Sepsisul în pancreatita acutã severã

V.F. Hotineanu, I.M. Balica, V.I. Bogdan (Chirurgia, 101 (3): 249-258)

Cele mai importante complicatii ale infectiei generalizate sunt sindromul rãspunsului inflamator sistemic
(SIRS) si disfunctia multiplã de organe(MODS). Dezvoltarea necrozei pancreatice, incipient sterile,
declanseazã eliberarea atât a fermentilor pancreatici, cât si a mediatorilor inflamatori, reactia
inflamatorie generalizatã fiind cauza SIRS. Necroza pancreaticã infectatã este cauza principalã a
sepsisului pancreatic sever în pancreatita acutã (PA), iar extinderea injuriului celular glandular devine
determinantul principal al severitãtii sepsisului (1).

Definitiile sepsisului, conform Conferintelor de Consens 1991 (Chicago), 2001 (Washington) pun accent
pe diagnosti-cul clinic si de laborator al infectiei generalizate, care denotã si fiziopatologia sindromului
inflamatiei sistemice (2, 3).

În pancreonecroze se observã evolutiv 2 faze-una de debut, cu durata de pânã la 10-14 zile, în care se
depisteazã sindrom de rãspuns inflamator (SIRS) non-septic, cu instabilitate hemodinamicã în unele
cazuri, si a doua, prezentã la peste 40% pacienti, determinatã de infectarea necrozei pancreatice si
parapancreatice, cu evolutie spre pancreatita purulentã, care, de regulã, produce tabloul sepsisului de
origine pancreaticã. La etapa complicatiilor inflamatorii ale pancreonecrozei evolutia clinicã este
determinatã de infectia generalizatã, care influenteazã rezultatele tratamentului. La aceastã etapã
mortalitatea sporeste brusc si atinge cifrele de 40%-70% (4, 5, 6, 7).

Evolutia sepsisului sever este în strânsã legãturã cu tipul si localizarea afectului primar, momente putin
studiate în sepsisul pancreatogen.

Cu telul stabilirii particularitãtilor infectiei generalizate de origine pancreaticã am recurs la studiul

cazurilor de pancreatitã acutã necrotico-purulentã, complicatã cu afectarea altor organe.

Material si Metodã

Conform datelor Centrului National de statisticã medicalã, în decursul anilor 2001-2004, în institutiile
medicale din Republica Moldova au fost tratati 643 pacienti cu pancreatite acute, dintre care au decedat
103 (16%). În clinica chirurgie 2 a USMF "N Testemitanu" în decursul anilor 1995-2004 au fost tratati 145
pacienti cu pancreatite acute purulente, dintre care au decedat 42 (29%). 99 (68,3%) pacienti au avut
tabloul evolutiv al pancreatitei acute severe (PAS), dintre care 38 au decedat, mortalitatea generalã în
acest grup fiind 38,4%.

Investigatiile si tratamentul au fost efectuate la catedra 2 chirurgie USMF N.Testemitanu- sectiile

chirurgie abdominalã septicã si sectia reanimare septicã a Spitalului Clinic Republican. Au fost analizate
datele clinice, imagistice, radiologice, biochimice, bacteriologice, apreciate unele constante ale
rãspunsului inflamator sistemic, a sindromul de disfunctie poliorganicã în aspect clinic si patomorfologic.
La 14 pacienti a fost determinat nivelul plasmatic al proteinei C-reactive, al factorului de necrozã
tumoralã TNFalfa si al interleukinei IL-6. Investigatiile au fost efectuate în laboratorul central al UMSF
"N. Testemitanu" ( prof. Gudumac V.S., dr. Sali V.V.). Proteina C-reactivã s-a apreciat prin metoda
imunoturbidimetricã conform setului de reagenti pentru determinarea PCR Beckman (Ireland), iar
citokinele au fost determinate în serul pacientilor prin metoda ELISA. Seturile cu reagenti pentru TNFalfa
si IL-6 au fost procurate de la Beckman Coulter (made by Immunotech, Marceille, France).

Valorile normale în ser a PCR, TNFalfa si IL-6 s-au determinat la 20 donatori de sânge sãnãtosi si au
alcãtuit 7,2±0,8 mg/l pentru PCR, 4,27±1,25 pg/ml si 6,3±2,4 pg/ml respectiv pentru TNFalfa si IL-6.

SIRS a fost apreciat ca suma criteriilor sindromului de rãspuns inflamator sistemic, prezente la pacient,
iar valorile SAPS-2 dupã LeGall J.R. si colab. (1993).

Rezultatele investigatiiilor

Din 145 de pacienti cu pancreatite acute 99 (68,3%) au avut evolutie severã, asociatã cu afectarea altor
organe. Ei au prezentat obiectul studiului (tabelul 1). În grupul pacientilor PAS au predominat bãrbatii
(73%), însã mortalitatea maximalã s-a observat în lotul pacientelor de sex feminin, afectate de PAS în
peste 70%. Ca factori etiologici ai pancreatitei acute severe s-au dovedit a fi colelitiaza si abuzul de
alcool (72,73%), în concordantã cu datele Gullo L. si colab. (8) care analizeazã problema în cauzã în
câteva tãri europene.

Vârsta medie a fost de 43±1,85 ani, ce subliniazã afectarea cu predominantã a contingentului apt de
muncã al populatiei. Durata spitalizãrii pacientilor cu PAS este peste 50 zile (tabelul 2), jumãtate din timp
fiind petrecut în ATI. Decedatii au fost tratati practic doar în ATI. Aceste date confirmã estimãrile lui
Neoptolemos J. 1998 (9).

Analiza unor constante ce caracterizeazã intensitatea sindromului de rãspuns inflamator sistemic a

stabilit prezenta ultumului la toti pacientii PAS, dintre care SIRS 2 - la 41 pacienti, SIRS 3- la 33 pacienti,
SIRS 4 - la 25 pacienti. În acelasi timp, dintre supravietuitori SIRS 2 au avut 38 pacienti, SIRS 3-23, iar SIRS
4-nici un pacient. Intensitatea SIRS la cei ulterior decedati a fost: gr. 2-10, gr. 3-16, gr. 4-12. Din cei cu
SIRS 2 au decedat 6/41 (14,6%), din cei cu SIRS 3-4 au decedat 32/58 (55,17%).

Determinarea intensitãtii SIRS ne demonstreazã prezenta sindromului inflamatiei sistemice la toti

pacientii studiati, cei cu SIRS 3-4 având o mortalitate de 55,17%, pe când cei cu SIRS-2 -14,6%. Studiul lui
Beger H. (2005) demonstreazã, cã sindromul inflamatiei sistemice a fost prezent la toti pacientii cu
pancreatite necrozante pe o duratã medie de 6 zile, dar prezenta sindromului nu a caracterizat
severitatea clinico-morfologicã. Durata SIRS a fost în raport direct cu incidenta MODS, asociatã cu
apogeul necrozei pancreatice si parapancreatice extinse: durata SIRS în necrozele sub 50% a fost 6 zile,
pe când în necrozele a peste 50% din glandã-8 si mai multe zile.

Analiza unor constante biochimice si a indicilor de severitate (tabelul 3) a demonstrat elevarea statistic
veridicã a fibrinogenului si a leucocitozei la acesti pacienti; amilazemia, desi înaltã la pacientii cu
pancreatite severe, nu diferentieazã decedatii de supravietuitori.
Criteriul severitãtii pancreatitei, MODS, este prezent la 100% decedati si doar la 18% din cei
supravietuitori. Valorile SAPS II sunt foarte mari la pacientii ulterior decedati si sunt statistic veridic de 3
ori mai mari la ei si versus supravietuitori. Respectiv sunt diferite si cifrele mortalitãtii prezise dupã
valorile SAPS II. În acest studiu, prezenta disfunctiei poliorganice si valorile SAPS II diferentieazã grupul
decedatilor de supravietuitori.

La bolnavii cu PAS (tabelul 4) valorile IL-6 si a proteinei C reactante sunt mult ridicate în ser versus
martori, pe când concentratia factorului de necrozã tumoralã alfa oscileazã doar statistic nesemnificativ.

Examenul bacteriologic (tabelul 5) a relevat prezenta hemoculturii pozitive doar la 16% din pacientii cu
PAS, cu predominanta Stafilococului. Aceste date sunt în contra-dictie cu alte studii, în care bacteremia
este frecventã (peste 50%) (5, 9). Cauzele posibile ale acestor discordante pot fi tratamentul
antibacterian masiv al pacientilor la etapele anterioare de management, precum si reinfectia, super-
infectia, prelevarea hemoculturii pe fundalul prelungirii tratamentului antibacterian. În 29 cazuri s-a
analizat cantitativ si calitativ infectarea cavitãtii peritoneale, atestându-se predominanta florei gram-
negative( Pseudomonas, Proteus, etc.), îndeosebi reprezentantii grupului Enterobacteriaceelor.

Complicatii pleuro-pulmonare la pacientii cu PAS au fost atestate la 86/99 (87%) bolnavi. Pleurezii,
empiem pleural au fost diagnosticate la 28 (32,6%); pneumonii unilaterale la 9 (10,5%); pneumonii
bilaterale la 18 (21%); atelectazii discoidale au fost prezente la 11 (12,8%); pneumotorace la 3 (3,5%);
abcese pulmonare bilaterale la 6 (7%); sindrom de detresã respiratorie a adultului, cu necesitatea
ventilatiei asistate la 11 (12,8%). În lotul supravietuitorilor 48/61 (79%) au prezentat afectare pleuro-
pulmonarã (pleurezii/empiem pleural - 23; pneumonii unilaterale - 6; pneumonii bilaterale - 5;
atelectazii discoidale-11; pneumotorace - 3). În lotul decedatilor pleuropneumopatiile au fost
diagnosticate la 38 (100%) pacienti (pleurezii/empiem pleural - 5; pneumonii unilaterale - 3; pneumonii
bilaterale - 13; abcese pulmonare bilaterale - 6; ARDS, ventilatie asistatã - 11 pacienti). Dupã pãrerea
noastrã, afectul pulmonar si complicatiile pleurale au rol primordial si principal în diagnosticarea unui
sepsis abdomi-nal în general, si a sepsisului pancreatogen în particular.

Insuficienta organelor vital importante a fost diagnosticatã la 83/99 (83,8%) pacienti.

Insuficienta functionalã a unui organ a fost atestatã la 67 (67,7%) pacienti, din ei au decedat - 25
(37,31%). Douã organe s-au dovedit a fi disfunctionale la 9 (9,1%) pacienti- din ei au decedat 6 (66,67%)
pacienti. Insuficienta a 3 organe s-a constatat în 7 (7,1%) cazuri - din ei au decedat toti 7 (100%) pacienti.

Disfunctia/insuficienta de organe la pacientii cu PAS s-a manifestat prin: insuficientã renalã - 15(15,2%)
pacienti; pulmonarã - 32 (32,3%); hepaticã - 8 (8,1%); tract GIT - 12 (12%); SNC + pulm. - 3 (3%); hepaticã
+ renalã - 6 (6,1%); respiratorie + renalã + hepaticã - 7 (7,1%).

PAS este complicatã de disfunctia visceralã, evolutia cãreia este paralelã severitãtii maladiei si extinderii
necrozei. Tabloul clinic al acestor cpmplicatii este foarte putin diferit de alte stãri septice. În
pancreonecrozele infectate mai frecvent s-a observat disfunctia respiratorie, renalã, hemodinamicã si
cea hematologicã (10, 11, 12). Sindromul de detresã respiratorie este forma cea mai severã a afectului
pulmonar, dar poate fi consecinta unor pleurezii masive, a disfunctiei diafragmale cu atelectazii bazale
bilaterale. Deficienta circulatorie este de obicei consecintã a hipovolemie pe fondal de ileus intestinal,
ascitã pancreatogenã, dereglarea permeabilitãtii membranei peritoneale. Afectul hepatic si renal sunt
secundare insuficientei severe circulatorii, dar cea renalã poate fi si consecinta unei necroze tubulare
acute. În PAS sunt frecvent stabilite disfunctia SNC si CID-ul.

Prin studiul a 2 cazuri clinice vom încerca sã prezentãm evolutia clinicã a schimbãrilor pulmonare la
pacientii cu pancreatite acute severe.

Cazul 1. Pacientul A.V. bãrbat, anul nasterii 1963, f/o 18334. A fost tratat stationar în sectia reanimare si
chirurgie abdominalã septicã SCR din 3/07/02 pâna la 4/09/02. Internat în stare gravã prin transfer din
alt serviciu medical.

Diagnosticul la internare: Pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã, pancreonecrozã, parapancreatitã,

flegmon retroperitoneal stâng. Supuratia plãgii postoperatorii dupã laparotomie. Pneumonie bazalã
bilateralã, pleurezie stânga.

Din anamnezã - pe 13/06/02 s-a efectuat rezectia gastricã 2/3 procedeu Balfour pentru ulcer cronic
duodenal. Pe 16/ 06/ 02 - relaparotomie pentru pancreonecrozã hemoragicã totalã. Pe 25/ 06/ 02 a fost
stabilitã dehiscenta anastomozei gastroduodenale. Pe 1/07/02 s-a dezvoltat o hemoragie gastricã.

La internare starea pacientului gravã. Tegumentele palide, uscate, constiinta obnubilatã. Acuzã dureri
abdominale, vome, dispnee în repaos, frison. Se constatã tahipnee 26 respiratii/minut, pulsul
110/min.,tensiunea arterialã - 150/90 mm Hg.

Radiografia toracelui pe 3/07/02 - în pleura stângã cantitate mare de lichid liber (fig. 1).

Pe 3/07/02 s-a efectuat toracocentezã si drenaj pleural stg. cu eliminarea a 800 ml lichid seros.

5/07/02 tomografie abdominalã prin RMN - pancreo-necrozã, sechestre.

6/07/02 - relaparotomie, necrosechestrectomie pancreaticã.

8/08/02 - radiografia toracelui - drenaj pleural stâng, diminuarea considerabilã a pleureziei.

12/08/02 relaparotomie, necrectomie pancreaticã.

Tratamentul antibacterian aplicat - Fortum, metronidazol.

Examenul bacteriologic din plagã - Citrobacter (sensibil la doxiciclinã, tienam) plus Enterococcus faecalis
cu sensibili-tate la doxiciclinã, tienam, rifampicinã, vancomicinã, fuzidinã. Hemocultura 16/08/02 - s-a
isolat Staph. epidermidis sensibil la doxiciclinã, cefazolinã, cefoperazon, levomicetinã, amikacinã,
tienam, rifampicinã, vancomicinã, fuzidinã.

Evolutia ulterioarã a fost favorabilã. A disparut pleurezia, drenul toracic s-a extras peste 7 zile. A fost
externat la a 34 zi dupã spitalizare.
Cazul dat reprezintã o pancreonecrozã postoperatorie, dupã o rezectie gastricã pentru ulcer.
Tratamentul chirurgical adecvat si cel medicamentos a limitat complicatiile pleuro-pulmonare la
atelectazii discoidale si hidrotorace stg., tratat complect prin drenaj pleural stg. .

Cazul 2. Pacientul M.I.F., bãrbat, anul nasterii 1959, f/o 11433 a fost transferat în clinica 1 a catedrei 2
chirurgie a USMF "N. Testemitanu" din alt serviciu medical.

Pe 21/05/02 pacientul denuntã aparitia slãbiciunilor, greturilor, senzatiei de amãrãciune în gurã, dureri
în hipocondrul drept si stâng cu iradiere spre ombilic, icter scleral. Pe data de 31. 05 2002, în stare gravã,
a fost internat în sectia reanimare si terapie intensivã a SCR. La inspectie s-a stabilit abdomen dureros la
palpare în epigastru, hipocondrul drept si cel stâng, frecventa respiratiei 18/minut, frecventa pulsului
100/minut, tensiunea arterialã 130/80 mm Hg.

Diagnosticul la internare: Pancreatitã acutã necrotico hemoragicã, parapancreatitã. Stare dupã

splenectomie. Hepatitã cronicã. Pneumonie bilateralã. Imunodeficit secundar rezultat din
polichimioterapie pentru leucemie granulocitarã cronicã.

Pe 1/06/02 - consult endocrinolog. Diagnostic: Diabet zaharat, primar depistat. Se indicã - insulinã
actrapid H.M. 20 unitãti fractionat în 4 prize.

Pe 3/06/02 s-a realizat drenarea spatiului retroperitoneal sub ghidaj ultrasonografic. Bacterioscopia
lichidului abdominal - coci gram-pozitivi.

Radiogramele toracice prezintã hidropneumotoracele dreapta, apoi starea dupã drenajul pleural
dreapta (12/ 06/ 02) cu reexpansionarea plãmânului si lichidarea colectiei hidro-aerice (fig. 2).

Trimite

Figura 1

TrimiteTrimite

Figura 2a

Trimite

Figura 2b

TrimiteTrimite

Figura 3

Bacteriologia lichidului pleural negativã. Hemocultura -Staphylococcus aureus, sensibil la antibiotice.

S-a instituit tratament conservativ - tienam 0,5 de 3 ori/zi intravenos, metronidazol 100,0 intravenos, de
2 ori/zi, din 15/06/02 - Fortum 1,0 intravenos 2 ori/zi, Metronidazol 100,0 intravenos 2 ori/zi.
Tomografia abdominalã prin rezonantã magnetico-nuclearã pe 6/06/02 - T1 T2 coronar, transversal -
mãrirea pronuntatã a pancreasului în dimensiuni, structura omogenã, semnale RMN modificate
patologic. La nivel cefalic si corporal- zone focalizate de impregnãri hemoragice subcapsular,
preponderent la nivelul cefalic-acumulãri lichidiene. Ficatul mãrit în dimensiuni, cu semnalitatea RM
difuz modificatã patologic.

Semnificatia tomografiei abdominale prin RMN - modificãri imagistice relevante pentru pancreatitã
acutã cu sectoare sugestive pentru necrozã.

Drenul toracic dreapta a fost extras. Pe 9/07/02 s-a efectuat tomografia computerizatã pulmonarã - pe
toatã aria ambilor plãmâni - focare difuz localizate, pânã la 3 cm în diametru, strict delimitate. Hilurile
structurizate, cordul normal.

Seminicatia TC pulmonare - metastaze pulmonare multiple bilaterale (fig. 3).

La 15/07/02 s-a intervenit chirurgical. S-a efectuat toracotomia diagnosticã cu biopsia lobului superior
stâng, urmatã de retoracotomie cu hemostazã pe 15/07/02 (fig. 4).

Histologia 33875 din 17/07/02 - formatiuni nodulare-focare de fibrozã cu infiltratie abundentã

limfoplasmocitarã, la periferia acestora - pneumonie descuamativã.

17/07/02 BFS aspiratia continutului bronsic - cantitate moderatã de sputã mucupurulentã, bronholavaj.

17/07/02 Plãmânul stâng devine mai transparent, dar se mentin infiltrate în S1+2 stg. cu distructie,
drenaje pleurale stg. Pe dreapta bazal - atelectazii discoidale cu pneumonitã. Cordul normal. Concluzie -
proces inflamator bilateral, preponderent stânga - sepsis cu distructie lob superior stg.

22/07/02 Radiografia toracelui - se mentin infiltrate tesut pulmonar stg. cu cavitãti destructive S1+2 si cu
pleurezie stânga.

Dinamica ulterioarã clinicã si radiologicã pozitivã- pe stânga la nivelul l/s se determinã cavitãti fãrã
continut, pe dreapta - fãrã modificãri infiltrative.

Pe 14/08/02 au fost extrase drenurile pleurale stânga. Externat în stare satisfãcãtoare pe 19/08/02.
Control în decembrie 2003 - clinic si radiologic fãrã patologie pulmonarã.

Cazul reprezintã evolutia dramaticã a unei pancreatite necrotice, chiar de la debutul ei, pe fundal de
imunodeficientã cauzatã de asplenism chirurgical si polichimioterapie recentã pentru leucemie
granulocitarã cronicã, confirmatã morfologic. Chiar în primele 2 sãptãmâni ale bolii s-au dezvoltat
complicatiile pleuro - pulmonare caracteristice unei septicopiemii stafilococice, cu infiltrate pulmonare
bilaterale si pleurezie dreaptã. Gratie tratamentului cu imipenem/cilastatinã si aplicate precoce, precum
si drenajului sub ghidaj ultrasonografic, necroza pancreaticã s-a delimitat, cu regresie ulterioarã;
pleurezia dreapta a cedat, însã au progresat focarele infiltrativ-distructive pulmonare, preponderent l/s
st., fapt care, împreunã cu concluzia investigatiei radiologice pulmonare prin TC de metastaze tumorale
a dus la decizia necesitãtii diagnosticului morfologic al schimbãrilor din tesutul pulmonar. Examenul
histologic a clarificat natura septicopiemicã a focarelor din plãmâni iar tratamentul ulterior corect a
asigurat însãnãtosirea acestui pacient.

Radiograma frontalã toracicã a pacientului M.I.F în luna decembrie 2003, care prezintã doar elemente
de fibrozã pulmonarã postinflamatorie pe stânga si calcinate în hilul pulmonar drept (fig. 5).

Trimite

Figura 4

TrimiteTrimite

Figura 5

Comentarii, Discutii

Conform consensului de la Atlanta, pancreatita acutã severã este patologia cu una sau mai multe
complicatii locale sau sistemice. La rândul sãu, complicatiile sistemice includ insuficienta respiratorie,
cardiovascularã, renalã, etc. (13).

Incidenta insuficientei de organe în PAS este determinatã de extinderea necrozei pancreatice si

peripancreatice si de infectarea ei. Necroza infectatã este asociatã cu insuficientã multiplã de organe
(MOF), diferentele vizând frecventa insuficientei pulmonare si a coagulopatiei. Frecventa MOF în
pancreonecroza a peste 50% din glandã este 95%, pe când în necrozele a 30%-50% din pancreas se
observã în 79% cazuri (14).

Dinamica MOF determinã evolutia PAS. Atât decesele precoce (în prima sãptãmânã evolutivã a PAS), cât
si cele mai tardive, sunt asociate cu disfunctia de organe, caracteristicã unui sepsis sever. Un studiu (15)
a stabilit, cã 54% de decese au parvenit precoce în PAS, iar alte studii prospective specificã importanta
necrozei infectate pancreatice în tanatogenezã. În lipsa disfunctiei precoce de organe mortalitatea este
3% vs 21% la cei cu disfunctie precoce de organe. Neoptolemos si colab. (9), a stabilit afectarea
pulmonarã la 60% din pacientii cu decese precoce în PAS. Insuficienta renalã se dezvoltã la 20% din
pacientii cu PAS, dar are o mortalitate de 80%.

Conform datelor literaturii, se evidentieazã 2 grupe principale de complicatii ale pancreatitelor

distructive - precoce, manifestate prin toxemie si tardive, care cauzeazã complicatiile septice, ultimele
fiind cauza principalã a mortalitãtii la acesti pacienti. În stadiul toxemiei pancreatogene acute decedeazã
11%-40% din pacientii cu PAS. În faza tardivã se dezvoltã sepsis pancreatogen cu soc septic, MOF. Odatã
cu aparitia necrozei infectate mortalitatea atinge 40%-70%. Necroza glandei pancreatice se atestã în 3%-
5% din cazurile de PA, SIRS apare la 25% din pacienti, si este sever, cu insuficientã de organe doar la 15%
din ei (6, 7, 10, 11, 12).

Studiul dat are ca scop determinarea caracteristicilor clinice si evolutive al rãspunsului inflamator
sistemic, declansat pe fundalul PAS, ceea ce a necesitat analiza, dupã pãrerea noastrã, a 3 fenomene:
prezenta SIRS si a citokinemiei în PAS, a afectului altor organe, în special al plãmânilor, analiza datelor
patomorfologice în cazurile de deces prin PAS.

Pancreonecrozele infectate, cu formarea abceselor, flegmonului parapancreatic si retroperitoneal, de

regulã cu evolutie severã formând varianta pancreatogenã a sepsisului abdominal. Experienta clinicã a
stabilit, cã sepsisul pancreato-gen complicã evolutia a 1% din pacientii cu pancreatitã fermentativã si a
10% din cei cu pancreonecroze. Tabloul sepsisului apare în faza sechestrãrii focarelor necrotice,
hemocultura fiind pozitivã la 62% din pacienti, predominant cu Staph., E.coli, Ps. aerug. Letalitatea în
sepsisul pancreatogen este de 73%. Doar 5% din pacientii cu PA evolueazã cu necrozã pancreaticã si
parapancreaticã extinsã. Din ei în 40%-90% cazuri zonele de necrozã se infecteazã. Formarea necrozelor
infectate se atestã ca un factor prognostic nefavorabil. La moment lipsesc markeri biochimici de
încredere, care sã confirme infectarea necrozei pancreatice, ce a generat necesitatea punctiei
transcutane ecoghidate cu aspiratia maselor necrotice cu examenul lor microscopic si bacteriologic (15,
16, 17).

Ghidul englez pentru managementul PA (18) specificã faptul, cã 20% din pacientii cu PA sunt
diagnosticati ca PAS,iar 95% din decese fãcând parte din acest lot de bolnavi. Determinarea
concentratiei sanguine a proteinei C reactive (PCR) peste 210 mg/l în primele 4 zile sau peste 120 mg/l la
sfârsitul primei sãptãmâni atestã gravitatea PA cu performanta de 80%. Prognosticul evolutiv al PA este
ameliorat de combinarea PCR si a scorurilor Ranson/ Glasgow. Confruntarea clinico-paraclinicã - prin TC
sau RMN cu contrast a glandei pancreatice si utilizarea stratificãrii dupã Balthazar trebuie efectuate la
toti pacientii cu PAS. Depistarea necrozei a peste 30% din pancreas la TC cu contrast denotã evolutia
severã.

Patogeneza pancreatitei acute este strâns legatã cu mediatorii inflamatiei - citokinele. În PA are loc
eliberarea localã a mediatorilor citokinici, dupã ce urmeazã aparitia sistemicã a mediatorilor pro- si anti-
inflamatorii (16). În PAS mediatorii locali activeazã limfocitele, care participã la dezvoltarea
complicatiilor ulterioare. Fenomenul demonstreazã starea proinflamatorie localã (ascitã, limfã) înaltã la
pacientii cu complicatii locale a PAS, si de fapt sublinieazã separarea rãspunsului citokinic local de cel
sistemic la acesti pacienti. În aceste cazuri, necãtând la rãspunsul antiinflamator predominant si sustinut
în plasma pacientilor cu PAS, el este ineficient în rezolvarea disfunctiei de organe deja stabilite.

Rezultatele studiului nostru confirmã prezenta stãrii inflamatiei generalizate la pacientii cu PAS, nivelul
IL-6 si a PCR fiind statistic verosimil mãrite în serul pacientilor vs martori. Nivelul factorului alfa de
necrozã tumoralã tot a fost crescut în serul pacientilor cu PAS, dar nu a atins nivelul veridicitãtii
statistice.

Un fapt stabilit aproape la toti pacientii din studiu este afectarea plãmânilor în PAS (17), ce a argumentat
necesitatea analizei acestui fenomen. Aparitia noxelor pancreatice în circulatia sistemicã directioneazã
spre complicatii poliorganice, cu implicatia în acest proces al neutrofilelor activate. Acest mecanism este
prezent si în aparitia afectului pulmonar, cea mai frecventã manifestare a disfunctiei organelor extra-
abdominale în pancreatite. 1/3 din pacientii cu PA vor dezvolta afect pulmonar acut si ARDS, care este
cauza a 60% din decesele precoce din prima sãptãmânã evolutivã.
Mecanismele injuriului pulmonar în PA sunt legate de urmãtoarele fenomene patologice: elastaza
panceaticã activeazã celulele inflamatorii din circulatia sistemicã, iar neutrofilul activat citotoxic este
agentul destructiei tisulare. Ca consecintã, intraalveolar se acumuleazã lichid de edem, bogat în
proteine, ce produce diminuarea compliantei pulmonare. Acestea sunt semnele injuriului pulmonar
difuz, care clinico-radiologic se manifestã prin infiltrate pulmonare si hipoxemie progresivã (17,18,19).

Hiperpermeabilitatea endotelialã este paralelã acumulãrii intrapulmonare a leucocitelor si activarea

neutrofilelor, degranularea lor cu eliberarea enzimelor proteolitice si a radicalilor activi de oxigen (20,
21).

Studiul nostru demonstreazã, cã în lotul pacientilor cu PAS cel mai frecvent au suferit plãmânii. Aparitia
complicatiilor pulmonare este caracteristicã pacientilor cu sepsis pancreatogen, ele fiind depistate la
87% din pacientii grupului general si 100% în subgrupul decedatilor. Aspectul radiologic al complicatiilor
pleuro-pulmonare este cel al pleureziilor/empiemelor (uni sau bilaterale), atelectaziilor discoidale,
pneumoniilor (uni sau bilaterale), abceselor pulmonare. Se remarcã stadialitatea evolutivã a acestor
complicatii, în fazele precoce fiind determinate pleurezii, atelectazii, pneumonii, iar în stadiul necrozelor
infectate fãcându-si aparitia abcesele septicopiemice. În ambele faze, manifestarea cea mai gravã a
afectului pulmonar o constitue sindromul de detresã respiratorie, aparitia cãruia necesitã includerea
ventilatiei mecanice în complexul de tratament (19, 20, 21).

Studiul a stabilit prezenta semnelor inflamatiei generali-zate la pacientilor cu PAS, manifeste prin
prezenta SIRS la toti din grupul de studiu. Pacientii cu SIRS 2 au decedat în proportie de 14,6%, pe când
la cei cu SIRS 3-4 rata deceselor a fost de 55,2%.

Microflora abdominalã la pacientii din grupul studiat este predominant gram negativã, în monoculturi
sau asociatii, hemocultura fiind pozitivã la 16% din ei, ce este în contra-dictie cu datele altor autori, care
au depistat hemoculturi pozitive la 70% din pacientii cu PAS. Aceste divergente se pot lãmuri prin faptul
cã majoritatea pacientilor din grupul de studiu au primit tratament antibacterian masiv pânã la
internarea în institutia noastrã.

Nu existã criterii convingãtoare de aparitie a necrozei glandei pancreatice. Amilazemia si valoarea

TNFalfa nu au atins diferentã statisticã între supravietuitorii si decedatii prin PAS, si deci tactica
tratamentului chirurgical nu poate fi elaboratã în baza acestor indici. Valorile proteinei C reactante si a
IL-6 în grupul de studiu demonstreazã evident prezenta PAS, fiind statistic verosimil majorate în serul
pacientilor vs. martori. Fibrinogenul înalt, hiperleucocitoza, prezenta insuficientei de organe, valoarea
SAPS 2 si cifrele mortalitãtii prezise de SAPS 2 , conform datelor acestui studiu, pot fi priviti ca indicatori
a necrozei infectate si ca factori de risc mortal la pacientii cu PAS.

Diferenta dintre grupul supravietuitorilor si a celor decedati este evidentiatã si de sindromul de

disfunctie/ insuficientã poliorganicã. Dezvoltarea socului septic si a sindromului CID sunt atribute ale
sepsisului sever si prevaleazã în grupul decedatilor.
Insuficienta de organe la cei vii a fost minimã, la cei decedati a predominat insuficienta poliorganicã.
Studiul confirmã faptul mortalitãtii crescânde odatã cu cresterea numãrului de organe cu insuficientã.
Astfel, în prezenta insuficientei 1 organ mortalitatea a fost de 50%, iar în MOF -100%.

Pacientii cu PAS necesitã reinterventii pentru necrozectomii si asanare, numãrul mediu al

relaparotomiilor fiind 2 la supravietuitori si 4 la cei decedati. Aceasta, la rândul sãu, faciliteazã inflamatia
sistemicã si influenteazã asupra ratei mortalitãtii.

Datele patomorfologice confirmã evolutia septicã a PAS, fiind stabilite tablourile de afectare toxicã si
septicopiemicã a organelor parenchimatoase, preponderent plãmânii, ficatul, rinichii, fiind urmati de
tractul gastrointestinal (ulceratii hemoragice), miocardul si creierul.

Analiza datelor morfologice a 38 decedati cu pancreo-necroze purulente cu evolutie letalã din totalul de
99 pacienti cu PAS tratati în clinicã în anii 1995-2004 oferã posibilitatea de a stabili evolutia în timp si
tanatogeneza în pancreatita severã. Au decedat 26 bãrbati si 12 femei, cu vârsta medie 42,52 ± 2,2 ani.
Durata medie de spitalizare în ATI a fost 32 ± 7,1 zile. Deces precoce, în primele 10 zile, a fost înregistrat
în 14 cazuri (39%), iar decese tardive, dupã 10 zile au survenit în 24 cazuri (61%). Se remarcã
predominarea bãrbatilor în cazurile letale de PAS, iar vãrsta medie la decedati este mai micã vs
supravietuitori (50,1 ± 3,5 ani). De asemenea, la decedati durata tratamentului în sectiile ATI este dublã
fatã de supravietuitori (26,0 ± 5,9 vs 12,0 ± 1,2 respectiv).

Rezultatele examenului morfopatologic la pacientii cu PAS s-au axat în 3 directii:

1. Schimbãrile din zona pancreasului

2. Complicatiile intraabdominale

3. Complicatiile septice extrapancreatice:

A/ în organele abdominale

B/ în organele extraabdominale

Local s-au depistat 3 tipuri de modificãri morfopatologice macro- si microscopice: pancreonecrozã totalã
- 7 cazuri; pancreonecrozã cu peripancreatitã si abces al bursei omentale - 6 cazuri; pancreonecrozã cu
flegmon extins retroperitoneal -25 cazuri.

La 38 de decedati prin PAS s-au stabilit 25 de complicatii intraabdominale: peritonitã purulentã

generalizatã - 13 cazuri; hemoragii din vasele retroperitoneale - 5; fistule gastrointestinale (duoden,
colon) - 7; abcese intraabdominale (subfrenice, subhepatice) - 3 pacienti. În unele cazuri au fost
prezente concomitent câteva complicatii(peritonitã, fistulã de colon, hemoragie din vasele
retroperitoneale.

Afectarea altor organe în decursul PAS la lotul studiat de pacienti (tabelul 6) a confirmat natura toxico -
inflamatorie a complicatiilor intra- si extraabdominale.
Vizavi de timpul decesului s-au evidentiat 2 loturi; 14 pacienti au decedat precoce, în primele 10 zile de
tratament în ATI, ceilalti dupã 10 zile. În aceste loturi am stabilit unele deosebiri ale caracteristicelor
supuse monitorizãrii (tabelul 7).

Afectul altor organe în PAS a fost abordat de câteva grupe de cercetãtori (2, 9, 22, 23, 24, 25). Conform
acestor studii, 60% din decedatii de PAS sucombã în primele 7 zile dupã internare ca rezultat al MOF.
Dupã 7 zile la deces a contribuit infectia necrozei pancreatice cu complicatiile sale. Insuficienta de
organe este stabilitã în studiul actual la 100%, riscul decesului a crescut odatã cu numãrul organelor cu
insuficientã. Cel mai frecvent afectate organe în PAS sunt plãmânii, rinichii, sistemul cardiovascular,
ficatul, tractul gastrointestinal, sistemul de coagulare. Datele morfopatologice confirmã riscul mortal al
complicatiilor pulmonare.

În studiul nostru se observã prezenta afectãrii pulmonare atât în decesele precoce, cât si în cele tardive.
Deosebite în aceste 2 grupe sunt numãrul de laparotomii la un pacient, predominarea socului septic în
decesele precoce si a MOF în cele tardive. De remarcat este gradul afectãrii locale. În decesele precoce
la toti a fost stabilitã pancreonecroza si flegmonul retroperitoneal iar în decesele tardive toti au avut
peritonite generalizate.

Concluzii

- Toti pacientii cu pancreatite severe prezintã un rãspuns inflamator sistemic, ceea ce confirmã prezenta
sepsisului pancreatogen.

- Insuficienta poliorganicã a fost predominantã în grupul decedatilor, dar a fost stabilitã si la

supravietuitori, demonstrând importanta sepsisului sever si a MOF în tanatogeneza PAS.

- Concentratia fibrinogenului, hiperleucocitoza, nivelul PCR si a IL-6, prezenta insuficientei de organe,

valoarea SAPS 2, - pot fi priviti ca indicatori ai necrozei infectate si ca factori de risc mortal la pacientii cu
PAS.

- Pentru cazurile PAS este caracteristic nivelul elevat al citokinemiei cu alfaTNF si IL-6. Concentratia
alfaTNF din ser nu diferã la decedati si supra-vietuitori, pe când concentratia IL-6 a confirmat starea
proinflamatorie în sepsisul pancreatogen si valoarea sa ca marker al SIRS.

- Datele morfopatologice atestã evolutia septicã a pancreonecrozei. Afectul organelor distante este
frecvent, dar patologia pulmonarã bilateralã este dominantã, ceea ce confirmã riscul mortal al pneumo-
patiilor în PAS.

- Pentru pacientii cu deces precoce în pancreatitele severe purulente este caracteristic numãrul mic de
laparotomii, frecventa socului septic si al flegmonului retroperitoneal, iar în celãlat lot - peritonita
generali-zatã, numãrul mare de laparotomii, MOF fiind cauza principalã a deceselor. În ambele loturi
este evident afectul pulmonar.
Bibliografia

1. BEGER, H.G. - Sepsis in necrotizing pancreatitis-definition, pathophysiology and prognosis. În

“Intraabdominal Sepsis. Unresolved issues“. Proceedings of The First International Humboldt Workshop
on Surgical Research, Bucharest, 2005, pag. 141-142

2. BONE, R.C., BALK, R.A., CERRA, F.B., DELLINGER, R.P., FEIN, A.M., KNAUS, W.A., SCHEIM, R.M.,
SIBBALD, W.J. - Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine Chest 1992, 101:1644.

3. LEVY, M.M., FINK, M.P., MARSHALL, J.C., ABRAHAM, E., ANGUS, D., COOK, D., COHEN, J., OPAL, S.M.,
VINCENT, J.L., RAMSAY, C. - SCCM/ ESICM/ ACCP/ATS/SIS. International Sepsis Definitions Conference,
Intensive Care Med., 2003, 29:530.

4. MC FADDEN, D.W. - Organ Failure and Multiple Organ System Failure in Pancreatitis Pancreas, 1991,
6:S37.

5. WILSON, P.G., MANJI, M., NEOPTOLEMOS, J.P. - Acute pancreatitis as a model of sepsis J. of
Antimicrobial Chemotherapy, 1998, 41:51.

6. SAVELIEV, V. S., GELFAND, B.R., FILIMONOV, M.I. - Sepsisul abdominal: Conceptie contemporanã si
clasificare. Anale chirurgicale, 1999, 6:14.

7. SAVELIEV, V.S., GELFAND, B.R., GOLOGORSCHII, V.A., - Pancreatita destructivã în lumina conceptiilor
contemporane a sepsisului, Anale chirurgicale, 1999, 5:26.

8. GULLO, L., MIGLIORI, M., PEZZILLI, R., OLAH, A., FARKAS, G., LEVY, P. - Acute Pancreatitis in Five
European Countries: Etiology and Mortality. Pancreas, 2002, 24:223.

9. NEOPTOLEMOS, J.P., RARATY, M., FINCH, M., SUTTON, R. - Acute pancreatitis: the substantial human
and financial costs. Gut, 1998, 42:886.

10. GHIDIRIM, G.H. - Aspecte contemporane de diagnostic si tratament al pancreatitei acute severe. Arta
Medica, 2004, 3:3.

11. LESE, M., TAMASAN, A., STOICESCU, B., BRÂNDUSE, M., PUIA, I., MARE, C., LAZÃR, C. - Corelatii
clinico-terapeutice în pancreatita acutã gravã: experienta ultimilor 15 ani în Spitalul Judetean de Urgentã
Baia Mare. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:445.

12. BOGDAN, V., HOTINEANU, V., ILIADI, A. - Particularitãti de tratament ale pancreatitei acute
necrotico-hemoragice supurate grave Conferinta nationalã de chirurgie "Chirurgia pancreasului", Iasi 25-
29 mai 2005.

13. *** - United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 1998, 42:S1.
14. *** - Pancreatite Aigue. Conference de consensus, Paris, 25-26 janvier 2001 Gastroenterol. Clin. et
Biol., 2001, 25:177.

15. MAYER, J., RAU, B., GANSAUGE, F., BEGER, H.G. - Inflammatory mediators in human acute
pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut, 2000, 47:546.

16. DUGERNIER, T., LATERRE, P.F., WITTEBOLE, X. - Compartimentalization of the inflammatory response
during acute pancreatitis: correlation with local and systemic complications. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 2003, 168:148.

17. SHIELDS, C.J. M.B., WINTER, D.C., REDMOND, H.P. -Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms,
prevention, and therapy. Current Opinion in Critical Care, 2002, pag. 158-163

18. HARTWIG, W., CARTER, E.A., JIMENEZ, R.E., JONES, R., FISCHMAN, A.J., FERNANDEZ deL CASTILLO, C.
- Neutrophil metabolic activity but not neutrophil sequestration reflects the development of
pancreatitis-associated lung injury. Crit. Care Med., 2002, 30:2075.

19. NAPOLITANO, L.M. - Pulmonary consequences of acute pancreatitis: Critical role of the neutrophil
Critical Care Medicine, 2002, 30:2158.

20. STEER, M.L. - Relationship between pancreatitis and lung diseases. Respir. Physiol., 2001, 128:13.

21. PASTOR, C.M., MATTHAY, M.A., FROSSARD, JEAN-LOUIS - Pancreatitis-Associated Acute Lung Injury.
New Insights Chest, 2003, 124:2341.

22. HALONEN, K.I., PETTILA, V., LEPPANIENI, A.K., KEMPPAINEN, E.A., PUOLAKKAINEM, P.A., HAAPIAIME,
N. - Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis. Crit. Care Med., 2002,
30:1274.

23. MISKOVITZ, P. - Scoring of multiple organ dysfunction in patients with severe acute pancreatitis.
Critical Care Medicine, 2002, 30:1390.

24. BUTER, C. W., IMRIE, C. R., CARTER, S., EVANS., C. J. MCKAY - Dynamic nature of early organ
dysfunction determines outcome in acute pancreatitis British Journal of Surgery, 2002, 89:298.

25. RENNER, I.G., SAVAGE, W.T. 3RD, PANTOJA, J.L., RENNER, V.J. - Death due to acute pancreatitis. A
retros-pective analysis of 405 autopsy cases. Dig. Dis. Sci., 1985, 30:1005.