CHIRURGIE CURS

PROBLEME DE PATOLOGIE CHIRURGICALA A STOMACULUI SI DUODENULUI

ULCERUL DUODENAL

- este cea mai comuna forma de localizare ulceroasa (80% din cazuri), avand urmatoarele caracteristici:
o frecvent leziune mica, situata in primii 2-3cm ai primei parti a duodenului, pe peretele anterior sau
posterior;
o marime de pana la 2 cm;
o se complica cu: hemoragie, penetratie in: capul pancreasului, cavitatea peritoneala; stenoza.

Patogenie

- sunt incriminati mai multi factori:

o predispozitia familiala – exista o asociere frecventa a grupei sangvine 0I cu leziunea ulceroasa
duodenala;
o hiperaciditatea;
o stressul joaca un rol important, ulcerul de stres apare frecvent la cei cu arsuri intinse (Curling-
ulcer) si poate fi cauza frecventa a decesului;
o cofeina – prin actiunea ei stimulatoare asupra secretiei gastrice;
o nicotina;
o tratamentul de lunga durata cu antiinflamatoare.

Manifestari clinice

Durerea ulceroasa

- vaga, localizata in abdomenul superior la dreapta liniei mediane;

- descrisa sub forma de arsura sau „foame dureroasa”;
- mica periodicitate a durerii ulceroase se datoreaza faptului ca durerea este mai intensa cand stomacul este
gol: dimineata devreme, tardiv (3-4ore) dupa masa de pranz, la miezul noptii;
- o importanta trasatura a ulcerului duodenal este tendinta la cronicizare si periodicizare. Episoadele
dureroase, durand uneori saptamani sunt urmate de luni de absenta completa a simptomatologiei. Relatia
dintre puseele de acutizare si anotimpurile primavara-toamna este bine cunoscuta in regiunile cu clima
temperata. Influentele climaterice se datoreaza excesului secretiei gastrice de HCl in aceste anotimpuri,
exces care a fost demonstrat atat la oameni cat si la animale;
- simptomele care insotesc boala ulceroasa sunt:
o hemoragie;
o hiperaciditate;
o varsaturi;
o eructatii;
o sialoree.

Diagnostic

1. Examen radiologic cu substanta de contrast permite vizualizarea nisei ulceroase. Ulcerul ducodenal cel
mai frecvent este localizat la nivelul bulbului.
2. Endoscopia digestiva superioara este o metoda neinvaziva si permite diagnosticul de certitudine.
3. Studiul chimismului gastric, prin tubaj gastric pentru determinarea valorii aciditatii si a tipului de
aciditate (vagal sau antral), are o mare valoare pentru a orienta asupra metodei de tratament operator.

Complicatii
 - hemoragia;
- perforatia;
- stenoza.

Tratamentul

- obiectivele tratamentului sunt:

o scaderea secretiei gastrice;
o diminuarea actiunii HCl gastric asupra mucoasei duodenale.
- tratamentul este diferit in functie de faza evolutiva a ulcerului:
o puseu acut;
o faza de acalmie;
o complicat.

1. Tratamentul in faza de acalmie

- regim alimentar.

2. Tratamentul puseului acut

- regim alimentar;
- tratament medicamentos cu antiacide si antisecretorii gastrice.

3. Tratamentul complicatiilor

- hemoragiei:
o in primul rand se pune problema tratamentului socului hipovolemic si apoi a gasirii cauzei
hemoragiei si tratamentului ei;
o masurile fizice de oprire a sangerarii constau in introducerea pe sonda nazo-gastrica de solutii
saline reci, cu lavaj si evacuarea sangelui din stomac. Adaugarea de lapte rece asigura
neutralizarea aciditatii din stomac;
o in functie de cantitatea de sange pierdut se apreciaza oportunitatea interventiei chirurgicale.

- perforatiei:
o cea mai dramatica complicatie, cu un mare potential letal este perforatia;
o durerea epigastrica se generalizeaza in tot abdomenul, contractura musculara se generalizeaza
rapid. Radiologic se evidentiaza pneumoperitoneul cu disparitia matitatii hepatice;
o uneori, perforatia este prima manifestare a unui ulcer;
o alteori, ea se poate asocia cu hemoragia, necesitand in paralel tratamentul socului;
o singurul tratament al ulcerului duodenal perforat este cel chirurgical. In anumite cazuri, este
necesar un scurt tratament preoperator ce consta in:
 reechilibrarea hidro-electrolitica;
 aspiratie nazo-gastrica;
 administrare de antibiotice.

- stenoza pilorica:
o este o complicatie care se poate instala intr-un timp mai scurt sau mai lung in evolutia ulcerului
duodenal;
o tratamentul ei este diferit, in functie de perioada in care a aparut aceasta complicatie:
 stenoza pilorica ce apare dupa o perioada scurta de evolutie a ulcerului se datoreaza
frecvent unei duodenite sau unei gastrite, proces reversibil, cu disparitia stenozei si
golirea stomacului dupa cedarea peocesului inflamator – tratamentul consta in aspiratie
nazo-gastrica si reechlibrare hidro-electrolitica;
  stenoza pilorica dupa o evolutie indelungata a ulcerului se datoreaza deformarii
cicatriceale a duodenului si nu cedeaza la tratamentul conservator, rezolvarea stenozei
fiind chirurgicala.

ULCERUL GASTRIC

Caracteristici

- frecvent leziune unica, situata pe mica curbura gastrica;

- cand este situat langa pilor, cardie sau pe marea curbura, este suspect de malignizare;
- forma leziunii – rotunda;
- se complica cu: hemoragia, penetratia, malignizarea;

Patogenie

- factorii familiali – exista o predispozitie familiala la boala ulceroasa si o legatura intre grupa sangvina AII
si ulcerul gastric;
- secretia gastrica – pacientii cu UG au aciditate gastrica normala sau chiar scazuta;
- medicatia antiinflamatoare – reduce sialomucina din compozitia mucusului gastric, scazand rezistenta
mucoasei gastrice la actiunea HCl;
- spre deosebire de UD care raspunde bine la tratamentul medicamentos, UG necesita de cele mai multe ori
tratament chirurgical.

Manifestari clinice

Durerea:

- are caracter de colica, arsura;

- localizata in epigastru;
- iradiaza in: hipocondrul satng, hipocondrul drept, in spate;
- apare in legatura cu alimentatia fiind declansata de ingestia de alimente(mica periodicitate).

Simptome asociate:

- pirozis;
- eructatii;
- varsaturi acide, alimentare;
- sialoree.
- alteori aceste manifestari lipsesc, ulcerul constatandu-se cu ocazia unei complicatii.

Diagnostic

- examen radiologic cu substanta de contrast permite evidentierea nisei ulceroase;

- endoscopia digestiva superioara cu efectuarea biopsiei care apreciaza caracterul benign sau malign al
leziunii.

Tratament

- regim alimentar;
- medicatie antiacida;
- indicatiile tratamentului chirurgical in ulcerele gastro-duodenale sunt:
o vitale: perforatia, hemoragia;
 o absolute: stenoza, malignizarea;
o preferential chirugicale: ulcerele mari, penetrante, ulcerele gastro-duodenale rezistente la
tratamentul medicamentos.
- Interventia chirurgicala consta in rezectie gastrica subtotala cu gastroenteroanastomoza si vagotomie
(celulele parietale restante, avand inervatie vagala, au un potential secretor responsabil de recidiva
ulceroasa, care apare mai frecvent dupa 10 ani de evolutie).

CANCERUL GASTRIC

- este cel mai frecvent cancer digestiv, pe locul 2 dupa cel pulmonar la barbati si mamar si uterin la femeie.

Etiologie

- in absenta unei cauze certe, in determinarea lui sunt incriminati diversi factori:
o gastrita atrofica cronica, adesea acompaniaza cancerul gastric;
o dieta – studii clinice au consemnat frecventa crescuta a cancerului gastric la anumite populatii la
care consumul de anumite vegetale sau de peste sau alimente bogate in sare sau picante este
exagerat;
o ereditatea – incidenta crescuta la populatia cu grup sangvin de tip A;
o malignizarea ulcerului gastric;
o polipii gastrici – 10% din polipii gastrici sunt maligni cand se diagnosticheaza.

Morfopatologie

- aspectul macroscopic:
o ulcerativ 40%;
o vegentant, polipoid 40%;
o infiltrativ 20%.
- aspectul microscopic:
o adenocarcinom (epiteliom secretant);
o sarcom (leiomiosarcom gastric).

Stadializare

- Std 0: Cc. „in situ” – anomalii celulare ale mucoasei;

- Std. I: Cc. in mucoasa, pana la musculara ei;
- Std. II: Cc. in submucoasa, pana la musculara;
- Std. III: invadarea stratului muscular si a seroasei.

Extensia

- locala: spre submucoasa, musculara si seroasa;

- limfatica – la ganglionii limfatici retroperitoneali, supraclaviculari;
- sangvina – metastazare la distanta: ficat, pancreas, colon.

Tabloul clinic

- la debut, necaracteristic, sindrom dispeptic:

o plenitudine postprandiala;
o anorexie selectiva;
o regurgitatii;
o miros fetid;
 o gust fetid.

- in perioada de stare:
o disfagia – in Cc. din apropierea cardiei;
o varsaturi in Cc. piloric;
o slabire in greutate 10-15 kg;
o astenie;
o anemie;
o durere – apare tardiv, continua, necalmata de alcaline sau alimente.

Examenul clinic

- tumora epigastrica – tardiv;

- tumori la dreapta liniei mediane – ale regiunii antro-pilorice;
- tumori la stanga liniei mediane – tumorile micii curburi.

Investigatii de laborator

1. Examenul radiologic, cu substanta de contrast evidentiaza nisa maligna si permite aprecierea sediului,
formei si extensiei procesului neoplazic.
2. Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea directa a leziunii si examenul anatomopatologic.

Diagnosticul pozitiv

- manifestarile clinice fruste, atipice, determina descoperirea Cc gastric in faze tardive in proportie de 70%;
- controlul endoscopic al stomacului la primele manifestari ale unei dispepsii necaracteristice aparute dupa
40 ani, insotite de astenie, anorexie selectiva, alaturi de examenul scaunului permite despitarea intr-o faza
de operabilitate.

Tratament

- singurul tratament eficace al Cc gastric este indepartarea lui chirurgicala.

- rezectia gastrica este o operatie radicala, curativa, care asigura o supravietuire destul de buna.
- invadarea pancreasului, extinderea la cardie, metastazarea in organele vecine, diseminarea in peritoneu
reprezinta contraindicatii ale rezectiei.
- tratamentul chimioterapic nu este indicat datorita lipsei de raspuns a adenocarcinomului gastric la aceste
substante.
- radioterapia nu este indicata.