ASUHAN KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2015/2016

 A. DEFINISI HIPOGLIKEMI

Menurut Tandra (2007), hipoglikemi adalah kadar glukosa darah yang terlalu rendah
sampai dibawah 60mg/dl. Keadaan ini bisa menjadi gawat darurat dan memerlukan
pertolongan segera.

B. PATOFISIOLOGI

Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin/tidak cukupnya jumlah

insulin yang tidak nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme
karbohidrat, protein, lemak,dan tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis

A.dehidrasi

B.kehilangan elekterolit

C.asidosis

Apabila jumlah insulin berkurang , jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
pula, disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua faktor ini akan
menimbulkan hipoglikemia dalam upaya untuk meningkatkan yang berlebihan dalam tubuh,
ginjal akan mengeksresikan glukosa bersama sama air dan elektrolit (seperti natrium dan
kalium). Diuresis osmotik yang ditandai dengan purinaria berlebihan(poliuria) ini akan
menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita ketoadosis diabetik yang berat
dapat kehilangan kira-kira 6,5l air dan sampai 400 hingga meq natrium , kalium serta klorida
selama periode waktu 24 jam .

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lifosis) menjadi asam
asam lemak bebas dan gliseral. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh
hati, pada keton asidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat
kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut , badan
keton bersifat asam dan bila tertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbul
asidosis metabolik. Pada hipoglikemi ringan ketika kadar glukosa darah menurun , sistem
saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin kedalam darah menyebabkan gejala
seperti perspirasi,tremor ,tachikardi,palpitasi,kegelisahan dan rasa lapar.

Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosaa darah menyebabkan sel sel otak
tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda tanda gangguan
 fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala ,
vertigo, perfusi, penurunan daya ingat , mati rasa didaerah bibir dan leher, bicara pelo,
gerakan tidak terkoordinasi , perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional , penglihatan
ganda, dan perasaan ingin pingsan.Kombinasi dari gejala ini (disamping gejala adregenik
dapat terjadi pada hipoglikemia sedang

Pada hipoglikemia berat, fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat
besar, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia
yang dideritanya. Gejala dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, sering
kejang, sulit dibangunkan dari tidur, atau bahkan kehilangan kesadaran. (smeltzer 2001)

WOC HIPOGLIKEMIA
Poliuria,dehidrasi,ke MK: perubahan pola
hilangan elektrolit eliminasi

Jumlah insulin berkurang

As.lemak
1. MK: kekurangan
bebas & Pemecahan lemak Sel kekurangan glukosa Ginjal produksi volume cairan
gliseral glukosa,air &
Defisit glikogen o/ hepar elektrolit (diuresis 4.MK: perubahan
osmotik) persepsi perseptual
Hati memproduksi Asidosis
badan keton metabolik Hipoglikemia (GD me <60 mg/dl

MK: gg.keseimbangan cairan &

elektrolit
HIPOGLIKEMIA RINGAN HIPOGLIKEMIA SEDANG

Sistem parasimpatik Pe nutrisi jar.otak

terangsang
SSP terganggu HIPOGLIKEMIA BERAT
Pelepasan adrenalin
& epineprin Tidak konsentrasi,sakit kpl,vertigo,pe Disorientasi,kejang,sulit u/ bangun
daya ingat,lemah,gg.perfusi tidur,pe kesadaran,lemah
Perspirasi,tremor,takikar
dia,palpitasi,gelisah,lapar 6.MK:gg.perfusi Anoreksia,mu 5. MK:kelelahan
jaringan al,muntah
Depresan pusat pernafasan,dispneu Protein & leukosit me
2.MK: nutrisi kurang dari
7.MK:pola nafas tdk efektif kebutuhan 3.MK:resti infeksi

pe antibodi

Tumbuh jamur

Gatal-gatal,keputihan (J.Kandida)

8.MK:gg.integritas kulit
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas klien, ada tidaknya sputum atau benda asing
yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernapasan
c. Circulation : kaji nadi, kapileri refil
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian head to toe
a. Data subjektif :
1. Keluhan utama : Sering tidak jelas tetapi biasanya simptomatis, dan lebih
sering hipoglikemi merupakan diagnosa sekunder yang menyertai keluhan lain
sebelumnya seperti asfiksia , kejang, sepsis .
2. Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
b. Riwayat ISK berulang
c. Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan
penoborbital.
d. Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
3. Riwayat penyakit sekarang: Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan
utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh,
kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga
mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare
kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-
haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah
impoten pada pria.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
5. Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi
atau penyait-penyakit akut lain, strees yang berhubungan dengan faktor-faktor
psikologi dan sosial, obat-obatan atau terapi lainnya mempengaruhi glikosa
darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemi oral
b. Data objektif
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istirahat/tidur.
Tanda : takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktivitas
latergi/disorientasi, koma.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, IM akut, klodikasi, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, distrimia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
3. Integritas/ego
Gejala : strees, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : ansietas, peka rangsang
4. Eliminas
Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : urine encer, pucat, kuning, berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen
keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi (cairan)
Gejala : hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
meningkatkan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari
beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (thiazid)
Tanda : kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan pembutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bauh buah (nafas aseton)
6. Neurosepsori
Gejala : pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parestesi, gangguan pengelihatan
Tanda : disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma, (tahap lanjut), gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam menurun (koma),
aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
 7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan
meningkat
9. Keamanan
Gejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : demam, diporesis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan
umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan
(jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : rabas vagina (cenderung infeksi) masalah impoten pada pria, kesulitan
orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan
yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, biuretik (thiazid) dilantin dan
fenobarbetal (dapat meningkatan kadar glukosa darah), mungkin atau tidak
memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
c. Data data laboraturium
Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya peningkatan gula darah, urea
darah, serum kriatinin (BUN), mikoro albumunurea dan glikohemoglobin (HB)
PH dan bagian tekanan dari karbondioksida (PCO2).

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastric berlebihan,diare,muntah,masukan
di batasi,kacau mental,diuresis osmotic,intake yang kurang.
2. Nutrisi,perubahan,kurang dari kebutuhan tubuh b/d pemenuhan masukan
oral,anoreksia,mual,lambung penuh,nyeri abdomen,perubahan kesadaran.
 3. resiko tinggi infeksi terhadap sepsis b/d kadar glukosa darah,penurunan fungsi
leukosit,perubahan pada sirkulasi,infeksi pernapasan yang sebelumnya.
4. Perubahan sensori perseptual b/d perubahan kimia endogen,ketidakseimbangan
insulin glukosa dan atau elektrolit.
5. Kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic,perubahan energi darah
defisiensi insulin,peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolik/infeksi.
6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan
peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema.
7. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan
8. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan
cairan intravaskuler,
Hydration  Timbang popok/pembalut jika
 Nutritional Status : Food diperlukan
interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini
and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan
output sesuai dengan kelembaban membran mukosa,
cairan dengan
usia dan BB, BJ urine nadi adekuat, tekanan darah
pengeluaran sodium
normal, HT normal ortostatik ), jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor hasil lAb yang sesuai
Batasan Karakteristik : tubuh dalam batas normal
- Kelemahan dengan retensi cairan (BUN , Hmt
 Tidak ada tanda tanda , osmolalitas urin )
- Haus dehidrasi, Elastisitas
- Penurunan turgor  Monitor vital sign
turgor kulit baik, membran  Monitor masukan makanan /
kulit/lidah mukosa lembab, tidak
- Membran cairan dan hitung intake kalori
ada rasa haus yang harian
mukosa/kulit kering berlebihan
- Peningkatan denyut  Kolaborasi pemberian cairan IV
nadi, penurunan  Monitor status nutrisi
tekanan darah,  Berikan cairan
penurunan  Berikan diuretik sesuai interuksi
volume/tekanan nadi  Berikan cairan IV pada suhu
- Pengisian vena ruangan
menurun  Dorong masukan oral
- Perubahan status  Berikan penggantian nesogatrik
mental sesuai output
- Konsentrasi urine  Dorong keluarga untuk
meningkat membantu pasien makan
- Temperatur tubuh  Tawarkan snack ( jus buah, buah
meningkat segar )
- Hematokrit meninggi
 Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan berat
 badan seketika cairan berlebih muncul meburuk
(kecuali pada third  Atur kemungkinan tranfusi
spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

v Nutritional Status : Nutrition Management
nutrisi kurang dari
food and Fluid Intake § Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Kriteria Hasil : § Kolaborasi dengan ahli gizi
v Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi dengan tujuan dibutuhkan pasien.
v Berat badan ideal § Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
keperluan badan § Anjurkan pasien untuk
v Mampu meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh.
mengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi § Berikan substansi gula
v Tidak ada tanda tanda § Yakinkan diet yang dimakan
Batasan karakteristik :
malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Berat badan 20 % v Tidak terjadi mencegah konstipasi
penurunan berat badan § Berikan makanan yang
atau lebih di bawah
yang berarti terpilih ( sudah dikonsultasikan
ideal dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
- Dilaporkan adanya
membuat catatan makanan
intake makanan yang harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kurang dari RDA
kandungan kalori
(Recomended Daily § Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Allowance)
§ Kaji kemampuan pasien
- Membran mukosa untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas
yang digunakan untuk
normal
menelan/mengunyah § Monitor adanya penurunan
berat badan
- Luka, inflamasi
§ Monitor tipe dan jumlah
pada rongga mulut aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
- Mudah merasa
orangtua selama makan
kenyang, sesaat § Monitor lingkungan selama
makan
setelah mengunyah
§ Jadwalkan pengobatan dan
makanan tindakan tidak selama jam
- Dilaporkan atau makan
§ Monitor kulit kering dan
fakta adanya
perubahan pigmentasi
kekurangan makanan § Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
- Dilaporkan adanya
kusam, dan mudah patah
perubahan sensasi § Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
rasa
protein, Hb, dan kadar Ht
- Perasaan § Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
ketidakmampuan
perkembangan
untuk mengunyah § Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
makanan
konjungtiva
- Miskonsepsi § Monitor kalori dan intake
nuntrisi
- Kehilangan BB
§ Catat adanya edema,
dengan makanan hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
cukup
§ Catat jika lidah berwarna
- Keengganan untuk magenta, scarlet
makan
- Kram pada
abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
 Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3. Resiko infeksi NOC : NIC :
v Immune Status Infection Control (Kontrol
v Knowledge : Infection infeksi)
Definisi : Peningkatan control · Bersihkan lingkungan
v Risk control setelah dipakai pasien lain
resiko masuknya
Kriteria Hasil : · Pertahankan teknik
organisme patogen v Klien bebas dari isolasi
tanda dan gejala infeksi · Batasi pengunjung bila
v Mendeskripsikan perlu
Faktor-faktor resiko : proses penularan · Instruksikan pada
penyakit, factor yang pengunjung untuk mencuci
- Prosedur Infasif
mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
- penularan serta setelah berkunjung
penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
Ketidakcukupan
v Menunjukkan · Gunakan sabun
pengetahuan untuk kemampuan untuk antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya · Cuci tangan setiap
menghindari paparan
infeksi sebelum dan sesudah tindakan
patogen v Jumlah leukosit kperawtan
dalam batas normal · Gunakan baju, sarung
- Trauma
v Menunjukkan perilaku tangan sebagai alat pelindung
- Kerusakan hidup sehat · Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
jaringan dan
alat
peningkatan paparan · Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
lingkungan
sesuai dengan petunjuk umum
- Ruptur · Gunakan kateter
intermiten untuk menurunkan
membran amnion
infeksi kandung kencing
- Agen farmasi · Tingktkan intake nutrisi
· Berikan terapi antibiotik
(imunosupresan)
bila perlu
- Malnutrisi
Infection Protection (proteksi
- Peningkatan
terhadap infeksi)
 paparan lingkungan · Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
patogen
· Monitor hitung
- Imonusupresi granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
-
terhadap infeksi
Ketidakadekuatan · Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
imum buatan
terhadap penyakit menular
- Tidak adekuat · Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
pertahanan sekunder
beresiko
(penurunan Hb, · Pertahankan teknik
isolasi k/p
Leukopenia,
· Berikan perawatan kuliat
penekanan respon pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
inflamasi)
membran mukosa terhadap
- Tidak adekuat kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /
pertahanan tubuh
insisi bedah
primer (kulit tidak utuh, · Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
trauma jaringan,
· Dorong masukan cairan
penurunan kerja silia, · Dorong istirahat
· Instruksikan pasien
cairan tubuh statis,
untuk minum antibiotik sesuai
perubahan sekresi pH, resep
· Ajarkan pasien dan
perubahan peristaltik)
keluarga tanda dan gejala
- Penyakit kronik infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif

4. Perubahan sensori NOC : NIC :

Hasil yang di harapkana. a. Pantau tanda-tanda vital
perceptual b/d
dan criteria evaluasi : dan setatus mental
perubahan kimia Mempertahankan tingkat
b. Panggil pasien
endogen, ketidak mental seperti biasanya,
mengenali dan dengan nama, orientasikan
seimbangan insulin
mengkompensasi adanya kembali sesuai dengan
glukosa dan atau kerusakan sensori.
kebutuhan
eletrolit.
c. Jadwalkan intervensi
keperawatan agar tidak
terganggu waktu istirahat
pasien.
 d. Pelihara aktivitas
pasien sekonsisten mungkin,
dorong untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuanya
e. Lindungi pasien dari
cidera (gunakan
pengikat)ketika tingkat
kesadaran terganggu.
f. Evaluasi lapang
pandang penglihatan sesuai
dengan indikasi
g. Berika tempat tidur
yang lembut
h. Bantu pasien dalam
ambulasi atau perubahan
posisi.

5. Kelelahan b/d status NOC : NIC :

v Endurance Energy Management
penyakit, anemia,
v Concentration v Observasi adanya
malnutrisi v Energy conservation pembatasan klien dalam
v Nutritional status : melakukan aktivitas
energy v Dorong anal untuk
Kriteria Hasil : mengungkapkan perasaan
v Memverbalisasikanterhadap keterbatasan
peningkatan energi dan v Kaji adanya factor yang
merasa lebih baik menyebabkan kelelahan
v Menjelaskanv Monitor nutrisi dan sumber
penggunaan energi
energi tangadekuat
untuk mengatasi
v Monitor pasien akan adanya
kelelahan kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
v Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
6 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
Circulation status Peripheral Sensation
efektif b/d
Tissue Prefusion : Management (Manajemen
menurunnya curah cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah
jantung, hipoksemia
a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
jaringan, asidosis dan status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
kemungkinan
Tekanan systole Monitor adanya paretese
thrombus atau emboli dandiastole dalam Instruksikan keluarga untuk
rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
diharapkan atau laserasi
Definisi : Tidak ada Gunakan sarun tangan
ortostatikhipertensi untuk proteksi
Penurunan pemberian
Tidak ada tanda Batasi gerakan pada kepala,
oksigen dalam tanda peningkatan leher dan punggung
tekanan intrakranial Monitor kemampuan BAB
kegagalan memberi
(tidak lebih dari 15 Kolaborasi pemberian
makan jaringan pada mmHg) analgetik
b. Monitor adanya
tingkat kapiler
mendemonstrasikan tromboplebitis
Batasan karakteristik : kemampuan kognitif Diskusikan menganai
yang ditandai dengan: penyebab perubahan sensasi
Renal
berkomunikasi
- Perubahan dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
tekanan darah di luar
menunjukkan
batas parameter perhatian, konsentrasi
dan orientasi
- Hematuria
memproses
- Oliguri/anuria informasi
membuat keputusan
-
dengan benar
Elevasi/penurunan c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
BUN/rasio kreatinin
yang utuh : tingkat
Gastro Intestinal kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
- Secara usus
gerakan involunter
hipoaktif atau tidak
ada
- Nausea
- Distensi
abdomen
- Nyeri abdomen
atau tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan
positif
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi
lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi
kulit
- Perubahan
suhu kulit
- Perubahan
sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat
sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit
pucat pada elevasi,
warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan
status mental
- Perubahan
pada respon motorik
- Perubahan
reaksi pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi di
luar batas parameter
- Penggunaan
otot pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler
> 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange
problems
- Aliran vena
terputus
- Hipoventilasi
 - Reduksi
mekanik pada vena
dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak
sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan
enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

7 Pola Nafas tidak NOC : NIC :

Respiratory status : Airway Management
efektif
Ventilation Buka jalan nafas,
Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau
Airway patency jaw thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
udara inspirasi Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
dan/atau ekspirasi
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
tidak adekuat nafas yang bersih, tidak jalan nafas buatan
ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
Batasan karakteristik : mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas Keluarkan sekret
- Penurunan
dengan mudah, tidak dengan batuk atau suction
tekanan ada pursed lips) Auskultasi suara nafas,
Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
inspirasi/ekspirasi
nafas yang paten (klien Lakukan suction pada
- Penurunan tidak merasa tercekik, mayo
irama nafas, frekuensi Berikan bronkodilator
pertukaran udara per
pernafasan dalam bila perlu
menit rentang normal, tidak Berikan pelembab udara
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
- Menggunakan otot abnormal) Atur intake untuk cairan
Tanda Tanda vital mengoptimalkan
pernafasan tambahan
dalam rentang normal keseimbangan.
- Nasal flaring (tekanan darah, nadi, Monitor respirasi dan
pernafasan) status O2
- Dyspnea
- Orthopnea Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung
- Perubahan
dan secret trakea
penyimpangan dada Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Nafas pendek
Atur peralatan oksigenasi
- Assumption of 3- Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
point position
Onservasi adanya tanda
- Pernafasan tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pursed-lip
pasien terhadap oksigenasi
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
Vital sign Monitoring
lama
 Monitor TD, nadi, suhu,
- Peningkatan
dan RR
diameter anterior-  Catat adanya fluktuasi
posterior tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
- Pernafasan rata- berbaring, duduk, atau
rata/minimal berdiri
 Auskultasi TD pada
Bayi : < 25 atau > kedua lengan dan
60 bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
Usia 1-4 : < 20 atau sebelum, selama, dan
> 30 setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
Usia 5-14 : < 14 nadi
 Monitor frekuensi dan
atau > 25
irama pernapasan
Usia > 14 : < 11  Monitor suara paru
 Monitor pola
atau > 24
pernapasan abnormal
- Kedalaman  Monitor suhu, warna,
pernafasan dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
Dewasa volume  Monitor adanya cushing
tidalnya 500 ml saat triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
istirahat peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
Bayi volume
dari perubahan vital
tidalnya 6-8 ml/Kg sign
- Timing rasio
 - Penurunan
kapasitas vital

Faktor yang
berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas
tulang
- Kelainan
bentuk dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi
sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas
Neurologis

8 Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

Skin and Mucous
kulit b/d penurunan
Membranes  Anjurkan pasien untuk
imunitas Kriteria Hasil : menggunakan pakaian
Integritas kulit yang yang longgar
baik bisa dipertahankan  Hindari kerutan padaa
(sensasi, elastisitas, tempat tidur
temperatur, hidrasi,  Jaga kebersihan kulit
pigmentasi) agar tetap bersih dan
Tidak ada luka/lesi kering
pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah
Perfusi jaringan baik posisi pasien) setiap
Menunjukkan dua jam sekali
pemahaman dalam  Monitor kulit akan
proses perbaikan kulit adanya kemerahan
dan mencegah  Oleskan lotion atau
terjadinya sedera minyak/baby oil pada
berulang derah yang tertekan
Mampu melindungi  Monitor aktivitas dan
kulit dan mobilisasi pasien
mempertahankan  Monitor status nutrisi
kelembaban kulit dan pasien
perawatan alami