No.

RM :
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
Jln. Dr.Soetomo No. 2 Padangan Telp. (0353) 551666 Kab. Bojonegoro
Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN GERIATRI

Definisi *) :
 Di atas 60 tahun dengan lebih dari 1 penyakit Fisik / Psikis
 Di atas 60 tahun dengan 1 penyakit fisik / psikis dengan gangguan akibat penurunan fungsi organ
 Di atas 70 tahun dengan 1 penyakit fisik / psikis
Asesmen :
1. Malnutrisi *) :
 Kurang (<18,5) (gizi kurang)  Normal (18,5-23)  Lebih (23-25) (gizi lebih)  Obesitas (>25) (Obesitas)
2. Permasalahan Gigi dan Mulut **)
a. Kesulitan dalam mengunyah Ya/Tidak b. Kesulitan dalam Menelan Ya/Tidak c. Mulut Kering Ya/Tidak
3. Resiko Jatuh / gangguan keseimbangan *):
 Riwayat Jatuh dalam 1 tahun terakhir  Merasa tidak stabil ketika berdiri berjalan  Takut jatuh
 Perlu bantuan saat berubah posisi dan atau pindah tempat
Salah satu (+) maka terdapat risiko jatuh
Tes tambahan gangguan keseimbangan:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Gangguan Kognitif*):
 Lupa Nama/Bulan/Tahun  Kesulitan mengatur keuangan (bayar listrik, ambil pensiun)  Ingat janji
≥1 = Gangguan kognitif

5. Depresi **) : Ya/ Tidak

6. Insomnia**): Ya/Tidak
7. Sarkopenia*):
 Kekuatan  Bantuan  Bangkit  Menanjak  Jatuh
> 3 = Sarkopeni

9. Frailty (RAPUH) *):

 (R) Resistensi (A) Aktifitas  (P) Penyakit  (U) Usaha Berjalan  (H) Hilang berat badan
> 3= Rapuh / Frailty

10. Gangguan Pendengaran **): Ya/ Tidak

11. Gangguan Penglihatan **) : Ya/ Tidak
12. Blaylock Discharge Planning
Scoring Index ( )
0-10 At Risk for home care service
11-19 At Risk for discharge planning
≥20 At Risk for placement other than home
13. Pengkajian Lainnya:
a. Dukungan Sosial: ………………………………………………………………………………………….................................................
b. Ekonomi:……………………………………………………………………………………………………...................................................
c. Lingkungan:………………………………………………………………………………………………….................................................
d. Spiritual:……………………………………………………………………………………………………...................................................
e. Polifarmasi:………………………………………………………………………………………………….................................................
………………………………………………………………………………………………………………......................................................
14. Rumusan Asemen Tim Terpadu Geriatri dan Advis Tata Laksana :

*) : Berikan tanda  Pada kotak pilihan Tanggal : - - Jam :

**) : Lingkari salah satu Tim Geriatri

(.....................................)
Tanda Tangan dan Nama terang