MANEJO DEL DOLOR

DEFINICION

La definición establecida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

(IASP, 1979)

El dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesión

tisular real o potencial. Es por eso que el dolor como instinto es capaz de activar
al cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están
encaminados a una reacción de huida, retiramiento y/o evitación.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del
organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión.

Esta señal desencadena una serie de mecanismos para evitar o limitar daños.

ANATOMOFISIOLOGÍA BÁSICA

— Receptores nerviosos o receptores nociceptivos: son terminaciones libres de

fibras nerviosas que captan los estímulos dolorosos y los transforman en
impulsos, se encuentran en el tejido cutáneo, en las articulaciones, en los
músculos y en las paredes viscerales. Los tipos descritos son:

MECANORRECEPTORES: reaccionan ante la presión mecánica.

TERMORRECEPTORES: perciben temperaturas.

RECEPTORES POLIMODALES: detectan cambios a nivel químico, térmico y

mecánico a la vez de manera simultanea.

Receptores principales

RECEPTORES DE PACCINI: responden a vibraciones rápidas y presión.

RECEPTORES DE MEISSNER: sensibilidad para tacto suave, profundo.

RECEPTORES DE KRAUSSE: sensación de frio.

RECEPTORES DE MERKEY: informa sobre la presión y textura.

CORPUSCULOS DE RUFFINY: cambios de temperatura relacionados con el

calor.

Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son

clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y
C.

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Fibras A delta: fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos.
Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos
nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Algunas
de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional
con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por
estimulación mecánica, como presión, lo que evidencia que se localizan en el
lugar de la lesión.

Fibras a beta: Son fibras de mayor diámetro están localizadas en la piel

Intensifican sensaciones como estímulos de movimientos y táctiles.

Fibras C: Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de

conducción de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielínicas,
que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y son llamadas
nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo
C por centímetro cuadrado de piel.

Proceso neurofisiológico del dolor:

Activación y sensibilización periférica:

 Transmisión
 Modulación
 Integración

Activación y sensibilización periférica: se produce el denominado proceso de

transducción, por el cual un estímulo nociceptivo se transforma en un impulsó
eléctrico.

Transmisión: la fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso denominado

potencial de acción, que es conducido hasta la segunda neurona que se
encuentra en el asta dorsal de la médula.

Modulación: se produce en el asta dorsal de la médula, los sistemas participantes

son las proyecciones de fibras periféricas y las fibras descendentes de centros
superiores. La transmisión de los impulsos depende de la acción de los
neurotransmisores entre los que destacan: glutamato y aspartato (excitadores
del SNC), ácido gamma-aminobutírico (inhibidor del SNC), sustancia p (excitador
lento), péptidos opioides endógenos, serotonina, noradrenalina.

Integración: es el reconocimiento por parte de los centros superiores; en la

formación reticular bulbar y mesencefálica, las reacciones emocionales y
comportamentales; en el tálamo, los componentes sensoriales y afectivos que
se proyectan a las áreas corticales, así como el vegetativo y el reflejo visceral y,
por último, en el córtex, el componente sensorial, el afectivo y el cognitivo.

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TRAYECTORIA DEL DOLOR:

Para que se produzca el dolor necesitan los nociceptores ser despolarizados

atraves de :

1.- ATP –Calcio (para despolarización del nociceptivo)

2.- Histamina.- esta dentro de los gránulos en los mastocitos

3.- Prostaglandinas

4.-Bradicinina

Una vez despolarizados entra por las raíces del nervio del ganglio dorsal y
penetra la medula atraves del asta posterior dos vertebras más arriba hacia la
lamina de Ressel (son divisiones de la medula las cuales la 1-3-6 están
dispuestas para el dolor después de estos va a continuar por el nucleogetatinoso
de Rolando, va a cruzar el tracto de lizaver y puede tomar tres vías nerviosas
espinales. Las tres vías van a conducir el dolor:

1.-Arquiespinotalamicas : dolor punzante, dolor de frio, son más rápidas de 30-

50 metros.

2.- Neoespinotalamicas : van a transmitir el dolor visceral, son las vías lentas de
0,3- 0,5 mts por seg.

3.- Darquiespinotalamicas: transportan el dolor normal, el dolor por una

contusión, corte, de 15-30seg por min.

Después de agarrar cualquiera de estas vías se van a agarrar las fibras

reticulares, parenquimadorsales de la sustancia gris, vías nerviosas del
hipotálamo y llegamos a tres núcleos que son los que perciben el dolor

 Nucleoparaventricular
Respuesta al dolor
 N. Intralaminal
 N. Intralimbico Memoria al dolor

Una vez salen del núcleo viajan hacia la corteza somato sensorial para fabricar
la respuesta y regresar el estimulo que me dice que debo correr o escapar, gritar,
etc.

VALORACION CLINICA DEL DOLOR

La valoración clínica del dolor debe incluir:

 Historia clínica
 Examen físico
 Instrumentos de medición.

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Historia clínica: el interrogatorio sobre el dolor debe incluir los siguientes
aspectos:

 Localización.
 Tiempo de evolución.
 Forma de comienzo.
 Circunstancias acompañantes.
 Características del dolor.
 Intensidad —> escalas.
 Ritmo.
 Evolución: continua, en crisis.
 Situaciones de mejora o empeoramiento.
 Empleo y efecto de los analgésicos.
 Patologías asociadas.

 Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.

Exploración física: debe enfocarse desde el punto de vista de la valoración

funcional, considerando las capacidades del sujeto explorado para la realización
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien toda la información es
importante.

Instrumentos de medición:

Escala verbal

También llamada descriptiva simple, en la cual el sujeto debe elegir la palabra

que mejor cuantifica la intensidad del dolor

Escala visual análoga.-

Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima
reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de
10cm en cuyo extremo se encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros.

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La valoración será:

1. Dolor leve <3

2. Dolor moderado 4-7

3. Dolor severo igual o >8

Escala de puntuación numérica.-

El paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma.

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ESCALA DEL DOLOR CON CARA

Escala de Andersen: su utilidad está principalmente en los pacientes con bajo

nivel de con-ciencia, va del 0 al 5 según los siguientes ítems:

0: no dolor.

1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilización o con la tos.

2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilización o con la tos.

3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilización o con la tos.

4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilización o con la tos.

5: dolor muy intenso en reposo.

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES:

CUESTIONARIO DE MCGILL
Evalúa:

Intensidad del dolor

Duración del dolor

Eficacia terapéutica

Dimensión afectiva-emocional

Largo / difícil aplicación

Dificultad de comprensión de las palabras

Mal entendimiento del cuestionario

Raramente utilizado para dolor post-operatorio

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CLASIFICACION DEL DOLOR

POR SU ORIGEN
 Dolor somatico
 Dolor nociceptivo  Dolor visceral

 Dolor neuropatico

 Dolor psicógeno

POR SU DURACION
 Oncológico
 Crónico
 No oncologico

 Agudo

POR SU INTENSIDAD

 Leve

 Moderado

 Grave

Dolor nociceptivo.

Dolor que surge de daño real o amenaza de daño a tejido no neural y se debe
a la activación de nociceptores. Puede ser somático o visceral.

Ejemplos: Somáticos (gota, dolor en espalda baja, osteoartritis, artritis

reumatoide), Visceral (dismenorrea, cistitis intersticial)

Cualidad del dolor.- Usualmente punzante o pulsante, usualmente bien

localizado, usualmente de tiempo limitado (se resuelve cuando el tejido dañado
sana), puede ser crónico.

Dolor nueropatico.

Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somato
sensorial. Puede ser periférico o central.

Ejemplos: Periférico (neuropatía diabética periférica dolorosa, neuralgia

postherpetica, dolor neuropatico asociado con VIH), Central (lesión medula
espinal, accidente vascular cerebral)

Cualidad del dolor.- urente (quemante), lacerante, como una descarga eléctrica,
generalmente difuso, frecuentemente con alodinia y/o hiperalgesia.

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Dolor psicógeno.

Este es un dolor no orgánico, que surge como consecuencia de padecimientos

de origen psíquico. Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las neurosis
(histéricas, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad, etc.) y en la
psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y en los trastornos afectivos)

Dolor agudo.

Indica la ocurrencia de daño o lesión, puede durar de segundos hasta 6 meses,

se inicia con una lesión especifica.

Dolor crónico.

Es constante o intermitente, persiste mas allá del tiempo esperado de curación,

dura 6 meses o más.

Tipos o carácter del dolor

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TRATAMIENTO:

• No farmacológico
• Farmacológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Métodos físicos:

Fisioterapia

Estimulación transcutánea y percutánea (TENS).

Térmicos

Acupuntura

Digitopuntura.

Neurorreflejoterapia}

Métodos psíquicos:

Relajación

Psicoprofilaxis

Hipnosis

Musicoterapia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los fármacos analgésicos de interés en Atención Primaria pueden agruparse de

la siguiente manera:

— Analgésicos no opioides (analgésicos periféricos).

— Analgésicos opioides (débiles y potentes).

ESCALA TRIMODAL

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MANEJO DEL DOLOR SEGÚN LA ESCALA TRIMODAL

Analgésicos no opioides:

AINES

Paracetamol

Analgésico, antipirético. Dosis: 10-15mg/kg

Ibuprofeno

Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

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Dosis adultos: Via oral 200-400mg/kg cada 4-6h.

Dosis niños: via oral 5-10mg/kg cada 6-8h.

Diclofenaco.

Antiinflamatorio, analgésico, antitérmico

Dosis adultos: via oral 50mg/kg cada 6-8h dosis máxima 150-200mg/día con las
comidas.

Rectal: 100mg/24h

IM: 75mg/12h-24h.

Dosis niños

Vía oral 2-3MG/kg/día.

Acido acetilsalicílico.

Antiinflamatorio, analgésico, antitérmico.

Dosis adultos via oral 500mg/6h

Antiinflamatorio 0,5-1g/ 4-6h

Antiagregante 75-375mg /24h

Dosis niños

Analgésico, antitérmico 10-15mg/Kg cada 4-6h

Antiinflamatorio 80-100 mg/kg

Antiagregante 3-10mg/Kg 24horas. Una dosis máxima diaria no puede exceder

los 4g.

Metamizol (Dipirona)

Dosis :20-40mg/kg cada 6-8h

Niños: 10-20mg/kg/p

Meloxicam

Dosis:7,5-15mg/dosis día via oral (Max 15mg/día).

Ketorolaco

Dosis adultos : 0,5mg/kg

Dosis niños: 0,25mg/kg.

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IM:0,5 (niños)

Naproxeno sódico

Analgesia (migraña). Dolor neurovegetativo. dosis 275mg/ cada 6-8h. Naproxen

250-275mg cada 6-8h

Indometacina

Antiinflamatorio, Analgésico, dolor osteoarticulares, artritis.

Dosis: 25mg hay en una capsula cada 8-12h si es necesario aumentar dosis 25-
250 máximo 200mg por día.

Novadol

Diclofenaco de 50mg y paracetamol de 500mg. Dolor Leve.

Ketoprofeno:

Dosis 25-60mg cada 6-8h.

Veramidon

Para dolor neurótico

Dosis: 125-250mg tres veces al día. No dar en menores de 12 años

ANALGÉSICOS OPIODES

POTENCIA LEVE

Tramadol

Dosis 2mg/kg cada 6-8h

Presentación: ampollas 2ml contenido 100mg

Comprimidos 75mg-100mg-150mg-200mg

Supositorios 100mg

Meperidina

Dolor moderado- severo. Ampollas de 2ml contenido 100mg.

Dosis adultos: IM/SC 50-150mg/ dosis cada 3-4h.

IV: 25-100mg/dosis cada 3-4h (0,5-1,5mg/kg). Dosis máxima diaria 1g/día.

Dosis niños: IM/SC/IV 0,5-1mg/kg/dosis cada 3-4h (max. 100mg/dosis)

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Infusión IV continua: dosis inicial 0,5-1mg/kg posteriormente 0,3mg/kg/h (titular
dosis).

Dextropropoxifeno

Dosis: Vía oral 65mg cada 4h. sin exceder 360mg/día.

Codeína

Dolor leve- moderado, antitusígeno, tratamiento de la diarrea.

Niños: vía oral o,5-1mg/kg cada 3-4h dosis máxima 12mg/día.

Adultos: vía oral 30mg cada 4-6h

Presentación : jarabe 10mg/5ml, comprimidos 30mg.

POTENCIA MODERADA

Morfina

Ampollas de 1ml con 10mg 1% 10mg/ml

Ampollas de 1ml con 20mg 2% 20mg/ml

Ampollas de 2ml con 40mg 2% 20mg/ml

Comprimidos 10 y 20mg

Dosis adulto: VO 10 mg/cada 2 a 3 horas

IV 0,05 a 2mg/kg

Epidural bolos de 1 a 4mg mas infusión continua de 20 a 50mcg/ml

Intratecal 100 a 300mcg

IM o SC 5-10mg/cada 3 a 4 horas

Rectal 10 – 20mg/ cada 3 a 4 horas

Niños dosis VO 0,15 – 0,3mg/kg cada 3 a 4 horas

IM 0,1mg/kg cada 3 a 4 horas

IV 0,05 – 0,1mg/kg cada 3 a 4 horas

Metadona

Dolor moderado severo

Presentación:

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Ampollas 1ml contenido 10mg/ml

Comprimidos 5, 30, 40mg

Solución oral 10mg/ml (1mg/1ml)

Dosis adulto: VO 5 – 10mg cada 4 a 12 horas

IV SC, IM 2,5 – 10mg cada 8 a 12 horas

Dosis niños VO 0,1 – 0,2mg/kg cada 4 a 8 horas (máx. 5 a 10mg)

IV 0,1mg/kg cada 4 a 8 horas

Heroína

Dosis baja 5mg, media 15mg, alta 20mg

POTENCIA SEVERA

Nalbufina

Ampollas 1ml/10mg

Dosis adultos: 10mg IV, IM, SC cada 3 a 6 horas

Dosis niños: 0,1 – 0,15mg/kg IM, IV o SC cada 3 a 6 horas

Epidural: bolos 0,3 – 3mg/kg

Espinal: bolo 0,2mg/kg IM, IV, SC

Fentanilo

Via oral 10 – 25, 50 – 100mcg

Bolos 0,5 – 1ug/kg

Infusión 0,5 – 2ug/kg/h

Parches transdermicos 12,5 – 25 – 50 – 75mcg/h

Comprimidos para chupar 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg

Buprenorfina

(transtec) 35 – 52,5 – 70mg/h

Remifentanilo

Presentación VO 1mg en 3ml, 2mg en 5ml, 5mg en 10ml

Dosis adulto: bolos IV 1mcg/kg

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Dosis niños: infusión continua IV 0,4mcg/kg/min con oxido nitroso

Sufentanilo

12 – 30mcg/kg (12 a 18 horas)

UCI o en reanimación de pacientes ventilados: 0,1 – 2mcg/kg/h

Alfentanilo

Presentación: ampollas 2ml contenido 1mg (0,5mg/ml)

Ampollas 10ml contenido 5mg (0,5mg/ml)

Dosis adulto: VO inicial 5 – 10mg cada 4 a 12 horas

IV SC IM 2,5 – 10mg 8 a 12 horas

Dosis niños: VO 0,1 – 0,2mg/kg cada 4 a 8 horas

IV 0,1mg/kg cada 4 a 8 horas

Oxicodona

Dolor neuropatico 5, 10, 20, 40, 80mg. Solución de 10mg

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