DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN

Tanggal pengkajian : 06 November 2014

Tanggal masuk : 09 0ktober 2014
Ruangan : Ruangan Sawit, RSKD

1. Pengkajian Keperawatan
A . Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. RR
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak ada
Agama : Kr. Protestan
Alamat : Kleak lingkungan V Manado
Suku / bangsa : Minahasa / Indonesia
No R.M : 2233
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A.R.
Hubungan : Ibu kandung
Alamat : Kleak lingkungan V Manado

II. Keluhan Utama

- Saat MRS : klien marah – marah, mengamuk dan melempar barang.
- Saat dikaji :
* Klien mengatakan mendengar suara / bisikan yang menyuruhnya
* latihan karate.
* Klien banyak bicara, suka tertawa dan bicara sendiri
* Klien menggerak – gerakan tangan saat bercerita.
 III. Alasan MRS : Ingin berobat supayah sembuh

IV. Faktor Predisposisi

a. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa, bahkan sudah empat kali
masuk keluar RS jiwa yaitu :
No Tanggal MRS Tanggal Keluar
1. 29-01-1997 10-12-1997
2. 11-10-2001 02-06-2003
3. 06-07-2003 09-12-2003
4. 09-10-2005
-Sekarang

b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang behasil karena klien sudah tidak mau minum obat
lagi klien putus obat)
c. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Dalam keluarga hanya klien yang mengalami gangguan jiwa.
d. Pengalaman masa lalu yang menyenangkan dan tidak menyenangkan
- dikaji klien mengatakan pengalaman yang menyenangkan waktu menjadi juara
karate.
- Keluarga mengatakan klien sudah tidak bisa ikut kuliah karena sakit, sehingga
klien marah-marah, membentak dan melempar barang.

V. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg SB : 36° C N : 82 x/m R : 21 x/m
b. BB : 54 Kg TB : 160 Cm
c. Kesadaran : Compos mentis
VI . Psikososial
A. Genogram

b. Konsep Diri
- Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh
yang disukai adalah tangan.
- Identitas
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang laki-laki.
- Peran
Sebelum sakit dirumah klien mempunyai tanggungjawab sebagai anak, klien
dapat melakukan pekerjaan dirumah.Klien rajin mengikuti kegiatan ibadah. Tetapi
setelah sakit klien dirawat dirumah sakit jiwa. Klien mengatakan bahwa dirumah
sakit klien adalah seorang pasien yang mendapat pengobatan.
- Ideal diri
Klien berharap dapat segera pulang dirumah,membantu org tua dan latihan karate
- Harga diri
Klien mengatakan jika sudah pulang dirumah klien ingin bergaul dengan teman-
menerima keadaan klien dan mengatakan bahwa klien tidak malu jika dia dirawat
dirumah sakit jiwa
c. Hubungan social
- Orang terdekat : ibu kandung klien
- Peran serta dalam masyarakat
Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan
kegiatan pemuda. Setelah di rumah sakit, klien jarang mengikuti kegitan dalam
masyarakat.klien hanya mengikuti kegiatan dalam rumah sakit dan itupun jika klien suka.
 d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien adalah org yang pemalu,tetapi setelah sakit klien banyak bicara,
frekuensi bicara cepat.saat dirumah sakit. Klien suka menyendiri dan tidak mau berbicara
dengan teman-teman diruangan. Dengan teman-teman didalam ruangan,klien kebanyakan
duduk ditempat tidur.
Masalah keperawatan : isolasi sosial ; menarik diri
VII. Status Mental
a. Penampilan
Cara berpakain rapi, penampilan sesuai usia, kebersihan cukup, postur tubuh sedang,
kadang serius saat bercerita, kontak mata tajam, status kesehatan secara umum baik
(tidak ada penyakit serius yang diderita), cara berjalan baik.
b. Pembicaraan
Frekuensi bicara cepat, volume suara keras,kata – kata yang diucapkan jelas tapi
dalam memberi jawaban terlalu panjang.
c. Aktivitas motorik
- Klien suka jalan- jalan diruangan, dapat melakukan aktivtas jika disuruh perawat.
- Klien tampak bersemangat, klien suka menggerak – gerakan tangan saat bicara
d. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata kadang tidak
mau menatap perawat.ekspresi wajah saat bercerita serius, klien senang saat diajak
bicara, klien tampak malu-malu saat bercerita.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
e. Alam perasaan
Klien mengatakan rasa senang.
f. Afek
Labil (tidak sesuai)
g. Persepsi
Klien sering mengatakan sering mendengar suara / bisikan ditelinga yang
menyuruhnya latihan karate
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
h. Isi pikir
 Klien mengatakan bahwa ia akan latihan karate, klien mengatakan bahwa ia akan
memenangkan pertandingan dan akan menjadi juara. Saat menceritakan hal ini,
ekspresi klien menjadi serius.
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir
i. Proses pikir
Arus pikir cukup baik, klien mampu menjawab pertanyaan.ekspresi diri saat berbicara
kadang kurang jelas, tetapi sulit bagi klien un tuk mengganti topik pembicaraan jika
tidak ditanyakan perawat.
j. Tingkat kesadaran
Orentasi waktu, orang dan tempat baik
k. Memori
Daya ingat jangka panjang baik, daya ingat jangka pendek baik. klien dapat
menyebutkan kejadian penting yang ia alami.
l. Tingkat kosentrasi dan kalkulasi
- Klien dapat menghitung sederhana misalnya 20 – 7 = 13
- Klien dapat melakukan kalkulasi dan mengurangi secara berurutan misalnya
mengurangi 3 dari 100 secara berurutan.
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana, klien dapat memberikan penilaian
terhadap benda / sesuatu yang dilihatnya jika ditanyakan.
n. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit dan sebagai pasien yang
dirawat di RS. klien mengatakan bahwa klien sudah sembuh dan ingin pulang di
rumah.

VIII. Kebutuhan Perenanaan Pulang

a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makan disiapkan oleh perawat dirumah sakit dan orang tua dirumah.
Pakaian dirumah sakit diberikan oleh perawat dan keluarga perawat kesehatan diri
memerlukan bantuan minimal oleh perawat di RS
b. Kegiatan hidup sehari-hari
- Perawatan diri
* Mandi : Dilakukan sendiri, frekuensi 2x sehari, mandi menggunakan
sabun mandi gosok gigi pakai pasta gigi tiap pagi. mandi dikamar mandi.
* BAB : Frekuensi 1x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
* BAK : Frekuensi 4 – 5 x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
- Ganti pakaian : Dapat dilakukan sendiri, tiap pagi hari ganti pakaian
sehabis mandi menggunakan kaus dan celana pendek.
c. Nutrisi
Klien mengatakan menyukai makan disini frekuensi 3x / hari jenis nasi, ikan,
sayur, buah, (siang hari) frekuensi kudapan 1x / hari siang hari nafsu makan ;
baik, porsi dihabiskan, BB sekarung ; 54 kg.
d. Istirahat dan tidur
Masalah tidur ; ada
Saat bangun tidur klien mengatakan rasah lesu, tidur malam jam 12.00, bangun
pagi ; 02.30. Gangguan tidur ; klien mengatakan sulit untuk tidur dan bangun
terlalu pagi.masalah keperawatan : gangguan pola tidur.
e. Penggunaan obat
Pasien minum obat terlalu dimavitor oleh perawat yang bertugas
f. Pemeliharahan kesehatan.
Pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut dan system pendukung (keluarga)
untuk memelihara kesehatan.
g. Aktivitas dalam rumah
Klien melakukan kegiyatan seperti menyapu mengepel dan mencuci pakaian
sendiri.

h. Aktivitas diluar rumah

Pasien sering jalan – jalan disekitar rumah.
 IX. Mekanisme Koping
Saat halusinasi : klien suka marah, memberontak, melempar barang (displacement).
Pasien suka jalan diruangan, Jika ada masalah suka pukul teman, tidak mau bicara
dengan orang lain.

X. Aspek Medik.
Diagnosa medik : Skizofrenia
Therapi medis : CPZ : Cloropomazin 100 mg 3 x 1
THP : 2 mg 3 x 1,5 mg
Haloperidol : 5mg 3 x 2 mg
XI. Masalah Keperawatan
 Halusinasi pendengaran
 Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
 Isolasi sosial ; Menarik diri
 Gangguan pola tidur
XII. Pohon Masalah
Isolasi social : menarik diri (Efek)

Halusinasi pendengaran (Core problem)

Resiko mencederai orang lain dan lingkungan (Causa/penyebab)

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan B/d halusinasi pendengaran

2. Gangguan persepai sesori B/d menarik diri

3. Isolasi social ; menarik diri b/d respon pasca trauma

4. Gangguan pola tidur b/d halusinasi pendengaran

XIV. Analisa Data
No Data / Sign Masalah /Problem
1 Ds : Gangguan persepsi
Klien mengatakan mendengar suara/ bisikan yang menyuruhnya sendiri :
latihan karate Halusinasi
Do : pendengaran
Klien suka bicara sendiri, tertawa dan senyum sendiri klien banyak
bicara
2 Ds : Resiko mencederai
Keluarga mengatakan klien suka marah:”, melempar barang jika orang lain dan
sakit lingkungan
Do :
Klien bicara cepat dank eras.
Saat bercerita klien suka menggerak-gerakkan tangan
Ekspresi wajah serius saat bercerita
Kontak mata tajam
3 Ds : Isolasi sosial/ menarik
Keluarga mengatakan klien suka mengurung diri dirumah dan diri
bicara sendiri
Do
- Klien suka berdiam diri dalam kamar
- Klien tidak suka berbicara dengan teman-temannya dalam ruangan
- Klien tampak malu-malu saat bercerita dengan perawat
4 Ds : Ganguan pola tidur
Klien mengatakan sulit untuk tidur malam dan sering bangun cepat
Do :
Tidur malam jam 12.00 ,bangun pagi jam 03.00
 XV. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
No/ Diagnosa
Kriteria
Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Evaluasi

06- Resiko mencederai TUM : 1.1 Klien 1.1.1 Bina 1.1.1 Hubungan

11- orang lain dan Tidak terjadi dapat hubungan saling saling percaya

2014 lingkungan perilaku tindakan mengungkap percaya sebagai dasar

b/d perubahan persepsi kekerasan yang kan - Salam terapeutik inteaksi yang

sensori : halusinasi akan perasaanya - Perkenalan diri terapeutik perawat

pendengaran. d/d mencederai secara verbal.- Jelaskan tujuan dan klien.

Ds : diri sendiri, interaksi

-Keluarga mengatakan orang lain dan - Ciptakan lingkunga

klien suka marah- lingkungan. yang tenang

marah, melempar TUK 1 : - buat kontrak yang

barang jika sakit Klien dapat jelas, tepat waktu

Do : -Klien bicara membina - 1.1.2. Dorong dan 1.1.2 Ungkapkan

cepat dan keras. hubungan beri kesempatan perasaan klien

-Saat bercerita klien saling percaya. klien untuk kepada perawat

suka menggerak- mengungkapkan sebagai bukti klien

gerakkan tangan perasaannya. mulai mempercayai

-Ekspresi wajah serius perawat.

saat bercerita

-Kontak mata tajam

TUK 2: 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak 2.1.1 Mengurangi

2. Klien membedakan hal yang sering dan waktu kosong bagi

dapat nyata dan tidak singkat secara klien sehingga

mengenal nyata. bertahap, mengurangi

halusinasi. frekuensi halusinasi

klien.

2.1.2 Observasi

tingkah laku verbal

yang berhubungan

dengan halusinasi

- Isi bicara, mata

melotot, tiba-tiba

melotot, tiba-tiba

tetawa,

2.1.3 Gambarkan 2.1.3 Klien

tingkah laku mungkin tidak

halusinasi pada mampu untuk

klien. apa yang klien mengungkapkan

dengar. perasaannya, maka

perawat dapat

memvalidasi klien

untuk ungkapkan

rasa terbuka.
 2.1.4 Terima hal- 2.1.4 Meningkatkan

hal yang nyata bagi orientasi realita klien

klien tetapi tidak dan rasa percaya diri

bagi perawat

2.2.1 Klien 2.2.1 Bersama klien 2.2.1 Peran serta

dapat mengidentifikasi aktif klien sangat

menyebutkan situasi yang menentukan

situasi yang menimbulkan dan efektivitas tindakan

tidak tidak menimbulkan perawat yang

menimbulkan halusinasi. dilaukan.

halusinasi : sifat,

waktu, frekuensi.

2.2.2 Bersama klien 2.2.2 Membantu

menentukan faktor klien untuk

pencetus halusinasi. mengontrol

halusinasinya bila

factor pencetusnya

telah diketahui

2.2.3 Dorong klien 2.2.2 Upaya untuk

mengungkapkan memutus

perasaannya ketika halusinasi,perlu

sedang berhalusinasi dilakukan klien

sendiri agar
 halusinasinya tidak

berlanjut.

TUK 3 : 3.1 Klien dapat 3.1.1 3.1.1 Tindakan yang

3. Klien menyebutkan Mengidentifikasi bias dilakukan klien

dapat tindakan yang bersama klien, merupakan upaya

mengontrol bias dilakukan tindakan apa yang memutus halusinasi.

halusinasi bila sedang dilakukan bila

berhalusinasi sedang berhalusinasi

3.1.2 Beri pujian 3.1.2 Memberikan

tehadap ungkapan hal yang positif,

klien tetang pengakuan akan

tindakannya. menigkatnya harga

TUK 4 : diri

4. Klien 4.1 Klien dapat 4.2.1 Diskusikan 4.2.1 Meningkatkan

dapat minum obat dengan klien tentang pengetahuan dan

memanfaat secara teratur obat untuk motifasi klien untuk

kan obat sesuai aturran magontrol halusinasi melakuakan hal-hal

untuk dan indikasi yang positif

mengontrol 4.2.2. 4.2.2

halusinasi Bantu untuk Memastikan klien

mamastikan klien dapat minum obat

telah minum obat secara teratur

secara teratur untk

06- Perubahan persepsi TUM : 1.1 1.1.1 1.1.1

11- sensori : halusinasi Klien dapat Klien dapat Bina hubungan Kejujuran,

2014 pendengaran berhubunga menerima saling percaya, sikap kesedihan, dan

berhubungan dengan n dengan kehadiran terbuka dan empati, penerimaan,

menarik diri ditandai orangan lain perawat terima klien apa meningkatkan

dengan : Klien sehingga adanya, sapa klien kepercayaan

mengatakan halusinasiny dengan ramah, tepat hubungan antara

mendengar suara/ a dapat janji, jelaskan tujuan perawat klien.

bisikan yang dicegah. pertemuan,

menyuruhnya latihan TUK : pertahankan kontak

karate 1.Klien mata.

Do : dapat

Klien suka bicara membina 2.1 2.1.1 2.1.1

sendiri, tertawa dan hubungan Klien dapat Pengetahuan klien Mengetahui sejauh

senyum sendiri klien saling menyebutkan tentang menarik diri. mana klien tentang

banyak bicara percaya penyebab menarik diri

dengan menarik diri. sehingga perawat

perawat. dapat merencanakan

selanjutnya.
2.

Klien dapat

mengenal

perasaan

yang

menyebabka

n perilaku

menarik diri.

3. 3.1 3.1.1 3.1.1

Klien dapat Klien dapat Berikan kesempatan Mengetahui

berhubunga menyebutkan pada klien untuk pemahaman klien

n dengan cara mengungkapkan tehadap informasi

orang lain berhubungan perasaan penyebab yang diberikan.

secara dengan orang menarik diri.

bertahan. lain: 3.1.2

- Membalas Dorong klien untuk

sapaan perawat menyebutkan cara 3.1.2

- Menatap mata berhubungan dengan Membantu klien

- Mau berinteraksi orang lain dalam

mempertahankan

hubungan

Interpersonal.
4. 4.1. 4.1.1 4.1.1

klien Klien dapat Libatkan klien Mengidentifikasi

mendapatka memelihara dalam kegiatan tak hambatan untuk

n dukungan hubungan dan adc diruangan dirasakan klien

dari dengan keluarga

keluarga
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn.R. dengan perubahan persepsi

sensori : halusinasi pendengaran melalui pendekatan proses keperawatan, maka penulis

menyimpulkan bahwa adanya kesenjangan antara teori dan praktik keperawatan jiwa. yaitu :

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan secara pribadi antara penulis dan klien dan melakukan kerja sama

antara perawat ruangan. dalam teori keperawatan jiwa pengkajian yang di lakukan kepada klien

untuk memperoleh data bukanlah hal yang mudah dilakukan karena memerlukan waktu yang

cukup panjang. setelah penulis melakukan pengkajian kepada klien Tn. R., maka penulis

menyatakan bahwa pengkajian yang dilakukan ternyata tidak memakan waktu yang lama dan

tergolong mudah, hal ini disebabkan oleh kerena klien sudah sering masuk keluar rumah sakit,

dan klien ini sudah lama mendapat perawatan sehingga untuk berinteraksi dengan klien dapat

dilakukan dengan mudah.

2. Diagnosa keperawatan

Penetapan diagnosa keperawatan memerlukan penganalisaan data yang cukup rumit, karena

bukanlah mudah untuk menimbulkan suatu diagnosa tanpa data yang akurat. Setelah penulis

menyelesaikan masalah dan kebutuhan klien diagnosa yang muncul 4 diagnosa keperawatan. jika

ditinjau lebih lagi, sebenarnya dalam teori, klien dengan diagnosa medik skizofrenia banyak

memunculkan diagnosa keperawatan tetapi setelah penulis mengkaji dan menganalisa maka

masalah yang muncul pada klien dengan skizofrenia ini, hanyalah 4 diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan

Perencanaan yang dibuat penulis berdasakan berbagai sumber disesuaikan dengan prioritas

masalah keperawatan. rencana perawatan yang dibuat penulis tentunya sangat diharapkan untuk

dapat dilaksanakan tetapi mengingat keterbatasan waktu, alat dan media penunjang lainnya maka

tidak semua rencana tindakan dapat di implementasikan. pada implementasi juga penulis banyak

mengalami kesulitan mengingat yang diberikan implementasi adalah klien dengan gangguan jiwa

maka penulis sangat berusaha keras untuk menggunakan ilmu dan diri penulis agar implementasi

tersebut berhasil guna.

4. Evaluasi

Penilaian keberhasilan tindakan keperwatan sangatlah penting untuk dilakukan, hal ini

merupakan hal yang sangat penting, kerena tanpa evaluasi maka apa yang dilakukan penulis

beserta respon klien tehadap tindakan keperawatan yang dilakukan tidak dapat diukur. dalam

evaluadi ini, penulis banyak mengamati respon atau prilaku klien selama 3 hari setelah penulis

memberikan inplementasi keperawatan.

B. Saran

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan klien gangguan jiwa,maka sebaiknya perawat

harus lebih meningkatkan keterampilan diri untuk mengadakan pengkajian agar nantinya data

teridentifikasi benar-benar merupakan data yang sesunggunya sehingga dengan demikian kita

dapat mengetahui masalah klien yang harus diselesaikan serta kebutuhan klien yang harus

dipenuhi.dalam menerapkan auhan keperawatan ini maka efisiensi waktu harus juga diperhatikan

karena semakin banyak perawat meluangkan waktu untuk berinteraksi dengan klien, semakin

banyak pula peluang perawat untuk mengindetifikasi masalah yang dihadapi klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI (2000) Buku Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa 1, Teori dan
Tindakan keperawatan (Penerbit Dep-kes RI Jakarta)

Keliat, Budi Ana (2006) Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi Dua, Penerbit, Buku Kedokteran,
ECG, Jakarta

Stuart,gail w (2007) Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 5, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta

Suliswati,dkk (2005) Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa,Cetakan 1, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, Jakarta

Rasmun (2001) Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga

Cetakan 1, Penerbit CV. Sabung Seto, JAKARTA

Zaidin ali (2002) Buku Dasar”Keperawatan Profesional, Cetakan 1, Penerbit: Widya Medika
Jakarta.