TULBURĂRI AFECTIVE

DEFINIŢIE
Tulburările afective reprezintă o afecţiune psihiatrică caracterizată prin tulburări
emoţionale.
Elementul predominant al tulburării este perturbarea de dispoziţie.
CLASIFICARE
Tulburările afective:
 episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt şi
episodul hipomaniacal)
 tulburarile afective ( tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea
bipolară I).
Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburări afective necesită prezenţa sau absenţa
episoadelor afective.
Specialiştii descriu:
 fie cel mai recent episod afectiv,
 fie evoluţia episoadelor recurente,
 statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) (adică, severitate/psihotic/
remisiune),
 elementele episodului curent (sau cel mai recent, dacă episodul este actualmente în
remisiune parţială sau completă) (adică, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice,
cu elemente atipice, cu debut postpartum).
 evoluţia episoadelor afective recurente (adică, specificanţii de evoluţie longitudinală, cu
pattern sezonier, cu ciclare rapidă).
NOŢIUNI DE ANATOMIE
Sistemul nervos vegetativ
Sistemul nervos autonom sau vegetativ, reprezintă partea sistemului nervos care controlează
funcţiile viscerelor.
Acest sistem controlează tensiunea arterială, secreţia şi motilitatea gastrointestinală,
evacuarea vezicii urinare, transpiraţia, termoreglarea.
Asigură coordonarea reflexă, automată, a activităţii organelor interne în vederea menţinerii
homeostazei şi a adaptării permanente a organismului la condiţiile variabile ale mediului extern
şi intern.
În cadrul sistemului nervos vegetativ se disting două componente:
 Sistemul nervos simpatic
 Sistemul nervos parasimpatic
 Activitatea celor două diviziuni este coordonată de hipotalamus, care reprezintă centrul
superior de reglare a tuturor funcţiilor organismului.
Sistemul nervos simpatic
Componenţa centrală a sistemului nervos simpatic este reprezentată de centrii nervoşi aflaţi
în coarnele laterale medulare, unde ajung axonii neuronilor aferenţi din viscere:
 centrii pupilodilatatori din măduva cervico-dorsală,
 vasomotori,
 pilomotori
 sudorali din măduva dorsală.
Componenţa periferică este reprezentată de lanţurile ganglionare para-vertebrale,
plexurile viscerale (celiac, mezenteric superior, mezenteric inferior şi hipogastric) şi plexurile
intramurale.
Tipuri de căi motorii simpatice
 coarne laterale;
 rădăcina motorie;
 ramura comunicantă albă,
 ramura comunicantă cenuşie;
 lanţul simpatic paravertebral;
 ganglion previsceral;
 glanda medulosuprarenală;
 organe viscerale.
 neuroni preganglionari (fibre mielinice)
 neuroni postganglionari (fibre amielinice)
Sistemul nervos simpatic se distribuie difuz în pereţii organelor, spre deosebire de sistemul
nervos parasimpatic care se distribuie în teritorii limitate.
Plexurile intramurale conţin atât fibre simpatice, cât şi fibre parasimpatice.
Unele formaţiuni ganglionare au atât funcţii de staţii de releu, cât şi funcţii de centri reflecşi.
Sistemul nervos parasimpatic
Porţiunea centrală a sistemului nervos parasimpatic este localizată în 3 regiuni :
 Mezencefalul - aici se află nucleul nucleul oculomotor,
 Bulbul rahidian – aici se află nucleele a 3 nervi cranieni: nervul facial, nervul
glosofaringian, nervul vag
 Porţiunea sacrală a măduvii spinării (S2- S4) – neuronii din coarnele laterale formează
fibrele parasimpatice ale n.pelvius.
Sistemul nervos parasimpatic are două componente centrale, care sunt localizate în trunchiul
cerebral şi în măduva sacrata:
Parasimpaticul cranian
În trunchiul cerebral se află:
 nucleul accesor al oculomotorului, de unde provin fibrele parasimpatice ale
oculomotorului;
 nucleii salivator superior şi lacrimal, de unde iau naştere fibrele parasimpatice ale
facialului;
 nucleul salivator inferior, de unde pornesc fibrele parasimpatice ale glosofaringianului;
 nucleul dorsal al vagului, care reprezintă originea fibrelor parasimpatice vagale.
Parasimpaticul sacrat
Acesta îşi are originea în segmentele medulare sacrate. Componenţa periferică a
sistemului nervos vegetativ parasimpatic este constituită din doi neuroni, dar, spre deosebire de
sistemul nervos vegetativ simpatic, neuronul preganglionar face sinapsa cu neuronul
postganglionar în pereţii organelor inervate sau în aproprierea acestora.

ROL
Acest sistem nervos controlează funcţiile importante vieţii organismului (funcţiile vitale),
ca de exemplu:
 activitatea cardiacă,
 presiunea sanguină,
 procesul de digestie
 procesul de schimburi între organism şi mediu.
De asemenea, acest sistem nervos mai poate coordona alte organe ca organele sexuale sau
muşchii globului ocular. Sistemul nervos vegetativ mai poate influenţa sistemul nervos central şi
sistemul nervos periferic.
 Sistemul nervos simpatic are rol în situaţii de stres cu toate aspectele unei secreţii crescute de
adrenalină (vasodilataţie periferică, muşchii scheletici sunt mai bine alimentaţi cu sânge în
detrimentul organelor interne şi digestiei, organismul fiind într-o stare de alarmă, pupila ochiului
mărită — midriază).
De foarte multe ori, aceste două componente se întrepătrund. Majoritatea nervilor au o
componentă somatică, dar şi una vegetativă. De exemplu, nervul facial are o componentă
somatică, pentru că inervează musculatura mimicii, dar are şi o funcţie vegetativă, prin controlul
funcției glandei lacrimale şi a glandelor salivare sublinguală şi submandibulară.
Fiziologia sistemului nervos vegetativ
Sistemul nervos vegetativ îşi desfăşoară activitatea prin acte reflexe, având ca substrat
anatomic arcuri reflexe vegetative.
Sistemul nervos vegetativ are şi un important rol integrator, prin armonizarea funcţiilor vitale
şi prin asigurarea mecanismelor homeostatice.
Centrii nervoşi vegetativi realizează trei modalităţi de integrare:
 integrarea vegetativă propriu-zisă (simpatico-parasimpatică) prin acţiunea antagonistă a
celor două sisteme (exemplu: reflexele pupilare);
 integrarea somato-vegetativă, prin întrepătrunderea unor funcţii vegetative cu manifestări
ale vieţii de relaţie (exemplu: contracţia musculaturii striate, manifestare somatică, este însoţită
de vasodilataţie, manifestare vegetativă);
 integrarea neuro-endocrină (exemplu: stimularea secreţiei hipofizare de către centrii
vegetativi hipotalamici).
Tulburările afective sunt împărţite în:
 tulburări depresive („depresia unipolară")
 tulburări bipolare
 tulburări bazate pe etiologie
 tulburarea afectivă fără altă specificaţie
Tulburările depresive:
 tulburarea depresivă majoră,
 tulburarea distimică
 tulburarea depresivă fără altă specificaţie)
Se disting de tulburările bipolare prin faptul că nu există nici un istoric de a fi avut vreodată
un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
Tulburarea depresiva majoră se caracterizează prin unul sau mai multe episoade
depresive majore (adică, cel puţin 2 săptămâni de dispoziţie depresivă sau de pierdere a
interesului, acompaniată de cel puţin patru simptome suplimentare de depresie).
 Tulburarea distimică se caracterizează prin cel puţin 2 ani de dispoziţie depresivă mai
multe zile da decât nu, acompaniată de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episod depresiv major.
Tulburarea depresivă fără altă specificaţie este inclusă pentru codificarea tulburărilor
cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea
distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă sau tulburarea de adaptare cu dispoziţie
anxioasă şi depresivă (sau simptome depresive despre care există informaţii inadecvate sau
contradictorii).
Tulburarile bipolare:
 tulburarea bipolară I,
 tulburarea bipolară II,
 ciclotimia
 tulburarea bipolară fără altă specificaţie)
Aceste tulburări implică prezenţa (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau
hipomamiacale, acompaniate de regulă de prezenţa (sau un istoric) de episoade depresive
majore.
Tulburarea bipolară I se caracterizează prin unul sau mai multe episoade maniacale sau
episoade mixte, acompaniate de regulă de episoade depresive majore.
Tulburarea bipolară II se caracterizează prin unul sau mai multe episoade depresive
majore, acompaniate de cel puţin un episod hipomamiacal.
Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puţin 2 ani de numeroase perioade de
simptome hipomamiacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal şi numeroase
perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolară fără altă specificaţie este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu
elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările bipolare specifice,
aşa cum sunt acestea definite în această secţiune (sau simptome bipolare despre care există
informaţii insuficiente sau contradictorii).
Tulburarea bipolară sau maniaco-depresivă este un diagnostic psihiatric care descrie o
categorie de tulburări de afectivitate definite prin prezenţa a mai multor episoade de nivele
ridicate energetice, cognitive şi afectivitate şi unul sau mai multe episoade depresive.
Stările afective pozitive sunt denumite manie sau dacă sunt mai uşoare hipomania. Indivizii
care experimentează frecvent şi episoade depresive sau simptome, sau episoade mixte în care
caracterele de manie şi depresie sunt prezente şn acelaşi timp.
Aceste episoade sunt de obicei separate de perioade de afectivitate normală, dar la unii
indivizi depresia şi mania pot alterna rapid. Episoadele maniace extreme pot uneori conduce la
simptome psihotice cum sunt iluziile şi halucinaţiile.
 CAUZE
Cauzele tulburărilor bipolare variază între indivizi.
Experienţele din copilărie:
Unele studii pe termen lung indică că copii care primesc târziu un diagnostic de tulburare
bipolară pot prezenta simptome timpurii precum anomalii afective ciclice, episoade depresive
majore şi posibil ADHD. Poate fi prezentă hipersensibilitatea şi iritabilitatea.
Experienţele din viaţa de adult:
Datele sugerează că factorii de mediu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea şi evoluţia
tulburărilor bipolare, şi că variabilele psihosociale ale individului interacţionează cu
predispoziţia genetică. Există dovezi că evenimentele din viaţa şi relaţiile interpersonale
contribuie la declanşarea şi recurenţa episoadelor de afectivitate anormală, ca şi a recurenţei
depresiei.
S-a demonstrat că o jumătate dintre adulţii diagnosticaţi cu tulburări bipolare raportează
evenimente de abuz şi traumatice în copilărie asociate cu un debut timpuriu, evoluţie negativă şi
episoade recurente ale bolii.
Procesele neurale:
Cercetătorii cred că anomaliile din structura şi funcţionarea unor circuite ale creierului pot sta
la baza tulburărilor de afectivitate. Unele studii au găsit anomalii anatomice în zone precum
amigdala, cortex prefrontal şi hipocampus. Totuşi în ciuda a 25 de ani de cercetare încă există
dezbateri asupra elementelor neuroştiinţifice.
S-a sugerat că o hipersensibilitate a activităţii receptorilor de melatonină din ochi ar fi un
indicator de încredere al tulburărilor bipolare.
SEMNE ŞI SIMPTOME
Diagnosticul tulburării bipolare I necesită cel puţin prezenţa a unui episod maniacal cu o
durată de cel puţin o săptămână care să conducă la spitalizare sau altă afectare semnificativă a
funcţiei profesionale şi sociale. Episoadele de manie pot fi cauzate de o altă boală medicală sau
de abuzul de substanţe.
Episoadele maniacale sunt caracterizate de următoarele simptome:
 cel putin o săptămână de tulburare profundă a afectivităţii, caracterizată de euforie,
iritabilitate sau demonstrivitate
 trei sau mai multe dintre simptomele: grandomanie, nevoie diminuata de somn, vorbit
excesiv, pierdere de idei, distractibilitate, creşterea activităţii sexuale, profesionale, domestice,
activităţi plăcute excesiv care adesea aduc consecinţe dureroase.
 tulburările de afectivitate sunt suficiente pentru a cauza afectarea profesională
 nu sunt rezultatul consumului de substanţe sau a unei condiţii medicale.
Episoadele hipomaniacale sunt caracterizate de următoarele:
  pacientul are o afectivitate excesivă, iritabilă sau expansivă cu o durată de cel puţin 4 zile
 trei sau mai multe dintre următoarele simtpome sunt prezente: grandomanie, nevoie
diminuată de somn, vorbit excesiv, pierdere de idei, distractibilitate, creşterea activităţii sexuale,
profesionale, domestice, activităţi plăcute excesiv.
 tulburările de afectivitate sunt observabile de către alţii
 nu sunt rezultatul consumului de substanţe sau a unei condiţii medicale.
Episoadele depresive majore sunt caracterizate de următoarele:
 pentru două săptămâni persoana experimentează 5 sau mai multe dintre următoarele
simptome, fiind caracterizate de afectivitate depresivă sau pierderea plăcerii şi a interesului
 stare depresivă, plăcere diminuată sau interes pentru toate activităţile
 scădere în greutate sau câştigare în greutate şi apetit
 hipersomnie sau insomnie
 agitaţie sau retard psihomotor
 lipsa energiei sau fatigabilitate
 scăderea concentraţiei şi lipsa deciziei
 preocuparea cu moartea sau suicidul, pacientul are un plan sau încearcă suicidul
 simptomele afectează semnificativ viaţa socială a pacientului
 nu sunt cauzate de droguri sau o altă boală.
Episoadele mixte sunt caracterizate de următoarele:
 persoana trebuie să întrunească ambele criterii pentru manie sau depresie majoră,
evenimentul depresiv este necesar a fi prezent doar pentru o săptămână
 tulburarea de afectivitate determină probleme semnificative ale vieţii sociale
 aceasta nu este consecinţa abuzului de substanţe sau a unei alte condiţii medicale
 simptomatologia mixtă este comună la pacienţii care prezintă simptomatologie bipolară.
EXAMENUL FIZIC
Aspectul:
Episodul depresiv: persoanele care experimentează un episod depresiv pot demonstra lipsa
contactul vizual. Hainele lor sunt neglijente, nespălate.
Dacă persoana are o greutate semnificativă îmbrăcămintea este largă şi descheiată. Igiena
personală a acestor persoane reflectă afectivitatea lor negativă, lipsa bărbieritului şi a spălatului.
La femei unghiile prezintă diferite straturi de ojă. Nu acordă atenţie coafurii. Bărbaţii au
unghii murdare. Se mişcă încet şi foarte puţin. Prezintă retard psihomotor. Vorbesc cu tonuri
joase sau cu voce monotonă.
Episodul hipomaniacal: aceşti pacienţi sunt activi, ocupaţi şi implicaţi. Au energie şi sunt
întotdeauna pe picior de plecare. Plănuiesc întotdeauna şi fac diferite lucruri. Alte persoane
observă energia lor excesivă.
 Episoadele maniacale: în multe feluri, comportamentul unui pacient în faza maniacă reflectă
opusul celui din depresie. Pacienţii experimentează faza maniacă prin hiperactivitate şi
hipervigilenţă.
Sunt neliniştiţi, plini de energie şi activi. Vorbesc şi acţionează rapid. Ţinuta lor reflectă
mania. Hainele sunt puse în grabă şi dezorganizate. Bijuteriile sunt prea multe, strălucitoare,
colorate. Ies în evidenţă în mulţime pentru că hainele lor atrag atenţia.
Afectivitatea:
Episodul depresiv: tristeţea domină afectul pacientului care experimentează un episod
depresiv. Se simt trişti, pierduţi, depresivi, absenţi şi izolaţi. Sunt fără speranţă şi neajutoraţi. În
prezenţa lor alte persoane se simt triste.
Episodul hipoamniacal: afectul lor este energetic, expansiv şi frecvent iritabil.
Episodul maniacal: starea afectivă este inadecvat de voioasă, jubilantă. Sunt euforici. Pot
demonstra iritabilitate, mai ales dacă mania este prezentă pentru o durată semnificativ de timp.
Episoadele mixte: pacientul prezintă depresie şi manie într-o perioadă scurtă de o
săptămână.
Gândurile:
Episodul depresiv: pacientul are gânduri care reflectă tristeţea. Sunt preocupaţi cu idei
negative şi văd paharul ca jumătatea goală. Se gândesc la moarte şi persoane morbide. Mulţi se
gândesc la suicid.
Episodul hipomaniac: pacienţii în această stare sunt optimişti, gândesc spre viitor şi au o
atitudine pozitivă.
Episodul maniac: în faza maniacală pacienţii au o gândire expansivă şi optimistă. Sunt
excesiv încrezători în sine şi grandioşi. Produc rapid idei şi gânduri. Se consideră foarte activi şi
creativi. Îşi pierd atenţia rapid şi trec de la o idee la alta.
Episoadele mixte: pacienţii cu acest status pot oscila dramatic între depresie şi euforie şi
prezintă iritabilitate marcată.
Percepţia:
Episodul depresiv: două forme majore de depresie sunt descrise. Una are caractere psihotice
şi cealaltă nu. Cu psihoză pacientul experimentează iluzii şi halucinaţii care sunt asemănătoare
sau nu cu afectivitatea.
Pacientul are iluzii că a păcătuit alături de sentimentul de vină şi remuşcare sau crede că este
o persoană rea şi în totală depravare. Unele persoane au iluzii care nu sunt asemănătoare cu
depresia cum este paranoia şi iluzii de persecuţie.
Episodul maniac: aproximativ 3 pătrimi dintre pacienţii din faza maniacală au iluzii. Ca şi în
depresia majoră conţinutul iluziilor este consistent sau nu cu mania. Iluziile maniacale reflectă
percepţiile de putere, prestigiu, poziţie şi glorie.
 Diagnosticul pozitiv este bazat pe experienţele relatate de individ şi anomaliile în
comportament raportate de către membrii familiei, prieteni şi colegi, urmate de semnele
secundare observate de către medic.
Există o listă de criterii pentru diagnostic. Acestea depind de prezenţa şi durata unor semne şi
simptome. Evaluarea se face de obicei fără spitalizare, admiterea în spital este considerată dacă
există riscuri faţă de individ şi persoanele din jur.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:
 tulburări anxioase,
 sindrom Cushing,
 hiper hipotiroidism,
 traumă la cap,
 tulburări schizoafective,
 lupus eritematos sistemic,
 stresul posttraumatic, neurosifilis,
 ADHD,
 medicaţia,
 tulburări ale persoanlităţii, abuz de substanţe.
EXAMENE DE LABORATOR
Evaluarea iniţială cuprinde examenul fizic. Deşi nu există nici un test biologic care să
confirme tulburarea bipolară, se pot face teste pentru a exclude boli precum hipo sau
hipertiroidismul, tulburarea metabolică, infecţia sistemică sau boala cronică.
Se foloseşte un EEG pentru a exclude epilepsia şi scanare CT pentru a exclude leziunile
cerebrale.
Investigaţiile nu sunt repetate în cazul unei recăderi decât dacă nu se introduce un nou
medicament.
Studii de laborator:
 numărarea leucocitelor diferenţial este folosită pentru a exclude anemia drept cauză a
depresiei, tratamentul cu unele convulsivante pot depresa măduva osoasă, litiul poate determina
creşterea reversibilă a leucocitelor
 rata de sedimentare este folosită pentru a defini orice proces inflamator cum este lupusul
sau infecţia
 glicemia a jeun este folosită pentru a exclude diabetul, antipsihoticele atipice sunt
asociate cu câştigarea în greutate
 electroliţiii determină problemele sodiului asociate cu depresia-hiponatremia
 hipocalcemia şi hipercalcemia sunt asociate cu probleme mentale
 scăderea proteinelor totale apare la persoanele depresive care nu mănâncă
  studiile tiroidiene pot indica hipotiroidie pentru depresie sau hipertioidie pentru manie
 studii toxicologice pentru a exclude abuzul de substanţe
 nivelul de cupru din urină exclude boala Wilson care produce modificări mentale.
TRATAMENT
Tratamentul tulburărilor bipolare este direct legat de faza în care se află pacientul depresivă
sau maniacală şi de severitatea acesteia. Astfel o persoană extrem de depresivă cu
comportamente suicidale necesită tratament în spital în schimb un individ cu depresie moderată
care încă poate lucra trebuie tratat în afara spitalului.
Tratamentul spitalicesc:
Indicaţiile de spitalizare pentru o persoană cu tulburare bipolară cuprinde :
Periculozitatea faţă de sine: un pacient, mai ales cel în faza de suicid poate prezenta risc de
suicid. Încercările suicidale şi planurile specifice constituie motive clare de observare continuă şi
prevenţie.
Periculozitatea faţă de alţii: pacienţii cu tulburări bipolare pot deveni un pericol pentru
alţii. Aceştia tind să ucidă copii pentru ai salva de lumea crudă în care trăiesc. Sau un pacient cu
iluzii şi episod maniacal crede că toată lumea îi este împotrivă şi încearcă să se protejeze pe el
eliminând pe alţii.
Incapacitatea totală de funcţionare: ocazional depresia este atât de profundă încât persoana
nu poate funcţiona de loc.
Lipsa totală de control: apare în timpul episodului maniacal. În această situaţie
comportamentul pacientului depăşeşte limitele încât distrug obiecte şi sunt periculoşi pentru cei
din jur.
Psihoterapia:
Are drept scop ameliorarea simptomelor de bază, recunoaşterea episoadelor declanşatoare,
reducerea emoţiilor negative din relaţii, recunoaşterea simptomelor prodromale înainte de
recurenţa şi menţinerea factorilor care conduc la remisiune. Terapia cognitivă comportamentală,
terapia familială şi psihoeducaţia au cele mai bune rezultate pentru prevenirea recăderilor, în
timp ce terapia interpersonală şi terapia de ritm social sunt mai eficiente faţă de recurenţa
depresiei.
Medicaţia:
Tratamentul de elecţie este medicaţia stabilizatoare a afectului cum este carbonatul de litiu
sau lamotriginul.
Lamotriginul este cel mai bun în prevenirea depresiei, în timp ce litiul este singurul
medicament dovedit a reduce rata de suicid la pacienţii bipolari. Aceste două medicamente
cuprind câteva componente neasociate care s-au dovedit a fi eficiente în prevenirea recăderilor
maniacale sau în unele cazuri depresive. Anticonvulsivantele folosite în tratamentul tulburărilor
bipolare sunt valproatul de sodiu, carbamazepina şi lamotriginul care este primul
anticonvulsivant dovedit a fi de ajutor în aceste tulburări.
Tratamentul agitaţiei în episoadele maniacale acute necesită medicaţie antipsihotică atipică
cum este quetiapina, olanzepina şi clorpromazepina. Folosirea antidepresivelor în tulburarea
bipolară este încă dezbătută, unele studii arătând că acestea declanşează episoade maniacale, sau
mixte.
Când medicaţia determină reducerea simptomelor sau remisiune completă este important
continuarea tratamentului. Tratamentul eficient poate determina reducerea simptomelor
maniacale şi să reducă activitatea persoanei crezând că acesta nu este eficient. În orice caz dacă
terapia este întreruptă apar recăderile.
Litiu şi săruri de litiu
Pentru utilizarea litiului şi a sărurilor de litiu sunt necesare următoarele:
 Iniţierea tratamentului nu va fi făcută la nivelul asistenţei primare;
 Iniţierea tratamentului va fi făcută în condiţii de spitalizare şi monitorizare, necesitând
informarea sub semnătură a pacientului şi aparţinătorilor asupra faptului că este un tratament de
lungă durată cu riscuri ce vor fi conturate, iar pentru prevenirea acestora este nevoie de aderenţă,
complianţă şi o alianţă terapeutică de bună calitate, insistându-se pe monitorizarea nivelului
sanguin al litemiei;
 Monitorizarea litemiei, valoarea normală fiind de 0.6-0.8 mmol/litru;
 Monitorizări suplimentare: funcţia tiroidiană, rezerva de sodiu, funcţia renală (uree,
creatinină);
Nu se asociază cu inhibitori de acetilcolinesterază, diuretice şi substanţe antiinflamatoare
nonsteroidice
 Sindromul diareic poate constitui primul semn al sindromului neurotoxic indus de litiu,
asociind parestezii, ataxie, tremor şi alterarea stării de cogniţie, episoade confuzionale. Semnele
neurologice ale sindromului neurotoxic impun evaluare permanentă;
 Apariţia sindromului neurotoxic, chiar a „schiţei sindromului neurotoxic“ impun sistarea
medicaţiei şi asistenţă specializată în condiţii de spitalizare;
 Pacientul şi familia acestuia (persoana de îngrijire) vor fi informate şi vor atenţiona
echipa medicală în condiţiile unui tratament cu litiu pe termen lung atunci când pacientul
prezintă diaree sau vomă, modificarea statusului neurologic. Se impune o bună hidratare
permanentă a tratamentului, evitarea imobilizării pe termen mediu, sau prezenţa unei stări
infecţioase (ex. pneumonie, acompaniată de febră şi transpiraţii profuze);
 Tratamentul cu litiu trebuie reevaluat în orice situaţie în care o condiţie medicală impune
o altă medicaţie specifică.
Carbamazepină
Pentru utilizarea carbamazepinei sunt necesare următoarele:
 Iniţierea tratamentului va fi făcută la indicaţia medicului specialist;
 Se recomandă creşterea graduală a dozelor în vederea reducerii riscului de ataxie;
 După cel puţin 4 săptămâni de tratament dozele se vor reduce treptat;
 Se monitorizează posibila interacţiune cu alte substanţe (ex. contraceptivele orale),
carbamazepina având cel mai mare potenţial de interacţiune dintre substanţele utilizate în terapia
tulburării bipolare. Cea mai puternică interacţiune cu efect defavorabil este cea cu olanzapina.
Dozele recomandate în tratamentul tulburării bipolare episod acut sunt de 600-1200 mg/zi,
iar în întreţinere 400-600 mg/zi.
Valproat şi sărurile de acid valproic
Pentru utilizarea acidului valproic şi a sărurilor de acid valproic sunt necesare următoarele:
 Niciodată iniţierea tratamentului nu va fi făcută la nivelul asistenţei primare;
 Nu se prescriu femeilor aflate la vârstă fertilă, existând riscul alterării funcţiei ovariene,
decât în lipsa unei alternative terapeutice, impunând prezentarea riscurilor;
 Nu se prescriu femeilor sub 18 ani datorită riscului de sindrom de ovar polichistic;
 În condiţiile iniţierii tratamentului cu doză înaltă, pentru menţinerea eficacităţii se
recomandă ca după cel puţin 4 săptămâni de tratament dozele să fie reduse treptat;
 Riscuri pentru tulburări hepatice şi sanguine (discrazie), impunând monitorizare, iar în
prezenţa alterării acestora se impune stoparea medicaţiei.
 Unele studii relatează creştere în greutate ce poate fi potenţată sau adăugată creşterii în
greutate produsă de unele medicamente antipsihotice utilizate în tratamentul tulburării bipolare,
necesitând monitorizare;
 Un efect advers semnalat rar dar care scade semnificativ complianţa este potenţialul
valproatului de a produce alopecie;
Dozele recomandate în tratamentul tulburării bipolare pentru preparatele standard sunt de
1200-2400 mg/zi în cursul tratamentului episoadelor acute, iar în tratamentul de întreţinere 600-
1200 mg/zi
Lamotrigina
Pentru utilizarea lamotriginei sunt necesare următoarele:
 Iniţierea tratamentului va fi făcută de medicul specialist în doze progresive, conform
algoritmului recomandat de producător;
 La iniţierea tratamentului pacientul va fi informat asupra riscurilor de apariţie a rashului
şi sindromului Steven-Johnson precum şi a riscului de asociere cu unele substanţe contraceptive.
Apariţia rashului impune asistarea pacientului de către specialist;
 Oprirea tratamentului se va face de asemeni gradat, pe parcursul a cel puţin 4 săptămâni
cu excepţia urgenţelor, când întreruperea impune monitorizare în condiţii de spitalizare;
 Doza medie recomandată în tulburarea bipolară este de 200mg/zi.
Clonazepam
Dozele indicate în tratamentul tulburării bipolare sunt de 2-8mg/zi în episodul maniacal acut
şi de 1-4 mg/zi în tratamentul de întreţinere.
Riscul de dependenţă, sindromul de discontinuitate, potenţarea riscului pentru sindrom
serotoninergic şi agravarea deficitelor cognitive limitează utilizarea clonazepamului mai ales în
tratamentul de întreţinere.
Tratamentul episodului maniacal acut
Constituie urgenţă medicală, fiind indicaţie absolută pentru internarea în condiţii de
urgenţă. Există mai multe variante privind strategiile terapeutice, fiind necesară o flexibilizare şi
individualizare a fiecărui caz.
Scopul terapiei în episodul acut:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
 prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
Screeningul iniţial trebuie să evidenţieze:
 Severitatea simptomatologiei;
 Nivelul de funcţionare socială şi disfuncţiile cognitive;
 Prezenţa sau absenţa elementelor psihotice;
 Prezenţa riscului suicidar actual sau în antecedente;
 Suportul familial şi social;
 Factorii de stres social.
În funcţie de intensitatea simptomatologiei şi individualizarea cazului, terapia iniţială va fi
axată pe monoterapie cu una din următoarele clase de substanţe:
A. Timostabilizatoare
 carbamazepină (600-1200 mg – nivel seric 4-15 mg/l);
 acid valproic (1200-3000 mg, doză de încărcare 20-30 mg/kg corp, nivel seric 75-100
mg/l);
B. Antipsihotice - indicaţie atât în controlul maniei acute simple, cât şi în controlul
elementelor psihotice din episodul maniacal acut.
 Atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprasidonă – în dozele şi
formele de prezentare menţionate anterior).
Aripiprazolul, olanzapina şi ziprasidona prezintă avantaje în cazurile de urgenţă datorită
prezenţei formei injectabile.
  Tipice (haloperidol, zuclopentixol) – utilizare limitată datorită consecinţelor
neurobiologice, fiind indicate numai la persoanele aflate la primul episod psihotic şi fără
evidenţe clinice pentru anomalii de neurodezvoltare;
În condiţiile în care răspunsul terapeutic nu este obţinut sau este insuficient se recomandă
asocierea între un timostabilizator şi un antipsihotic.
Asocierea carbamazepină-olanzapină este nerecomandată datorită riscurilor de toxicitate.
Benzodiazepine injectabile ca şi adjuvante pentru controlul agitaţiei psihomotorii în perioada
acută
Tratamentul episodului maniacal mixt se bazează pe asocierea între substanţe antipsihotice
atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprazidonă) şi timostabilizatoare cu
efect cert antimanic (valproat sau săruri de litiu). După reducerea simptomatologiei acute,
menţinerea poate fi făcută prin monoterapie cu atipsihotic atipic.
Recurenţa poate fi declanşată de următorii factori:
 întreruperea dozei de medicamente
 supramedicaţia sau submedicaţia
 un program instabil de somn poate agrava simptomele, prea mult somn indică depresia
iar prea puţin indică mania
 cafeina poate determina destabilizare a afectivităţii şi iritabilitate, disforie, manie
 acomodarea inadecvată la stres şi opţiunile puţine în viaţă determină recăderi
 automedicaţia determină simtpome agravante.
Episoadele de anormalitate sunt asociate cu stresul şi au un risc ridicat de suicid, mai ales în
timpul celor depresive. Este o boală de lungă durată, periculoasă pentru sine şi alte persoane iar
pentru alţii poate fi asociată cu creativitatea, atingerea unor ţinte profesionale şi exprimarea
artistică.
Poate fi necesară spitalizarea mai ales în cadrul episoadelor maniacale din tulburarea bipolară
I.
Psihoterapia ameliorează simptomele de bază şi recunoaşte simptomele prodromale înainte
de recurenţă. Terapia cognitivă comportamentală, terapia familială şi psihoeducaţia au cele mai
bune rezultate pentru prevenirea recăderilor, în timp ce terapia interpersonală şi terapia de ritm
social sunt mai eficiente.
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de mulţi factori. Acesti factori pot include medicaţia corectă, doza
corectă, cunoaşterea bolii şi a efectelor sale, o relaţie pozitivă a pacientului cu medicul, o
sănătate fizică bună, un nivel moderat de stres.
Există şi alţi factori care conduc la un prognostic bun cum este recunoaşterea modificărilor în
somnul, afectivitatea şi alimentaţia pacientului.
 Studiile arată că de la primul episod de manie sau mixt 50% dintre pacienţi ating recuperarea
simtpomatica în 6 săptămâni iar 98% în doi ani.
Totuşi 40% tind să prezinte recăderi în următorii doi ani de la recuperarea simptomatica şi
funcţională.
Tulburările bazate pe etiologie sunt:
 tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale
 tulburarea afectivă indusă de o substanţă
Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale se caracterizează printr-o
perturbare persistentă şi proeminentă de dispoziţie, considerata a fi consecinţa fiziologică directă
a unei condiţii medicale generale.
Tulburarea afectivă indusă de o substanţă se caracterizează printr -o perturbare persistentă şi
proeminentă de dispoziţie, considerata a fi consecinţa fiziologică directă a unui drog de abuz, a
unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic.
Tulburarea afectivă fără altă specificaţie este inclusă pentru codificarea simptomelor
afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectivă specifică şi în care este dificil
să se aleagă între tulburarea depresivă fără altă specificaţie şi tulburarea bipolară fără altă
specificaţie (de exemplu agitaţia acută).
Efecte asupra funcţionării sociale
Fiind o tulburare de stare, are efecte vizibile atât în cadrul comunităţii proxime a pacientului
(familie, prieteni ), cât şi în contexte sociale care presupun un grad ridicat de formalitate.
Persoanele care manifestă simptomele iniţiale ale maniei, au episoade de entuziasm
exacerbat. Din păcate, acest gen de entuziasm, fiind nefondat, poate rezulta în consecinţe
negative asupra diverselor aspecte ale vieţii pacientului. Mania este deseori asociată cu probleme
semnificative şi uneori grave din viaţa cotidiană, ducând la disruptţi în normalitatea financiară,
profesională sau afectivă a individului.
Hipomania nu cauzează probleme de aceeaşi amploare sau profunzime ca mania, iar pentru
unii pacienţi, poate fi chiar un episod de bună dispoziţie şi de productivitate ridicată.
În ciuda aspectului său calin, hipomania poate fi o sursă la fel de generoasă de disfuncţii ca şi
mania, determinând consecinţe negative. Un individ care experimentează un episod de
hipomanie poate să se lanseze într- o serie de cumpăraturi, care să îi pericliteze stabilitatea
financiară pe termen scurt sau lung, asa cum anumite replici formulate într-un context social, pot
avea consecinţe negative asupra relaţiilor cu persoanele din anturaj.
Hipomania apare deseori imediat înainte sau după stări grave, fiind asociata cu episoade
maniacale finalizate prin depresii severe. Astfel, un episod hipomaniacal poate fi un semn că
persoana afectată va experimenta la scurt timp un episod maniacal sau se va prăbuşi într-o
depresie puternică.
 Iritabilitatea şi furia sunt senzaţii asociate frecvent cu hipomania, mania şi depresia la
pacienţii suferind de tulburări bipolare. Manifestările se concentrează în jurul unei presiuni
interne, a unui sentiment de urgenţă, povară sau sensibilitate exagerată faţă de mediul de
interacţiune.
Pacienţii descriu aceste momente ca un impuls agresiv conflictual pe care şi-l explică prin
cuvintele sau acţiunile celorlalţi, nu prin propria lor stare, astfel justificând reacţia lor exacerbată
la situaţii contextuale în principiu benigne.
Cei aflaţi în contact cu persoanele suferind de tulburare bipolară, trebuie să nu uite că apelul
la raţiune este inutil în astfel de momente, deoarece pacienţii nu pot exercita nici un control
asupra stării lor, aşa cum ne aşteptam din partea unor indivizi care au practica interiorizării sau a
raţionalizării propriilor senzaţii şi sentimente.
Sursa disfuncţiilor sociale ale persoanelor diagnosticate cu tulburare bipolară constă tocmai
în faptul că, mecanismele de control psihic nu funcţionează normal, astfel încât nu ne putem
aştepta ca pacienţii să iasă pur şi simplu din starea lor, sau să exercite o comunicare normală cu
mediul.
Familiilor şi prietenilor persoanelor cu tulburări bipolare li se recomandă stabilirea unui
mediu liniştit, calm, în care chestiunile încărcate emoţional să fie discutate pe un ton coborat.
Adeseori, pacienţii se plâng că manifestările lor emoţionale sunt puse mereu pe seama bolii, în
timp ce persoanele care interacţionează cu ei se plâng de intensitatea cu care pacienţii
reacţionează în astfel de situaţii emoţionale.
În acest context, comunicarea echilibrată poate fi menţinută atât prin stabilirea unui climat
de interacţiune lejer, lipsit de intensitate, cât şi prin concentra rea asupra aspectelor pozitive ale
interacţiunii, mai ales prin replici de apreciere pozitivă la adresa pacienţilor.
Prognostic:
Pentru mulţi indivizi cu tulburare bipolară un prognostic bun rezultă după un tratament bun.
Tulburarea poate deveni debilitantă sever. Totuşi mulţi indivizi pot duce vieţi satisfacătoare.
Uneori este necesară medicaţia. Persoanele afectate au perioade cu funcţionalitate normală
între episoade. Prognosticul depinde de mulţi factori cum ar fi medicamentele corecte şi dozaj,
cunoaşterea bolii şi a efectelor lor, o relaţie pozitivă cu un terapeut competent, sănătate fizică
bună incluzând exerciţii fizice, nutritive şi nivel regulat de stres.