Corporación Universitaria Empresarial Alexander Von Humboldt

Facultad de ciencias de la salud

Programa de medicina
2019-1
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
PRESENTADO: (VII semestre)
1- IDENTIFICACION.
Nombre:
Documento de identidad:
Fecha de nacimiento:
Edad: 26 años
Sexo: Masculino
Grupo sanguíneo: A+
Raza: Mestizo
Procedencia:
Dirección de residencia:
Ocupación: Sin ocupación
Religión: Cristiano
Teléfono: No refiere
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Bachillerato
Régimen de salud: Subsidiado
EPS: Medimas
Informante: Paciente
2- MOTIVO DE CONSULTA:
“Me Aporreaba”
3- ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 26 años de edad con antecedente de consumidor pesado de
sustancias psicoactivas desde los 16 años, es llevado por sus padres al hospital
del sur del municipio de armenia, desde este es remitido al hospital mental de
filandia, por presentar cuadro clínico de 2 años de evolucion consistente en
alucinaciones visuales y autolesionarse. Paciente refiere “las sombras me
persiguen, estas tiene forma de personas que intentan apoderasen de mí; pero yo
les digo déjenme tranquilo y es ahí cuanto me golpeo cuando ellas se apoderan de
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mi”, el cuadro clínico se acompaña de pensamientos desorganizados, ideas
delirantes de tipo persecutoria.
Paciente refiere no haber estado hospitalizado por cuadro clínico similar
anteriormente. El cuadro clínico se exacerba en los momentos que se encuentra en
solitario, cuando está en su casa o cuando no está en compañía de sus amigos. La
sintomatología anterior paciente refiere que se atenúa con la caminata, el fumar o
consumir pegante ya que este último lo hace evadir las sombras y estas no lo
pueden alcanzar.
4- ANTECEDENTE PERSONALES:
Patológicos: No refiere
Quirúrgicos: No Refiere
Traumáticos: No Refiere
Alérgicos: No Refiere
Farmacológicos: No Refiere
Inmunológicos: No Refiere
Transfusionales: No Refiere
Tóxicos:
Fumador de cigarrillo desde los 16años (7-8 unid/dia)
Consumo de alcohol esporádico
Cocaína desde los 18 años
Consumo de pegante desde los 19 (3 tarros diarios de 1500-2000$)
Consumo de marihuana (cripa 2-3 unid/dia de 1000-2000$)
Judiciales: No Refiere
5- ANTECEDENTE FAMILIAR
Primo: consumidor pesado.
Ciclo vital: adulto joven
6- HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
El paciente refiere que durante toda su viva ha vivido en compañía de sus padres,
también refiere que sus acudientes desde muy pequeño lo ingresaron al colegio
para que estudiara, aunque mención que la relación con su padre siempre fue difícil
ya que del nunca recibió un consuelo ni actitudes gentiles de su parte y es por este
motivo que el en ocasiones no sabe si sus padres en realidad querían que él
estuviese en este mundo. Paciente refiere que desde muy niño ha sido muy social
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y que siempre se ha caracterizado por tener bastantes amigos pero que hubo una
época en el colegio más o menos en grado 6 que le realizaban bulling pero
menciona que siempre se caracterizó por ser un buen estudiante y sacar buenas
calificaciones. Cuando tenía 16 años el paciente refiere que le gustaba mucho salir
de fiesta con sus amigos, bailar y divertirse; también cuenta que en una de estas
fiestas conoció a una chica de su misma edad de la cual se enamoró profundamente
de ella, pasaron los meses, se conocieron mejor y un cierto dia decidió ser novios.
Pero pasados varios meses esta joven decide dejarlo e irse con otra persona que le
gustaba más a ella, es en este momento que el paciente refiere que inicia a salir
más de fiesta y donde sus amigos comienzan a ofrecerle en primera instancia
cigarrillo, el cual consumía aproximadamente entre 7-8 unid/dia. Posterior a esto ya
iniciaron probando la mariguana de vez en cuando hasta que se volvió una
necesidad para él. Pero el paciente refiere que este solo fue el inicio porque después
de esto ya comenzó a probar drogas más fuertes como lo fueron la cocaína, el perico
y por último el pegante el cual menciona el paciente como la sustancia que lo hacía
olvidar de los problemas que vivía en su casa y los desamores de la vida. El paciente
refiere que sus padres intentaron ayudarlo buscándole trabajo pero que el vicio a
los SPA lo convirtieron irresponsable y que no le provocaba hacer nada, el mención
que nunca se ha visto en la obligación de robar para conseguir los SPA ya que en
algunas ocasiones él trabaja para conseguirle y otras dice mentiras a sus familiares
para que le regalen plata para el posteriormente ir a consumir con sus amigos.
Paciente refiere que hace dos años fue cuando comenzó a empeorar su vida ya que
las sombras lo persiguen con el objetivo de poseerlo y que lo único que evita que
ellos lo encuentren es el consumo de pegante y que en ocasiones cuando estas
sombras lo alcanzan él no tiene más razones sino autolesionarse contra las paredes
para que estas salgan de su cuerpo y lo dejen tranquilo, también refiere que nunca
ha pensado en agredir a terceras personas ya que él entiende que los únicos
culpables son las sombras las cuales solo sabe que son como personas pero estas
nunca le hablan ni las ha logrado reconocer. Pero si manifiesta que en ocasiones
se siente con ira contra las demás personas pero que cuando el comienza a
percibirse así no sale de su casa por temor de hacer algo que no debe hacer.
Para finalizar el paciente nos contó que actualmente vive en el barrio la fachada del
municipio de armenia en un casa muy humilde con sus padres pero que la relación
con ellos es más bien lejana, que la casa tiene dos habitaciones y que las
condiciones de su casa no son las mejores y que hay ocasiones que no tiene nada
para alimentarse lo cual lo hace ponerse con sentimientos de depresión y consumir
más para olvidar todo, también nos comenta que al comienzo el consumo de SPA
era en lugares privados donde nadie lo pudiera encontrar pero que actualmente no
le interesa esto y que ya lo hace en su casa y delante de su mama; por último que
nos menciona es que quiere salir del hospital mental de filandia ya que él está mejor
en su casa y con sus amigos, ya que la droga que le están administrando en este
sitio le ha sido de mucha utilidad para que las sombras no lo encuentren pero que
lo único que quiere es estar con sus amigos en la calle.
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FAMILIOGRAMA

PACIENTE

7- HISTORIA SOCIAL
Paciente manifiesta años atrás tenia buena relación con las personas que estaban
a su alrededor y que podía instaurar lazos de amistad o de compañerismo con
facilidad; pero refiere que actualmente esto es más complicado ya que el percibe
que la gente lo excluye y que no quiere relacionarse con él y que cuando encuentra
alguien que quiera charlar, el ya no encuentra temas para establecer una
conversación y es por este motivo que decide alejarse y dejarlo hablando solo.
También refiere que tiene un grupo de amigos en la calle que son los que mejor lo
entienden y que con ellos si se siente bien ya que las otras personas lo entienden y
que con ellos él puede consumir a libre demanda. Por ultimo menciona que en el
hospital mental de filandia no tiene casi amigos y que no se relaciona mucho por
este motivo quiere salir rápido de ahí.
8- PERSONALIDAD PREMORBIDAD
Paciente refiere actualmente sentirse mejor pero él no se considera que está
enfermo, ni que tiene alucinaciones visuales ya que él considera que todo esto es
real, también paciente menciona que le gustaría dejar de consumo SPA y que la
personalidad actual es normal en él , también refiere que cuando salga de allí piensa
comenzar a estudiar arquitectura y tener un hogar pero lo más importante volver a
compartir tiempo con sus compañeros, también menciona que se seguirá tomando
su medicación ya que gracias a este las sombras no lo han podido encontrar en el
hospital mental de filandia pero que han estado cerca de hacerlo

9- REVISION POR SISTEMAS

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-Generales: Refiere astenia, adinamia, polidipsia. Niega diaforesis, hiporexia y
pérdida de peso.
- Cabeza: Refiere cefalea parietal desde hace 3 días aproximadamente de tipo
opresiva con intensidad 6/10 en escala análoga del dolor sin irradiaciones, sin
Exacerbantes sin atenuantes.
- Ojos: Niega inyección conjuntival, epifora, prurito, secreción, diplopía, refiere
fotofobia.
- Oídos: Niega otalgia, tinnitus, otorrea e hipoacusia.
- Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, alteraciones a nivel olfatorio (anosmia,
cacosmia)
- Boca: Niega odinofagia, sialorrea, gingivorragia y refiere xerostomía
- Cuello: Niega limitación funcional y adenopatías
- Cardio respiratorio: Niega tos, disnea, expectoración, cianosis y refiere
palpitaciones en momentos de estrés
- Digestivo: Niega anorexia, hiporexia melenas y dolor
- Genito-urinario: Niega anuria, disuria, hematuria y prurito genital.
- Osteomuscular: Niega artralgias, mialgias, edema
- Neurológico: Niega vértigo, temblor, convulsiones, parestesias y refiere
insomnio de conciliación
- Piel: Niega rash, descamación, equimosis, petequias.

10- EXAMEN MENTAL

DESCRIPCION GENERA: paciente masculino en regulares condiciones
generales, de 26 años de edad, edad cronológica concuerda con edad aparente,
con vestimenta rota, de estrato socioeconómico bajo, paciente casi nunca hace
contacto directo con los entrevistadores
PORTE Y ACTITUD: paciente masculino quien se encuentra con una sudadera y
un saco los cuales están en deficientes estados, poco autocuidado, dentadura
poco aseada y ausencia de algunas piezas dentales; paciente presenta actitud
colaborada pero postura ansiosa, no se observan sitios de venopunción y el
paciente presenta poco gesticulación de emociones
APARIENCIA: Edad cronológica en concordancia con la edad aparente
PORTE: Vestimenta rota, autocuidado e higiene personal poco notorio.
CONCIENCIA: El paciente se encuentra alerta y orientado en sus 3 esferas.
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ORIENTACIÓN: Auto psíquica y al psíquica conservada paciente reconoce quien
es, donde se encentra, y conoce la fecha del dia de la entrevista
MEMORIA: no se evidencia alteración en la memoria declarativa y no declarativa
(a largo plazo)
ATENCIÓN: el paciente durante algunos momentos de la entrevista se encuentra
con hipoprosexia
PENSAMIENTO: paciente con alteración del curso y la velocidad del pensamiento
(bradipsiquia), en el contenido se evidencia ideas de tipo delirante persecutorias
AFECTO: paciente con afecto plano, hiporeactivo, las emociones no presentan
tiempo de duración son congruentes e infrecuentes.
LENGUAJE:
Verbal: disartria, musitante, aprosodia, bradilalia
Escrito: no se examina
Mímica: hipomimia
CONDUCTA MOTORA: abúlico, algunos manierismos, hipoquinesia
INTELIGENCIA: no se evidencia inteligencia durante la entrevista
JUICIO DE REALIDAD Y CAPACIDAD MENTAL: Juicio y raciocinio disminuidos
-Introspección: El paciente no es consciente ni conoce algún diagnóstico que
Tenga, su dimensión objetiva es disminuida y su dimensión subjetiva se evidencia
en que el paciente es consciente de que se autolesiona
-Prospección: inadecuada, el paciente manifiesta tener planes a futuro como ser
arquitecto los cuales no están acorde con estado del paciente e inteligencia del
mismo.
SUEÑO: Indica insomnio de conciliación, pero refiere que el sueño es reparador
HÁBITOS ALIMENTARIOS: El paciente indica que tiene una dieta normal, que
come tres veces al dia y que la cantidad puede ser variada según el dia
ESTIGMA Y DISCRIMINACION: el paciente manifiesta que en algunas ocasiones
se siente estigmatizado con la sociedad y reconoce que es por este motivo que las
personas no se acercan a él.

11- EXAMEN FISICO

El examen físico no se pudo llevar a cabo por parte de los entrevistadores ya que
el paciente antes de terminar la recolección de los datos refirió sentirse cansando
y con ansiedad, posterior a esto el paciente se levanta de su silla y abandona el
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lugar de la entrevista; por este motivo se respetó la decisión del paciente y se deja
constatado en la HC.

12- ANALISIS
Paciente masculina de 26 años de edad con antecedente personal de consumo
pesado de SPA. Es ingresado al hospital mental de filandia por cuadro clínico de 2
años de evolucion consistente en alucinaciones visuales y autolesión, no refiere
haber estado nunca hospitalizado por esta sintomatología, no se encontraba
medicado con ningún fármaco, paciente en regulares condiciones, sucesos vitales
difíciles y marcados los cuales lo han llevado a tomar malas decisiones, se analiza
una red de apoyo deficiente, un consumo excesivo de SPA. Una vez llega al hospital
es diagnosticado con esquizofrenia y se le inicia medicación la cual se desconoce
la dosificación, también se logra observar que el paciene no tiene introspeccionn lo
cual dificultara su recuperación.
13- DIAGNOSTICOS CIE-10
1-TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMMPORTAMIETO DEBIDO AL USO DE
MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOCTIVAS (F10-
19)
(F10) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
alcohol
(F11) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
opioides
(F12) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
cannabinoides
(F14) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
cocaína
(F16) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
alucinógenos
(F17) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
tabaco
(F18) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de
disolventes volátiles
2- ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICOS Y TRASTORNOS
DELIRANTES (F20-29)
Esquizofrenia (F20)

14- EXPERIENCIA.
Esta experiencia que viví en el hospital mental de filandia me ayudo a comprender
más lo que se siente ser parte de la psiquiatría, es algo diferente aunque al comenzó
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algo temerosa ya que nunca me había expuesto ni había tenido relación con un
paciente psiquiátrico. Pero una vez me encontraba allí me di cuenta que no era nada
pareció de cómo me lo imaginaba, todo era muy tranquilo los pacientes eran muy
respetuosos tanto con nosotros como con los mismos colegas. Pero lo más
importante de esta experiencia creo que ha sido el de romper el estigma que había
generado la sociedad en mí del paciente mental. Después de lo ya mencionado solo
me queda agradecer a la universidad y al grupo de docentes que hacen que estas
actividades sean realidad y nos sirvan para crecer cada dia mas como médicos
integrales y me encantaría volver repetir la experiencia.