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ENFERMEDAD ACTUAL:
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DIAGNÓSTICOS DE ADMISIÓN:
1) _____________________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________________________________
6) _____________________________________________________________________________________________
OTROS DIAGNÓSTICOS:
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Nombre y Firma del Médico
Sello
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hereditarios: _____________________________________Patologías Renales: ______________________________
Infecciosos: ______________________________________Patologías del S.N.C: _____________________________
Neoplásicos: _____________________________________ Hematológicos: _________________________________
Patologías C.V: ___________________________________ Embarazos Múltiples: ____________________________
Diabetes mellitus: _________________________________ Otros: ________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
Socioeconómicos: Ocupación: ________________________ Grado de Instrucción: ___________________________
Hábitos: Tabáquicos: _______________ Alcohólicos: __________________ Drogas Ilícitas: ____________________
Cafeicos: _______________________________________________________________________________________
Alergias Conocidas SI: ___ NO: ___ Cuáles: ___________________________________________________________
Patológicos: Asma bronquial SI: ___ NO: ___ Inicio: _________ Ultima Crisis: ____________ TTO: ______________
Patologías Cardiovasculares: _______________________________________________________________________
Diabetes Mellitus SI: ___ NO: ___ Tipo: ____ Inicio: _____________ TTO: __________________________________
Patologías del S.N.C: _____________________________________________________________________________
Patologías Infecciosas: Eruptivas SI: ___ NO: ___ Cuáles: ____________________ Complicaciones: ______________
TBC: ________ Paludismo: ________ Hepatitis Viral: ________ Toxoplasmosis: ____________HIV: ______________
Sífilis: ________ VPH: ________ Otras ETS: ___________________________________________________________
Hematológicos: ___________________________________ Incompatibilidad Sanguínea: ______________________
Neoplasias: _____________________________________________________________________________________
Traumatismos: __________________________________________________________________________________
Neuro-Psiquiátricos: ______________________________________________________________________________
Cirugías: _______________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones Previas Durante el Embarazo SI: ___ NO: ___ Centro: ____________________ Fecha: __________
Causas: ________________________________________________________________________________________
OTROS: Grupo sanguíneo y Rh: ____________________ Grupo sanguíneo y RH de la Pareja: ___________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: ________ Ciclos Menstruales: __________________ Tipo: ____________ Sexarquia: _______________
Nº de Parejas Sexuales: _______ Métodos Anticonceptivos: _____________________________________________
Ultima Citología: ______________ Resultado:______________________ TTO:______________________________
EMBARAZO ACTUAL:
Controlado SI: ___ NO:___ Nº de Consultas:_________________Complicaciones:____________________________
FUM: ___/___/___ FPP:___/___/___ Edad Gestacional:_________________________sem.
EMBARAZOS ANTERIORES