CÁNCER Y EMBARAZO Grande Gómez J, Herrero-Gámiz S, Miño Mora M.

fundamentos de
obstetricia(SEGO) capitulo 76

INTRODUCCIÓN

Es difícil encontrar una situación más delicada y estresante para la paciente y su médico que la
asociación de cáncer y embarazo. Para la mujer la alegría de la gestación se tiñe de
preocupación, y para el médico surgen problemas específicos desde el punto de vista
diagnóstico y terapéutico. Las lesiones “in situ” provocan problemas diagnósticos. Las lesiones
invasoras en estadios tempranos, a veces, requieren una intervención radical con intención
curativa, aun a costa del feto. Si la madre desea otra opción, o el estadio es más avanzado, se
puede plantear un tratamiento paliativo, intentando así proteger al feto. En el campo
diagnóstico se plantea la seguridad de los métodos habituales de diagnóstico y estadiaje del
tumor, como radiografías, TC, gammagrafías, laparotomías, etc..., con respecto al feto. El
tratamiento se ve muchas veces marcado por el mismo problema. A partir de estas
circunstancias surgió la idea clásica de que el embarazo empeoraba la evolución del cáncer. Las
evidencias indican que el embarazo no empeora el pronóstico del cáncer, cuando ambos
coexisten, ya que si se estudian los resultados finales de supervivencia y curación, en función
del estadio de la neoplasia, los resultados son parecidos a los obtenidos fuera de la gestación.
Pese a todo, ante la coincidencia de cáncer y embarazo surgen una serie de interrogantes
comunes a todos ellos, que intentaremos responder en el apartado de Consideraciones
Generales de este tema, para posteriormente extendernos de forma particular en los tumores
que con más frecuencia se asocian a la gestación.

DEFINICIÓN Se considera cáncer y embarazo todo tumor maligno que se diagnostica en el

curso de éste o hasta un año después del parto, aunque muchos autores prefieren considerar
sólo los seis meses siguientes al parto.

FRECUENCIA GENERAL La asociación de cáncer y embarazo es afortunadamente poco

frecuente: aproximadamente una de cada 118 pacientes mujeres en las que se diagnostica un
cáncer están embarazadas en el momento del diagnóstico. Los tumores malignos son más
habituales en edades tempranas y tardías de la vida, por lo que la edad de procrear no es en la
que se observan con más frecuencia estas neoplasias; sin embargo, debido a que la edad con
la que se tienen los hijos se está retrasando en las últimas décadas, se espera un incremento
en la incidencia de cáncer y embarazo. Se estima que la incidencia de cáncer y embarazo es
aproximadamente de 1/1000 a 1/1500 nacidos vivos.

La frecuencia de los diferentes tipos de cáncer asociados al embarazo puede establecerse de

forma aproximada si analizamos conjuntamente varias series aparecidas en la literatura
especializada. Así se puede considerar que el cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino son
los tumores sólidos más frecuentes en la mujer embarazada, aunque también son frecuentes
las hemopatías malignas, el melanoma y cáncer colorrectal. Barber y Brunschwig en 1962
publicaron una serie de 700 casos de procesos malignos en embarazadas, y encontraron que
los tumores de mama eran los más frecuentes, seguidos de las leucemias y linfomas, los
melanomas, los cánceres ginecológicos y los tumores óseos por este orden. Phelan en 1968,
describió que el cáncer de cérvix era el más frecuente, seguido del de mama, el melanoma y el
cáncer de tiroides. Si consideramos sólo los cánceres ginecológicos, el más frecuente sería el
de mama (1/1.500-3.000 embarazos), seguido del cervical (1-15/10.000 gestaciones) y ovárico
(1 tumor maligno/30.000 embarazos). El resto de las localizaciones genitales son mucho menos
frecuentes.
CONSIDERACIONES GENERALES La asociación de un cáncer con un embarazo pone en juego
dos pronósticos vitales, el de la madre y el del feto.

A los problemas oncológicos y obstétricos, difíciles por la rareza, se suman elementos

humanos y emocionales que pueden dar origen a actitudes terapéuticas extremas, por lo que
es precisa la colaboración multidisciplinar para poder alcanzar una actitud razonable
dependiendo de la naturaleza del tumor, grado de extensión y localización entre otras. La tasa
de abortos espontáneos en caso de cáncer y embarazo no es mayor que la que tienen las
mujeres sin cáncer, alrededor del 10 – 15%, tasa aceptada para la población general. Tampoco
la incidencia de parto pretérmino es mayor, siempre refiriéndonos a gestaciones no
complicadas quirúrgicamente. Los procesos malignos durante el embarazo plantean
interrogantes comunes, a los que el médico debe intentar responder, y que podemos agrupar
según su naturaleza en dos apartados: aquellas que se refieren al “efecto del embarazo sobre
el cáncer”, y por otro lado, las que surgen del “efecto del cáncer sobre el embarazo”,
preguntas que a continuación intentaremos aclarar. Efecto del embarazo sobre el cáncer

– ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo?

– ¿Se agrava el cáncer con el embarazo? – ¿Cómo realizar el diagnóstico de cáncer en la

gestación? – ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento quirúrgico? Efecto del cáncer sobre
el embarazo – ¿Es necesario interrumpir el embarazo?

– ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo?

– ¿Puede el tumor metastatizar en el feto?

– ¿Se puede autorizar una gestación después del tratamiento de un cáncer?

Efectos del embarazo sobre el cáncer

- ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo? Hemos señalado que las neoplasias son
más frecuentes en las edades tempranas y tardías de la vida. Los factores que se barajan para
explicar esta distribución son, por un lado la competencia inmunológica, más importante en
las edades medias de la vida, y por otro el periodo de latencia en la aparición clínica de los
tumores tras la exposición a carcinógenos. Las embarazadas no deberían, por tanto, padecer
un mayor número de cánceres, a no ser que la gestación, por su estado hormonal e
inmunológico especial las hiciera más sensible. Irónicamente, el embarazo sirve como un
“modelo” biológico ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias debido a que se
presentan condiciones biológicas en las cuales un tejido antigénico es tolerado por el sistema
inmune del huésped. Varios factores pueden ser responsables de esta tolerancia excepcional,
incluyendo la depresión de la inmunidad celular, la presencia de factores bloqueantes o
sustancias depresoras circulantes, la reducción de la respuesta a la estimulación mitógena de
los linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormonas, las células T supresoras, el
descenso de los factores de migración de los leucocitos, y la disminución de la adherencia
inmune de los eritrocitos. Sin embargo, a pesar de estas características inmunológicas, la
incidencia de cánceres en la edad fértil es la misma en embarazadas que en no gestantes.

- ¿Se agrava el cáncer con el embarazo?

 A pesar de los temores referentes a los efectos inmunorreguladores del embarazo, ya
mencionados, existen pocas evidencias que sugieran efectos adversos o aceleradores del
embarazo en el proceso neoplásico. Aunque los tumores que aparecen en tejidos u órganos
influenciados por el sistema endocrino podrían experimentar exacerbaciones durante el
embarazo, el espectro de signos y síntomas de alarma habituales de algunos cánceres pueden
no ser específicos y es posible que se superpongan con los del embarazo normal. Además, los
signos y síntomas de sospecha del cáncer frecuentemente son negados o ignorados, por lo que
se debe mantener un alto nivel de sospecha clínica y realizar estudios diagnósticos apropiados
si los síntomas específicos persisten o empeoran, ya que la ignorancia de estos síntomas puede
producir un diagnóstico erróneo o tardío. De hecho, cuando se evalúan diferentes
localizaciones específicas de cáncer, el retraso promedio en el diagnóstico de cáncer asociado
con el embarazo es de 6 a 15 meses mayor que el de la mujer no embarazada.

Por último, en la gestación se observa un aumento de la vascularización y drenaje linfático, que

podría contribuir a una más rápida diseminación a distancia del proceso maligno. Pese a todo
ello, en la actualidad se acepta unánimemente que, incluso en los cánceres clasificados como
hormonodependientes, la evolución de la enfermedad y sus resultados finales no se ven
influenciados por la gestación, ajustándose al estadio clínico en el que se diagnostica el cáncer.
En resumen, la experiencia clínica acumulada en la literatura, a pesar del carácter aislado de
las observaciones en las localizaciones raras, es clara: no existe ningún argumento para afirmar
una influencia biológica del embarazo. Los estudios sobre los cánceres más frecuentes que han
podido establecer comparaciones con un grupo control muestran habitualmente la ausencia
de agravación del cáncer por el embarazo, salvo tal vez en el cáncer de mama y en el
melanoma maligno.

¿Como realizar el diagnóstico de cáncer en la gestación? Ya hemos comentado que las

adaptaciones fisiológicas de la gestación pueden entorpecer la apreciación de la importancia
de varios signos y síntomas, pues es frecuente que la paciente embarazada normal aqueje
numerosos síntomas, particularmente gastrointestinales. Una historia clínica y un examen
físico completos son los primeros pasos en la investigación de cualquier paciente. Las primeras
señales de alarma pueden ser cambios en el hábito vesical o intestinal, úlceras que no
cicatrizan, una hemorragia o secreción inusual, cambios o desarrollo de un “bulto” o de una
lesión cutánea, tos insistente, fluctuaciones en el peso etc., muchas de las cuales se pueden
observar en la gestante normal. Además, los cánceres de máxima aparición durante la
gestación no son especialmente sintomáticos, motivo por el que cualquier manifestación
clínica en la embarazada debe exigir aún más precaución y debe ser estudiada en profundidad.
A los ginecólogos se nos debe exigir como mínimo una exploración física mamaria y la recogida
de una triple toma citológica cervico-vaginal en la primera visita de control del embarazo; así
mismo, en la primera ecografía obstétrica debemos prestar especial atención a las zonas
anexiales para descartar quistes o masas sospechosas. Otro problema general del cáncer y
embarazo es que a veces es necesario utilizar técnicas diagnósticas que son potencialmente
perjudiciales para el feto. Es por ello, que en cualquier mujer en edad reproductiva en la que
se diagnostique un cáncer es importante realizar un test de embarazo. En ausencia de
gestación es obligación del oncólogo proponer la anticoncepción durante el tratamiento; 653
CÁNCER Y EMBARAZO por otro lado, en algunas situaciones la depresión ovárica puede
proteger al ovario de los efectos tóxicos de la terapia, y en mujeres con intensos deseos de
descendencia puede favorecer, a largo plazo, el éxito de una técnica de reproducción asistida.
Cuando se comparan los efectos adversos de cualquier maniobra diagnóstica sobre el
embarazo, debe recordarse que hasta el 20% de todos los embarazos documentado
bioquímicamente dan lugar a un aborto espontáneo, predominando en estas pérdidas los
embriones cromosómicamente anormales. La paciente será advertida que existe un porcentaje
de un 2-3% de anomalías congénitas en todos los recién nacidos y que nuestro conocimiento
de la causa es limitado. Durante el periodo anterior a la implantación (hasta la primera falta
menstrual) las agresiones por radiaciones o químicos suelen producir un fenómeno de todo o
nada, es decir, son agresiones letales que malogran el embarazo, o subletales que por la
multipotencialidad de las células embrionarias en este periodo gestacional permite la
reparación de casi todas las lesiones celulares.

El periodo de organogénesis (de los 14 a los 70 días) es el potencialmente más teratógeno del
desarrollo. La mayoría de los órganos tienen un periodo limitado de susceptibilidad, salvo
algunas excepciones: el sistema nervioso central durante las primeras 15 semanas presenta un
aumento en la producción neuronal y migración de neuronas inmaduras a la zona cortical y es
por tanto muy sensible a alteraciones. Pasado este periodo, aunque la susceptibilidad general
disminuye, tanto el sistema nervioso central, como los ojos, los órganos genitales, el tejido
hematopoyético y el aparato respiratorio continúan siendo sensibles a los agentes teratógenos
durante todo el desarrollo fetal.

Los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes pueden ser: – Muerte celular, con
la posibilidad de aborto o muerte fetal. – Malformación congénita. – Restricción del
crecimiento. – Carcinogénesis. – Microcefalia y retraso mental neonatal. – Esterilidad. Por lo
expuesto, en la embarazada, los procedimientos radiodiagnósticos deben ser empleados con
precaución, ya que pueden provocar aborto o malformaciones fetales (aunque la relación
causa-efecto es difícil de probar). La paciente debe ser informada de que cualquier retraso en
el diagnóstico puede agravar su propio pronóstico. En cambio, el pronóstico del feto se
relaciona fundamentalmente con la edad gestacional y la dosis total radiológica que recibe.

1. Determinación de las dosis de radiación letales y malformaciones mínimas para el

embrión humano
2. Edad gestacional Dosis letal mínima Dosis mín para CIR Dosis mín para retraso
crecimiento malformación Día 1 10R A B Día 14 25R 25R B Día 18 50R 50-100R 25R Día
28 >50R >50R 25-50R Día 50 >100R >50R 50R Feto a término >50R >50R.

Aunque la radiación en el segundo trimestre puede ser responsable de retraso del crecimiento
o microcefalia, en general, se acepta que el feto está relativamente seguro cuando es expuesto
a la mayor parte de los procedimientos radiológicos. Y que ningún procedimiento diagnóstico
aislado produce una dosis de radiación suficiente como para amenazar el bienestar del
embrión o del feto en desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografía exponen al feto a dosis de
radiación mucho mayores, con potencial efecto teratogénico y carcinogénico de relevancia. A
continuación figuran dos tablas que expresan las dosis de radiación letales, y le sigue la
estimación de la dosis fetal recibida según el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2). La
ultrasonografía y la RNM evitan los efectos de la radiación ionizante, y son muy útiles para
estudiar el tamaño 654 Fundamentos de Obstetricia (SEGO) y la posición de las neoplasias
internas, así como para realizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la RMN no se
ha asociado a efectos adversos fetales, no se recomienda en el primer trimestre de embarazo,
hasta que no dispongamos de mayor información En resumen, en general el diagnóstico y
estadiaje de las lesiones malignas en la paciente obstétrica se debe llevar a cabo siguiendo los
mismos pasos que en la paciente no embarazada, sustituyendo las radiaciones ionizantes por
los ultrasonidos o la RMN si nos aportan la misma información. (Figura 2).

La exposición a los Rayos X en un procedimiento diagnóstico único no produce efectos fetales

dañinos, en particular la exposición a menos de 5 Rads no se relaciona con aumento de
malformaciones fetales o de abortos. Si se realizan múltiples radiografías diagnósticas se debe
calcular la dosis de exposición fetal. Por tanto, la realización de radiografías cuando éstas estén
indicadas, no tiene que evitarse, aunque siempre que sea posible se debería recurrir a
procedimientos diagnósticos que no utilicen radiaciones ionizantes. El uso de isótopos
radiactivos de yoduro está contraindicado durante el embarazo. Por otro lado debe conocerse
que no está contraindicada la realización de citologías ni de biopsias, e incluso puede indicarse
una laparotomía diagnóstica si fuera necesario. – ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento
quirúrgico? De forma general, la cirugía extraabdominal es bien tolerada tanto por la madre
como por el feto, al igual que la mayoría de intervenciones intraperitoneales que no interfieran
con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se puede realizar incluso una anexectomía
bilateral con cierta seguridad después de la semana 8º de gestación, porque en ese tiempo la
placenta produce ya suficientes niveles de progesterona, asegurándonos en todo caso unos
niveles plasmáticos suficientes con la administración exógena de la misma. (Figura 3).

Criterios a considerar ante una cirugía durante el embarazo:

Durante el embarazo los tejidos están más edematizados e hiperémicos, y suele ser más fácil la
disección de los planos tisulares. Sin embargo, el sangrado es mayor, y debido a la distorsión
de la anatomía pélvica y abdominal la cirugía a ese nivel en particular es más tediosa.

– Antes de la intervención quirúrgica deben considerarse los cambios fisiológicos

cardiorrespiratorios que se asocian al embarazo, ya que la circulación fetoplacentaria es más
sensible a la hipoxemia y a la hipotensión.

– Durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato se debe evitar la

compresión de la vena cava y de la aorta, y hay que reducir al mínimo el cierre de las vías
respiratorias, que en posición supina se produce durante la ventilación normal en el 50% de las
mujeres embarazadas. La disminución de la capacidad residual funcional y el aumento del
consumo de oxígeno hacen que la embarazada y su feto sean especialmente susceptibles a los
períodos de hipoxia, por lo que es recomendable ser especialmente hábil durante la intubación
de la paciente.

– Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de aspiración si el estómago esta lleno. Ésta
es la causa del 25% de las muertes anestésicas maternas. La administración de antiácido
aumenta rápidamente el pH gástrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiración.

– El aumento del volumen sanguíneo inducido por el embarazo puede enmascarar los signos
de una hemorragia importante, y no producir una alteración de la tensión arterial hasta una
pérdida superior al 35% del volumen circulatorio. Además, la liberación de catecolaminas
puede mantener una presión periférica a costa de una disminución significativa del flujo
uterino. En el pasado solía retrasarse el estadiaje de los tumores hasta el segundo trimestre
para disminuir el riesgo de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se documenta con
ultrasonidos la viabilidad fetal entre la semana 9 y 11 de gestación un 95% de los fetos
alcanzan la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolución desfavorable del embarazo no
parece aumentar con la mayoría de las cirugías no complicadas, ni de los procedimientos
anestésicos, pero sí aumenta el riesgo cuando los procesos quirúrgicos o anestésicos se
asocian con complicaciones. La experiencia más extensa comunicada respecto a riesgos
anestésicos y quirúrgicos del embarazo pertenece al Swedish Birth Registry firmado por Mazze
y Källén que evaluaron 5.405 procedimientos quirúrgicos en 720.000 embarazadas. El 41% de
todas las intervenciones fueron en el 1º trimestre, el 35% en el segundo, y el 24% en el
tercero. El 25% fue cirugía abdominal, un 19% cirugía ginecológica o urológica, y un 16% del
total fue cirugía laparoscópica abdominal, en su mayoría en el primer trimestre. El 54% del
total se realizó bajo anestesia general. Los autores llegaron a la conclusión que el exceso de
morbilidad perinatal asociada a la cirugía no obstétrica durante el embarazo puede atribuirse a
la enfermedad en sí, en lugar de ser producto de la cirugía o de la anestesia. Se observó un
aumento significativo en la incidencia de niños de bajo peso al nacer y de pretérminos, así
como de muertes neonatales a los 7 días en mujeres que se sometieron a cirugía.

Una observación importante es que las tasas de mortalidad al nacer y de malformaciones

congénitas no presentaban un aumento significativo. Este hallazgo no ha sido aceptado de
forma categórica, y los propios autores unos años más tarde publican una posible relación
causal entre la cirugía a las 4-5 semanas de gestación con un aumento en los defectos del tubo
neural. La cirugía laparoscópica, especialmente en la última década, se ha utilizado
frecuentemente para el diagnóstico y tratamiento en diversas complicaciones del embarazo,
en especial para masas anexiales, colecistectomía y apendiectomía.

En la actualidad no se conoce con precisión el efecto de esta cirugía en el feto humano. A nivel
experimental, se ha observado una caída del flujo uteroplacentario cuando el neumoperitoneo
rebasa los 15 mmHg.

Efecto del cáncer sobre el embarazo

– ¿Es necesario interrumpir el embarazo? La precipitación terapéutica fundada en argumentos

experimentales que no pueden extrapolarse al hombre o en datos clínicos sesgados puede
conducir a una interrupción abusiva del embarazo. En realidad, como se ha visto, es poco
frecuente que el cáncer se agrave durante el embarazo. Incluso cuando existe un efecto
desfavorable, la interrupción del embarazo no mejora el pronóstico del cáncer.

– ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo? Solo la radioterapia en general es

incompatible con el embarazo. Durante el mismo se pueden proponer todos los otros medios
clásicos del tratamiento oncológico (cirugía, quimioterapia, hormonoterapia), si bien es
necesaria una evaluación rigurosa del riesgo fetal. El peligro de estos tratamientos para el feto
se debe sopesar con el beneficio supuesto para la madre o con la simple espera de la madurez
fetal. La cirugía en una mujer embarazada: Si está indicada, como hemos visto previamente,
suele ser posible a pesar del embarazo.

El riesgo operatorio está poco modificado por la gestación, y el pronóstico fetal ha mejorado
gracias a los fármacos uterosedantes. Además, hemos de considerar que existe un menor
riesgo potencial de secuela fetal directa a largo plazo, cuando se realiza la resección quirúrgica
de la enfermedad maligna.

La radioterapia: Es siempre peligrosa. En especial el yodo 131 se concentra en el tiroides fetal

a partir de la 14ª semana y puede inducir hipotiroidismo importante con retraso mental
irreversible. Su administración está claramente contraindicada durante el embarazo e incluso
durante la lactancia. No se ha determinado con exactitud una cantidad de exposición fetal a la
radiación que sea absolutamente segura.
 La radioterapia puede inducir, según la dosis, anomalías cromosómicas o muerte celular. Esta
última se manifiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal (aborto, muerte
intra útero), un retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones múltiples (microcefalia),
o trastornos de la histogénesis cerebral con retraso mental.

De más está decir que la irradiación directa del feto está contraindicada cualquiera que sea el
tiempo de gestación especialmente, en el periodo de la organogénesis

cuando una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mínima aceptable como probablemente no
teratógena (1,5 a 5 cGy), puede alcanzarse en cualquier momento.

Más del 50% de los fetos expuestos intra útero a 250 cGy entre la tercera y la décima semana
de gestación tiene bajo peso al nacer, microcefalia, retraso mental, degeneración retiniana,
cataratas o malformaciones genitales o esqueléticas. Esta misma radiación después de la 20
semana de gestación produce anomalías menos importantes durante la vida postnatal, como
anemia, cambios en la pigmentación y eritema. El efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad
gestacional es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso del crecimiento,
aunque algunos fetos que recibieron dosis menores de 25cGy lo pueden también presentar.
Como resumen, durante el embarazo sólo se puede autorizar la irradiación terapéutica
supradiafragmática con electrones durante el segundo trimestre (después de la organogénesis
y antes de que el útero se acerque por su crecimiento a los límites del volumen irradiado),
siempre y cuando exista una indicación formal y urgente, en realidad muy poco frecuente.

La quimioterapia: Ejerce sobre el feto una doble acción: por un lado, altera la multiplicación
celular, lo que implica un efecto teratógeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la
histogénesis cerebral, y una destrucción de las células germinales provocando esterilidad, y
por otro lado, pone en peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente el futuro
genético. Los fármacos antineoplásicos están diseñados para destruir las células malignas (de
proliferación rápida), por lo que el feto, rápidamente proliferativo, se convierte en una diana
para la acción de estos medicamentos. Aunque los estudios realizados en animales indican que
hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutagenicidad con la exposición fetal, la incidencia
que se ha comunicado de anomalías congénitas en niños expuestos a agentes citotóxicos es
reducida. Las consecuencias fetales del tratamiento citotóxico están relacionadas con la dosis
del fármaco, su régimen de administración, la edad gestacional en el momento de la
exposición y la posible sinergia en la teratogenicidad cuando se combinan con radioterapia.

Al contrario que con la radioterapia, la placenta puede crear una barrera biológica o
farmacológica, e incluso metabolizar agentes citotóxicos específicos. Una revisión de 185
embarazos con tratamiento quimioterápico observó que menos del 8% de los recién nacidos
expuestos durante el primer trimestre tuvo malformaciones congénitas. Si se excluye la
aminopterina, que es un abortivo conocido, el riesgo de malformación es muy parecido a la
población general, cuando la exposición se produjo después del primer trimestre (con un
riesgo bajo del 1,5 % de anomalías). Los antimetabolitos, particularmente los antagonistas del
ácido fólico, conllevan mayor riesgo de producir anomalías congénitas. Parece prudente evitar
estos agentes, particularmente en el primer trimestre, a pesar de las comunicaciones recientes
de embarazos a término con éxito. La exposición posterior, independientemente de la edad
gestacional, no se asoció con un mayor riesgo de estas malformaciones en comparación a la
población normal, aunque el crecimiento retardado si es más frecuente: El 40% de los recién
nacidos expuestos presentó bajo peso al nacer.
Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al feto mediante ecografías seriadas para
determinar el crecimiento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofísicos semanales.
Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es posible, fases de leucopenia o
plaquetopenia maternas severas, en un intento de reducir los riesgos asociados al parto. Al
nacer, tras buscar la ausencia o presencia de anomalías congénitas, los recién nacidos
expuestos a quimioterapia se deben estudiar para descartar otros efectos perjudiciales, pues
las vías metabólicas hepáticas y renales están inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos
fármacos puede ser mayor cuando el tratamiento se realizó próximo al momento del parto.

Debe desaconsejarse la lactancia materna a las mujeres que reciben agentes citotóxicos.

La hormonoterapia: Se basa en la administración de corticoides u hormonas sexuales. El uso

de estrógenos o progestágenos es ilógico y el uso de andrógenos o antiestrógenos peligroso.
Las hormonas tiroideas a dosis fisiológica no plantean ningún problema en la gestante. Los
corticoides pueden administrarse a dosis terapéuticas incluso durante el primer trimestre. En
la embarazada la administración de corticoides puede acentuar el edema gestacional y
producir hipertensión. La corticoterapia a largo plazo no deberá interrumpirse nunca de forma
brusca, ni se suspenderá en momentos previos al parto.

– ¿Puede el tumor metastatizar en el feto? Los casos publicados de metástasis en placenta son
muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos. Ahora bien, en experimentación animal se
ha demostrado la posibilidad, relativamente frecuente de paso de células malignas de la
madre al feto. Es probable que numerosas metástasis placentarias pasen inadvertidas en
ausencia de un examen sistemático de la placenta. Este examen estaría especialmente
justificado en caso de un cáncer diseminado o de una hemopatía maligna. El análisis de la
placenta debería comprender, en toda madre con cáncer dos puntos: 1. Un examen
macroscópico global, con estudio cuidadoso de los bordes de sección en busca de nódulos
metastásicos sospechosos. Si existen debe observarse el número, el tamaño y el aspecto de los
mismos. 2. Un examen microscópico de los nódulos sospechosos para confirmar su naturaleza
metastásica, y una identificación de las células contenidas en el espacio intervelloso. Es
esencial verificar la invasión histológica de las vellosidades coriónicas. La presencia eventual de
células malignas en la sangre materna del espacio intervelloso presenta un riesgo teórico de
afectación fetal, pero sólo la invasión de las vellosidades responde a la definición de metástasis
placentaria verdadera. Por el contrario, la presencia de células neoplásicas en aglomerados
celulares en dicho espacio sólo corresponde a un émbolo neoplásico intervelloso. Las
metástasis placentarias verdaderas demostradas histológicamente son excepcionales. Más de
la mitad corresponden a melanomas malignos, y son menos frecuentes las de cáncer de mama
y las de leucemias-linfomas. Las metástasis fetales son aún más raras, lo que sugiere una
función placentaria protectora. Se han comunicado menos de 25 casos en Estados Unidos, en
su mayoría de melanomas y alguna de coriocarcinoma. En el melanoma las características que
se asocian con un pronóstico más desfavorable para el feto o el recién nacido son: edad
materna menor de 30 años, primiparidad, localización primaria del cáncer en miembros
inferiores, inicio de la enfermedad materna en los 3 años previos al em- barazo, estado
metastásico M4 en el tercer trimestre, y feto de sexo masculino. La posibilidad opuesta, el
paso de una neoplasia del feto a la madre, en la actualidad no se ha podido demostrar. El hijo
de una madre con cáncer está expuesto a los efectos potencialmente carcinógenos de las
terapias administradas para el cáncer materno durante su embarazo. Existen numerosos datos
experimentales concernientes a los cánceres quimioinducidos por vía transplacentaria. Esta
posibilidad debe ser considerada en la clínica humana, como se demostró con la aparición de
adenocarcinoma de vagina en mujeres jóvenes cuyas madres recibieron tratamiento hormonal
con estrógenos sintéticos durante la gestación. También es posible que la irradiación durante
la gestación aumente la mortalidad por leucemias fetales. – ¿Se puede autorizar una gestación
después del tratamiento de un cáncer? Para responder a esta pregunta se debe considerar por
un lado tanto el riesgo de recidiva, como de metástasis y las dificultades terapéuticas de las
mismas si éstas se producen durante el embarazo, y por otro la esperanza de vida de la madre
y de su deseo de maternidad. Por lo general, un cáncer en remisión no es un obstáculo para el
embarazo, incluso los cánceres que implican una ovariectomía no son incompatibles con una
fertilidad ulterior.

CANCER DE MAMA El cáncer de mama es el tumor sólido más frecuente asociado al

embarazo. Después del tratamiento de un cáncer de mama, aproximadamente el 7% cursan
con una gestación. El diagnóstico, aunque un poco más difícil, es posible durante el embarazo.
Como en cualquier enfermedad el diagnóstico debe basarse en la anamnesis, exploración física
y pruebas diagnósticas. La mamografía es el procedimiento diagnóstico principal de la
patología mamaria, y no está contraindicada si es indispensable. Otras pruebas disponibles
serían la ecografía, RMN principalmente para la detección de multifocalidad, o la ductoscopia.
El pronóstico sigue siendo difícil de valorar. Un estudio clásico muestra una sobremortalidad
del 10 al 15%; no obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el apareamiento de los
casos por edad y por estadio. Existe un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto
del embarazo sobre las formas sin metástasis ganglionares del cáncer de mama; en cambio, la
invasión ganglionar es más frecuente durante la gestación (61% frente a 38%), demostrando
que las formas más avanzadas se encuen658 Fundamentos de Obstetricia (SEGO) tran con
mayor frecuencia asociadas al embarazo. El tratamiento debe acercarse al protocolo
propuesto en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una interrupción inútil de la
gestación, o un tratamiento peligroso para el feto sin una indicación formal o urgente. Las
indicaciones quirúrgicas, en general, no se modifican por el embarazo, pero hay que tener en
cuenta que la gestación es una contraindicación relativa para el tratamiento conservador del
cáncer de mama. Deberá evitarse la radioterapia de la pared torácica y de la región mamaria
interna. El embarazo supone también una contraindicación relativa para la realización de la
técnica del ganglio centinela para determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mamaria
interna o a ambos. La quimioterapia podrá aplicarse como tratamiento después del primer
trimestre (la adriamicina, quimioterápico utilizado en las pautas de tratamiento del cáncer de
mama no atraviesa la barrera placentaria). El embarazo después de un cáncer de mama no
altera el pronóstico del cáncer, incluso en las formas N+, a diferencia de su asociación
desfavorable con cáncer y embarazo.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO En los países en vía de desarrollo sigue siendo el cáncer genital
más frecuente asociado al embarazo. En general, se acepta que el embarazo no afecta la
evolución del cáncer invasor, pues más del 90% son epidermoides, no hormonodependientes.
El diagnóstico no varía basándose en la estadificación clínica, procedimientos diagnósticos no
invasivos, y sólo en casos seleccionados estadificación quirúrgica. A pesar de los importantes
cambios del cuello uterino, se basa en el diagnóstico precoz por citología como primer escalón,
siendo útil también en el diagnóstico procedimientos como la colposcopia. (Figuras 5, 6 y 7) En
los países industrializados el CIN III es el más diagnosticado, sin duda, el cáncer que con más
frecuencia se diagnostica durante la gestación. La conización diagnóstica puede demorarse al
segundo trimestre de gestación. Presenta un riesgo del 10 al 20% de hemorragias y esclerosis
del cuello, con un riesgo de aborto del 15-20%, y un riesgo de parto prematuro del orden del
5%. El pronóstico no parece peor que fuera del embarazo. El pronóstico fetal es reservado por
el riesgo de aborto iatrogénico y por las agresiones terapéuticas. El tratamiento con finalidad
curativa debe comenzar sin demora, o sólo después de un plazo razonable si se desea evitar la
interrupción del embarazo. En general en el segundo trimestre la conducta más adecuada sería
la inte- rrupción de la gestación y el tratamiento como fuera del embarazo. En las gestaciones
mayores de 20 semanas puede esperarse, según el caso, hasta que se alcance la madurez fetal
suficiente. En los casos limitados al cervix, diagnosticadas microscópicamente y preclínicas,
estadio IA1, se puede esperar al parto vaginal a término, seguido de histerectomía a las 6
semanas del parto si la paciente no tiene deseos reproductivos. En los IA2 se puede esperar a
la viabilidad fetal realizando una cesárea más histerectomía radical y linfadenectomía. En los
casos de lesiones clínicas limitadas a cuello, o aquellas preclínicas pero de mayor extensión
que las anteriores (IB) dependerá de la edad gestacional, pero nunca se debe esperar más de
4-6 semanas. En embarazos de menos de 20 semanas, se procederá al tratamiento radical con
feto intraútero. En los de más de 20 semanas se realizará una cesárea clásica acompañada de
histerectomía más linfadenectomía.

CÁNCER DE OVARIO Las tumoraciones ováricas son relativamente frecuentes durante el

embarazo, estimándose una incidencia de uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los
malignos son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embarazos. El diagnóstico suele ser
casual como fuera del embarazo, en la exploración de rutina. Se basa en la historia clínica, la
exploración y la ecografía, acompañándose de analítica, radiología, laparoscopia o incluso
laparotomía Figura 5. Citología cervical. Figura 6. Carcinoma de cérvix en gestante. Figura 7.
Carcinoma de cérvix. Tinción con lugol. Figura 8. Ecografía transvaginal de carcinoma de
ovario. Figura 9. Carcinoma de ovario. Pieza quirúrgica. para llegar al diagnóstico etiológico de
la masa. El TAC no es aconsejable en el embarazo, pero la ecografía y la RMN pueden ser de
gran valor. (Figura 8). El pronóstico depende más del estadio de extensión inicial en el
momento del diagnóstico y del tipo histopatológico que de la coexistencia de un embarazo. La
conducta terapéutica depende de la evolución del embarazo, de la extensión y del tipo
histológico del tumor.

Puntos

DEFINICIÓN------- sol

FRECUENCIA y generalidades----- sol

Efectos del embarazo sobre el cáncer:------ laura

1. Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo

2. efectos adversos o aceleradores del embarazo en el proceso neoplásico.
3. diagnóstico de cáncer en la gestación
4. posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes
5. Criterios a considerar ante una cirugía durante el embarazo.

Efecto del cáncer sobre el embarazo------------ edith

1. Radioterapia
2. Quimioterapia
3. Hormonoterapia

Ca de mama--------- jose daniel

Ca de cuello uterino-- jose daniel

Ca de ovario.------ jose Daniel