Analisis de Casos Eticos

Ética
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etico-de-casos-clinicos
Modificados del Texto: Edmund Seebauer and Robert L. Barry (2001)

Fundamentals of Ethics scientists and Engineers. Oxford University New York.
Caso #1 Honestidad al escribir un resumé

“Juan, mañana tengo que entregarle un resumé a la compañía FEBY y necesito me lo
evalúes” le dice María a su novio. Ambos estudian en la Universidad RAS. María estudia
bioingeniería y Juan estudia finanzas. Juan lee el resumé y le reclama sorprendido a María:
“María, ¿Cómo te atreves a incluir alguna de estas cosas? Estás mintiendo.” “¿De qué
hablas, mi amor? Todo lo que esta en mi resumé es cierto. No soy mentirosa. ¿A que te
refieres?” le pregunta María.
Juan le contesta “¿Cuándo fuiste consultora de la OPUS? Tú nunca has trabajado para
ellos. No me digas que te refieres a la vez que le ayudan al hijo del presidente, que era tu
vecino, a usar aquel programa de computadora. Eso no es hacer consultaría y ni siquiera te
pagaron.” “Bueno, Juan él nos dio dinero para comprarnos un mantecado” le contesta
María. “Y, María, ¿qué es esto bajo actividades extracurriculares de que perteneces a la
sociedad UUU? Tú nunca asististe a las reuniones del grupo” le dice Juan exaltado.
“Pero, Juan, yo pagué la cuota” le contesta María. “Si fuera por las cuotas pagadas, mi
resumé sería largísimo” le dice Juan.
“Juan, no me critiques tanto. Estoy desesperada. Ese trabajo me interesa mucho y hay
muchos de los graduandos de mi clase que también están solicitando y yo sé que su resumé
tiene muchas actividades y yo no sé qué mas puedo poner” le dice María a Juan en tono
bajo. “María, ¿Por qué no incluiste el trabajo voluntario que hiciste en verano con los
jóvenes de tu pueblo? Eso demuestra liderazgo” le dice Juan. “Yo no pensé que podía
incluir eso” le dice María. Juan termina la conversación diciendo: “María, desperdiciaste
muchas oportunidades en tu bachillerato. Debiste haber participado de aquella
investigación que te ofrecieron en tu segundo año. Te hubiese ayudado a definir tu carrera.
Además, la sociedad estudiantil de la TAT hizo muchas actividades que te hubiesen
encantado. Nunca me escuchaste” le dice Juan.
Preguntas:
1. ¿Qué opciones tiene María?
2. ¿Qué consecuencias tiene cada opción?
3. ¿Es aceptable la representación de María como consultora? ¿Por qué sí o por qué
no? Si no lo es, ¿Qué debe hacer María?
4. ¿Es aceptable la representación de María en la asociación UUU? ¿Por qué sí o por
qué no? Si no lo es, ¿Qué debe hacer Maria?
5. ¿Debe María incluir lo del trabajo voluntario en actividades extracurriculares? ¿Por
qué sí o por qué no? Si no lo es, ¿Qué debe hacer María?
Solución al problema ético
Quién: María
Dónde: Universidad
Problema Ético: Honestidad
Pregunta: ¿Qué debe hacer María?
Trama: María infla el resumé con actividades no del todo correctas.
Opciones:
1. Dejar las cosas en el resumé.
2. Describir mejor las actividades
3. Quitarlas del resumé
Consecuencias:
1. Dejar las cosas en el resumé
a. Pros:
i. Se ve impresionante
ii. Otras personas lo hacen
iii. Tiene algo de verdad
b. En contra
i. No es representativo de sus destrezas
ii. Jefe puede exigirle esas destrezas
iii. Pierde credibilidad si el jefe le pregunta
iv. Tiene que seguir exagerando o mintiendo
v. La pueden botar por mentir
vi. Se afecta la relación con Juan
2. Describir mejor las actividades

a. Pros:
i. Es verdad
ii. Aún se ve impresionante
iii. El jefe tiene un cuadro claro y correcto de
las destrezas
iv. Puede incluir la actividad voluntaria de
verano
v. Ayuda a su relación con Juan
b. En contra:
i. Menos impresionante que la versión
exagerada
4. Quitarlas del resumé

a. Pros:
i. Evita malinterpretación
ii. Puede añadir otras cosas como el trabajo
voluntario
iii. Ayuda a su relación con Juan
b. En contra
i. El resumé se ve menos impresionante
ii. No obtiene crédito por la actividad
Preguntas:
1. ¿Dónde hay más pros que contras?
2. ¿Cómo lo pondrían?
3. ¿Cómo pondrían lo de miembro en la sociedad?
4. ¿Cómo pondrían lo del trabajo voluntario?
Resume
Nombre
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Educación
Año de Graduación, Escuela, Pueblo
Experiencias de trabajo
Ej.: Tiempo parcial o completo, en verano, los fines de semana, trabajos voluntarios,
negocio de la familia. Si no tiene experiencias de trabajo dejar en blanco
Experiencias de investigación
Si no tiene experiencias de investigación dejar en blanco
Actividades Extracurriculares:
Ej.: Actividades religiosas, coro y banda, misiones, deportes, niños escuchas,
Pasatiempos
Asociaciones a las que pertenece.
Caso #2 Implantes de silicón

La compañía Dow Corning comenzó a mercadear implantes de senos de silicón en el 1964
cuando no se sabía que el silicón podría cuasar daños.
Ya para mediados de los 70’s Dow Corning tenía evidencia de que los implantes se podían
romper e hicieron investigaciones con ratas. Encontraron que un tipo de silicón que estaba
presente en pequeñas cantidades en los implantes presentaban problemas de salud en ratas
pero no publicaron los resultados. Dow Corning continuó mercadeando los implantes sin
hacer más pruebas de los efectos a largo plazo.
Continuaron los informes de implantes rotos hasta los 80’s. Dos millones de personas
recibieron los implantes durante las tres décadas. Comenzaron las demandas a la compañía
y en 1992 el FDA determinó que Dow Corning no había hecho suficientes estudios
preliminares de la seguridad de los implantes a la salud y paralizó el mercado. Dow
Corning se declaró en bancarrota en el 1994 y no se pagaron las demandas y el litigio aún
continúa.
Dificultad con el análisis ético de este caso:

Silicón incluye muchos compuestos diferentes.
Los implantes tienen diferentes cantidades de estos compuestos.
No está claro el efecto de estos compuestos en humanos (versus animales de
laboratorio).
No se ha encontrado conexión entre los implantes y las enfermedades humanas.
Personas con problemas de implantes tienen síntomas de fiebre y dolores de cabeza
y no se sabe qué los origina.
Preguntas:
1. ¿Hasta qué punto debe un producto médico probarse antes de comenzar a usarse?
2. ¿Importa para qué se usa la droga? Por ejemplo: ¿Debe ser diferente si es una
droga con potencial de curar el SIDA?
3. ¿Qué se debe hacer con drogas aprobadas por regulaciones diferentes y antiguas?
4. ¿Qué debió haber hecho Dow Corning a través de las décadas?
Caso #3
“Juan, ¿vistes lo que hizo Nina?” le dice María a Juan en el restaurante donde trabajan.
“No” contesta Juan. “Se le acaba de romper la bolsa del queso mozarella y el queso se
cayó en el piso. Ella miró para todos lados, lo recogió y lo puso en la ensalada.” le contesta
María. “¿Estas segura?” pregunta Juan. “Si, yo lo ví” contesta María. “Vamos a decírselo
al gerente” le dice Juan. ‘Eso es lo malo. El lo vio todo y no hizo nada” dice María. “No
puede ser, habla con él, pues quizás hay algo que tú no sabes.” le contesta Juan. “Eres tan
malo como él” dice María enojada. “No es eso, es que quiero estar seguro de que es
verdad. Vete y habla con él.” le dice Juan. María va al gerente y empieza a gritarle.
“¿Cómo permitiste que echaran el queso en la ensalada después que cayo al piso.” “¿De
que hablas, María?” le dice el gerente. “Tú eres el gerente y eres responsable de todo lo
que ocurre aquí.” le sigue gritando María. “Yo no se de qué hablas, yo no ví nada.” le dice
el gerente. “Ahora, además, eres un mentiroso. Esta no es la primera vez. Yo he visto
como usas algunos productos ya expirados. No sé como la gente no se muere después de
comer aquí y es tu culpa.” le dice María enojada y se aleja. El gerente la mira y le dice a
los trabajadores que ella está pasando por tiempos difíciles y se va. “No es la manera en
que debiste decirlo.” Le dice Juan a María cuando ésta regresa a su lado llorando. “Juan,
es que no es la primera vez. Una vez quería que yo sirviera una comida media cruda para
avanzar y cuando le dije que no porque los clientes se podían enfermar y me dijo que me
botaba cuando lo amenacé con informarlo al jefe. Así que me quedé callada porque
necesito este trabajo. Pero esta vez si lo voy a reportar al jefe o a los inspectores de salud.”
dice María exaltada. “Ten cuidado María, pues necesitas evidencia y él lo va a negar todo.”
le dice Juan. “Pues no me importa, esta vez lo voy a reportar, pues está violando la ley y
los clientes pueden afectarse” termina diciendo María.
Preguntas:
1. ¿Qué deben hacer María y Juan?
Gather more
Do nothing
evidence
Unclean Report to Fail to find

Report to
practice health significant
owner
continues inspectors evidence
Lawsuit from Safe practice

Safe
customers not enforced
practice
enforced
Business loses Business Trouble for Manager gains

money reputation Juan with more power
damaged Maria
Text: Fundamentals of Ethics 2001

Seebaver and Barry
Oxford University Press
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS ÉTICO DE CASOS CLÍNICOS
Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo López2
RESUMEN
1. Introducción
2. Sistematización del análisis ético de casos clínicos
2.1 Identificación y descripción de el (los) problema(s) ético-clínico(s)
2.2 Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados
2.3 Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes
2.4 Análisis de la información científico-clínica éticamente relevante
2.5 Evaluación de alternativas de acción y sus resultados
2.6 Resolución del problema
2.7 Implementación práctica de la solución
3. Principios éticos en la práctica clínica
3.1 Principios de la bioética personalista
3.2 Principios de la bioética principialista
3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos relevantes en
clínica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte
3.3.2 El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar
esfuerzo
terapéutico
3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedación paliativa
3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicación de ‘malas noticias’
3.3.5 El deber de prevención y la obligación de prever
3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia
4. Aplicación de la pauta al análisis ético de casos clínicos
4.1 Competencia y autonomía
4.1.1 Caso clínico
4.1.2 Análisis ético
4.1.2.1 Definición del dilema ético
4.1.2.2 Referencia a principios éticos involucrados
4.1.2.3 Información clínica éticamente relevante
4.1.2.4 Alternativas de acción
4.1.2.5 Propuesta de solución ética
4.1.2.6 Implementación práctica de la solución
4.2 Proporcionalidad terapéutica
4.2.1 Caso clínico
4.3 Nutrición e hidratación al final de la vida
4.3.1 Caso clínico
4.4 Sedación terminal y principio del doble efecto
4.5 Comunicación en medicina paliativa
4.5.1 Caso clínico
NOTAS
LITERATURA RECOMENDADA
1. Introducción
La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de

decisiones clínicas no siempre sea fácil. Es así como, en la atención de los
pacientes, además de las dudas netamente técnicas, en ocasiones surgen dilemas
éticos, que dificultan la toma de decisiones clínicas. Algunos ejemplos de esto son
la pregunta por la proporcionalidad de las cargas - físicas, psicológicas,
espirituales y/o económicas - que un determinado tratamiento podría imponer al
paciente, su familia o la institución que lo acoge; las dudas acerca del derecho de
un paciente o sus familiares a rechazar intervenciones que el equipo médico
considera potencialmente beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber médico
de comunicar la verdad en casos en que el diagnóstico y pronóstico son ominosos;
etc.
Un problema ético-clínico puede ser definido operacionalmente como una
dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es
necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho
en oposición a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace. A
pesar de sus limitaciones, esta definición tiene el mérito de explicitar que un
profesional de la salud se ve enfrentado a un desafío ético cuando en su práctica
clínica se plantea la pregunta por el deber ser, en contraposición al simple poder
hacer. Otro aporte de esta definición es que proporciona la clave para abordar este
tipo de problemas: la referencia a valores o principios éticos. Sin embargo, es
justamente esta parte de la definición la que con mayor frecuencia nos plantea
dificultades a los profesionales de la salud. ¿Cuáles y cuántos son esos principios
éticos? ¿Existen valores éticos que puedan ser aceptados por personas de
diferentes lugares, culturas, religiones y momentos históricos? ¿Se puede afirmar
que los problemas ético-clínicos admiten un análisis racional o debemos aceptar
que ellos caen en el campo de lo meramente subjetivo?
En el contexto de estas breves líneas no es posible dar una respuesta cabal

a las complejas preguntas relacionadas con el carácter objetivo o subjetivo de la
ética. Por tanto, sin negar la importancia y el interés que tendría dar una respuesta
satisfactoria a estas preguntas, nos limitaremos a proponer aquí una metodología
que permite introducir una cierta racionalidad en el análisis de los desafíos éticos
que se platean en la práctica clínica. Dado que para analizar y resolver estos
desafíos éticos es necesario hacer referencia a los valores y principios éticos
involucrados en la situación particular, nos ha parecido imprescindible mencionar
brevemente aquí algunos de los valores y principios éticos especialmente
relevantes en la práctica clínica. Finalizaremos estas reflexiones con la aplicación
de la pauta propuesta para la sistematización del análisis ético a 5 cinco
situaciones clínicas concretas, a modo de ejemplo.
2. Sistematización del análisis ético de casos clínicos
La metodología que solemos utilizar en el Hospital Clínico de la Pontificia

Universidad Católica de Chile para sistematizar el análisis y la resolución de los
problemas ético-clínicos consta de los siguientes 7 pasos:
2.1 Identificación y descripción de el (los) problema(s) ético-clínico(s)
- Formulación operacional de la pregunta.
- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.
2.2 Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados
- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.
- Principio de libertad y responsabilidad.
- Principio de totalidad o terapéutico.
- Principio de proporcionalidad terapéutica.
- Virtud de la veracidad en la comunicación de malas noticias.
- Principio del doble efecto.
- Principio de prevención (deber de previsión).
- Principio de no-abandono.
- Principio de solidaridad y subsidiaridad.
2.3 Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus

representantes
- Identificación de los valores y prioridades del paciente.
- Evaluación del grado de competencia que tiene el paciente para participar

en la toma de decisiones clínicas.
- Identificación de representantes legalmente válidos.
- Situación previsional y red de apoyo social.

2.4 Análisis de la información científico-clínica éticamente relevante
- Certeza de el (los) diagnóstico(s).
- Alternativas terapéuticas con sus respectivos beneficios y riesgos.
- Pronóstico de sobrevida basado en evidencia.
- Costos: físicos, psicológicos, espirituales, económicos, etc.
2.5 Evaluación de alternativas de acción y sus resultados
- Análisis de los posibles cursos de acción en relación con la pregunta ética.
- Referencia al respeto -o eventual transgresión - de los valores y principios

éticos involucrados en cada uno de los posibles cursos de acción.
2.6 Resolución del problema
- Propuesta del curso de acción que mejor preserva los valores y principios
éticos
involucrados.
2.7 Implementación práctica de la solución
- Modo en que debe implementarse la solución propuesta, indicando las

circunstancias
concretas (p.ej.: quién, cómo, dónde, cuándo, etc.).

3. Principios éticos en la práctica clínica
La referencia explícita a valores y principios éticos involucrados es uno de los

pasos necesarios para analizar y resolver los desafíos éticos que plantea la
práctica clínica. Es sabido que en la Bioética contemporánea co-existen diversos
modelos de fundamentación ética. Entre los modelos más relevantes están la
Ética de la ley natural (aristotélico-tomista), la Ética kantiana, el Utilitarismo, la
postura Libertaria, el Personalismo realista y el Principialismo. Sin pretender entrar
en disquisiciones teóricas acerca de los diferentes modelos de fundamentación
ética, nos limitaremos a mencionar aquí algunos de los principios de la ética
médica que han sido propuestos por dos de estos modelos: el Personalismo
realista y el Principialismo.
3.1 Principios de la bioética personalista
Los principios de la Bioética Personalista han sido propuestos – entre otros

autores - por Elio Sgreccia3. Hemos intentado ordenarlos jerárquicamente,
considerando que existen principios rectores o de orden más general, como el
principio de respeto por la vida, y otros de orden más instrumental como el
principio del doble efecto.
• Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida física)
Este principio antecede a todos los demás.
• Principio de libertad y responsabilidad (obligación moral de cuidar la vida y

la salud propia y ajena)
• Principio de totalidad o principio terapéutico (rige la licitud de toda la terapia

médica y quirúrgica, por el cual es lícito sacrificar una parte en beneficio del todo
unitario e integrado del hombre)
• Principio de proporcionalidad terapéutica (por el cual existe la obligación

moral de implementar sólo aquellas soluciones terapéuticas que guarden la debida
proporción entre los medios empleados y el resultado previsible)
• Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas
condiciones que hacen lícita la implementación de una acción que tiene dos
efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o sólo tolerado)
• Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de

cuidar del bien propio y el de los demás; subsidiariedad como el deber de una
comunidad de cuidar más a quien está más necesitado)
Existen, además, otros principios tradicionales de la ética médica, que son

concordantes con la visión personalista, aunque no fueron explícitamente
enumerados por Elio Sgreccia en su listado de principios de la bioética
personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4
• “Lo primero es no dañar” (primum non nocere)
• Principio de confidencialidad médica (secreto médico)
• Principio de veracidad
• Principio de prevención
• Principio de no-abandono
3.2 Principios de la bioética principialista
Los clásicos cuatro principios de la bioética principialista, propuestos por

Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos autores): 5
• Principio de autonomía (derecho del paciente a tomar decisiones libres e

informadas en su atención de salud; supone la necesidad de definir la
competencia y la subrogación).
• Principio de no-maleficencia
• Principio de beneficencia
• Principio de justicia
3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos

relevantes en clínica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida

y la muerte
En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se

suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a
una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basándose
en una peculiar concepción del respeto a la libertad individual del paciente
(autonomía) se propone que el „derecho a una muerte digna? equivaldría al
derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio
médicamente asistido. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en situaciones
verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio se interpretan
como actos de compasión (beneficencia), mientras que negarse a su realización
se considera como una manifestación de crueldad (maleficiencia).
Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones límite la muerte pueda ser
percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre el
derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en
razón de un sufrimiento extremo. Así lo percibió Hipócrates, quien en su famoso
Juramento estableció que el ethos de la profesión médica excluye la práctica de la
eutanasia y del suicidio médicamente asistido. Esta concepción hipocrática es la
que subyace a la práctica de la Medicina Paliativa contemporánea. De hecho, el
Comité de expertos de la OMS estableció que, entre los objetivos específicos de
los cuidados paliativos, está el afirmar la vida y considerar la muerte como un
proceso normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por
tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el „derecho morir con
dignidad? no puede ser entendido como el „derecho a morir? - en sentido de un
supuesto derecho a la libre disposición de la vida (propia y/o ajena) - sino como el
derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. Es así como
la concepción hipocrática del ars moriendi, adoptada por la Medicina Paliativa
contemporánea, implica una serie de exigencias éticas, tanto para el paciente y su
familia, como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La
forma en que una sociedad cuida de las personas más frágiles es un buen
indicador de su „calidad moral?.
3.3.2 El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de

limitar esfuerzo terapéutico
Entre nuestras obligaciones morales más básicas está – sin duda – el deber
de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido
encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie está obligado a utilizar
todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que
ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la
vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca la licitud
moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos
confronta con el problema los límites de nuestra obligación moral de cuidar la
salud y la vida. En un intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las
intervenciones médicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son,
la tradición ética ha propuesto la clásica distinción entre medidas „ordinarias? y
„extraordinarias?, enseñanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de principio
terapéutico o principio de proporcionalidad terapéutica.
Este principio sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo

aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción
entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en
las que esta relación de proporcionalidad no se cumple se consideran
„desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por tanto, omitir o
suspender medidas que han sido juzgadas como „desproporcionadas? es
moralmente legítimo y, en algunos casos, puede llegar a ser incluso moralmente
obligatorio. Por contraste, la omisión de intervenciones que han sido juzgadas
como „proporcionadas? es moralmente ilegítima y podría representar una forma
de eutanasia (por omisión). Por tanto, para determinar si en un caso particular una
intervención médica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un juicio
de proporcionalidad terapéutica. La relevancia moral del juicio de proporcionalidad
terapéutica estriba en la posibilidad de distinguir entre intervenciones moralmente
obligatorias, optativas e ilícitas. Para verificar si esta relación de proporcionalidad
existe (o no existe) en una determinada situación clínica, es necesario confrontar
la intervención que se pretende realizar, con los resultados esperables en el
paciente individual que se está evaluando. En esta confrontación se deben incluir,
tanto de los beneficios esperables al implementar una determinada medida (en
términos de posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales
riesgos y costos asociados a su implementación, teniendo también en cuenta las
posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podrían existir para
implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben tenerse
en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una determinada intervención
médica son, entre otros:
- Utilidad o inutilidad de la medida;
- Alternativas terapéuticas, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- Pronóstico en sentido amplio, es decir, una estimación de la evolución

global del paciente
con y sin la implementación de la medida, incluyendo tanto criterios de

sobrevida, como
de calidad de vida;
- Costos en sentido amplio: es decir, las cargas físicas, psicológicas,

morales, sociales,
económicas, etc.
- Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos necesarios

para
implementarla.
- Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y

prioridades.
Es importante recalcar aquí que el juicio de proporcionalidad de una

determinada intervención médica hace referencia al beneficio global esperable de
la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida y/o restaurar la
salud) y no sólo a los eventuales efectos fisiológicos aislados que su
implementación sea capaz de inducir. Así, por ejemplo, no basta que un
determinado tratamiento sea útil para reducir o aumentar la presión arterial o el
potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la
evolución global del paciente. En la actualidad se están desarrollando diferentes
modelos pronósticos, basados en datos objetivos, que pueden brindar información
importante para una mejor toma de decisiones en este sentido (Medicina Basada
en Evidencias).
Por otro lado, no está de más precisar que el juicio de proporcionalidad

terapéutica no equivale a un mero análisis costo/beneficio. Así, por ejemplo,
considerar que, incurrir en los costos de una intervención médica capaz de
preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificaría cuando su calidad
de vida es muy mala, podría representar una forma de discriminación sistemática
de las personas más vulnerables, entre las que se cuentan, precisamente, los
pacientes terminales. En otras palabras, el valor de la vida humana es
inconmensurable. Nunca es lícito privar voluntariamente de la vida a una persona
humana, aunque su calidad de vida sea muy precaria.
3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedación

paliativa
En el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de

otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como depresión
respiratoria, reducción de la presión arterial, alteración del estado de vigilia del
paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere
dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Concretamente, se teme que los
efectos adversos de estas drogas – depresión respiratoria e hipotensión - puedan
acelerar la muerte del paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta
inquietud cabe recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos
secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar.
Sin embargo, aún cuando en algún caso se pueda prever la ocurrencia de

ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente
reprobable. Se aplica aquí el clásico principio ético conocido como „doble efecto?
(o „voluntario indirecto?). Este principio señala las condiciones que deben
cumplirse para que un acto que tiene (o puede tener) simultánea- e
inseparablemente efectos buenos y malos sea moralmente lícito. Estas
condiciones son:
- que la acción en sí misma sea buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo

tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el

malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido.
Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgésico con dosis

altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor
(efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos,
la administración de opioides sería éticamente lícita, siempre y cuando los efectos
adversos (depresión del centro respiratorio, hipotensión y/o sedación) no sean
directamente buscados, sino sólo tolerados por no disponer de otras alternativas
terapéuticas eficaces, que carezcan de los potenciales riesgos. En estas
condiciones, incluso asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran
acelerar la muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legítima,
pues la eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada
por la acción analgésica, que representaría el único „bien posible? para aliviar el
dolor del paciente.
En relación a la supresión de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el

contexto de la „sedación paliativa?, se puede aplicar el mismo principio ético.
Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se considera un bien
objetivo para la persona, no sería lícito privar voluntariamente a alguien de su
conciencia, sin una razón justificada. Por tanto, para que la indicación de
„sedación paliativa? sea moralmente lícita, debe existir un objetivo terapéutico
proporcionadamente grave, que la justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se
considera que la sedación es un recurso extremo, que se reserva exclusivamente
para el manejo de síntomas severos, que han sido refractarios a las formas
habituales de terapia sintomática. No sería lícito sedar a un paciente, por ejemplo,
por razones de falta de personal necesario para una adecuada atención, o por
presentar conductas socialmente sancionables, etc.
3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicación de ‘malas noticias’
La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones

interpersonales, entre las que se cuenta la relación médico-paciente. Por lo tanto,
en términos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares es una
obligación moral, no sólo porque la veracidad – considerada en sí misma – es una
virtud, sino también porque la comunicación de la verdad genera la confianza
necesaria para que se establezca una buena alianza terapéutica y posibilita la
participación activa del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o
autonomía).
Sin embargo, en la práctica clínica hay situaciones en las el manejo de la

información genera especiales dificultades para los profesionales de la salud. Ello
ocurre especialmente cuando se trata de comunicar „malas noticias?, como el
diagnóstico de una enfermedad progresiva e incurable, con pronóstico de una
muerte próxima e inevitable. En estas circunstancias, no es inusual –
especialmente en Latinoamérica – que los familiares y/o los profesionales de la
salud opten por una actitud „paternalista?, que les lleva a ocultar la verdad al
paciente, con la intención de evitarle un sufrimiento. Este ocultamiento de la
verdad conduce, con relativa frecuencia, a la llamada „conspiración del silencio?.
Además de agregar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, esta práctica
puede suponer una grave injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer
responsablemente su libertad en la etapa final de su vida.
Sin embargo, no revelar „toda? la verdad acerca del diagnóstico y/o

pronóstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su dignidad
y autonomía. Existen circunstancias en las que podría ser prudente postergar la
entrega de la información a un paciente determinado. Este podría ser, p. ej., el
caso de pacientes que esté cursando una depresión severa, que aún no ha sido
adecuadamente manejada.
Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que existen
en relación a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud. Así, mientras
que en países anglosajones la tendencia general es hacia un modelo
individualista, en los países latinoamericanos y asiáticos la opción por un modelo
familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto, dependiendo del caso,
respetar un modelo familiar de toma de decisiones en salud podría ser justamente
la forma de respetar la autonomía y cultura de un paciente.
En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la

comunicación de „malas noticias? exigen explorar oportuna- y delicadamente las
características personales del paciente, incluyendo aspectos relacionados con su
perfil psicológico, espiritual y religioso y sus preferencias en relación al modelo de
toma de decisiones en salud. En la comunicación de la información médica –
especialmente cuando se trata de „malas noticias? – se debe cuidar mucho qué,
cómo, cuándo, dónde, cuánto, quién y a quién se debe informar.
3.3.5 El deber de prevención y la obligación de prever
Existe un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles
complicaciones o los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en la
evolución de una determinada condición clínica o en la aplicación de un
tratamiento es parte de la responsabilidad médica. Implementar las medidas
necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los
familiares sobre los mejores cursos de acción a seguir en caso de que ellas se
presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por
otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de acción que
conducirían a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa
oportunamente sobre las conductas que se adoptarán en caso de que se
presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad
respiratoria, o un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas
decisiones, que después es muy difícil revertir.
3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia

Exceptuando casos de grave objeción de conciencia, sería éticamente
reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aún
cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado.
Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicación empática es,
muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente recapacite.
Este principio ético nos previene también frente a una forma más sutil de
abandono. La atención de pacientes terminales nos confronta necesariamente con
las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la
sensación de impotencia y la tentación de evadirse. Ello pone a prueba la verdad
de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, aún en condiciones de
extrema debilidad y dependencia. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda
que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompañar y a veces
también consolar.
4. Aplicación de la pauta al análisis ético de casos clínicos
4.1 Competencia y autonomía
4.1.1 Caso clínico
Paciente de 26 años. En control frecuente en policlínico de ETS por

conductas de riesgo. En uno de sus exámenes se diagnostica VIH (+),
indicándosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos
antivirales. El paciente se niega a creer el diagnóstico y no se realiza los
exámenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y
termina por abandonar el seguimiento un año después de efectuado el
diagnóstico. 5 años después se informa al personal de salud que efectuaba los
controles que el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos
Intermedios por Neumonía por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo
y lesiones cutáneas difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso
neurológico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente al
personal de salud inicio terapia antiviral, aún en contra de la voluntad del enfermo,
quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. 1 semanas
después, el paciente cambia de opinión producto de presiones familiares, y
comienza el tratamiento indicado. Las patologías oportunistas evolucionan
satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes después. Actualmente se encuentra
en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en
controles regulares con equipo de Infectología.
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atención y la

conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del
rechazo de tratamiento y abandona el control. Sin embargo, revisándolo con más
detención, plantea una serie de dudas éticas ¿en qué condiciones un paciente
puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, ¿tiene el equipo de salud
alguna responsabilidad además de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento
adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia está en contra de la
conducta acordada con el paciente adulto ¿pueden atribuirse el derecho a tomar
estas decisiones?.... en definitiva ¿quién está capacitado para tomar decisiones?
En este caso entran en conflicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes

principios fundamentales de la bioética: Beneficencia y Autonomía. En general, las
acciones médicas debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la
sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las personas, lo que se condice con el
principio de Beneficencia. Por otro lado, se entiende por Autonomía el derecho que
tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles
intervenciones médicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este
derecho, conocida como competencia. Es difícil determinar esta capacidad, ya que
se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado
establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:
• Capacidad de comprender y retener la información ofrecida
• Capacidad de apreciar la situación y sus consecuencias

• Capacidad de procesar racionalmente la información
• Habilidad para comunicar decisiones
El problema está, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su

Autonomía, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone
buscando su beneficencia.
En este caso tanto el diagnóstico de VIH, como la conducta a seguir no

merece dudas técnicas. Es en los criterios que buscan analizar la competencia
donde debemos recabar mayores antecedentes. Este paciente es a primera vista
autónomo, cumple con los criterios de competencia: es capaz de comprender la
información y de comunicar decisiones (enseñanza media cumplida, trabajo
estable como vendedor); clínicamente no impresionaba que padeciera algún
trastorno que impidiera apreciar la situación y sus consecuencias o procesar
racionalmente la información (realizaba las actividades de la vida diaria en forma
normal). Sin embargo, llama la atención la incapacidad para asumir su diagnóstico
de VIH (+) en un paciente que se asume con los suficientes factores de riesgo
como para estar en control regular en policlínico de ETS (¿negación inicial por
“conmoción” relacionado con el diagnóstico?, ¿negación de algún otro fenómeno
relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido útil
contar con una evaluación psicológica formal para evaluar el grado de
competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que

podrían hacernos cuestionable el nivel de autonomía del paciente. Está en Unidad
de Tratamientos Intermedios, con patologías graves, bajo un estrés mental
significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por su neumonía
podría explicar alteraciones en el procesamiento de la información. Por último, si
bien no tiene alteraciones neurológicas descritas, no se cuenta con un examen de
la personalidad, que también podría verse afectado en un proceso infeccioso del
SNC.
Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes

(el diagnóstico y la hospitalización, 5 años después), los patrones de conducta son
similares: respetar la voluntad del paciente y no hacer la acción de beneficencia
correspondiente, o asumir que no es competente y buscar la forma de
implementar el tratamiento apropiado.
Al momento del diagnóstico se podría aceptar su negativa a recibir

tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algún modo para que
se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio
que exige la colaboración del paciente). Cuando se presentaron las
complicaciones aparecen más actores (la familia), por lo que existen más
alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder
a las peticiones de la familia y administrar terapia aún sin el consentimiento del
paciente (algo realizable en el medio hospitalario); esperar a que cambie de
opinión y acceder en ese momento a dar la terapia.
A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia

(hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el principio de
autonomía (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no recibir la terapia). Sin
embargo, este conflicto es solo aparente.
El principio de beneficencia establece la necesidad de hacer un bien al

paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos bienestar
físico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar síntomas), pero no
debemos olvidar que el enfermo es ante todo una persona, con una serie de otros
intereses que también merecen ser considerados. Por lo tanto, solo procuraremos
bienestar a nuestros pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que
nuestras acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en
forma desproporcionada. Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo que
nuestros pacientes nos soliciten, sino que debemos incorporar estos elementos
aportados por el paciente y su entorno en la toma de decisiones clínicas.
La competencia necesaria para ejercer el principio de autonomía (derecho
que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles
intervenciones sobre sí mismos), requiere de 4 requisitos ya enunciados. Todos
ellos tienen una dimensión cognitiva (conjunto de conocimientos y creencias que
permitan entender y analizar la información proporcionada, así como aventurar
posibles consecuencias de los actos decididos) y una dimensión afectiva (conjunto
de sentimientos y estados anímicos que interfieren subjetivamente en la toma de
decisiones). Debiese ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el
proporcionar la información necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente,
para que este pueda tomar decisiones, sino también explorar y ayudar en la
identificación y manejo de elementos de la dimensión afectiva del enfermo que
puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo asustado que
se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor información para tomar la
mejor decisión; un paciente deprimido puede necesitar tratamiento de su trastorno
del ánimo para apreciar las situaciones con mayor objetividad; un paciente
homosexual puede necesitar asumir su condición sexual antes de aceptar que es
VIH (+).
Es en este sentido que se complementan el principio de Autonomía y

Beneficencia: las acciones del equipo de salud están orientadas a que el paciente
desarrolle su autonomía, liberándose de elementos que coaccionan su capacidad
de elegir, para tomar la mejor decisión en búsqueda de su propio bien.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta

hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnóstico otros factores que
explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresión en relación a condición VIH
(+), falta de información, negación de conductas sexuales, presiones familiares y/o
sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la terapia. Si libre de condicionantes,
externos o internos, el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos
respetar su decisión ya que esto le proporciona mayor bien (no físico, sino global).
4.2 Proporcionalidad terapéutica

4.2.1 Caso clínico
Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario

a múltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive sólo con su
señora, quien está encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado
nutritivo. Durante los dos últimos años ha requerido múltiples hospitalizaciones por
neumonías a repetición, ITUs e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento

domiciliario se decide hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan
lesiones cutáneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que
se practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test y su
confirmación. Se obtiene además recuento de CD4 con un valor <100, y carga
viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral
(Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo,

efectos adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongación de vida de
un paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podríamos plantear si es
moralmente lícito no comenzar una terapia antirretroviral.
El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un

bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo
de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a
mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En este caso particular podría
suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien para el paciente por
estar demostrada su efectividad en la infección por VIH, pero dada la deteriorada
condición basal de este paciente este beneficio no es tan claro.
Por otra parte, sabemos que estos fármacos tienen efectos secundarios
importantes que podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular
dada su condición basal. Como el principio de No-maleficencia establece que
nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente, agravando su
enfermedad o empeorando su calidad de vida, podrían plantearse dudas
razonables sobre la indicación del HAART en este caso.
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podrían ser

importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un “Juicio de proporcionalidad
terapéutica”.
El principio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la

obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden
una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado
previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se
consideran „desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Los elementos
que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una
intervención médica son, entre otros:
- La utilidad o inutilidad de la medida;
- Las alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- El pronóstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de

sobrevida y calidad
de vida con y sin la implementación de la medida;
- Los costos en sentido amplio: cargas físicas, psicológicas, morales,

sociales, económicas,
etc.
Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una

determinada intervención médica debe hacerse por referencia al beneficio global
de la terapia y no sólo en relación a los posibles efectos fisiológicos que ella sea
capaz de inducir. En la evaluación de esta utilidad fisiológica los conocimientos
técnicos del médico juegan un rol primordial (Medicina Basada en Evidencia);
mientras que en la evaluación de los elementos cualitativos de la proporcionalidad
cobran importancia elementos valóricos del paciente y sus familiares, que deben
ser ponderados en conjunto con el médico.
En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio

de Autonomía). Sin embargo, en este caso la competencia del paciente esta
limitada por su daño cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras
personas para tomar decisiones (consentimiento subrogado).
Es necesario hacer referencia a algunos datos técnicos para basar las

decisiones:
- Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio de terapia

HAART. En este caso el paciente está en etapa SIDA, por lo que el tratamiento
debiese ser la terapia antirretroviral.
- Pronóstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrirá un
mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de las infecciones
oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la terapia es posible
aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma significativa la calidad de vida.
- Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas

asociados (neumonía, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo
avanzado de la inmunosupresión no es planteable otro esquema de tratamiento,
sin embargo se pueden intentar terapias para las enfermedades asociadas, sin
poder asegurar una respuesta satisfactoria.
- Alternativas de nutrición: alimentación vía oral (riesgo de aspiración

significativo), alimentación por sonda naso gástrica, por sonda naso enteral,
ostomías, alimentación parenteral.

En este caso tenemos tres posibles alternativas:
– Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al

mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente
algún grado de mejoría de sus comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma
de Kaposi), implementando paralelamente las medidas necesarias para mejorar su
estado nutritivo (nutrición parenteral, ostomías). Sin embargo, también podría
ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologías antes
enmascaradas. Optar por esta alternativa supondría prolongar la sobrevida de un
paciente con deterioro psicoorgánico severo, lo que trae consigo cuidados básicos
de enfermería y nutrición, con los costos económicos y personales asociados.
– No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y

nutrición, y tratar las comorbilidades (antibióticos apropiados para la neumonía,
curación óptima de escaras). Optar por este curso de acción supone plantearse el
grado de agresividad que al que deberíamos llegar en la implementación de
intervenciones ante eventuales complicaciones futuras (decisión de limitar terapia
en relación a ventilación mecánica, reanimación en caso de un paro, etc).
– No tratar al paciente, limitando también la atención a problemas

intercurrentes.
Dado que las múltiples patologías previas de este paciente determinan un

mal pronóstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio de
proporcionalidad terapéutica sugiere que la utilidad del HAART es limitada.
Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en este caso, que
presenta un estado nutricional precario secundario a múltiples patologías, habría
que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el
efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando los beneficios esperables
y las implicancias de este curso de acción, en conjunto con los familiares se
estimó que la terapia antirretroviral resultaba desproporcionada. Esta decisión no
se refiere al tratamiento de posibles complicaciones posteriores, cuya
proporcionalidad deberá ser evaluada oportunamente, en el contexto de cada
situación individual.
Es necesario distinguir entre la limitación de tratamiento por falta de

proporcionalidad de la llamada “eutanasia pasiva” o “por omisión”, ya que en esta
última se limitan intervenciones que resultarían proporcionadas con el fin de
acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el caso analizado, limitar la terapia
HAART no constituye ninguna forma de eutanasia, porque se estima que la
sobrevida está determinada primariamente por su deteriorada condición general.
En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART,

iniciándose el tratamiento de la neumonía e implementando todas las medidas
básicas de confort junto con alimentación por sonda naso gástrica. Durante su
evolución, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado que su conexión a
ventilación mecánica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomático
con oxígenoterapia y morfina sc.
4.3 Nutrición e hidratación al final de la vida
4.3.1 Caso clínico
Paciente de 72 años, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo

Persistente (EVP) desde hace varios meses. Durante su evolución el paciente ha
presentado múltiples infecciones respiratorias y urinarias, que han respondido bien
a las terapias habituales.
Por el riesgo de aspiración que tiene este paciente y debido al deterioro

progresivo de su estado nutricional, se decide instalarle una sonda de
alimentación enteral por gastrostomía. Durante una visita médica, un miembro del
equipo sugiere que la realización de este procedimiento es desproporcionada para
este paciente dado su estado neurológico y propone suspender la hidratación y
nutrición en este paciente.
El dilema ético que se plantea en este caso es si es lícito suspender la

hidratación y nutrición a un paciente en EVP. Esta pregunta es motivo de un
intenso debate a nivel internacional en la actualidad. Así tenemos, por un lado,
algunos grupos que se plantean a favor de la licitud de la suspensión, como por
ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurología y de Medicina Intensiva (Crit
Care Med. 1990; 18 (12): 1435-1439), la Conferencia Nacional de Obispos
Católicos Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado está el
planteamiento de la Iglesia Católica, que propone que la hidratación y nutrición
deben ser consideradas como “medidas básicas” a las que toda persona tiene
derecho y que, por tanto, no sería lícito suspender (S Congr Doc Fe, Carta a los
Agentes de la Salud, 1984, N° 120).
4.3.2.2 Referencia a los principios éticos involucrados
El dilema ético se platea como una confrontación entre los principios de

beneficencia y No-maleficencia. Aquellos que proponen que sería lícito suspender
la hidratación y nutrición en pacientes en EVP argumentan que un ser humano
permanentemente privado del ejercicio de sus capacidades de autoconciencia y
raciocinio no puede ser considerado una “persona” en el pleno sentido de la
palabra. Consideran, por tanto, que mantener “artificialmente” la vida de estos
seres humanos sería un acto de maleficencia – un ensañamiento terapéutico – y
que el principio de beneficencia obligaría a suspender las medidas que prolongan
esta penosa situación. Por otro lado, los que afirman que es ilícito suspender la
hidratación y nutrición en estos casos afirman que el acceso a una adecuada
hidratación y nutrición es un derecho humano básico. Dado que no se trata de
“terapias médicas”, sino de “medidas básicas” a las que todos los seres humanos
tienen derecho, no podría estar sujeta a un juicio de proporcionalidad terapéutica
que legitime su limitación. En este contexto, suspender estas medidas sería un
acto de maleficencia. El principio ético de respeto y promoción de la vida obligaría
a hidratar y nutrir a un ser humano, independientemente de su condición
neurológica.
Los posibles cursos de acción en un paciente en EVP serían:
- Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus

requerimientos básicos.
- Suspender la nutrición, manteniendo el mínimo aporte de volumen y

electrolitos necesario para reponer las pérdidas obligadas.
- Suspender tanto nutrición como hidratación.
La evidencia empírica dice que sería poco probable que un paciente que
lleve más de una año en estado vegetativo persistente recupere su conciencia.
Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese estado, aún no podríamos
asegurar que su condición neurológica no pueda experimentar algún grado de
recuperación. Por otro lado, sabemos que los pacientes en EVP pueden tener una
sobrevida de años. Su mortalidad suele estar dada por las infecciones
intercurrentes (urinarias, respiratorias, escaras, etc.) que característicamente de
presentan dentro de su evolución.
En relación a los requerimientos de hidratación y nutrición de un paciente en

estas condiciones, sabemos que debido a las pérdidas obligadas diarias de agua y
electrolitos (diuresis, deposiciones, pérdidas insensibles, etc.) un paciente que no
reciba reposición de volumen y electrolitos caerá en insuficiencia renal pre-renal
en un período variable, dependiendo de su estado general y de su función renal
basal. Por otro lado, si sólo nos limitáramos a reponer agua y electrolitos, el
estado nutritivo se deterioraría progresivamente, lo que a su vez tendría un
impacto en el sistema inmune, favoreciendo las infecciones intercurrentes que
podrían conducir a un desenlace fatal. Así, la evidencia nos dice que si no
cubrimos adecuadamente los requerimientos nutritivos y de volumen de un
paciente en EVP, su sobrevida se verá necesariamente acortada.

En base a lo anterior estimamos que el curso de acción que mejor preserva
el deber médico de respetar y promover la vida humana sería el de asegurar un
aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos básicos de los
pacientes en estado vegetativo persistente. No hacerlo, equivaldría a acelerar
intencionalmente su muerte, pues se estarían omitiendo medidas que sabemos
que necesariamente afectan la sobrevida. Por tanto, si esta omisión se hiciera por
consideraciones “pseudo-beneficentes” (“compasión”), se trataría de un acto de
eutanasia por omisión.
Idealmente el aporte debería hacerse por vía enteral mediante una

gastrostomía, debido al riesgo de aspiración que tienen estos pacientes y a la
mayor facilidad de manejo que permite esta vía. Si esta posibilidad no existiera,
podría realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral, cuidando todos
aquellos detalles de manejo del paciente que puedan ayudar a disminuir el riesgo
de aspiración.
4.4 Sedación terminal y principio del doble efecto
4.4.1 Caso clínico
Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con

quimioterapia de primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia
tratamiento con drogas de segunda línea con respuesta completa. Estando en
fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a nauseas y
vómitos. Estudio posterior demuestra recaída en SNC. Se maneja con
quimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con
respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas
citotóxicas. No habiendo más medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar
manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo médico habitual se
plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del
paciente. Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes efectos
secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con
alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y KNTR
para el manejo de secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda
Foley para diuresis y/o SNG para alimentación. Se plantea a la familia la
alternativa de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias, quienes
finalmente a aceptan la implementación de las medidas analgésicas.
Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de

medidas de alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para
tomar decisiones; elección del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que
analizaremos se refiere más bien a las consecuencias de las medidas de
analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un
síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que
impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?
De los 4 principios tradicionales de la bioética (Beneficencia, No-

maleficencia, Autonomía y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente
involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia
están destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener
otras consecuencias no merecería mayor análisis. Sin embargo, en este caso el
principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado
tenemos efectos no deseados deletéreos (tendencia a hipoventilar, mal manejo de
secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en
hospital) que podrían llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o
urinarias) y eventualmente podrían adelantar el fallecimiento del paciente, con lo
que no se respetaría el principio de No-maleficencia; por otra parte, el nivel de
sedación alcanzado con los analgésicos le significa verse privado de la conciencia,
y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía. Debemos considerar, que
la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo
que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave.
Tenemos absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la

enfermedad a las medidas terapéuticas disponibles. En este momento, no quedan
más alternativas de manejo con intención curativa (sin respuesta a tercera línea de
quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algún
tratamiento, debiese ser con intención paliativa.
El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células

tumorales y al edema causado por esta infiltración. El manejo de este síntoma
pasa por la disminución del número de células malignas (que en este caso no es
posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado previamente en la
misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la
disminución del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre
respuesta en la paliación de los síntomas a las medidas habituales, es necesario
utilizar analgésicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES,
Paracetamol y opioides débiles) no parecen tener ningún rol debido a la severidad
del cuadro en este paciente, al igual que los fármacos destinados a disminuir
dolores de tipo neuropático (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser éste el
mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgésicos que tendrían algún
rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten
los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retención
urinaria, depresión respiratoria y sedación. Es por esto que usualmente se
implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides:
Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentación), suplementos de O2 y
KNTR (para manejo de secreciones de vía aérea). Estas medidas no están
exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).
En base a la información clínica disponible, podemos plantear tres posibles

conductas a seguir:
- Definir otros síntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su
nivel de conciencia. Tendríamos un paciente despierto, pero con cefalea
invalidante.
- Dar analgésicos según requerimientos del paciente, aunque eso signifique

un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
- Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo

tolerado. Probablemente el paciente estaría con un compromiso de conciencia
farmacológico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa,
sin poder asegurar una adecuada relación con el medio externo.
Esta situación, muy corriente en medicina paliativa, pone al médico en la

posición de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que
tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relación a esto surge la
teoría del doble efecto. Este principio señala algunas condiciones que deben darse
para que un acto que tiene dos efectos – uno bueno y uno malo – sea moralmente
lícito. Estas condiciones son:
- que la acción sea en sí misma buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo

tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata- y necesariamente por el

malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido.
Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en sí, la

intencionalidad de mi acción, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el
caso que estamos analizando, la motivación es proporcionarle al paciente una
mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo físico, sino
también psicológico, social y espiritual. La acción es administrarle al paciente
opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir mi efecto bueno, esto es,
eliminar un síntoma deletéreo. Es importante recalcar que la dosis de analgésico
utilizada para producir mi efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo
(privar al paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi
elección de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitaría, tales
consecuencias. La relación entre sedación y analgesia no es causa-efecto, sino
que ocurren en forma independiente; no sería lo mismo, si usáramos otros
fármacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente
percibir el dolor. Probablemente lo más difícil de establecer en este caso es la
proporcionalidad entre el bien conseguido y el daño producido, debemos recordar
que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como un todo
(biológico, psicológico, social, espiritual) y debemos tener en consideración los
intereses que existan en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de
las consecuencias de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la
conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o
preferir sentir algún grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido
religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la
relación médico-paciente previamente establecida permitió tener fundados
conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto
con la familia, se tomó la decisión de privilegiar las medidas de analgesia aún a
costa de la sedación.
Para asegurarnos de proporcionar al paciente el máximo confort posible, no

basta con paliar el síntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea,
pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas
de analgesia, sino también de alimentación (SNG, bien instalada, revisada con
frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (Sonda Foley para evitar
globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipación inducida por opioides),
suplementos de O2 y KNTR.
Los requerimientos de analgésicos del paciente serán evaluados

diariamente, así como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y las
medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto la conducta
seguida está sujeta a posibles modificaciones según cambien las circunstancias a
las que esté sometido el paciente, su familia y el equipo de salud.
4.5 Comunicación en medicina paliativa
4.5.1 Caso clínico
Paciente de 65 años, portadora de Carcinoma pulmonar de células pequeñas

diagnosticado hace 8 meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de radioterapia
localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados satisfactorios, presentando
recidiva local y múltiples metástasis óseas, dolor pleural de difícil manejo, anorexia
y caquexia severas y disnea de pequeños esfuerzos.
Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es

hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente no
conocía el diagnóstico ni el pronóstico. Se consulta a la familia los motivos para
ocultar la información, respondiendo que era “para protegerla, porque no sería
capaz de enfrentar la verdad”. Durante la conversación queda claro que la
paciente no tenía un compromiso cognitivo significativo y que no existen
alteraciones del ánimo de importancia. Se plantea el dilema acerca de la
necesidad de revelar a la paciente su condición de terminalidad.
El caso anterior nos presenta un problema ético frecuente en el manejo de la

información en los pacientes terminales: ¿es lícito no entregar toda la información
al paciente?, ¿podría un paciente negarse a recibir parte de la información? Las
implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de otras interrogantes
respecto al rol de la familia (¿pueda la familia solicitar no revelar parte de la
información al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar
las decisiones por carecer de la información necesaria, ¿quién puede decidir?)
En este caso debemos hacer referencia a 3 de los principios fundamentales

de la bioética: Autonomía, Beneficencia y No-maleficencia. La Autonomía se
entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones respecto
de las posibles intervenciones médicas; para esto es fundamental tener la
información adecuada respecto al diagnóstico y pronóstico, a las posibles medidas
a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. Por
otra parte, el principio de Beneficencia nos insta a realizar las acciones
necesarias para mejorar las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su
calidad de vida. Dado que Autonomía es vista como un bien, en relación al
principio de Beneficencia, es nuestro deber procurar todas las condiciones para
respetar la independencia de nuestros enfermos. Sin embargo es planteable que
al dar “malas noticias” causemos un daño innecesario al paciente, contraviniendo
así el principio de No-maleficencia.
Tanto el diagnóstico como el pronóstico de esta paciente son seguros, por lo

que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de vista
meramente técnico.
En la entrevista quedó claro que no existían alteraciones cognitivas

significativas ni alteraciones del ánimo de importancia, por lo que no existiría
ningún problema en el procesamiento de la información (competencia).
La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la señora
de éste; tiene más familiares que la visitan regularmente y se preocupan de ella.
Las posibles alternativas de acción son bastante claras:
– Entregar información respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento a la

paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre medidas a
implementar, en contra de la voluntad de los familiares.
– No entregarle a la paciente más información que la proporcionada por la
familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo como interlocutor
válido a la familia.
– Evaluar cuál es el nivel de información que desea recibir la paciente.
Podemos presumir que la paciente tiene algún grado de conocimiento

respecto de la situación pues se trata de una paciente sin compromiso cognitivo ni
afectivo, con síntomas importantes, que se encuentra hospitalizada. En atención a
los principios en conflicto y la información clínicamente relevante, por tanto parece
prudente entrevistar a la paciente en forma independiente para indagar si ella
quiere recibir información más detallada en relación al diagnóstico y pronóstico.
Lo más habitual es que el paciente desee recibir la información completa, ya

sea para confirmar sus sospechas, como para tomar decisiones en relación al
manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes que
manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no saber. A primera vista esta
opción podría sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonomía en una
situación límite. No obstante, una mirada más profunda nos muestra que se trata
de una forma diferente de ejercer la autodeterminación (“derecho a no saber”); el
paciente puede tomar decisiones diferentes a las que nosotros tomaríamos. Esas
opciones podrían parecer “no libres” o incorrectas, si no se tiene el cuidado de
verificar que en realidad son el resultado de una serie de factores culturales,
espirituales, sociales, económicos, etc.
Resultaría, por lo tanto, una violación a su Autonomía el proporcionarle más

información de la solicitada, aunque lo hiciésemos con la intención de respetar su
derecho a la autodeterminación.
En relación a las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar mayor

información a sus parientes, desde el punto de vista ético es necesario explorar la
motivación principal de estas solicitudes. En ocasiones ellas corresponden a un
pseudo paternalismo, que intenta proteger a los seres queridos del sufrimiento. En
otros casos, estas solicitudes obedecen a un conocimiento más profundo del
paciente (características psicológicas, preferencias, creencias, etc.). Por último, la
motivación podría surgir de otros intereses que no necesariamente corresponden
a lo que es mejor para el enfermo. Es parte de la labor médica indagar estas
motivaciones para que el manejo de la información siempre tienda a beneficiar al
paciente, y posibilitar el ejercicio de su autonomía.
Se entrevistó a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida

inicialmente molestó a los familiares, finalmente estuvieron de acuerdo. Durante la
entrevista insistió en repetidas oportunidades en su deseo de que todas las
decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su familia, y que no tenía
ningún interés en tener más información sobre su diagnóstico y pronóstico.
En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnóstico ni el

pronóstico a la paciente, evaluándose todos los cambios de la terapia con los
familiares. En conjunto con la familia, se toma la decisión de cambiar la terapia
para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la anorexia, y se
administra oxígeno intermitente y morfina subcutánea para manejar la disnea.
Presentó mejoría en el estado general, por lo que fue dada de alta, falleciendo en
su domicilio dos meses después, con buen control de los síntomas.
NOTAS
1 Médica Internista, Doctora en Filosofía, Profesora Asociada, Directora del Centro

de Bioética, Depto. de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica, Santiago
de Chile
2 Médico Anestesiólogo, Magister (c) en Bioética, Residente de Anestesia

Cardiovascular, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica, Santiago de
Chile
3 SGRECCIA E.: La Bioética y sus Principios. En Manual de Bioética, Biblioteca de

Autores Cristianos, Madrid, 2009
4 Cf. LÓPEZ R, NERVI F, TABOADA P: Manual de Medicina Paliativa, Escuela de
Medicina PUC, pp. 99-123
5 Cf. BEAUCHAMP T., CHILDRESS J., Principles of Biomedical Ethics. (Fifth

Edition). Oxford: Oxford University Press, 2001
LITERATURA RECOMENDADA
1. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient

Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063 -1064
2. Hipócrates: Juramento Hipocrático. http://www.colegiomedico.cl
3. Sgreccia, E.: Manual de Bioética. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2009
4. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fifth Edition).

Oxford University Press. New York, 2001.
5. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing Group.

Maryland, 1995
6. Gómez-Lobo, A: Los Bienes Humanos. Ética de la ley natural. Ed. Mediterráneo,

Santiago, 2006
7. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clínica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones

Universidad Católica. Santiago, 1993
8. Pellegrino, E.D. For the Patient´s Good. The Restoration of Beneficence in

Health Care. Oxford University Press, New York, 1988
9. Calipari M., Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el

encarnizamiento terapéutico. Buenos Aires: Educa, 2007
10. Calipari M., The principle of proportionality in therapy: foundations and
applications criteria. NeuroRehabilitation 2004, 19 (4): 391 – 7
11. Taboada, .P: Ordinary and Extraordinary Means of Preserving Life: The
Teaching of the Moral Tradition. En: Sgreccia E & Laffitte J: Alongside the Incurably
Sick and the Dying Person: Ethical and Practical Aspects. Libreria Editrice
Vaticana, Vatican City, 2009, pp. 117 – 142
12. Pellegrino, E.D. For the Patient´s Good. The Restoration of Beneficence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988.
¿Cómo citar esta voz?
Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales

necesarios para la atribución de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se
encontraba en la red en el momento en que fue consultada:
Taboada, Paulina y López, Rodrigo, METODOLOGÍA DE ANÁLISIS ÉTICO DE

CASOS CLÍNICOS, en García, José Juan (director): Enciclopedia de Bioética,
URL: http://enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/153-
metodologia-de-analisis-etico-de-casos-clinicos
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Laureano J. Benítez Grande-Caballero
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Capítulo IV: Los dilemas morales

http://www.laureanobenitez.com/dilemas_morales.htm
1.- ¿Qué son los dilemas morales?

4.- Resolución de dilemas: algunos
2.- Clases de dilemas: de análisis, de
principios éticos.
solución,
5.- Fases en la discusión de dilemas.
reales, hipotéticos, completos,
6.- Ejemplos de dilemas morales.
incompletos.
3.- Elaboración de dilemas.
1.- QUÉ SON LOS DILEMAS MORALES?
Un dilema moral es una narración breve en la que se plantea una situación problemática que
presenta un conflicto de valores, ya que el problema moral que exponen tiene varias soluciones
posibles que entran en conflicto unas con otras. Esta dificultad para elegir una conducta obliga a un
razonamiento moral sobre los valores que están en juego, exigiendo una reflexión sobre el grado de
importancia que damos a nuestros valores.
Un ejemplo de dilema moral lo tenemos en el siguiente caso, bastante frecuente en la vida de

todo estudiante:
En la clase se ha roto el cristal de una ventana, como consecuencia de la mala conducta de un
alumno. El profesor pregunta quién ha sido, diciendo que si el culpable no aparece toda la clase tendrá
que pagar su reparación, además de sufrir otros castigos. Un grupo de alumnos sabe quién es el
responsable, pero deciden no decir nada, porque el alumno causante del problema es amigo de ellos, y
no quieren ser acusados de "chivatos" ni "traidores". Además, quieren evitarse los problemas y
molestias que les causaría su confesión.
En consecuencia, toda la clase es castigada. ¿Ves correcta la conducta de esos alumnos? ¿Tú qué
harías en un caso similar?
Los dilemas morales son un excelente recurso para formar el criterio ético en los alumnos, a la
vez que les ayudan a tomar conciencia de su jerarquía de valores. Al proponerles la resolución de un
caso práctico, que con frecuencia podría ocurrirles --o les ha ocurrido-- a ellos, la discusión de
dilemas es más motivadora y estimulante que la mera exposición de principios éticos teóricos.
Entre los objetivos del trabajo con dilemas estarían los siguientes:
 Conocer la propia escala de valores, estableciendo una jerarquía entre ellos.
 Desarrollar la habilidad social de la "empatía", que consiste en saber ponerse en el
lugar de otra persona.
 Respetar las opiniones y conductas ajenas, desarrollando la tolerancia ante
principios y valores contrarios a los nuestros.
 Favorecer el diálogo razonado, el intercambio de opiniones sobre distintos puntos
de vista.
 Formar el juicio moral, motivando el desarrollo de la lógica discursiva aplicada a la
ética de la conducta.
 Fomentar el cultivo de lo que viene llamándose "inteligencia emocional", integrando

razonamientos, sentimientos y emociones en la resolución de conflictos.
 Razonar las conductas y opiniones propias, utilizando la razón para estudiar la
complejidad de las conductas humanas.
2.- CLASES DE DILEMAS
 Dilema de análisis: Es aquel dilema en el que el protagonista de la historia ya ha tomado
una decisión y ejecutado una conducta, y se trata de que el participante emita juicios de valor
sobre esa solución que se le ha dado al caso. Son, pues, dilemas cerrados. Como ejemplo,
transcribimos el siguiente texto de Paulo Coelho:
Un tiempo atrás, mi mujer ayudó a un turista suizo en la zona de Ipanema, que
decía haber sido víctima de ladronzuelos. Hablando un pésimo portugués con acento
extranjero, afirmó estar sin pasaporte, dinero ni lugar para dormir.
Mi mujer le pagó un almuerzo y le dio el dinero necesario para que pudiera pasar
la noche en un hotel hasta ponerse en contacto con su embajada, y se fue. Días después,
un diario de la ciudad informaba que el tal “turista suizo” era en realidad un
sinvergüenza muy creativo, que fingía acento extranjero y abusaba de la buena fe de las
personas. Al leer la noticia, mi mujer se limitó a comentar: «Eso no me impedirá seguir
ayudando a quien pueda».

 Dilema de solución: El problema se plantea abierto, es decir, que se limita a exponer el caso
y sus circunstancias, pero sin presentar una solución concreta, para que el participante sea el que
tome la decisión sobre el curso de acción más correcto a su entender.
Un dilema de este tipo podría ser el siguiente:
Hace algunos años, la prensa internacional denunció que grandes empresas
multinacionales (entre ellas, algunas de las grandes marcas de ropa y zapatillas deportiva)
utilizaban a niños en sus fábricas instaladas en países del Tercer Mundo.
Según los reportajes publicados, las condiciones de explotación laboral que se
producían en esas fábricas eran escandalosas. De esa manera, las empresas conseguían
fabricar el producto a un precio mucho menor que el que tendrían que pagar si esas prendas
se hubiesen fabricado en países con legislaciones respetuosas con los Derechos Humanos y
protectoras de los derechos laborales y sindicales de los trabajadores.
Algunas de estas multinacionales se justificaron, argumentando que ellos no fabricaban
directamente las prendas, puesto que concedían la patente a empresas nacionales de esos
Estados (es decir, subcontrataban la fabricación), las cuales se encargaban de todo el
proceso. Según ellas, ignoraban que en esas fábricas trabajasen niños y que fueran
vulnerados sistemáticamente los derechos laborales; al parecer, se enteraron por la prensa
de la explotación económica y personal de sus trabajadores.
Si tú tuvieras constancia de que una empresa multinacional de ropa deportiva acude a
esas prácticas, ¿comprarías ropa de esa marca, aunque fuese más barata y te gustasen
especialmente las prendas que fabrica? Justifica moralmente tu opción.

Como se ve, la implicación del participante en el dilema se realiza planteando la pregunta: "¿Tú
qué habrías hecho en esa situación?"
Según el mayor o menor grado de realidad que posean, los dilemas también se suelen clasificar en
dos tipos fundamentales:
 Dilemas hipotéticos: Son los que plantean problemas que no es probable que les sucedan a
los participantes, pues proponen situaciones abstractas o muy generales, alejadas de la realidad.
Por ejemplo, en los dos casos siguientes:
Imagínate por un momento que te encuentras en la siguiente situación: eres un miembro
del Consejo de Seguridad de la ONU que tiene que votar en un asunto de violación sistemática
de Derechos Humanos por parte de un Estado. Al frente de éste se encuentra un dictador que
impide cualquier tipo de avance democrático en el país, y que además persigue militarmente a
ciertas minorías étnicas, contra las cuales está llevando a cabo acciones sistemáticas de
genocidio.
En el consejo de Seguridad deberás dar tu voto a una de las siguientes alternativas:
- No intervenir, puesto que el asunto puede considerarse como interno a ese Estado, y
cualquier intervención de la ONU podría interpretarse como injerencia en asuntos internos.
- Aprobar un embargo económico, garantizado mediante una vigilancia militar de sus
fronteras, aunque los efectos de dicho embargo recaigan mayoritariamente sobre la población
civil de ese Estado, gran parte de la cual no apoya al dictador.
- Aprobar una intervención militar en defensa de las minorías étnicas agredidas, aunque
esa decisión implique iniciar una guerra donde morirán miles de personas.
***
Una de las tácticas habituales de los secuestradores (de personas, de aviones con
pasajeros, etc.) consiste en plantear determinadas peticiones (dinero, liberación de presos, etc.)
a cambio de soltar a los rehenes.
Los poderes públicos se ven abocados entonces a un dilema terrible: o ceden ante los
secuestradores y consiguen así la liberación de los rehenes; o no lo hacen y se arriesgan a que
mueran. Habitualmente, los poderes públicos no ceden, argumentando que si lo hicieran, esa
claudicación daría pie a otros grupos o personas a utilizar la táctica del secuestro para
conseguir sus objetivos.
En el caso de que tú tuvieras que tomar una decisión de este tipo, ¿qué harías? ¿Sería la
misma tu decisión si entre los rehenes se encontraran familiares y personas muy queridas por
ti?
Este tipo de dilemas son muy aptos para favorecer la lógica discursiva y las reflexiones éticas y
filosóficas abstractas, pero no son muy motivadores para los alumnos, ya que les falta la necesaria
encarnación en la realidad cotidiana de nuestros alumnos.

 Dilemas morales reales: Plantean situaciones conflictivas sacadas de los
problemas de la vida cotidiana, casos que les pueden pasar a los alumnos --es más, sería
aconsejable procurar extraer estos dilemas de casos reales que les hayan ocurrido a ellos--. Al
basarse en hechos reales, son más motivadores para el trabajo en el aula, pues los alumnos
pueden hacer intervenir su experiencia al lado de la lógica discursiva para tomar sus
decisiones.
Un ejemplo de dilema real lo tenemos en el siguiente caso:
¿Le darías una limosna a un mendigo alcohólico, aunque supieras que probablemente se gastara
el dinero en vino? ¿Argumentarías que el fin para el que pide dinero -emborracharse- es malo, y por
tanto te abstendría de dársela? ¿O pensarías que es un enfermo que no puede evitar emborrarse, y
que ese acto no hace mal a nadie salvo a él mismo, y en razón de su adicción incurable, le darías la
limosna que te solicita? ¿Consideras inmoral alguna de las dos decisiones anteriores? ¿Por qué?
Según el grado de exhaustividad con el que presenten la información, podríamos distinguir
entre:
 Dilemas completos: Son aquellos que informan con amplitud de las diversas
circunstancias que influyen en el problema, con el fin de que quien va a emitir un juicio
sobre el mismo disponga de la mayor cantidad posible de información, hecho que contribuirá
a que la toma de decisión sea más ajustada a criterio. Al tener todas o casi todas las variables,
el juicio moral será más razonado y correcto.
Esta modalidad es la que deberemos utilizar al comienzo de nuestro trabajo con dilemas,
por ser la más sencilla para los participantes no familiarizados con este tipo de actividades.
Un ejemplo lo tenemos en el siguiente dilema:
Uno de los negocios más rentables en los últimos tiempos es el del periodismo
sensacionalista relacionado con la llamada "prensa rosa". En las revistas del corazón o en
programas de radio y televisión donde intervienen famosos se venden exclusivas millonarias
por revelar secretos íntimos, asuntos sexuales o fotografías comprometedoras. Está claro que
muchas de esas exclusivas atentan directamente contra el honor y el derecho a la intimidad de
algunas personas.
Imagina que tú eres el director de una cadena de televisión y tienes que autorizar o
denegar el permiso para la creación de un programa de este tipo. Sabes que la audiencia de
estos programas es altísima (y se trata de un asunto importante para los accionistas de tu
empresa, ya que los ingresos publicitarios aumentarían), aunque personalmente consideras
inmoral el vender secretos íntimos que afecten a terceras personas.
De entre las siguientes decisiones, cuál elegirías y por qué:
- Autorizar el programa, ya que lo importante es conseguir audiencia. Al fin y al cabo eso
es lo que desean mayoritariamente los accionistas y son ellos los que te pagan.
- Autorizar el programa, argumentando que eso es lo que la opinión pública desea y, por
tanto, se trata de una decisión democrática.
- Denegar el programa por motivos morales.
- Denegar el programa con el fin de crear una imagen de cadena televisiva seria y así
captar a espectadores contrarios a este tipo de espacios.
 Dilemas incompletos: Son los que no proporcionan una información
completa sobre las circunstancias concurrentes en el dilema, limitándose a plantearlo
a grandes rasgos, sin detalles. Ante esta falta de definición, los participantes tendrán
que hacer un esfuerzo reflexivo para discernir ellos mismos bajo qué circunstancias
tomarían una decisión en un sentido u otro. Es decir, que en este tipo de dilemas el
debate tiene como objetivo, además de buscar la solución, investigar las variables que
orientarían la elección en un sentido u otro.
Al suponer un mayor esfuerzo discursivo, estos dilemas habría que utilizarlos para
alumnos de mayor edad, o que ya estuvieran familiarizados con la técnica de los dilemas.
Ejemplos de dilemas incompletos serían los siguientes:
- Condenar a una persona inocente para salvar a un pueblo.
- ¿Estás de acuerdo con Robin Hood?: robar a los ricos para dárselo a los pobres.
- Torturar a una persona para sacarle información que permita detener a unos
delincuentes.
- Si por alguna casualidad de la vida, sorprendieras a dos famosos en actitud íntima,
cariñosa y comprometedora para su honor, y tuvieses a mano una cámara fotográfica o de
vídeo, ¿los fotografiarías e intentarías vender esas imágenes a alguna revista que te pagase
un buen montón de dinero por ellas, o al contrario, respetarías su derecho a la intimidad?
- ¿Estarías dispuesto o dispuesta a compartir parte de lo que te sobra (parte de tu paga,
renunciar a comprar ropa de marca y cara, dedicar tu tiempo libre a trabajar para una ONG,
etc.) para intentar remediar la pobreza existente en el mundo? ¿O piensas tal vez que con
actitudes individuales no se resuelve nada y que esa tarea debiera ser misión exclusiva del
Estado (al fin y al cabo, los ciudadanos ya pagan impuestos, una parte de los cuales se
dedican a la ayuda al desarrollo de los países pobres)?
- ¿Serías capaz de mentir sobre tu cualificación profesional para conseguir un trabajo,
aun cuando con esa mentira perjudiques a otros candidatos al puesto de trabajo? Si te
encontraras en esa situación: ¿dirías la verdad u optarías por intentar alcanzar ese trabajo a
toda costa? En este último caso, ¿cómo justificarías moralmente tu conducta?
3.- ELABORACIÓN DE LOS DILEMAS
Para elaborar dilemas morales que podamos debatir en el aula, hemos de tener en cuenta algunas
recomendaciones, en cuanto a sus elementos, y en cuanto a las fuentes de donde podemos extraerlos.
A).- ELEMENTOS
 El personaje principal que protagoniza el problema debe aparecer claramente
delineado, para favorecer la identificación con él.
 Las circunstancias: para que el juicio ético sea ponderado, el dilema debe explicar
claramente todas que concurren en el caso planteado, pues si el alumno no posee suficiente
información, su decisión corre el peligro de ser errónea. Aunque, como ya indicamos, esto no
sucede con los dilemas incompletos.
 Clase de dilema: Es preferible elegir dilemas reales al comienzo de nuestra práctica,
ya que, al ser más cercanos a nuestros alumnos, esta mayor implicación les facilita que puedan
contar con su experiencia como elemento de juicio, al lado del razonamiento discursivo. Su
mayor grado de realidad los hace, evidentemente, más fáciles de trabajar. Cuando dominen ya la
práctica, podremos plantear dilemas más hipotéticos y abstractos. Estos dilemas reales
podremos sacarlos de la propia vida cotidiana de los alumnos, de los medios de comunicación,
de textos con valores como los que expusimos más arriba, etc.
 Alternativas: es necesario plantear claramente todas las posibles soluciones y su
grado de legitimidad.
 Naturaleza: Los sucesos deben estar centrados claramente sobre cuestiones de valor
moral.
 El profesor debe asegurarse de que los alumnos entienden claramente la naturaleza
del dilema, sus circunstancias y las posibles respuestas que propone.
 Toma de decisión: El dilema debe plantearse con preguntas del tipo: ¿Es correcta la
decisión de X?, o ¿Qué habrías hecho tú en el lugar de X?
 Dinámicas de grupo: Podemos utilizarlas para favorecer el intercambio de
opiniones, pero teniendo en cuenta que no estamos ante una terapia de grupo, y lo que
realmente importa no es la vida personal de los participantes
B).- FUENTES
 Textos con valores:
Muchos textos con valores ( cuentos, fábulas, parábolas, poemas, etc.) pueden ser utilizados
como verdaderos dilemas, si nos interrogamos por el mensaje ético que plantean. Por ejemplo, el
siguiente texto de Berthold Brecht plantea un dilema centrado en el conflicto entre dos valores
igualmente factibles y defendibles: el valor de la seguridad, y el valor de la solidaridad. La pregunta
clave del texto puede ser algo así como: ¿Estás dispuesto a arriesgar tu seguridad para ayudar a los
demás?
Primero se llevaron a los negros,
pero a mí no me importó, porque yo no lo era...
Enseguida se llevaron a los judíos,
pero a mí no me importó, porque yo tampoco lo era.

Después detuvieron a los curas,
pero como yo no soy religioso, tampoco me importó.
Luego apresaron a los comunistas,
pero como yo no soy comunista, tampoco me importó...
Ahora me llevan a mí, pero ya es tarde.
El siguiente texto de Khalil Gibran puede llevar a una reflexión sobre el valor de la generosidad,
planteándonos el siguiente interrogante: ¿Tenemos que dar a todo el mundo, aunque no tengamos la
seguridad de que eso que damos vaya a ser bien empleado? En otras palabras, ¿Hemos de dar a todos, o
sólo al que lo merezca?
Dais muy poco cuando dais lo que es vuestro como patrimonio. Cuando dais algo de vuestro interior
es cuando realmente dais.
Hay quienes dan poco de lo mucho que tienen, y lo dan
buscando el reconocimiento, y su deseo oculto daña sus regalos. Y hay quienes tienen poco y lo dan
todo.
Es bueno dar algo cuando ha sido pedido, pero es mejor dar sin demanda, comprendiendo. Y, para la
mano abierta, la búsqueda de aquel que recibirá es mayor alegría que el dar mismo.
¿Y hay algo, acaso, que puede guardarse? Todo lo que tenéis será entregado algún día: dad, pues,
ahora que la estación de dar es vuestra y no de vuestros herederos.
Decís a menudo: «Daría, pero sólo a quien lo mereciera». Los árboles en vuestro huerto no hablan de
ese modo, ni los rebaños en vuestra pradera. Ellos dan para vivir, ya que guardar es perecer.
Todo aquel que merece recibir sus días y sus noches merece de vosotros todo lo demás. Y aquel que
mereció beber el océano de la vida merece llenar su copa en vuestra pequeña fuente.
Mirad primero si vosotros mismos merecéis dar y ser el instrumento de dar. Porque, en verdad, es la
vida la que da a la vida, mientras que vosotros, que os creéis dadores, no sois más que testigos.
Si queremos hacer más "real" a nuestros alumnos el dilema propuesto en los dos textos
anteriores, de manera que se sientan más implicados y protagonistas, podemos traducirlo así:
"Vas por la calle, y encuentras a un mendigo pidiendo limosna. Tras un momento de duda, decides
no darle nada, porque piensas que es muy probable que se vaya a gastar el dinero que le des en drogas o
alcohol"
 Casos de la vida real

Indudablemente, los dilemas inspirados en hechos de la vida cotidiana, o extraídos
directamente de ella, son los mejores para plantear a nuestros alumnos, porque su cercanía
emocional y sentimental, además del conocimiento previo que tienen de estos dilemas por su propia
experiencia, les favorece la necesaria "empatía" para involucrarse más en su resolución.

Un caso especial de dilemas reales son aquellos que ilustran situaciones conflictivas de la vida
escolar, como el dilema que planteábamos más arriba sobre el problema de "chivarse" o no para
evitar un castigo colectivo. Otro ejemplo podría ser el siguiente:
En el reglamento de un centro de enseñanza tenían este artículo sobre los deberes de los
estudiantes: "El alumno que sea sorprendido copiando durante un examen, será expulsado de la
escuela".
Juzgando que esta norma era demasiado estricta, la dirección quiso hacerlo más suave, y pasó una
encuesta a los alumnos para conocer su opinión... Pero éstos se negaron a cambiarla: decían que copiar
era una traición y un engaño a los alumnos que habían estudiado.
¿Qué opinas tú?
 Los medios de comunicación

Los medios de comunicación nos pueden proporcionar también casos basados en la realidad,
aunque ésta sea más lejana a la que vivan nuestros alumnos, que en muchos casos será improbable
que experimenten esos conflictos. Sin embargo, el hecho de que hayan ocurrido realmente les añade
una motivación extra sobre aquellos dilemas más abstractos e hipotéticos.
En este sentido, la prensa puede ser una fuente de gran riqueza a la hora de proporcionarnos
casos para nuestros debates en el aula. Como ejemplo, transcribimos el siguiente caso:
Los vecinos de un barrio se han quejado repetidas veces a las autoridades de que con mucha
frecuencia hay altercados y disturbios en las calles, debido al tráfico de drogas y a la existencia de
proxenetas. Cansados de que no atiendan sus demandas, deciden hacer una patrulla ciudadana que
garantice su seguridad, especialmente por las noches.
Una cadena de televisión, enterada de que una noche esa patrulla iba a hacer una "redada" en el
barrio, manda a cuatro periodistas para que cubran la información. Durante el transcurso de la "redada",
los vecinos agreden a algunos "camellos" y proxenetas, sin que ningún periodista haga nada por
impedirlo, ya que se limitan a cubrir la información.
Un juez, enterado de los hechos, denunció a los periodistas por no haber cumplido con el inexcusable
deber, recogido en la Constitución, de socorrer a las víctimas. Los reporteros aleganban que se limitaban a
cumplir con su trabajo.
¿Estás de acuerdo con la denuncia del juez?
4.- RESOLUCIÓN DE DILEMAS
Como los dilemas morales muestran una serie de actos humanos cuyo juicio depende de
una escala de valores, y como esta jerarquía es algo estrictamente personal, distinta para cada
participante en la resolución de un dilema, es fácil concluir no existen reglas precisas, ni fórmulas ni
recetas que puedan aplicarse a la generalidad de los dilemas.
Sin embargo, la ética, como ciencia de la conducta humana, nos puede proporcionar algunos
principios válidos que nos pueden orientar a la hora de elaborar un juicio crítico sobre un dilema,
ayudándonos en la toma de una decisión lo más ajustada posible a los criterios de lo que podemos
denominar "verdad ética".
A).- Factores de los actos humanos:
 el objeto: es el contenido o "tema" de la conducta.
 las circunstancias: son los diversos factores o modificaciones que afectan a la
conducta que se juzga, influyendo en la decisión final que se adopta. Estas variables
pueden atenuar o agravar la moralidad del acto.
 la finalidad: es la intención con que se realiza la conducta. Puede coincidir o

no con el objeto de la acción.
Se considera que un acto es bueno cuando son buenos el objeto, las circunstancias y el
fin. Por ejemplo, renovar para repartir el dinero entre los pobres es un acto condenable porque, a
pesar de que la intención es buena, el objeto (robar) es siempre condenable. Como dice la
famosa frase, "el fin no justifica los medios".
Ayudar a los demás para después presumir de ser buena persona también es condenable,
porque, a pesar de que el objeto (ayudar) es correcto, la intención no es buena.
En este sentido, la lógica dice que es mejor una acción buena con intención poco
recta, que una mala con intención buena, ya que lo que realmente importa es lo que se
plasma en la realidad y afecta a otras personas o al que realiza la acción. Como dice el refrán:
"obra son amores, y no buenas razones".
B).- Características de los actos humanos:
Para que un acto pueda calificarse de "humano" es decir, para que una conducta pueda calificarse
de "moral: son precisas dos condiciones:
 Conocimiento: la ignorancia es ausencia de conocimiento de la moralidad de un

acto. Hay tres clases:
- Invencible: es la que precede a la acción.
- La que acompaña a la acción
- Vencible: por ejemplo, alguien se encuentra una cartera y no quiere

enterarse de quién es con el fin de apropiársela.
Ejemplo de dilema relacionado con el conocimiento: accidente causado por desconocer las
normas de circulación.
 Voluntad libre: origina responsabilidad. Según esta características, hay tres

clases de actos morales:
- Forzados: se hacen bajo coacción, sin libertad, por lo cual no tienen
responsabilidad. Por ejemplo, ¿cómo calificarías la conducta de un soldado que mata
a un enemigo durante una guerra?
- Voluntarios directos: se busca el efecto.
- Voluntarios indirectos: no se busca el efecto. Por ejemplo, un

accidente causado por conducir bajo los efectos del alcohol.
¿Es lícito realizar un acto del que se siguen dos efectos, uno bueno y otro malo?
Condiciones necesarias:
o Que la acción sea buena en sí o indiferente: no es lícito mentir, aunque de ellos se deriven
efectos buenos.
o Que el efecto primero e inmediato sea el bueno, y no el malo: publicar datos para
salvaguardar el bien común, aunque siga el desprestigio de algunas personas: el bien común es
superior al personal.
o Que busque el efecto bueno y se limite a permitir el malo
C).- Las realidades éticas:
 La conciencia:
Actuar éticamente quiere decir actuar en conciencia. Hay varias clases de conciencia:
· Verdadera: está de acuerdo con la ley moral.
· Errónea: cree que un acto bueno es malo, y viceversa.
Ejemplo de dilema: pienso que beber alcohol, aunque sea moderadamente, es malo. Me ofrecen
una bebida alcohólica. Si bebo hago algo malo, porque actúo en contra de lo que dicta mi conciencia.
· Cierta: es categórica, es decir, que no tiene duda.
· Dudosa: vacila sobre la moralidad de un acto.
Sólo es norma de moralidad la conciencia cierta si además es verdadera. De ahí la

importancia de la formación de la conciencia.
 La ley moral:
La conciencia recta o verdadera es la que juzga de acuerdo con una norma, aplicando a la
práctica la ley general.
 La cultura:
Cada cultura tiene su jerarquía de valores, su visión de la vida y del mundo. Viene a ser un
modo de comportarse de la sociedad en su conjunto, una manera de entender la realidad.
Esta jerarquía cultural de valores se transmite a través de las instancias educativas, y crea
condicionamientos para actuar de una manera determinada, por lo cual nos quita libertad.
La conducta de una persona depende de tres factores fundamentales:
· El temperamento: viene determinado en gran parte por la naturaleza biogenética.
· Los condicionamientos: son las conductas aprendidas en el proceso socializador y educativo.
· La experiencia: las vivencias que experimentamos y las consecuencias de los actos que
realizamos influyen en nuestras conductas futuras.
 El bien: la felicidad
La verdadera moral consiste en un sentido de la vida, en una determinada visión del mundo,
más que en un código de obligaciones. Así como el acto humano se ejecuta en función de una
finalidad o "bien", la vida humana se vive en función de un bien supremo, que es la felicidad que.
Todo cuanto hacemos, lo hacemos desde un proyecto, con vistas a un fin. Este fin está ya desde el
principio, en la intención.
5.- FASES EN LA DISCUSIÓN DE DILEMAS MORALES
Afrontar el dilema moral Presentación del dilema con: textos, imágenes, dibujos,
fragmentos de programas TV o películas, dramatización de los
alumnos.
Garantizar la comprensión del dilema dirigiendo al grupo
preguntas sobre su contenido.
Tomar una postura Toma de posición individual delante del dilema.
Razones que justifiquen la alternativa escogida.
Algunas intervenciones que argumenten su posición.
Discusión en grupos Expresión de la propia opinión y escucha de las diferentes

reducidos. posiciones.
Producir y examinar razones que justifiquen cada una de las
posiciones.
Búsqueda de posibles alternativas al dilema.
Debate general Puesta en común del trabajo en grupo.
Introducir aspectos no observados por los grupos.
Calcular las consecuencias de cada opción.
Transferencia a situaciones cotidianas.
Toma de posición individual Reflejar por escrito la situación individual, señalando los
argumentos que la justifiquen, y haciendo constar si la postura
final que hemos adoptado, después del debate en clase, ha
cambiado respecto a la que teníamos al principio.
PUIG, J.Mª. i MARTÍN, X. L'educació moral a l'escola. Teoria i pràctica. Ed. Cat.: Edebé, 2000 ( pàg. 143)
6.- EJEMPLOS DE DILEMAS MORALES
Presentamos a continuación unos ejemplos de dilemas morales, extraídos de:
http://www.iesmurgi.org/filosofia/etica/Dilemas%20Morales.htm
En esta página web pueden encontrarse muchos y magníficos dilemas morales,

agrupados por temas.
Para una mayor información sobre casos prácticos de dilemas morales, véase
http://www.iesmurgi.org/filosofia/etica/Dilemas%20Morales.htm
Imagina que estás preparando unas oposiciones y te surge la oportunidad de utilizar un enchufe
con uno de los miembros del tribunal. ¿Lo harías o no? En el caso de utilizarlo, ¿cómo justificarías
moralmente tu decisión? ¿Argumentarías que eso es una costumbre porque muchas personas
utilizan enchufes, y que, por lo tanto, ese hecho es algo natural? ¿O te arriesgarías a no aprobar y a
seguir con tu conciencia tranquila por no haber perjudicado a los demás opositores? ¿Qué consideras
más importante: tu bienestar económico personal o la satisfacción con respecto a tu conciencia
moral?
_____________________________
Imagina que, durante mucho tiempo, llevas saliendo como pareja con un chico o una
chica. Un día conoces a otra persona y te enamoras de ella (lo que se dice un flechazo,
vamos). Sabes que tu novio/a está totalmente enamorado/a de ti, y que romper con vuestra
relación puede provocarle graves trastornos, ya que él/ella tiene tendencia a la depresión.
Además, se trata de una persona tímida que ha desarrollado una gran dependencia afectiva
y social hacia ti, con lo cual tu abandono la colocaría en una situación crítica.
La persona de la que te has enamorado recientemente te ha correspondido, pero ahora te
pide que dejes a tu antigua pareja para salir con ella.
Se te plantean simultáneamente varios conflictos:
- ¿Debes hacer caso sólo a tus sentimientos e irte con esa segunda persona, aunque la
conozcas poco y no sepas si vuestra relación va a funcionar?
- ¿Debes quedarte con tu antigua pareja para no provocarle daño y seguir manteniendo
una relación de afecto y amistad, esperando que el amor vuelva a aparecer, e hiriendo en sus
sentimientos a la segunda?
- ¿Debes convencer a esta última de que debéis mantener relaciones secretas antes de
comprometeros definitivamente y romper con tu primera pareja?
- ¿Debes decir la verdad a tu primera pareja aunque eso le provoque una depresión?
- ¿Debes hablar con las dos para comunicarles que estás hecho un lío y que prefieres
esperar antes de tomar una decisión al respecto, aunque corras el riesgo de que ambas te
abandonen?
__________________________
Imagina que eres ciudadano de un Estado de EE. UU. (Texas, por ejemplo) donde la
pena de muerte es legal (tú estás, sin embargo, en contra de ella) y que te toca ser miembro
de un jurado, lo que en aquel país representa una obligación y un deber.
¿Aceptarías participar en dicho jurado para juzgar a una persona por asesinato, quien,
en el caso de ser declarada culpable, podría ser condenada a la cámara de gas, o te
declararías insumiso, negándote a participar en el jurado -aun a costa de sufrir sanciones o
castigos a causa de esa negativa- por considerar que tú estás totalmente en contra de la
aplicación de la pena de muerte, incluso en el caso de los culpables por asesinato?
¿Justificarías tu participación, argumentando que es deber de todo ciudadano participar
en la administración de la justicia y que, por tanto, tú no haces más que cumplir con tu
deber social y legal, o no?

____________________________
Imagínate que buscas trabajo en una empresa, caracterizada por sus prejucios sociales
acerca de la forma de vestir y de comportarse públicamente de sus empleados. Tú eres una
persona poco convencional en esos aspectos, y por ello sientes temor de que puedan
rechazar tu solicitud de trabajo a causa de tu forma de ser y de comportarte. Desde un punto
de vista profesional, sin embargo, ese trabajo te interesa muchísimo por cuanto siempre has
deseado desempeñar un puesto de tales características. Sabes que entre tus competidores a
alcanzar ese trabajo ninguno de ellos está tan preparado profesionalmente como tú, aunque
–eso sí– son más tradicionales en sus gustos y costumbres.
¿Cambiarías de forma de ser y comportarte públicamente con tal de alcanzar ese
trabajo? ¿O lo rechazarías y buscarías otro donde no te obligasen a vestir y a vivir de
determinada manera, aun a riesgo de no encontrar un puesto de trabajo o de tener que
emplearte en algo que te gusta menos?

En este último caso, ¿qué sería más importante para ti: tus ideas o la seguridad laboral?
¿Por qué?
______________________________
¿Le darías una limosna a un mendigo alcohólico, aunque supieras que probablemente se gastara
el dinero en vino? ¿Argumentarías que el fin para el que pide dinero -emborracharse- es malo, y por
tanto te abstendría de dársela? ¿O pensarías que es un enfermo que no puede evitar emborrarse, y
que ese acto no hace mal a nadie salvo a él mismo, y en razón de su adicción incurable, le darías la
limosna que te solicita? ¿Consideras inmoral alguna de las dos decisiones anteriores? ¿Por qué?
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Analisis de Casos Eticos

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Ética

Modificados del Texto: Edmund Seebauer and Robert L. Barry (2001)

Caso #1 Honestidad al escribir un resumé

2. Describir mejor las actividades

4. Quitarlas del resumé

Asociaciones a las que pertenece.

Caso #2 Implantes de silicón

Dificultad con el análisis ético de este caso:

Unclean Report to Fail to find

Lawsuit from Safe practice

Business loses Business Trouble for Manager gains

Text: Fundamentals of Ethics 2001

Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo López2

La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de

En el contexto de estas breves líneas no es posible dar una respuesta cabal

2. Sistematización del análisis ético de casos clínicos

La metodología que solemos utilizar en el Hospital Clínico de la Pontificia

- Formulación operacional de la pregunta.

- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.

2.2 Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados

- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.

- Principio de libertad y responsabilidad.

- Principio de totalidad o terapéutico.

- Principio de proporcionalidad terapéutica.

- Virtud de la veracidad en la comunicación de malas noticias.

- Principio del doble efecto.

- Principio de prevención (deber de previsión).

- Principio de solidaridad y subsidiaridad.

2.3 Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus

- Identificación de los valores y prioridades del paciente.

- Evaluación del grado de competencia que tiene el paciente para participar

- Identificación de representantes legalmente válidos.

- Situación previsional y red de apoyo social.

- Certeza de el (los) diagnóstico(s).

- Alternativas terapéuticas con sus respectivos beneficios y riesgos.

- Pronóstico de sobrevida basado en evidencia.

- Costos: físicos, psicológicos, espirituales, económicos, etc.

2.5 Evaluación de alternativas de acción y sus resultados

- Análisis de los posibles cursos de acción en relación con la pregunta ética.

- Referencia al respeto -o eventual transgresión - de los valores y principios

2.6 Resolución del problema

2.7 Implementación práctica de la solución

- Modo en que debe implementarse la solución propuesta, indicando las

concretas (p.ej.: quién, cómo, dónde, cuándo, etc.).

La referencia explícita a valores y principios éticos involucrados es uno de los

3.1 Principios de la bioética personalista

Los principios de la Bioética Personalista han sido propuestos – entre otros

• Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida física)

Este principio antecede a todos los demás.

• Principio de libertad y responsabilidad (obligación moral de cuidar la vida y

• Principio de totalidad o principio terapéutico (rige la licitud de toda la terapia

• Principio de proporcionalidad terapéutica (por el cual existe la obligación

• Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de

Existen, además, otros principios tradicionales de la ética médica, que son

• “Lo primero es no dañar” (primum non nocere)

• Principio de confidencialidad médica (secreto médico)

3.2 Principios de la bioética principialista

Los clásicos cuatro principios de la bioética principialista, propuestos por

• Principio de autonomía (derecho del paciente a tomar decisiones libres e

3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos

3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida

En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se

3.3.2 El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de