FORMULAR ÎNREGISTRARE A GRUPULUI ȚINTĂ

Formular individual de înregistrare

Cod SMIS proiect: POCU/82/3/7/105333

Axa Prioritară: 3.7 Locuri de muncă pentru toți / Creșterea ocupării prin susținerea
întreprinderilor cu profil non-agricol din zonă urbană /
România Start-Up Plus
Titlu proiect: “Dezvoltarea spiritului antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori,
sustinerea angajarii durabile si a antreprenoriatului social in cadrul
regiunii Sud-Est – SE – Social-Biz”
OIR/OI responsabil: OIRPOSDRU SUD EST

☑ Declar pe propria răspundere că NU sunt înscris într-un proiect similar finanțat prin POCU 3.7
☑ Înțeleg faptul că aplicația va intra într-un proces de selecție, în limita a 500 de participanți și sunt de
acord ca în cazul depășirii numărului de participanți, să fiu redistribuit/ă într-o listă de rezervă
☑ Declar că sunt disponibil/ă să particip integral la cursurile de formare aferente programului la care
m-am înscris, în cazul în care sunt selectat
☑ Declar că toate informațiile prezentate pot fi dovedite cu documente justificative, la cerere

I. INFORMAȚII PERSONALE
I.1 Date de contact
Nume: Capra Prenume: Iulian
Adresa domiciliu: Medgidia, Independentei Nr 55, Bl 44, Ap 9
Locul de reședință: Medgidia, Independentei Nr 55, Bl 44, Ap 9
Telefon: 0740029849
Email: icapra@mccks.edu

I.2 Data intrării în operațiune: ___ / ___ / ________

I.3 CNP: 1920531330561

I.4 Mediul de reședință: ☑ Urban ☐ Rural

I.5 Localizare geografică: Regiunea: Sud-Est

Județ: Constanța, Localitatea: Medgidia

I.6 Gen: ☑ Masculin ☐ Feminin

I.7 Categorie de vârstă: ☐ Sub 25 ani ☑ 25 - 54 ani ☐ Peste 54 ani

Proiect Cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman
II. CATEGORIA DE GRUP ȚINTĂ
II.1 Statutul pe piaţa muncii:

☑ Angajat
☐ Angajat pe cont propriu (PFA/II)
☐ Șomer
☐ Șomer de lungă durată
☐ Persoană inactivă (elevi/studenți)
☐ Altă categorie de inactivi (casnici, pensionari)

II.2 Nivel de educație:

☐ Studii Postdoctorale
☐ Studii Doctorale (ISCED 8)
☐ Studii Masterale (ISCED 7)
☑ Studii de Licență (ISCED 6)
☐ Studii Postliceale (ISCED 4)
☐ Studii Liceale (ISCED 3)
☐ Studii Gimnaziale (ISCED 2)

II.3 Persoană dezavantajată:

☑ Nu
☐ Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate
☐ Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate cu copii aflați în întreținere
☐ Participanți care trăiesc în gospodării alcătuite dintr-un părinte unic cu copil aflat în întreținere
☐ Migranți
☐ Participanți de origine străină
☐ Minorități
☐ Etnie romă
☐ Comunități marginalizate
☐ Participanți cu dizabilități
☐ Alte categorii defavorizate
☐ Persoane fără adăpost sau care sunt afectate de excluziunea locativă

Data: ___ / ___ / ________

Semnătura participant Semnătura responsabil cu

înregistrarea participanților

....................................................................................... .......................................................................................

Notă:Prin completarea și semnarea acestui formular va exprimați consimțământul cu privire la utilizarea și preluarea datelor cu caracter personal

Proiect Cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman
Investeşte în oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Proiect Cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman
Axa prioritară 3: Locuri de muncă pentru toţi
Obiectivul tematic 8: Promovarea unor locuri de muncă durabile şi de calitate şi sprijinirea mobilităţii
lucrătorilor
Prioritatea de investiţii 8.III: Activităţi independente, antreprenoriat şi înfiinţare de întreprinderi, inclusive a
unor microîntreprinderi mici şi mijlocii inovatoare
Obiectivul specific 3.7: Creşterea ocupării prin susţinerea întreprinderilor cu profil nonagricol din zona urbană
Titlul proiectului: “Dezvoltarea spiritului antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori, sustinerea angajarii
durabile si a antreprenoriatului social in cadrul regiunii Sud-Est – SE – Social- Biz”
Beneficiar: Academia de Studii Economice din Bucureşti
Cod SMIS: POCU/82/3/7/105333

DECLARAȚIE PRIVIND EVITAREA DUBLEI FINANȚĂRI

✓ Subsemnatul Capra Iulian, CNP 1920531330561, legitimat cu BI/CI seria KZ, nr 502741, eliberat de
SPCLEP Medgidia la data de 27.04.18,
✓ Rezidențiat în Medgidia, Independentei Nr 55, Bl 44, Ap 9 județul Constanța, telefon 0740029849,
email icapra@mccks.edu
✓ Având Studii de Licență , și ocupaţia de Angajat,
✓ Solicit înscrierea în proiectul “Dezvoltarea spiritului antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori,
sustinerea angajarii durabile si a antreprenoriatului social in cadrul regiunii Sud-Est – SE – Social- Biz” ID
POCU/82/3/7/105333 pentru a beneficia de serviciile oferite în cadrul proiectului.
Cunoscând că falsul în declaraţii este pedepsit de legea penală, conform prevederilor Articolului 292 din Codul
Penal, declar ca îmi doresc să iniţiez in viitor o afacere, şi că nu beneficiez şi nu am beneficiat de finanţarea
prin alte Proiecte finanţate prin POCU, axa 3.7 şi nu am beneficiat de ajutor de minimis în ultimii 3 ani
care să depășească suma de 200.000 euro.

Data Semnătura

....................................................................................... .......................................................................................

Proiect Cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman
Investeşte în oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Proiect Cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman
Axa prioritară 3: Locuri de muncă pentru toţi
Obiectivul tematic 8: Promovarea unor locuri de muncă durabile şi de calitate şi sprijinirea mobilităţii
lucrătorilor
Prioritatea de investiţii 8.III: Activităţi independente, antreprenoriat şi înfiinţare de întreprinderi, inclusive a
unor microîntreprinderi mici şi mijlocii inovatoare
Obiectivul specific 3.7: Creşterea ocupării prin susţinerea întreprinderilor cu profil nonagricol din zona urbană
Titlul proiectului: “Dezvoltarea spiritului antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori, sustinerea angajarii
durabile si a antreprenoriatului social in cadrul regiunii Sud-Est – SE – Social- Biz”
Beneficiar: Academia de Studii Economice din Bucureşti
Cod SMIS: POCU/82/3/7/105333

DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT

Subsemnatul Capra Iulian CNP 1920531330561 posesor al B.I/C.I., seria KZ, nr. 502741 domiciliat/ă în
județul Constanța cu resedința în Medgidia, Independentei Nr 55, Bl 44, Ap 9 având statutul pe piata
muncii: Angajat.
Deoarece doresc să inițiez în viitor o afacere, iar planul de afaceri pe care îl voi elabora va viza afaceri
non-agricole înființate în mediul urban în județele regiunii de implementare Sud-Est, doresc să fac parte din
grupul ţintă şi să beneficiez de activităţile care se desfăşoară în cadrul proiectului "Dezvoltarea spiritului
antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori, sustinerea angajarii durabile si a antreprenoriatului social in cadrul
regiunii Sud-Est – SE – Social- Biz", contract nr. POCU/82/3/7/105333. Prin prezenta declar că sunt de acord cu
utilizarea și publicarea datelor personale solicitate în cadrul proiectului menționat anterior, în conformitate cu
prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor
cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date, a Directivei (UE) 2016/680 referitoare la protecţia
datelor personale în cadrul activităţilor specifice desfăşurate de autorităţile de aplicare a legii, a Directivei 2002/58/CE
privind prelucrarea datelor cu caracter personal și protecția vieții private în sectorul comunicațiilor electronice,
transpusă prin Legea nr. 506/2004 si prin prevederile Legii 677/2001 cu modificările si completările ulterioare, privind
protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date. Datele cu
caracter personal sunt puse la dispoziţia proiectului şi sunt de acord să fie prelucrate de Academia de Studii Economice
din Bucureşti, in calitate de beneficiar al proiectului, având numărul de operator de date 2415, de CCDL EVENTS
AND TRAINING SRL din Bucuresti, in calitate de partener al proiectului, având numărul de operator de date 34765
de autoritatea de management AM-POCU şi de partenerii contractuali ai instituţie beneficiare. Iau act de faptul că, în
baza dispoziţiilor art.13, 14 şi 15 din Legea 677/2001 am dreptul de acces, intervenţie şi opoziţie asupra acestor date
personale, formulând o cerere scrisă, datată şi semnată.

Data Semnătura

....................................................................................... .......................................................................................

Proiect Cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman
 Investeşte în oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Proiect Cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman
Axa prioritară 3: Locuri de muncă pentru toţi
Obiectivul tematic 8: Promovarea unor locuri de muncă durabile şi de calitate şi sprijinirea mobilităţii
lucrătorilor
Prioritatea de investiţii 8.III: Activităţi independente, antreprenoriat şi înfiinţare de întreprinderi, inclusive a
unor microîntreprinderi mici şi mijlocii inovatoare
Obiectivul specific 3.7: Creşterea ocupării prin susţinerea întreprinderilor cu profil nonagricol din zona urbană
Titlul proiectului: “Dezvoltarea spiritului antreprenorial in randul tinerilor intreprinzatori, sustinerea angajarii
durabile si a antreprenoriatului social in cadrul regiunii Sud-Est – SE – Social- Biz”
Beneficiar: Academia de Studii Economice din Bucureşti
Cod SMIS: POCU/82/3/7/105333

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

  Subsemnatul/a Capra Iulian domiciliat/ă în Medgidia, Independentei Nr 55, Bl 44,

Ap 9 județul Constanța identificat prin CI seria KZ nr. 502741, CNP 1920531330561

eliberat de SPCLEP Medgidia la data de 27.04.18

  Declar pe proprie răspundere că sunt apt din punct de vedere medical pentru

participarea la cursurile de Competențe Antreprenoriale, organizate în cadrul proiectului

SocialBiz, ID: 105333

      Data       Semnătura

....................................................................................... .......................................................................................

Proiect Cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)