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07 octubre 2018
 Este ensayo reflexivo busca dar respuesta a los siguientes
cuestionamientos:

¿Qué tan importante es la autonomía de los pacientes?

¿Como aseguras en tu práctica diaria la autonomía del paciente?

¿Conoces alguna técnica para involucrar al paciente en la toma de decisiones?

¿Cuáles son los aspectos de esta guía que pueden ser aplicables a tu práctica diaria?

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 En México, como en la mayoría de los países Latinoamericanos se evidencia un
rezago al momento de buscar lineamientos o estatutos regulatorios en el contexto de
rehabilitación de la persona que padece algún trastorno mental grave. La guía NICE
“Decision-making and mental capacity” publicada el pasado 3 de octubre, incorpora
recomendaciones de vital importancia para salvaguardar la autonomía de
poblaciones vulnerables, aporta sugerencias en el asesoramiento y acompañamiento
de nuestros pacientes en la toma de decisiones terapéuticas conscientes en
pacientes que padecen alguna alteración cognoscitiva (aguda o crónica); así mismo,
la guía nos confiere una amplia responsabilidad como expertos en el área de salud
mental de la necesidad que demandan los tiempos modernos de protocolizar
intervenciones de calidad, adecuándolas a nuestro contexto sociocultural e
institucional (1) . Las aportaciones de esta reciente guía de práctica clínica me
parecen una bocanada de aire fresco en mi adiestramiento como psiquiatra general.

El estigma social que envuelve a mis pacientes es de entrada un gran reto al que nos
enfrentamos los psiquiatras todos los días, y queda claro que “mi lucha” nunca se
asemejará a la lucha de mis pacientes. En el curso heterogéneo de los síndromes
neuropsiquiátricos resultan un reto identificar las líneas que separan su curso, ya que
se vuelven estrechas y atenuadas, a veces incluso para los clínicos más
experimentados; separar donde comienzan y donde terminan los episodios: Los
síntomas prodrómicos, una crisis, reconocer una remisión de síntomas (en el
contexto de algún trastorno metal crónico), el periodo de estabilidad y de las secuelas
que dejan a su paso estas lamentables entidades nosológicas, definitivamente
representan un reto que en el que se debe trabajar de manera clínica por el momento
(ya otro cuento será cuando tengamos a nuestra disposición biomarcadores
adecuados). Debido a que la enfermedad mental tiene predilección por aparecer en
población joven, aunado al “mayor” acceso de la población a un tratamiento
farmacológico y no farmacológico, hoy en día se le confiere a la patología psiquiátrica
un etiquetado (en la mayoría de los casos) de “Padecimiento crónico” y muchas veces
“Degenerativo”. Dejándome saber lo importante que es prepararme y ocuparme, en
la rehabilitación y la reinserción social de mis pacientes.

Al hablar de “Autonomía” en una persona que padece un trastorno psiquiátrico lo

primero que se viene a mi mente es “Consentimiento informado” y me pregunto,
¿Cuántas veces he firmado un consentimiento involuntario como testigo, cuando no
me queda muy claro si el paciente podría firmar uno voluntario?... muchas veces.

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 En México, no existen directrices claras en torno a quién debe evaluar la capacidad
de toma de decisiones de los pacientes o cómo debe llevarse a cabo dicha
evaluación en un medio ambulatorio. En cuanto al consentimiento informado para la
hospitalización psiquiátrica, la Norma Oficial Mexicana 025-SSA2-2014, en su
apartado 5.6.2 enuncia lo siguiente: “El ingreso Involuntario. Requiere, un diagnóstico
psicológico, neurológico, psiquiátrico y de aquellas especialidades médicas
necesarias, según la condición clínica de la persona usuaria. El diagnóstico deberá
acompañarse de un informe del área de trabajo social, el cual deberá estar avalado
por los análisis y estudios conforme a sus síntomas y la solicitud de un familiar
responsable, tutor/a o representante legal, todos por escrito” (2), y vuelve a mi mente
lo siguiente: ¿Cuántas veces he seguido ese lineamiento?, sé por experiencia que la
evaluación neuropsiquiátrica y psicológica de la persona usuaria muchas veces no
puede realizarse en urgencias, ¿pero en el curso de toda su hospitalización?, “¡claro
que se puede!”… termina siendo mí respuesta, pero ¿se hace?... la respuesta es
“muchas veces, no.” y ¿por qué no?… la respuesta podría partir desde la limitada
especificidad de la mismísima NOM 025-SSA2-2014 en su mismísimo apartado 5.6.2.
Nuestra inespecífica norma habla sobre el consentimiento informado y la capacidad
de toma de decisiones (internamiento involuntario y consentimiento informado de
hospitalización), especifica “quién” debe evaluar, sin embargo, no especifica el “cómo”
se debe evaluar esta capacidad de tomar decisiones, decisiones tan trascendentales
en la vida como lo es un internamiento o un tratamiento psiquiátrico, ¿cómo evaluar
la capacidad de tomar decisiones tanto del paciente como de la persona responsable
del mismo; ya sea su padre, madre, pareja o tutor?. Los derechos humanos solicitan
con premura atender las necesidades de igualdad y reconocimiento para
“poblaciones vulnerables” y sin embargo, a la hora de incluir a estas “poblaciones
vulnerables” en la investigación, se solicita justificar de manera exhaustiva su
inclusión a protocolos; Paradójico ¿no? . Existen poblaciones que potencialmente se
podrían considerar así (vulnerables) porque su capacidad de decisión puede fluctuar
con el curso de la enfermedad, la diferencia entre poblaciones vulnerables y no
vulnerables no está clara. La mayor parte de investigación en relación con el
consentimiento informado se ha centrado en personas con patología mental o
cognitiva sin aportar resultados concluyentes. Según diversos estudios, hasta un 5-
10% de las personas sin un trastorno psiquiátrico o cognitivo pueden tener limitada
su capacidad de decisión el momento de crisis, y dentro de la población con trastorno
mental, existe una gran heterogeneidad en los niveles de capacidad de decisión (3).

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 Como clínico y como investigador se deben sopesar estas cuestiones para mejorar y
apoyar la toma de decisiones cuando el usuario (con o sin patología
neuropsiquiátrica) no comprenden adecuadamente la naturaleza de los
procedimientos o tratamientos médicos que están consintiendo. Por otro lado, existe
también el riesgo de asumir que la capacidad de decisión en ciertos pacientes en
virtud de su diagnóstico psiquiátrico está siempre dañada, lo que podría tener
importantes consecuencias tanto en la calidad de vida, como también limitando la
investigación en estas enfermedades, y supondría una forma estereotípica de
menoscabar su capacidad de decisión (4). Por otra parte, la creciente importancia de
los trámites normativos y de certificación en los hospitales psiquiátricos, ha dado lugar
a documentos de consentimiento informado cada vez más largos, a veces muy
técnicos y difíciles de entender, tanto para el paciente como para los familiares en
episodio de crisis (5). Estas dificultades resaltan la necesidad de valorar de forma
individualizada la capacidad de los sujetos y sus familiares, para tomar decisiones. A
lo largo de los últimos 20 años, debido al interés en este tema, se han desarrollado
diversos instrumentos que evalúan la comprensión de los pacientes. Existe un amplio
consenso sobre las cuatro dimensiones que componen el constructo “Capacidad”:
Comprensión de la información descrita, Apreciación de los efectos de esta,
Razonamiento lógico en el proceso de decidir y Expresión de una elección. En algunas
de las patologías psicóticas, conductuales o afectivas resalta una nula o pobre
consciencia de enfermedad en el sujeto, lo cual se asocia proporcionalmente a una
mayor severidad del cuadro clínico, no obstante… lo mencionado anteriormente no es
la regla en nuestra población de pacientes y esta consciencia de enfermedad se
puede restablecer de forma efectiva cuando los síntomas agudos disminuyan de
intensidad. La herramienta más utilizada para la valoración formal de la capacidad y
que evalúa esas cuatro dimensiones es la entrevista semiestructurada MacArthur
Competence Assessment Tool for Consent Research, recientemente validada al
español. La aplicación extendida de este instrumento constituiría un valioso
complemento y una guía en la valoración de la capacidad para clínicos e
investigadores (3). Esta herramienta podría ayudar a disminuir la vulnerabilidad de las
personas que requieren una atención psiquiátrica hospitalaria, respetando su
autonomía para decidir cuando su capacidad esté conservada y cuando su
capacidad esté mermada, se podrían proponer medidas adicionales de protección.
Dado que en ocasiones nos encontraremos con personas con fluctuaciones en su
nivel de capacidad de decisión, estas medidas pueden resultar muy valiosas. La
evaluación de la capacidad debe referirse a una tarea y un nivel de riesgo concreto.

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 El umbral para considerar que una persona es capaz de tomar una decisión debe
variar en función de los riesgos y beneficios de dicha decisión.

La intervención en crisis durante la estancia hospitalaria es otra medida que puede

ayudar en la mejora de nuestros pacientes en los cuales la capacidad de decisión se
encuentre mermada, en personas donde se evidencie de forma clínica una alteración
en la función ejecutiva (de cualquier índole). Identificar las necesidades especiales y
específicas de asistencia en cuanto a psicoeducación y apoyo social. La intervención
en crisis y una adecuada alianza terapéutica puedes convertirse en herramientas
relevantes para el médico tratante o los colaboradores en salud mental, facilitando su
involucramiento en la vida del paciente de una forma más integral y resulta relevante
en los casos en donde se padezca alguna limitación en el entendimiento, memoria o
capacidad de comunicación y de manera particular, figuraría como vínculo para
proporcionar más adecuadamente (más entendible), información que sea relevante
para el enfermo a la hora de tomar decisiones terapéuticas y mejorar con ello, su
autonomía, reduciendo el estrés psicológico que dichas limitaciones implican.

En la hoja de evaluación inicial de admisión continua tenemos un apartado (en la

parte inferior) que nos habla del cómo evaluar las necesidades especiales y
limitaciones de los pacientes y familiares. Desde la evaluación inicial debería figurar
este diagnóstico situacional, como menciona la guía NICE en su apartado de
recomendaciones 1.2.4 el profesional en salud mental debería utilizar como referencia
esta hoja de evaluación inicial del paciente, como una herramienta para tener una
visión clara y adecuada sobre todas las implicaciones que tiene la suma de los
factores sociales, religiosos, relacionales, cognoscitivos y farmacológicos en el “aquí
y el ahora”. Es preciso que se efectúen seminarios académicos a los residentes en
formación para el adecuado llenado de esta importante herramienta con la que
contamos de forma institucional.

De manera simultánea la evaluación y tratamiento de nuestros pacientes conllevan

siempre una evaluación del entorno familiar, los psiquiatras debemos estar
conscientes y capacitados para apoyar en la toma de decisiones a conciencia por
parte de los familiares responsables. Entonces la evaluación se extiende, y se vuelve
imprescindible la creación de redes de apoyo sólidas y funcionales para los pacientes.
Lo anterior implicaría la necesidad de incluir (a veces) a personas de confianza que
muchas veces no son familiares directos, atendiendo siempre a las implicaciones
médico-legales que podrían conllevar estas inclusiones. El llenado de la nota clínica
en el seguimiento de nuestros pacientes debe incluir los aspectos que evaluamos, las

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 consideraciones clínicas que sustenten la capacidad o no que tienen nuestros
pacientes de tomar decisiones autónomas.

En nuestra institución me llama la atención la aplicabilidad que se tiene para ejercer

las recomendaciones que la guía NICE enumera en sus apartados 1.3.4 – 1.3.16 ya
que la terapia de apoyo para los pacientes que egresan del hospital resulta un
importante escalón para la conformación de vínculos estrechos para la creación de
un plan de una atención avanzada en salud mental. Colaborar con el usuario para
informar de manera individual sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamientos
disponibles, ayudar de manera colaborativa para la creación de planes para recaídas,
planificación de rehabilitación y reinserción social de nuestros consultantes,
convertirnos a nosotros mismos en un eje de confianza para la familia y de igual
manera percatarnos quizás de la necesidad de tratamiento conjunto de los familiares
que necesiten de tratamiento. Esta guía nos invita a ser mucho más que un psiquiatra
encargado del control farmacológico si no que nos invita a educarnos sensitivamente
sobre el potencial rehabilitador que podemos ejercer aplicando nuestros
conocimientos acordes a las necesidades de la sociedad contemporánea.

Por todo lo anterior, las sugerencias de la guía NICE repercuten en nuestro contexto
de formación, invitándonos a realizar protocolos de intervención que sumen de forma
rutinaria la evaluación de la capacidad de toma de decisiones en aquellos usuarios
que requieran atención médico-psiquiátrica y psicoterapéutica en nuestras
instituciones sanitarias; para posteriormente evaluar la aplicabilidad y efectividad de
dichos protocolos, convertirlos en resultados tangibles y replicables que formen parte
de legislaciones y normas en nuestro país.

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 Referencias

(1) National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline [NG108], Decision-
making and mental capacity. United Kingdom; 2018. (http://
www.nice.org.uk/guidance/ng108/resources/decisionmaking-and-mental-capacity-
pdf-66141544670917)
(2) NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
(http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/5805/salud3a11_C/salud3a11_C.html)
(3) Baón B. Adaptación y validación española de la Entrevista Macarthur Competency
Assessment Tool for Clinical Research (MacCAT-CR) y de un cuestionario breve para
evaluar la capacidad de las personas para consentir participar en investigación (tesis
doctoral). Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2013 [consultado 5 Feb 2017].
(http://eprints.ucm.es/21253/1/T34444.pdf)
(4) Enhancing the informed consent process in psychiatric outpatients with a brief
computer-based method Psychiatry Res., 245 (2016), pp. 354-360.
(5) La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad en salud mental.
Una cuestión de derechos humanos Rev Psiquiatr Salud Ment., 9 (2016), pp. 126-127