INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Mª ANGELES DAZA GONZALEZ.

HOSPITAL CLINICO VETERINARIO DE MADRID.

La insuficiencia o fallo renal agudo (IRA) es un síndrome potencialmente reversible

caracterizado por una alteración de la función renal (filtración glomerular, reabsorción
tubular y secreción tubular) que da lugar a una alteración en la excreción de metabolitos
tóxicos (azotemia) y una incapacidad para mantener el equilibrio hídro electrolítico y
ácido base. Las causas que pueden dar lugar a IRA se especifican en la tabla nº1.

La azotemia es el aumento anormal de las concentraciones plasmáticas de urea,

creatinina o sustancias nitrogenadas. Esta elevación puede ocurrir como consecuencia
de su falta de eliminación por los riñones y/o el tracto urinario inferior. La urea también
puede aumentar debido a hemorragia digestiva o dieta rica en proteínas, mientras que el
incremento de creatinina puede ser debido a una elevación de la actividad muscular. La
azotemia puede ser transitoria y no implicar enfermedad, daño o insuficiencia renal.

Cuando la azotemia está asociada a alteraciones metabólicas o fisiológicas hablamos de

uremia. Para que ocurra, la función de ambos riñones tiene que estar reducida al menos
en un 75 %. La enfermedad renal puede no estar asociada a fallo renal, insuficiencia o
azotemia y puede regresar, persistir o aumentar en severidad.

Conceptualmente el fallo renal se puede dividir en tres fases (inicial, mantenimiento y

recuperación). La evolución a través de estas fases hace que se produzca un fallo en la
tasa de filtración glomerular (azotemia) y de la función tubular (incapacidad para
concentrar la orina). La eliminación del factor desencadenante durante la fase de
mantenimiento no corrige el daño producido. Durante la fase de recuperación se pasa
de un estado de oliguria a poliuria. La capacidad de recuperación depende de la
regeneración del epitelio tubular dañado y de la hipertrofia compensatoria de las
nefronas restantes.

La mortalidad en los perros que sufren fallo renal es del 56-80%. Los factores asociados
el aumento mortalidad son: creatinina > 10 mg/dl, hipocalcemia (Ca sérico < 8.6 mg/dl),

1
proteinuria, edad, sexo, oliguria-anuria, anion gap y concentración de fósforo. El índice
de mortalidad también depende de la causa: infecciosas 30 %,
hemodinámica/metabólica 44 %, Tóxica 82 %, Etilenglicol 88-100 %.

MONITORIZACION DE LOS PACIENTES UREMICOS/AZOTEMICOS:

Antes de establecer cualquier tratamiento es muy importante tomar una muestra de

orina, ya que la determinación de la densidad nos servirá para localizar la causa de la
azotemia. Algunos gatos mantienen su capacidad para concentrar la orina aún cuando
sufren una reducción importante de su función renal. Excluidas las causas pre- y
postrenales se puede diagnosticar un fallo renal en un paciente azotémico con
isostenuria (d: 1008-1015).

Base de datos mínima:

Análisis de sangre:
o Bioquímica: Urea, creatinina, glucosa, Na+, Cl-, K+, P+ y estado ácido
base.
o Hematología: Hematocrito y Proteínas.
Análisis de orina: densidad y sedimento.

Datos adicionales para completar el diagnóstico una vez estabilizado el paciente:

- Radiografías abdominales y pélvicas
- Ecografía de abdomen.
- Ratio creatinia: proteína en orina.
- Análisis de parásitos: Leishmania, Erhlichia….
- Biopsia renal.

Producción de orina:
Antes de empezar a administrar fluidos es importante determinar la cantidad de orina
presente en la vejiga. La extraeremos mediante expresión manual o sondaje y la
enviaremos al laboratorio para su posterior análisis.

2
TRATAMIENTO:
1.-Fluidoterapia:
El objetivo de la fluidoterapia y de la terapia diurética es aumentar la tasa de filtración
glomerular, el flujo sanguíneo renal y el flujo tubular renal.

Por lo general utilizaremos vías centrales para la administración de fluidos porque nos
permitirán administrar grandes volúmenes, sustancias muy hipertónicas, tomar muestras
de sangre seriadas y medir la presión venosa central (PVC).

El estado de perfusión del paciente se establecerá mediante la monitorización de la

frecuencia cardiaca en reposo (perro: 80-120 lpm, gato: 160-200 lpm), calidad del
pulso, tiempo de relleno capilar (1-2 seg), presión arterial (sistólica 90-140 mmHg,
media >80 mmHg), color de las membranas mucosas (rosas), producción de orina,
lactato sérico, PVC, presión capilar pulmonar, Tª 38 ºC, estado mental alerta. Si existe
compromiso de los parámetros de perfusión, la restauración de la circulación se llevará
a cabo con soluciones cristaloides no hipotónicas ± coloides, monitorizando en todo
momento la PVC para evitar una sobrecarga de volumen. Esto es especialmente
importante en pacientes en los que además concurre un problema cardiaco. En el caso
de los gatos hipotérmicos proceder al calentamiento antes de restaurar el volumen
circulatorio.

El tipo de fluido que utilizaremos para la rehidratación dependerá de la concentración

de iones del paciente. En pacientes oligúricos (riesgo de hiperpotasemia), iniciaremos la
terapia con SSF 0.9 %. En ausencia de hiperpotasemia utilizaremos Ringer Lactato. Los
fluidos necesarios para la rehidratación se calcularán multiplicando el porcentaje de
deshidratación estimado (elasticidad de la piel, sequedad de las mucosas y hundimiento
de los ojos…) por el peso del paciente ó administrando de dos a tres veces las
necesidades de mantenimiento. En pacientes estables la reposición se realizará en 12-24
h mientras que en aquellos con hipovolemia grave el déficit de fluidos se administrará
en 4-6 horas para restaurar rápidamente una correcta perfusión renal. Además se
administrarán las necesidades de mantenimiento (pérdidas sensibles urinarias y perdidas
insensibles respiratorias y digestivas, en total aproximadamente 60 ml/kg/dia) y las
posibles pérdidas adicionales por vómitos y diarrea.

3
En el caso de paciente oligúricos (producción de orina < 1ml/kg/h), una vez
rehidratados y para evitar sobreestimar los requerimientos de fluídos se dividirá el día
en 6 intervalos de 4 horas. En estos intervalos se administrará la parte de las pérdidas
fisiológicas insensibles correspondiente a ese periodo (3 ml/kg), mas las pérdidas
sensibles , es decir, las pérdidas urinarias medidas durante el periodo anterior.

Medición de la presión venosa central (PVC)

La monitorización de la PVC en pacientes con IRA es muy útil para guiar la

fluidoterapia, para restaurar una volemia adecuada evitando sobrecargas de volumen.
Para medir la PVC, es necesario insertar un catéter central, normalmente a través de la
vena yugular externa hasta la vena cava anterior.
Método: Debemos conectar una llave de tres pasos al catéter central, cuyo extremo
distal debe quedar alojado justo craneal a la aurícula derecha. Conectar un sistema
intravenoso con solución salina a uno de los extremos de la llave de tres pasos, y en el
otro extremo conectar un alargador que se fija a una regla en sentido vertical. La regla
se coloca de forma que el nivel 0 de referencia que elijamos coincida con el manubrio
del esternón si el paciente está en decúbito lateral o con la articulación escapulohumeral
si el paciente está en decúbito esternal. Esto se consigue trazando una línea horizontal
desde el nivel 0 elegido hasta el punto de referencia anatómico. Para rellenar el
manómetro de PVC, girar la llave de tres pasos de manera que el fluido pase desde la
botella de salino al manómetro y exceda la marca de 15 cm. A continuación, girar la
llave cerrando el paso al frasco de suero y permitiendo el flujo sólo desde el manómetro
al catéter del paciente. El nivel de fluido en el manómetro descenderá hasta que la
presión hidrostática de la columna de suero alcance el equilibrio con la sangre que hay
al final del catéter y refleje el nivel de PVC. La diferencia entre el punto de equilibrio y
el punto cero de referencia es la medida de PVC. La presión venosa central es una
medida de la presión intraluminal tomada de la porción intratorácica de la vena cava
craneal. La PVC canina normal es de 0 a 10 cm de H2O. La tendencia proporciona mas
información que los valores aislados. Es muy importante realizar las mediciones
siempre en la misma posición. Si la PVC está en torno a 10 a 15 cm de H2O, la presión
venosa pulmonar está próxima a 20 – 22 mm Hg, y no se deben administrar más fluídos.

2.- Tratamiento de los problemas digestivos asociados a la uremia:

4
1.- Antagonistas H2 para el tratamiento de la hipergastrinemia:
Cimetidina 5 mg/kg/12h IV.
Ranitidina 2 mg/kg/12 h IV.
2.- Control de los vómitos:
Metoclopramida CRI 1 mg/kg/24 h o 0.2 mg/kg/8h. Es un antagonista de la
Dopamina. Se elimina por el riñón.

3.-Tratamiento de las alteraciones electrolíticas y equilibrio ácido base:

Hiperpotasemia:
La hiperpotasemia usualmente ocurre durante la fase oligúrica del fallo renal agudo,
debido a la bajada de filtración glomerular y secreción tubular; viéndose agravada por la
acidosis.

Los pacientes con una discreta o moderada hiperpotasemia (6-7.5 mEq/L) sin
compromiso cardiovascular no necesitan tratamiento específico ya que responderán a la
administración de fluidos, corrección de la acidosis y sondaje urinario. El bicarbonato
promueve el paso de potasio hacia el espacio intracelular. La dosis recomendada es de
1-2 mEq/kg. El inicio de acción se produce a los 30-60 minutos después de su
administración y se prolonga varias horas.

Aquellos pacientes con niveles elevados de potasio (8 mEq/L) pueden padecer arritmias
fatales y requerirán tratamiento inmediato. Las alteraciones electrocardiográficas que se
pueden observar son onda T picuda y estrecha, intervalo QT acortado, prolongación del
intervalo PR, ausencia de onda P, ensanchamiento del complejo QRS y disminución de
la frecuencia cardiaca.
- La administración de 1.5g/kg iv de Glucosa 20-50% dará lugar a la liberación de
insulina que facilitará el movimiento de potasio hacia el espacio intracelular.
- Alternativamente se puede administrar insulina regular iv 0.1-0.25 UI/kg mas 1-
2 gr de dextrosa por unidad de insulina.
- Por otro lado una dosis de 0.5-1.5 ml/kg de Gluconato cálcico al 10 % en 10-15
min contrarresta el efecto depresor tóxico del potasio sobre las membranas
cardiacas. Su efecto es inmediato y se prolonga durante 20-30 minutos.
Debemos parar la infusión de gluconato cálcico cuando empieza a aumentar la
frecuencia cardiaca o cuando se controlan las arritmias.

5
En caso de que no funcionen las medidas establecidas se procederá a la diálisis
peritoneal.

Hipopotasemia:
La hipopotasemia se define como unos niveles plasmáticos de K+ < 2 mEq/L y se puede
producir debido a la administración de fluidos libres de potasio, paciente poliúricos,
terapia diurética, vómitos y diarrea.

La reducción de las concentraciones plasmáticas de potasio suele ir acompañada de

sintomatología cardiaca, neuromuscular, renal y metabólica.

La adición de potasio a los fluidos permitirá la corrección de sus niveles plasmáticos.

Debemos tener en cuenta que no se puede administrar a una velocidad superior a 0.5
mEq/kg/h.

Algunos autores han sugerido que la Dopamina administrada a dosis de 0.5 µg/kg/min
permite la traslocación del K+ intracelular al extracelular y además inhibe en los
receptores de la corteza adrenal la secrección de Aldosterona inducida por la
Angiotensina II, minimizando de ésta forma la kaliuresis.

Tratamiento de la acidosis:
La acidosis metabólica se produce debido a una producción excesiva y falta de
eliminación de metabolitos ácidos, reducción de la reabsorción tubular de bicarbonato y
reducción de la producción de amonio en los túmulos renales.

La acidosis reduce la capacidad de contracción del corazón, produce vasodilatación

arterial periférica y vasoconstricción central. Para reducir la tasa de CO2 se ponen en
marcha los mecanismos compensatorios pulmonares aumentando la frecuencia y
profundidad de la respiración.

La corrección de los niveles de bicarbonato requiere la realización de gasometrías para

medir los niveles de CO2, bicarbonato y pH sanguíneos (Tabla nº 2 y 3). En caso de no
disponer de gasómetro podremos administrar de 1-5 mEq/kg de bicarbonato.

6
La acidosis no requerirá tratamiento a no ser que pH< 7.2 y bicarbonato < 12. Una
acidosis media se solucionará con una correcta administración de fluidos. Si no
disponemos de gasómetro la magnitud del déficit de bicarbonato se puede establecer de
la siguiente manera: uremia media: 5 mEq/L, moderada: 10 mEq/L y severa: 15 mEq/l.

El fin de la administración de bicarbonato no es corregir inmediatamente el equilibrio

ácido base sino reducir los efectos cardiovasculares asociados a la acidosis. Por ello
inicialmente se debe administrar 1/2 de la dosis en bolo durante 30 minutos, y el resto
en los fluidos. La excesiva administración de bicarbonato puede producir hipernatremia,
hiperosmolaridad, alcalosis metabólica, disminución del calcio ionizado y convulsiones
y acidosis cerebroespinal paradójica.

No administrar bicarbonato conjuntamente con soluciones que contengan calcio (Ringer

Lactato).

4.- Conversión de la oliguria a no oliguria:

Si después de la rehidratación persiste la oliguria puede ser debido a una inadecuada

corrección de la perfusión renal, vasoconstricción intrarenal y daño renal intrínseco.

Posiblemente la oliguria sea debida a un problema intrarenal si, una vez repuesto el
volumen intravascular y establecida la normotensión, la producción de orina sigue
siendo inferior a 1 ml/kg/h. Es en este momento cuando nos debemos plantear la
administración de diuréticos.

4.1.- Para diferenciar estas alteraciones inicialmente podemos plantear la administración

de un bolo adicional de fluidos del 3-5 % del pero corporal ó 30-50 ml/kg. Si después
de administrar este bolo de fluidos la oliguria persiste, posiblemente la causa de la
misma no fuera una deshidratación no detectable sino que fuera patológica.
La medición de la PVC también nos será de gran utilidad para establecer si se ha
repuesto o no la volemia de forma adecuada

4.2.- Diuresis osmótica

A.- Dextrosa hipertónica 20%

7
Dosis diaria total 22-66 ml/kg, 2 – 10 ml/min los primeros 10 – 15 min seguidos de 1 –
5 ml/min. También 0.5 – 1 g/kg durante 15 – 20 minutos.
Cuando se produce glucosuria se ha alcanzado el nivel de glucosa adecuado para saturar
el transporte tubular de glucosa. Se puede repetir el tratamiento de dos a tres veces al
día.

B.- Los efectos beneficiosos del Manitol se atribuyen al aumento del volumen vascular
y de la perfusión renal, descenso de la resistencia vascular renal, reducción de la
liberación de renina, favorece la diuresis osmótica, facilitando la excreción de agua y
solutos, favorece la liberación de péptido natriurético atrial, reduce la obstrucción de los
túmulos renales por cilindros etc..., después de la isquemia renal atenúa el incremento
del calcio intramitocondrial y también actúa como basurero de radicales libres.

A diferencia de la Dextrosa al 20 % permanece en el espacio extracelular, siendo mas

efectivo en la reducción de la ¨hinchazón¨ de las células tubulares epiteliales.

La dosis inicial recomendada es de 0,25 – 0,5 g/kg durante 20 min, la diuresis se debe
establecer en 60 min, para mantener la diuresis se puede continuar la administración en
forma de bolos o en infusión continua de 1,0-2,0 mg/kg/min. La dosis total no debe
exceder los 2 g/kg/día. Si después de una hora no se inicia la diuresis no administrar
dosis adicionales ya que no se eliminarán por el riñón, pudiendo dar lugar a
hiperosmolaridad, hiponatremia, hipervolemia, edema de pulmón y fallo cardiaco
congestivo.

4.3.- La furosemida evita la reabsorción de sodio y cloro en el asa de Henle y favorece

el flujo tubular renal. La dosis inicial a administrar es de 2-4 mg/kg iv. Si se establece la
diuresis se puede repetir la dosis cada 6-8 h o se puede administrar a ritmo constante
0.25-1.0 mg/kg/h durante 48 h. Si la producción de orina es < 1 ml/kg/h después de 30
minutos se puede doblar e incluso triplicar la dosis inicial con intervalos de 1 hora. La
diuresis inducida por la furosemida no mejora la tasa de filtración glomerular (GFR).
Para mejora la GFR se puede administrar conjuntamente con Manitol o Dopamina.

4.4- Aunque en el perro quedan patentes los efectos beneficiosos de la dopamina, estos
no están tan claros en el gato porque carecen de receptores renales dopaminérgico. Con

8
una dosis <5 µg/kg/min predominarán los efectos dopaminérgicos y β adrenérgicos
sobre los efectos vasoconstrictores α-adrenérgicos. Durante la infusión de dopamina en
el perro aumenta el flujo sanguíneo renal, el volumen urinario, desciende la osmolaridad
urinaria y aumenta la excrección fraccional de electrolitos.
No se debe diluir en fluidos que contengan bicarbonato porque se inactiva en medios
alcalinos. Tampoco debe ser usada conjuntamente con metoclopramida.
La Dopamina y Furosemida administradas conjuntamente se potencian, siendo mas
eficaces en la conversión de la oliguria a no oliguria que administradas individualmente.

MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Cada 24 horas monitorizaremos:
- Proteínas totales, hematocrito, creatinina, urea y potasio. A mediada que
aumenta el flujo tubular renal descenderán los niveles de urea por reducción de
su absorción tubular pasiva, sin que ello implique una mejora en la tasa de
filtración glomerular. Ya que la creatinina no se ve afectada por el flujo de
fluidos a través del túbulo renal, su monitorización nos dará una idea más
correcta de la evolución de la enfermedad renal.
- El pesaje diario del paciente nos dará una idea de su correcta hidratación y de las
pérdidas. Debemos de tener en cuenta que una ganancia de 1 kg de peso
corresponde a un litro.
- Producción de orina en periodos de 6-8 horas.
Cada 48 h:
- Análisis de orina.
- Electrolitos.

La administración de fluidos debe ser monitorizada muy de cerca en todos los pacientes
con patología renal, pero en especial en aquellos que permanecen oligúricos después de
restaurar su volemia, ya que pueden sufrir sobrehidratación. Esta se puede manifestar
con hipertensión, edema pulmonar/periférico y fallo cardiaco congestivo (distensión
venosa yugular). Por lo tanto la fluidoterapia se deberá ajustar de acuerdo al pesaje
diario, hidratación cutánea, Htc y proteínas totales, y presión venosa central (PVC).

9
La producción normal de orina en un animal euvolémico y normotenso es de 1-2
ml/kg/h, mientras que en un paciente que este recibiendo fluidos será de 2-5 ml/kg/h.
En pacientes hospitalizados podemos medir la producción de orina pesando los
empapadores, asumiendo que 1 g son 1 ml, o manteniendo una sonda urinaria que debe
de estar conectada a un sistema de recogida cerrado para evitar infecciones.

Retirada de la fluidoterapia

En los pacientes no oligúricos la retirada de la fluidoterapia se realiza de forma gradual

después de que los niveles de urea y creatinina se hayan reducido de forma sustancial, o
aunque permanezcan elevados se mantienen estables después de varios días. En los
pacientes con fallo renal poliúrico la retirada de la fluidoterapia dependerá de la ingesta
voluntaria de agua.
En general se realizará reduciendo el volumen de fluidos el 25 % durante dos o tres
días. Algunos pacientes pueden experimentar un empeoramiento de la azotemia incluso
con la retirada gradual de la fluidoterapia. En estos casos la retirada de la fluidoterapia
se realizara mas lentamente. Algunos pacientes se beneficiarán de la administración de
fluidos subcutáneos en casa.

10
Tabla nº1: Causas de enfermedad renal
Causas pre-renales Causas renales Causas post-renales
Volumen intravascular inadecuado debido a la Isquemia: Traumatismo
traslocación de volumen o pérdidas: Persistencia de las causas Rotura vesical.
Vómitos. prerrenales. Hernia vesical.
Diarrea. Trombosis vascular renal. Rotura/abulsión ureteral.
Pérdidas a terceros espacios. Lesión/traumatismo del parénquima Rotura/abulsión uretral.
Parada cardiaca. renal. Cicatrices postraumaticas. de
Hemorragias. uretra o uréteres.
Hipoadrenocorticismo. Infecciosas: Hematoma vesical o uretral.
Hipoalbuminemia. Pielonefritis. Ligadura iatrogénica de uréteres
Vasculitis. Leptospirosis. o uretra.
Pancreatitis. Enfermedad de Lyme.
SHOK. PIF. Obstrucción
Diabetes insípida. Urolitos.
Diabetes mellitus. Estructurales. Uretritis granulomatosa.
Diuréticos. Nefrolitiasis. Neoplasia (extra- o intraluminal
Poliquistosis. o intramural).
Aumento de la resistencia vascular renal y Enfermedad prostática.
sistémica: Inmunomediadas: Piómetra.
Aumento de las catecolaminas circulantes. Glomerulonefritis. Espasmo funcional-disinergia
Estimulación simpática renal. Amiloidosis. refleja.
Angitensina II. Nefritis intersticial. Inflamación uretral.
Hipotermia. Lupus. Hernia, retroflexión vesical.
Hematoma uretral.
Volumen intravascular inadecuado debido a Neoplasias: Problemas en la colocación del
vasodilatación: Linfoma. catéter urinario.
Anafilaxia. Hemangiosarcoma.
Anestésicos inhalatorios. Neurológicas:
Septicemia. Toxinas: Lesión /enfermedad espinal
Parada cardiaca. ANTIBIOTICOS:
Terapia vasodilatadora. Aminoglucósidos.
Polimixina B.
Gasto cardiaco inadecuado: Cefalosporinas.
Fallo cardiaco congestivo. Penicilinas.
Tamponamiento cardiaco. Fluoroquinolonas.
Enfermedad restrictiva pericárdica o cardiaca. Rifampicina.
Arritmias. Sulfamidas.
Ventilación por presión positiva. Tetraciclinas.
Anfotericina B.
Hiperviscosidad:
Policitemia. QUIMIOTERAPICOS:
Hiperproteinemia/hiperglobulinemia. Bifosfonatos.
Cisplatino.
Metotrexato.
Carboplatino
Doxorrubicina.

INMUNOSUPRESORES:
Azatioprina.
Ciclosporina.

OTROS:
Aloputinol.
Apomorfina.
Dextrano 40 .
Cimetidina.
Manitol.
Streptokinasa.
Aines.
Metoxifluorano.
Etilenglicol.
Metales pesados.
Mioglobina.
Hemoglobina.
AINES.
Uvas y pasas.

11
 Tabla nº2: Valores ácido base de sangre venosa yugular y cefálica comparada con sangre arterial en el
perro
Arterial Yugular Cefálica
pH 7.40 ± 0.03 7.35 ± 0.02 7.36 ± 0.02
PCO2 (mm Hg) 37 ± 3 42 ± 5 43 ± 3
Déficit de bases -2±2 -2 ± 2 -1 ± 1
(mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L) 21 ± 2 22 ± 2 23 ± 1
CO2 total (mmol/L) 22 ± 2 23 ± 2 24 ± 2
PO2 (mm Hg) 102 ± 7 55 ± 10 58 ± 9

Tabla nº3: Corrección del bicarbonato

mEq HCO 3: 0.3 x peso corporal Kg x déficit de bases
Déficit de bases: HCO 3 deseado- HCO 3 medido.

12
BIBLIOGRAFIA:

Elliot J: Manual de nefrología y urología en pequeños animales. British Small Animal

Veterinary Association. España, 1999, Ed S.

Chew D.J; Gieg J.A: Fluid therapy during intrinsic renal failure. Fluid electrolyte and
acid-base disorders in small animal practice. Stephen P. Diartola. Tercera edición, St
Louis. Missouri, 2006, Elsevier.

Haskins S.C: Interpretation of blood gas measurements. Texbook of Respiratory disease

in dogs and cats. Missouri, 2004, Elsevier.

Stokes J.E; Bartges J.W: Causes of acute renal failure. Compendium Mayo: 387-396,
2006.

Ross S.J; Osborne C. A; Lulich J.P; Polzin D.J: Insuficiencia renal aguda. El libro de la
UCI veterinaria. Barcelona, 2005, Multimedia.

Vígano F: Treatening kidney failure without haemodialsis. 4th The European veterinary
emergency and critical care society. Milan. Italy 11-13 Marzo, 2005.

White R: Vascular access techniques in the dog and cat. In practice. Abril: 174-192,
2002.

13
14