarle ciertos laboratorios y
entregar muestra de esputo en el lugar indicado. Se detectó que paciente era portador
de la enfermedad de tuberculosis por lo que se le tuvo que dar un plan de
emergencias y charlas educativas y por supuesto se le explicó la secuencia de su
tratamiento y la forma que va entregar las muestras de esputo y también se le explico
que eso era la causa que le estaba provocando malestar y mucho dolor en la garganta
y pulmones.
ESTILO DE VIDA:
HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Desayuno: regularmente como tortillas con sal, como huevos, hierbas, frijoles,
café bebida o atol.
Cena: huevo duro o en torta con chirmol de tomate, tortillas, hiervas, café.
ÁMBITO SOCIAL:
Estructura de su casa: Casa con techo de lámina, paredes de concreto, con sin piso,
con 3 dormitorios aparte y cocina aparte.
Oídos: Simétricos con audición normal, con presencia de cerumen, y con mala
higiene auditiva.
RECOLECCIÓN DE DATOS:
ANALISIS DE DATOS
PERCEPCION DEL USUARIO
Ayuda No ayuda
Como a veces bien y a Tengo 6 meses con estas molestias
veces mal. Me siento mejorado
Me siento mejor Estoy empezando a sentirme mejor que antes
Me movilizo fuera de mi Cuando camino ya no me duele mucho mis
casa trabajo pulmones y garganta
Ayuda No ayuda
Paciente: Paciente con:
COTEP. Paciente con leve dolor en
En posición sentado en su silla. garganta y pulmones
Con ropa casual limpia. Ojos levantados
Con reloj en la mano Con leve dolor
Labios hidratados
buena higiene
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Real:
Dolor agudo relacionado con riesgo de infección, riesgo de, riesgo de baja autoestima.
Potencial
Riesgo de cirugía en los pulmones relacionado con falta de interés en ingerir sus
medicamentos
Posible.