STATUS REKAM MEDIS

PANTI WERDHA KRISTEN HANA

Pembimbing: Dr. dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama : Lily Hosea
Tempat/tanggal lahir : Jakarta 26 Mei 1963
Umur : 56 tahun
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Jumlah anak :-
Pekerjaan Terakhir :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk :
Alasan masuk : Keinginan sendiri
Pembiayaan : Keluarga (cucu)
Alat Bantu Jalan :-

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2019, Pukul 09.00 WIB
Keluhan Utama : gatal pada leher dan belakang telinga
Keluhan Tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan gatal dan kemerahan sejak 2 minggu yang lalu, gatal dipicu karena
oma makan udang saat pergi karya wisata ke Sea World. Oma memang sudah memiliki
riwayat dengan makanan laut, biasanya oma tidak memakan makanan laut tetapi karena
saat itu hanya ada makanan laut jadi oma terpaksa ikut makan. Oma sudah di beri salep
SG ( skizon & gentamicin) oleh Poli panti dan sekarang keluhan sudah membaik, gatal
sudah tidak dirasakan hanya kemerahan yang masih ada. Keluhan mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat epilepsi sejak kecil, terakhir kambuh tahun 2016, dan
rutin minum obat hingga saat ini dan tidak pernah kambuh. Pasien juga memakai
kacamata untuk melihat jauh sejak kecil, dan kaca mata baca dipakainya sekitar 5 tahun
yang lalu. Pasien memiliki riwayat alergi udang dan ikan. Riwayat penyakit darah tinggi,
diabetes mellitus tipe 1 dan 2, serta asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Jantung : tidak tahu
- Diabetes mellitus : tidak tahu
- Hipertensi : tidak tahu
- Gastritis : tidak tahu
- Asma : tidak tahu
- Alergi obat : tidak tahu
- Alergi makanan : tidak tahu
- Kanker : tidak tahu
- Depresi : tidak tahu

Riwayat Imunisasi:
Pasien tidak tahu
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Riwayat makanan/asupan nutrisi:
Nafsu makan pasien baik, pasien makan sesuai jadwal yang sudah ditentukan PWK Hana
dan menu yang disediakan. Pasien makan 3 kali dalam sehari (pagi 07.30, siang 11.30,
petang 17.30) ditambah cemilan 2 kali sehari sebagai selingan. Dalam sehari, pasien men-
gonsumsi 4-5 gelas air putih / hari (@ gelas 200-300 CC).

Riwayat Kebiasaan:
Pasien bangun tidur pukul 05.00 WIB. Setelah itu mandi dan bersih-bersih kamar sampai
waktunya tensi pagi. Kemudian, pasien diajak jalan-jalan ke taman selama 30 menit
dengan penghuni lainnya. Sehabis jalan-jalan, pasien nonton TV atau ngobrol dengan
penghuni lain hingga jam makan siang. Setelah makan siang, pasien tidur siang sampai
pukul 14.300WIB. Kemudian, pasien jalan-jalan atau ngobrol dengan penghuni sekitar
sambal menunggu makan malam. Setelah makan malam, pasien nonton TV atau
membaca buku sampai jam 21.00 WIB.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Riwayat BAK:
BAK lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), rasa tidak tuntas saat
berkemih (-).

Riwayat BAB :
Menurut perawat, BAB teratur, 1x/hari. Konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

TANDA-TANDA VITAL:

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tekanan darah berdasarkan JNC VII-VIII
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Nadi : 71 x /menit, reguler, isi cukup. (normal : 60 – 100x/menit)
Pernafasan : 18x/menit, teratur. (normal : 12 – 20x/menit)
Suhu : 36,8◦C (normal: 36,5 – 37,5 C)
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 51,5kg
IMT : 21,19 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

STATUS GIZI :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Kesimpulan : Normoweight

Keadaan Umum :
STATUS INTERNUS
Kesimpulan :
 Mata : visus (5/60 / 5/60);
 Telinga: tes berbisik AD 1/6 m, AS 1/6
 Tulang belakang: Kifosis (+)

STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal

STATUS MENTAL
Kesimpulan : Status mental dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium: -
II. Kuesioner:
 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 24 (dicurigai ada
gangguan kognitif).
 Clock drawing test: 5 (Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial.)
 Geriatric Depression Scale (GDS): 1 (tidak depresi)
 Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 20 ( mandiri )
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ): Sa-
lah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)
 ISI (insomnia severity index): 0 (Tidak ada gejala klinis insomnia)
 Mini Nutritional Assessment I. Skrining (MNA): 12 (Status gizi normal)

PERMASALAHAN
• Biologi : Urtikaria akut e.c food allergic
• Psikososial: -
• Lingkungan: -
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosa utama : Urtikaria akut e.c food allergic
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Diagnosa tambahan :
 Miopia ODS
 Riwayat Epilepsi terkontrol obat

RENCANA PENGELOLAAN
1. Urtikaria akut e.c food allergic
• Terapi Farmakologis : Salep SG (skizon & gentamicin) 2x1, mexon
(dexametason + dexchlorpeniramine maleate) 0,5 mg tab 2 x1
• Non farmakologis : hindari makanan pemicu alergi

2. Riwayat Epilepsi
Terapi rutin :
i. Non farmakologis :-
ii. Farmakologis : luminal 50 mg, 1 tablet per 2 hari

3. Miopia ODS
 Terapi Farmakologis : -
 Non farmakologis : kacamata spheris negative
Usul :
 Farmakologi : -
 Non farmakologi : Kontrol ke dokter spesialis mata
Evaluasi agar tidak terjadi perburukan.
RENCANA EVALUASI
1. Gatal dan perburukan alergi

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri

Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Geriatri
Panti Werdha Kristen Hana
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 September 2019 - 13 Oktober 2019