Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias.

CS Documentación y Administración Sanitarias

Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

UD 2: LA HISTORIA CLÍNICA

1. CONCEPTO DE HC
2. FUNCIONES Y USOS
3. CARACTERÍSTICAS DE LA HC
4. PROPIEDAD Y CONSERVACIÓN
5. CUSTODIA Y GESTIÓN DE LA HC
6. CONFIDENCIALIDAD DE LA HC
7. ACCESO
8. MODELOS DE HC
1. Modelo de HC Tradicional
2. Modelo de HC orientada por problemas
9. CONTENIDO DE LA HC: Documentos que la componen
1. HC Hospitalaria
2. HC en Atención Primaria
3. Contenido mínimo de la HC
10. REGLAMENTO DE USO DE LA HC
11. CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA
12. PROBLEMAS ACTUALES
13. HC ELECTRÓNICA

NORMATIVA DE APLICACIÓN
 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
 Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica
de los pacientes
 Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del
consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes.
 Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica
electrónica

1. CONCEPTO DE HC

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Nuestra legislación define la historia clínica como “el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, así como la identificación de los
médicos y demás profesionales que intervinieron en este”.
Este concepto legal debemos ampliarlo, porque utiliza el término paciente, que circunscribe la
historia clínica a la información para el mantenimiento o recuperación de su salud y obvia toda la
información generada por el ciudadano como usuario de los servicios sanitarios.
Está comúnmente aceptado que la historia clínica está constituida por el conjunto de documentos
escritos y/o gráficos que hacen referencia a los episodios de salud-enfermedad de un ciudadano y
a la actividad sanitaria generada por estos, independientemente del soporte en que se encuentre.
La historia clínica se asocia comúnmente con el tradicional soporte papel. La introducción de la
informática como herramienta de soporte de la información sanitaria, no varía los principios
rectores de la historia clínica, ni invalida las definiciones o propiedades de la misma.
La finalidad de la historia clínica es facilitar la asistencia del ciudadano, recogiendo toda la
información clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto
y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que lo atienden.
A su vez, la historia clínica se considera el documento clínico por excelencia, al ser el soporte de la
información generada por el equipo sanitario y actuar como vehículo de transmisión entre los
diferentes miembros que intervienen en la atención, o para otros equipos que puedan prestar
atención sanitaria al ciudadano en otro lugar o tiempo.

La concepción actual de historia clínica de un paciente la define como única, acumulativa e

integrada.
La necesidad de mantener una historia clínica única por paciente, de modo que se garantice una
asistencia sanitaria personalizada y exclusiva. Hasta el momento se acepta que sea única por
institución, aunque actualmente esta idea tiende a modificarse.
La historia clínica será acumulativa cuando toda la información clínico-sanitaria que genera la
asistencia de un paciente, independientemente del soporte en que se presente, pase a formar
parte de la misma.
La historia clínica será integrada cuando contenga los distintos contactos y/o episodios del
paciente, definiéndose éstos como los distintos actos asistenciales relacionados con un proceso de
atención sanitaria.

2. FUNCIONES Y USOS

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Las funciones clásicas de la historia clínica son la asistencia, la docencia y la investigación.

Desde estas, se desarrollan otras, que estando íntimamente ligadas a ellas, tienen la suficiente
trascendencia como para ser destacadas:

1. Asistencial. Es un documento básicamente asistencial, siendo su misión principal recoger toda la

información patográfica relevante, con objeto de poder prestarle al ciudadano la atención más
adecuada a su caso.
2. Docente. Cuando en cada historia clínica se refleja exactamente cuál es el modo correcto de
tratar cada caso clínico, explicando razonadamente las decisiones exploratorias y terapéuticas que
se toman.
3. Investigación clínica. Estableciendo los mecanismos precisos para localizar las historias clínicas
que pertenecen a una determinada patología, o a un determinado tratamiento y como fuente de
conocimiento de la propia actividad clínica.
4. Investigación epidemiológica. Cuando además de conocer lo anterior, se conocen los
denominadores poblacionales adecuados.
5. Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Sirve para la gestión clínica, la
evaluación de la utilización de los recursos sanitarios disponibles y la planificación de futuras
inversiones.
6. Jurídico-legal. Al ser el testimonio documental de la asistencia prestada.
7. Controles de calidad asistencial. Las historias clínicas sirven para la evaluación de los objetivos
científicos-técnicos.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA HC

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el

conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La parte fundamental de la historia clínica es la narración patográfica y ésta debe ser idónea,
íntegra, clara y precisa, ajustada a la realidad que trata de describir, generalmente la enfermedad
de un ser humano.
La historia clínica contiene datos e informaciones proporcionadas por el paciente al que se le
presta atención sanitaria. Además incluye una colección de anotaciones sobre su estado de salud y
actos asistenciales realizados, instrucciones sobre actitudes diagnósticas y terapéuticas y se
complementa con una serie de datos analíticos y otros resultados de exploraciones o pruebas
complementarias. Todo ello convenientemente estructurado da lugar a la información de la
historia clínica.

1. Tipos de información

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La información contenida puede ser objetiva sobre el paciente (perteneciente o relativa al objeto
en sí y no a nuestro modo de pensar o sentir), o subjetiva sobre el paciente o terceros (relativa a
nuestro modo de pensar o sentir y no al objeto en sí mismo). Además las historias clínicas
incorporan en determinadas ocasiones información muy valiosa para el proceso asistencial
aportada por terceras personas. La información tanto objetiva, como subjetiva y de terceras
personas, constituye el elemento fundamental de la historia clínica y como tal debe incorporarse a
la misma.

2. Relevancia
Consideramos relevante, en el sentido etimológico de “importante, significativa”, toda información
útil para que la historia clínica cumpla, en las mejores condiciones posibles, las funciones descritas
previamente.
Las fuentes de información son múltiples y los usos de la historia clínica tan variados, que los datos
que potencialmente se necesitan, deben ser asimismo, múltiples y variados. No por ello, debemos
considerar como relevante cualquier información o dato, que no reúna la condición de importante
o significativo si no queremos desvirtuar su significado y sobre todo, si no queremos llenar la
historia clínica de informaciones inútiles que nos entorpezcan la búsqueda de las importantes.
Por otra parte, es bien conocido que la medicina no es una ciencia exacta y se basa en la evidencia
y en los conocimientos científicos actuales. El desarrollo del conocimiento es impredecible, por lo
que no se debe descartar información que en el momento actual no aporta, supuestamente,
“interés asistencial, preventivo, epidemiológico o de investigación”, ya que en el futuro sí puede
aportarlo.
Por lo tanto, se deben recoger en la historia clínica las informaciones que tengan una utilidad
actual y las que, razonablemente, la puedan tener en el futuro.

3. Pertinencia
Una de las acepciones de pertinente es “que viene a propósito”. En este sentido, esta característica
de la información se relaciona con la que se describe en el apartado anterior, es decir, se considera
que es pertinente que conste en la historia clínica cualquier información que sea importante o
significativa para cualquiera de sus funciones.
La historia clínica es la herramienta de trabajo de los profesionales sanitarios y, como tal
herramienta, ha de contener todo aquello que facilite su tarea.
Los actos sanitarios se caracterizan fundamentalmente por diagnosticar y tratar a los pacientes que
demandan asistencia. Un médico u otro profesional sanitario, atiende a diversos pacientes en su
jornada habitual y no siempre los actos asistenciales (demandas de atención), se repiten en
períodos cortos de tiempo (caso de las consultas externas), por lo que no se puede pretender sin
degradar la calidad asistencial que utilice su memoria para recordar esas “no anotaciones” sobre
cada uno de sus pacientes. Por otro lado no siempre es el mismo interlocutor sanitario quien
atiende a un paciente, y habitualmente, no solo un determinado profesional de una especialidad
concreta es el único encargado de prestar la asistencia.

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La atención sanitaria es multidisciplinar y la historia clínica es el medio de comunicación entre los

distintos profesionales que intervienen en dicha atención.
Las impresiones subjetivas de estos profesionales a veces son fundamentales para alcanzar a
comprender el diagnóstico del paciente y evaluar la evolución del curso de su proceso.
Las apreciaciones subjetivas de los profesionales sanitarios están amparadas y especialmente
protegidas por la Ley.

4. Redundancia
En la historia clínica hay que evitar en lo posible la información redundante, entendiendo como tal,
aquella que se repite.
Es frecuente encontrar en una historia clínica documentos repetidos que paradójicamente, deben
su origen a la mala utilización de las nuevas tecnologías de la información en la documentación
sanitaria. Este hecho se debe fundamentalmente a la coexistencia de los soportes electrónicos con
los tradicionales en papel.
En el momento actual es habitual la existencia de soportes electrónicos de la información en
múltiples bases de datos fácilmente reproducibles. Esta característica repercute negativamente en
las historias clínicas y en los archivos de las mismas, al existir la natural tendencia a guardar en
ellas todo documento identificado como perteneciente a un paciente. La repetición de este
proceso provoca la redundancia de la documentación.

5. Heterogeneidad
Teniendo en cuenta las diferentes fuentes de información que la conforman, la información de
salud es heterogénea, ya que está compuesta de partes de diversa naturaleza que conforman un
todo (la historia clínica). En este sentido es fácilmente entendible que tiene características
diferentes una información derivada de un contacto con el Servicio de Urgencias de un hospital,
que una derivada de una vacunación de la gripe, o del resultado de una gasometría. Esta
heterogeneidad la debemos entender como una característica de la información, más que como un
problema.
La heterogeneidad de la información puede suponer un problema para la historia clínica y sus
funciones cuando esa información no consiga integrarse racionalmente en ella y cuando por
condicionantes de sus diversas fuentes, dé lugar a soportes inadecuados o incompatibles, que
impidan un uso racional de la misma.

6. Perdurabilidad
Se define como perdurabilidad la condición de lo que dura mucho y es una cualidad del término
perdurable, que significa perpetuo.
La perdurabilidad siempre fue objeto de controversia entre los profesionales relacionados con la
documentación. Hay partidarios de que se debe guardar absolutamente todo e indefinidamente,
pero existe el problema del espacio en los actuales archivos de historias clínicas que es cada día
más acuciante: la actividad aumenta; el volumen de documentación que se genera es cada vez
mayor, ya sea en soporte papel o iconográfico (Rx, RMN, videos, etc); en los hospitales tiende a

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abrirse historia clínica a los pacientes desde el primer contacto (una urgencia, recién nacido
sano…); y como contraste, el espacio dentro de los hospitales es cada vez más preciado y debe
dedicarse a actividades asistenciales. Esto ha ocasionado que se externalicen los archivos
utilizándose grandes superficies para este fin como solución temporal. Pero el crecimiento
exponencial de los mismos nos obliga a plantearnos alternativas al sistema tradicional de guarda y
custodia de la documentación clínica.

4. PROPIEDAD Y CONSERVACIÓN

El principal objetivo de la conservación de la historia clínica es poder disponer de la

información contenida en la misma para posteriores consultas o procesos asistenciales. Por ello,
los centros sanitarios tienen la obligación de conservarla garantizando su mantenimiento y
seguridad.
Otros motivos de conservación son a efectos judiciales, cuando existan razones epidemiológicas,
de investigación, de organización y de funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y como fondo
histórico documental.
La comunidad gallega establece mediante la Ley 3/2001, reguladora del consentimiento informado,
que ha de conservarse de forma indefinida la siguiente información:
- Informes de Alta
- Hojas de consentimiento informado
- Hojas de Alta voluntaria
- Informes quirúrgicos y registros de parto
- Informes de anestesia
- Informes de exploraciones complementarias
- Informes de necropsia
- Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Otros informes médicos y cualquier información que se considere relevante
- La información de las HC en las que proceda la conservación por razones judiciales
El resto de la información se conservará como mínimo hasta que transcurran 5 años desde la
última asistencia prestada al paciente o desde su fallecimiento.

Las historias clínicas son documentos confidenciales propiedad de la Administración

sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta y bajo la
dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico
que realiza la atención sanitaria.
La entidad o facultativo propietario es responsable de la custodia de las historias clínicas y habrá
de adoptar todas las medidas precisas para garantizar la confidencialidad de los datos o de la
información contenida en las mismas.

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5. CUSTODIA Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

Son los centros sanitarios los encargados de estas funciones, respetando los principios
antes referidos de mantenimiento de confidencialidad, accesibilidad y seguridad de la información
del paciente.
La Dirección del Centro es la responsable de la custodia de las historias clínicas, que delega en el
SADOC, en concreto, en la unidad de Archivos.
Según la normativa vigente (Ley 41/2002) la documentación clínica debe ser conservada, por
motivos clínicos, un mínimo de 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

6. CONFIDENCIALIDAD DE LA HC Y PRIVACIDAD

La confidencialidad está contemplada detalladamente por la Ley Orgánica 15/1999 de

Protección de Datos de Origen Personal, por la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
Queda bien claro que toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos
referentes a su salud y a su estancia en los centros sanitarios públicos y privados.
El mantenimiento de este derecho implica primeramente a la Historia Clínica, la cual debe ser
gestionada y custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal
legalmente autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los aspectos de la vida
hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración
física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre
sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en
los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las
conversaciones telefónicas …
El secreto profesional alcanza en general a todos aquellos que en algún momento tienen acceso a
información sanitaria de los pacientes, por causa de su trabajo.
- Médicos
- Enfermería
- Auxiliares Clínicos
- Celadores
- Personal administrativo
- Técnicos sanitarios
- Personal auxiliar del Hospital.
Cada uno de ellos accederá a la información necesaria para desarrollar sus funciones.
En caso de que se utilice la HC con fines epidemiológicos, de salud pública, investigación o
docencia, facilitarán los datos clínico-asistenciales separados de los datos de identificación
personal del paciente con el fin de preservar su anonimato, salvo que el paciente haya dado su
consentimiento para no separarlos.

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En los casos de investigación judicial, los datos podrán permanecer unificados, si así lo considera
oportuno la autoridad judicial.
El incumplimiento de estas obligaciones puede dar lugar a la comisión de ilícitos previstos en el
Código Penal, y acarrear penas de prisión, multas e inhabilitación para el desempeño profesional.

7. ACCESO

La normativa, tanto estatal como autonómica establece que diferentes personas e

instituciones pueden tener acceso a la información contenida en la HC, aunque el motivo del
acceso establece también la forma y tipo de acceso que se puede hacer a la información:
 Profesionales asistenciales implicados en el proceso clínico en el desempeño de sus funciones
 Profesionales por motivos epidemiológicos, de salud pública, docencia o investigación: en estos
supuestos los datos clínicos deberán separarse de aquellos que identifiquen al paciente, salvo
aquellos en los que la autoridad judicial estime que deban estar unificados.
 Autoridad judicial
 Paciente tendrá derecho a la obtención de los informes y de los resultados de las exploraciones
que sobre su estado de salud o enfermedad se incluyan en la historia clínica, a excepción de las
anotaciones subjetivas realizadas por los profesionales sanitarios y los datos referidos a terceras
personas, cuya confidencialidad pudiera quedar comprometida.
El derecho de acceso conllevará el de la obtención de copias de los mencionados documentos.
En los supuestos de procedimientos administrativos de exigencia de responsabilidad
patrimonial o en las denuncias previas a la formalización de un litigio sobre la asistencia
sanitaria se permitirá que el paciente tenga acceso directo a la historia clínica, en la forma y con
los requisitos que se regulen legal o reglamentariamente.
En el caso de pacientes fallecidos sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a las personas
vinculadas, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite.
 Administración sanitaria: también tendrán acceso a la historia clínica los órganos competentes
para tramitar y resolver los procedimientos de responsabilidad patrimonial por el
funcionamiento de la misma, así como la inspección sanitaria en el ejercicio de sus funciones.
El acceso a la historia clínica nunca será en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad
de sus datos si figuran en dicha documentación y así consta, ni del derecho de los profesionales
que intervinieron en su elaboración si invocan la reserva de sus observaciones, apreciaciones o
anotaciones subjetivas.
En todos los casos quedará plenamente garantizado el derecho del paciente a su intimidad
personal y familiar, por lo que el personal que acceda a esta información guardará el
correspondiente secreto profesional.

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8. MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA

1. Modelo tradicional de Historia Clínica

Su estructura formal es la fijada desde el s. XVIII, recoge la información sobre el paciente en

los siguientes bloques:
 Anamnesis y exploración clínica
 Enfermedad actual
 Evolución clínica
 Pruebas complementarias
 Procedimientos diagnóstico y terapéutico
 Juicio diagnóstico
A partir de la anamnesis inicial se establecen un diagnóstico y una pauta de actuación sobre el
paciente, documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.
 Ventajas:
• Este modelo se ha mantenido a lo largo de 200 años debido a que su elaboración es sencilla.
• El clínico refleja sus observaciones anotando los hechos tal y como se suceden según una
secuencia cronológica.
 Inconvenientes:
• Para comprender en su globalidad cuál es o ha sido la situación de un paciente, se han de leer,
por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas de evolución.
• Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se obliga
al lector a reinterpretar los datos, para poder asimilarlos, a su propio esquema de historia clínica.
• Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas actuaciones que se
suceden en la asistencia del paciente dificultándose la comprensión de cuál ha sido el proceso de
decisión médica.

2. Historia Clínica orientada a problemas

En 1969, Weed L.L. propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en la
historia clínica, organizando la información del paciente alrededor de una guía que se denomina
“Lista de problemas”, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones
obtenidas.
Este modelo de Historia está formado por los siguientes bloques:
 Datos iniciales: proceden del primer contacto médico- enfermo y constituyen las
anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.
 Lista de problemas: es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales. Al
principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en síndromes y
diagnósticos. Cada problema lleva un número de orden que servirá de clave para las
informaciones que se añaden después.
 Plan inicial: es la descripción de las órdenes diagnósticas y terapéuticas de cada uno de los
problemas enumerados.
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 Evolución: está formada por: notas narrativas que se estructuran en información subjetiva,
objetiva, interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato; hojas de evolución de
constantes, signos y síntomas; informe de alta que incluye tratamiento e investigación de
los problemas, su estado en el momento de alta y los diagnósticos finales.
 Ventajas
 La información está muy organizada y su estructura sigue una secuencia lógica:
1. La continuidad de la asistencia resulta muy fácil. Con una rápida ojeada de la lista de
problemas se puede comprender cuál es la situación del paciente y en qué punto del
tratamiento se encuentra.
2. El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las
actuaciones realizadas están asociadas a los problemas que la generaron.
 Inconvenientes
 La implantación de este modelo de historia clínica es muy escasa, debido a la dificultad de
su elaboración ya que se precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de
problemas.

Dadas las características de los niveles asistenciales de nuestro sistema sanitario, podemos
decir que en la actualidad se gestionan dos tipos de HHCC, la HC hospitalaria y la HC de AP, la HC
hospitalaria se acerca más al modelo tradicional o cronológico, mientras la HC en AP es una HC
orientada por problemas:

HC HOSPITALARIA HC EN ATENCIÓN PRIMARIA

Recoge alteraciones de la salud de forma
puntual
Registra contactos ocasionales con los
profesionales de la salud
Es una historia individual
Orientada al diagnóstico y la prevención
Menor continuidad de la relación médico-
paciente
Diseñada para actividades orientadas a la
recuperación de la salud
Menos importancia a los factores sociales
Recoge datos de salud a lo largo del
tiempo
Múltiples contactos con el equipo de salud
Recoge historia individual y familiar
Orientada a identificar y solucionar
problemas de salud
Mayor continuidad en el tiempo con el
equipo sanitario
Diseñada para incluir actividades de
prevención y promoción
Gran importancia a los factores sociales

9. CONTENIDO DE LA HC: Documentos que la componen

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La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece en el
artículo 15 cuál debe ser el contenido de la HC, así concreta que:
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene
derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la
información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto
en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de
todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud.

1. HC Hospitalaria:

Hoja clínico-estadística.- En esta hoja se registrarán los datos administrativos y clínicos que
corresponden al episodio asistencial, por lo tanto, en cada nuevo episodio se cumplimentará una
nueva hoja clínico-estadística, y contendrá como mínimo, la información que constituye el
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria para todos los pacientes que sean
dados de alta tras un ingreso y los sometidos a cirugía ambulatoria.
Lo habitual es que la parte administrativa sea cubierta por el personal de Admisión al producirse el
ingreso, la parte de información clínica será cubierta por el médico responsable

De forma general, ha de incluir:

- Identificación del hospital.
- Identificación del paciente.
- Número de registro de actividad.
- Fecha de nacimiento.
- Sexo.
- Residencia.
- Financiación.
- Fecha de ingreso.
- Circunstancias del ingreso.
- Hospital de procedencia.
- Fecha de intervención.
- Fecha de alta.
- Circunstancias del alta.
- Servicio de alta.
- Identificación del médico responsable del alta.
- Hospital al que se traslada.

Autorización de ingreso.-. En caso de que se decida el ingreso hospitalario, debe proponerse al

paciente la firma de la autorización de ingreso.
El documento en el que se formalice esta autorización debe incluir como mínimo:
a) Datos de identificación del paciente.
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b) Datos del representante o de la persona vinculada o allegada al paciente.

c) El Servicio hospitalario en el que se realizará el ingreso.
d) Fecha.
El documento debe ser firmado por el interesado, o por su representante, así como por el médico
responsable en el servicio de urgencias o el responsable del servicio de admisión para los ingresos
programados.
En el caso de que el paciente se niegue a firmar la hoja de autorización no podrá realizarse el
ingreso excepto en los supuestos de internamiento forzoso previstos en la legislación vigente.

Consentimiento informado por escrito.- Independientemente de la autorización de ingreso a la

que se refiere el artículo anterior toda intervención quirúrgica, procedimiento diagnóstico y
terapéutico invasor y, en general, la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, requerirá
consentimiento por escrito salvo las excepciones contempladas en la legislación básica aplicable y,
en todo caso, siempre en los siguientes procedimientos:
a) Anestesia.
b) Cirugía o técnicas exploratorias especiales.
c) Extracción y trasplante de órganos y tejidos.
d) Donación y recepción de hemoderivados.
e) Experimentación y ensayos clínicos.
f) Tratamiento farmacológico de uso compasivo.

También se requerirá previo consentimiento informado por escrito para la realización del
procedimiento diagnóstico relativo al examen postmortem o necropsia.

Informe de alta hospitalaria.- Todos los pacientes atendidos en alguna de las áreas clínicas, tales
como consultas externas, urgencias, hospital de día, hospitalización y cirugía ambulatoria, deberán
recibir un informe clínico de alta al concluir el episodio que motivó su asistencia.

El citado informe podrá ser entregado a un familiar o persona vinculada, salvo expresa
manifestación en contra formulada por el paciente.
Si el Informe de Alta se realiza en papel, deberán hacerse 3 copias, una para el paciente, otra para
su médico de AP y otra para incluir en la HC

El informe clínico de alta hospitalaria será elaborado por el médico responsable de la asistencia, y
contendrá la información resumen del episodio asistencial.

Hoja de alta voluntaria.- En caso de que el paciente no acepte el tratamiento prescrito o bien
decida abandonar el hospital donde permanece ingresado en contra de la opinión de los médicos
que le atienden, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse, debe
proponerse al paciente la firma del alta voluntaria.

El documento en el que se formalice debe recoger las circunstancias en que se produce dicha
alta voluntaria, es frecuente también que incluya los riesgos para el paciente en ese alta voluntaria,
y ser firmado por el paciente o por su representante, así como por el médico responsable y por la
Dirección del Centro.

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Deberá hacerse constar también el número del Documento Nacional de Identidad del paciente
y la fecha en que se produce el alta.

Cuando el paciente no acepta el tratamiento propuesto, pero tampoco firma el alta voluntaria,
se procederá el alta forzosa, haciéndolo constar documentalmente en la historia clínica.
Es importante señalar el hecho de que el Alta Voluntaria no excluye la obligatoriedad del Informe
de Alta.

Informe de Urgencias.- debe incluir la fecha y hora en que se realiza la asistencia, la procedencia
del paciente y, en caso de lesión, diferenciación del origen de la misma. Resume la información del
episodio asistencial de urgencias y debe contener como mínimo los siguientes datos:
a) Datos de identificación del paciente.
b) Motivo de la consulta.
c) Antecedentes y anamnesis.
d) Exploración física.
e) Pruebas realizadas.
f) Evolución.
g) Juicio clínico.
h) Tratamiento y recomendaciones.
i) Hoja de enfermería.
j) Fecha y hora en que abandona el área de urgencias y destino del mismo.
k) Informe de especialistas, si los hubiera.
l) Identificación legible, firma y número de colegiado u otro que corresponda del facultativo
que ha realizado la asistencia.
En caso de no causar ingreso la entrega del Informe de Alta de Urgencias podrá sustituirse por una
copia de la hoja de urgencias.

Hoja de anamnesis y de exploración física.- La hoja de anamnesis y de exploración física es el

documento destinado a recoger los siguientes datos:
a) Motivo del ingreso o consulta.
b) Antecedentes familiares.
c) Antecedentes personales.
d) Enfermedad actual.
e) Exploración física.
f) Juicio clínico.
g) Plan diagnóstico terapéutico.

El médico responsable del paciente es el encargado de su cumplimentación. Cada hospital

podrá decidir su desdoblamiento en dos hojas denominadas cada una de ellas, hoja de anamnesis
y hoja de exploración física.

Hoja de evolución.-La hoja de evolución es el documento destinado a recoger los comentarios de

aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el
episodio asistencial, así como la modificación de un diagnóstico previo y el inicio, modificación o
supresión de un tratamiento.

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Este documento comenzará con el juicio diagnóstico inicial y plan de acción a desenvolver. A partir
de ese momento se anotarán todos los cambios evolutivos e incidencias que se produzcan en el
curso de la patología del paciente durante ese episodio.

En cada nota evolutiva, se hará constar la fecha, hora y firma del médico responsable en ese
momento.

Hoja de órdenes médicas.- La hoja de órdenes médicas está destinada a recoger el registro diario
por parte del personal médico de las órdenes de tratamiento, dieta y solicitud de interconsultas y
pruebas complementarias.

Deberá indicarse diariamente la continuidad, modificación o finalización de lo prescrito.

Las órdenes médicas referentes a medicación deberán especificar, además del fármaco o principio
activo, la dosis con unidades, la vía de administración y su periodicidad.
Cada anotación debe recoger la hora y fecha en que se realiza y firma de quien la hace.

Informe de anestesia.-El informe de anestesia es el documento destinado a recoger la actividad

desarrollada por el servicio de anestesia.

En un solo documento se incluirán:

a) El informe de la consulta de preanestesia.
b) El informe intraoperatorio.
c) El informe de recuperación postanestésica, en el que figurarán identificados el anestesiólogo
y el personal de enfermería responsables de la atención.

Informe de quirófano.- La hoja quirúrgica es el documento destinado a recoger la información de

los procedimientos quirúrgicos. Debe incluir:
 Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
– Duración. Hora de inicio y finalización.
– Incidencias ocurridas durante la intervención.
– Hallazgos operatorios.
– Diagnóstico pre y postoperatorio.
– Identificación de cirujanos o cirujanas, anestesista e instrumentista.
– Estado y destino de la persona paciente al salir del quirófano.
– Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico o bacteriológico del
material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.
La hoja la firma el cirujano responsable de la intervención

Hoja de parto.-La hoja de parto, además de los antecedentes y datos clínicos de la gestación,
recoge los datos referentes a los períodos de dilatación, expulsión y alumbramiento y al postparto
inmediato. Irá firmada por el profesional que atendió el parto

Hoja de solicitud de interconsultas.- En caso de solicitud de interconsultas, en el mismo impreso se

incluirá el informe del servicio consultado, salvo que éste disponga de documentos específicos.

Lo cumplimentará el médico del servicio solicitante identificando el servicio consultor y el

consultado, y el médico que realiza la consulta cumplimentará la parte correspondiente a la
respuesta.

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Si el documento se elabora en papel, una copia quedará en la HC y otra en el servicio consultado.

Documento de Informes de Exploraciones Complementarias.- La información de resultados

generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un o una paciente con
fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos,
estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

Todos los cuidados de enfermería,

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería.-
tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de
enfermería.

Documento de Tratamiento Farmacológico.- Las aplicaciones medicamentosas administradas por el

equipo de enfermería en base a las órdenes médicas o en su caso de enfermería. Deberá ir
cumplimentada y firmada por el personal de Enfermería indicando:
– Medicamento.
– Vía.
– Dosis.
– Unidades.
– Fecha y hora.

Documento de Gráfica de Constantes. Soporte gráfico de las constantes vitales del o de la paciente.
Deberá constar de:
– Fecha y, en su caso, hora.
– Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta,
peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución de la
persona paciente, ya sean ordenados por el personal médico o procedente de la propia actividad
asistencial de enfermería.
La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el personal de Enfermería a cuyo cuidado
esté el o la paciente en ese momento. En el caso de personas pacientes asistidas en las áreas de
cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.

Informe de enfermería al alta.- El informe de enfermería al alta es un importante documento de la

actividad enfermera, ya que supone la recogida resumida y estructurada de información acerca de
las circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado. Es el vehículo que sirve para evaluar los
cuidados enfermeros prestados y permitir la continuidad de los mismos.
Este informe debe integrar cuidados dirigidos al paciente, familia (o bien cuidador informal o su
red de apoyo), si queremos lograr unos cuidados domiciliarios óptimos.
El informe de enfermería debe incluir los siguientes aspectos:
• El motivo de ingreso y el diagnóstico médico.
• Los diagnósticos de enfermería y los problemas de colaboración detectados.
• Los cuidados realizados.
• La evolución de los problemas.
• Los cuidados a seguir.
Por tanto, el informe de enfermería posee una triple función:
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• Dejar constancia de la actividad enfermera.

• Ayudar al paciente a continuar con los cuidados pautados.
• Servir de vehículo de comunicación con la Atención Primaria.
Permite la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los niveles sanitarios.

2. HC en Atención Primaria:

En el caso de la HC de AP hay que tener en cuenta, además de los documentos que incluye,
que la carpeta contenedora de la HC, también recoge información, por lo tanto veremos que datos
son recogidos tanto en los documentos específicos, como en la propia carpeta.

Carpeta individual.- su principal finalidad es la de guardar los documentos referentes a cada

individuo, aunque también recoge datos referentes a la identificación del sujeto, y algunos datos
referentes a la biografía sanitaria, datos laborales, culturales, sociales, estilo de vida…
Las carpetas son de color rosa para las mujeres y azul para los hombres, además presentan
diferencias en cuanto a los datos a recoger, en pediatría se mantienen los colores rosa y azul, y
también recogen datos específicos según sea niño o niña.
Portada de la carpeta: es igual para hombres y mujeres e igual para adulto que pediátrica.
 Identificación del centro
 Cuadro para recoger datos especialmente importantes, como alergias
 Datos de contacto: domicilio, teléfono
 Datos referentes a la identificación del médico y personal de enfermería que le
corresponde
 Datos del tipo de prestación farmacéutica, NSS,…
 Datos de la familia: convivientes, parentesco ...
 En el lateral de la carpeta se identificará al paciente: 1º apellido, 2º apellido, nombre y NHC
en AP, que consta de la fecha de nacimiento en formato aa/mm/dd seguido de la inicial del
primer apellido, inicial del segundo apellido, y puede llevar a mayores un dígito de control,
por si los datos anteriores se repiten en más de un paciente.
Cara interna de la portada: en las carpetas de adultos y en las pediátricas
 Datos familiares
 Datos personales
 Hábitos y factores de riesgo (no aparece en las HC pediátricas)
Solapa de la carpeta: en las HC de adultos:
 Datos de la situación socio-laboral
 Datos referidos a los métodos anticonceptivos
 Datos referidos al estado inmunológico y a las vacunaciones
 Antecedentes gineco-obstétricos, en el caso de la carpeta rosa
Solapa de la carpeta: en HC pediátrica: en ambos sexos:
 Datos referidos a la alimentación en los primeros años de vida
 Registro de crecimiento
Parte media de la carpeta pediátrica:
 Recoge datos referidos al desarrollo en la etapa de la pubertad, evidentemente son
diferentes según la carpeta sea rosa o azul

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Hoja de lista de problemas.- es la primera hoja que debe aparecer al abrir la carpeta. Es el
instrumento que se utiliza para comprender, de forma inmediata, toda la sucesión de
acontecimientos que le suceden a un individuo a lo largo del tiempo. También permite diferenciar
los problemas activos, de los ya pasados o inactivos. Tiene las siguientes partes:
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente y para la numeración de las hojas
Cuerpo: el anverso está dividido en columnas:
 Fecha de inicio
 Número de problema
 Problema activo
 Fecha de resolución
 Problema inactivo
En el reverso se recoge información sobre fármacos, vacunaciones, en el caso de la HC pediátrica

Hoja de seguimiento.- es el documento que permite recoger la información de lo que sucede en

cada consulta, se recoge de forma más o menos estructurada lo que ocurre en la visita, con la
finalidad de disponer de una continuidad en las sucesivas visitas.
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente y para la numeración de las hojas
Cuerpo:
 Columna para la fecha
 Columna para la recogida de información. Lleva un recordatorio SOAP (SOIP) S: subjetivo, es
decir, el motivo por el que el paciente acude a la consulta; O: objetivo, incluye la
exploración física y pruebas complementarias; A: aproximación, I:impresión, es la
valoración que se hace a partir de los datos recogidos anteriormente; P:plan de actuación,
tanto de estudio para el diagnóstico, como de tratamiento.

Hoja de exploraciones complementarias.- se utiliza para el seguimiento de las exploraciones

solicitadas:
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente y para la numeración de las hojas
Cuerpo:
 Espacio para anotar la exploración solicitada
 Espacio para el informe de la exploración

Hoja de evolución de problemas.- se utiliza para hacer el seguimiento de cada problema mientras
está activo.
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente y para la numeración de las hojas
Cuerpo:
 Columna para la identificación del problema mediante el número que se le asignó en la lista
de problemas
 Columna para la recogida de información siguiendo el esquema SOAP (SOIP)

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Hoja de monitorización.- se utiliza para hacer el seguimiento de parámetros que pueden resultar
interesantes para determinadas patologías: HTA, Diabetes, Obesidad…
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente y para la selección de la patología a la
que se le va a hacer el seguimiento
Cuerpo:
 Identificación de la fecha en que se hace la medición
 Identificación del parámetro a medir, algunos vienen determinados y otros específicos
pueden añadirse

Hoja de actividades preventivas.- se utiliza para hacer el seguimiento de programas preventivos

Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente
En la HC de adultos comprende de 15 a 46 años y en la pediátrica desde 0 hasta los 14 años
Cuerpo: tiene subdivisiones en función de la edad, que permite recoger en cada tramo de edad
qué aspectos son más importantes para trabajar de forma preventiva. La HC de adultos se
complementa también con unos apartados de registro de las actividades preventivas llevadas a
cabo

Hoja de controles de salud.- es característica de la HC pediátrica, en ella se registran los datos

recogidos en los controles de salud periódicos realizados a los niños
Cabecera: es el espacio para la identificación del paciente
Cuerpo: está dividido en secciones, cada una de ellas se corresponde con un control de salud
programado, que incluye los parámetros y observaciones a realizar en ese control en particular.

3. Contenido mínimo de la HC

Aunque todos estos documentos pueden formar parte de la HC, la legislación establece
cuál debe ser el contenido mínimo de la historia clínica:
a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
b. La autorización de ingreso
c. El informe de urgencia.
d. La anamnesis y la exploración física
e. La evolución
f. Las órdenes médicas
g. La hoja de interconsulta
h. Los informes de exploraciones complementarias
i. El consentimiento informado
j. El informe de anestesia
k. El informe de quirófano o de registro del parto
l. El informe de anatomía patológica
m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
n. La aplicación terapéutica de enfermería
ñ. El gráfico de constantes

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o. El informe clínico de alta

Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica

cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
A este contenido mínimo que expone la Ley 41/2002 se puede añadir otros documentos que
completen la historia clínica, siendo aprobados anteriormente por cada Comisión de historias
clínicas y Dirección de los hospitales:
• Hoja de alta voluntaria
• Hoja de Informe de necropsia
• Hoja de infección hospitalaria
• Radiografías u otros documentos iconográficos
• Documentos de radiodiagnóstico
• Hoja de autorización de exploraciones especiales
• Hoja de exploraciones especiales
• Hoja de valoración de servicios sociales
• Hoja de traslado intrahospitalario

En cualquier situación la historia clínica deberá estar correctamente ordenada.

Para cada episodio se establece una secuencia de documentos:
1. El informe clínico de alta
2. Hoja de alta voluntaria
3. La documentación relativa a la hoja clínico- estadística
4. El informe de urgencia
5. La autorización de ingreso
6. La anamnesis y la exploración física
7. Las órdenes médicas
8. La evolución
9. La hoja de traslado intrahospitalario
10. El informe de quirófano o de registro del parto
11. El informe de anestesia
12. El consentimiento informado
13. La hoja de interconsulta
14. Los informes de exploraciones complementarias
15. Documentos de radiodiagnóstico
16. El informe de anatomía patológica
17. Hoja de autorización de exploraciones especiales
18. Hoja de exploraciones especiales
19. Hoja de informe de necropsia
20. Hoja de valoración de servicios sociales
21. Hoja de infección hospitalaria
22. La evolución y planificación de cuidados de enfermería

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23. La aplicación terapéutica de enfermería

24. El gráfico de constantes
25. Radiografías u otros documentos iconográficos

En la organización de los documentos de la historia clínica podemos definir 3 modelos básicos de

estructuración:
- Cronológico puro: los documentos se agrupan por tipos y se colocan según las fechas de
asistencia del paciente.
- Cronológico por servicios: Toda la documentación de un servicio determinado está agrupada.
Dentro de esa carpetilla de cada servicio, los documentos seguirán el orden establecido.
- Cronológico por episodios: Se agrupan los documentos separando la información de los episodios
de ingreso de la documentación de los episodios de consulta, dentro de cada episodio, los
documentos seguirán el orden propuesto. Este modelo es el más utilizado.

Durante el tiempo que está el paciente en el centro hospitalario, el servicio de enfermería es el

responsable de la custodia de la historia clínica, de su ordenación y de su conservación.
Tras el alta del paciente, la historia clínica pasa al servicio de Documentación Clínica, donde se
ordenan según la sistemática establecida.

10. REGLAMENTO DE USO DE LA HC

El reglamento de uso de la documentación clínica constituye un conjunto de normas de

funcionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas por la totalidad del hospital,
que tienen como objetivo regular todos aquellos aspectos concernientes al uso de la historia
clínica y del resto de la documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir
en las distintas misiones que aquélla debe cumplir, debiendo por lo tanto ser considerado como un
manual de obligado cumplimiento para todas las personas que de una u otra manera la han de
manejar.

Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias clínicas y aprobado por
la gerencia como parte del reglamento de régimen interior del hospital.

Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son compartidas entre tres instancias:
Comisión de Historias Clínicas: Propone el diseño del reglamento y evalúa su cumplimiento.
Gerencia: aprueba el reglamento como parte del Reglamento de Régimen Interior.
SADC: ejecuta el reglamento y lo hace cumplir con responsabilidad delegada de la Gerencia.
El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero mínimamente debe atender a
los siguientes puntos:
 Funciones de la Comisión de Historias Clínicas
 Archivo de Historias Clínicas: funciones, recursos (materiales y humanos) y organización.
 Criterios de apertura e identificación de la Historia Clínica.
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 Normas de confección de la Historia Clínica

 Estructura y orden del contenido (documentos) de la Historia Clínica
 Normas para custodia y conservación:
– Control de préstamos y devoluciones.
– Tratamiento de pasivos. Perdurabilidad de la custodia.
– Custodias especiales.
– Revisión de la documentación previa a archivo.
 Confidencialidad: normas de acceso a la Historia Clínica.

11. CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA

Al ingreso de un paciente en el hospital, se le asigna un número de HC y se le abre una HC,

que permanecerá (si es en soporte papel) con el paciente durante su ingreso. Al alta del paciente la
HC es remitida al archivo que es el responsable de su custodia, esta HC estará disponible y se
entregará al servicio solicitante ante las siguientes circunstancias:
 Ante un nuevo ingreso
 Cuando el paciente sea visto en consultas externas
 Cuando se solicite en urgencias
 Para la docencia, investigación o cualquiera de los otros usos posibles

12. PROBLEMAS ACTUALES

El actual soporte de la historia clínica es susceptible de plantear una serie de problemas

sobre la información en ella contenida, entre los que podemos destacar:
a) El desorden habitual de los documentos que soportan la información que conlleva a una
desorganización e información fragmentada, con resultados insatisfactorios a la hora de tratar de
recuperar de una forma racional y lógica la información contenida en estos documentos.
b) La falta de uniformidad de los documentos que provoca inseguridad sobre el contenido de los
mismos.
c) La ilegibilidad de determinadas informaciones contenidas en la historia clínica, al soportarse
fundamentalmente en documentos manuscritos.
d) La alterabilidad de la información, dado que con su actual soporte no se dispone de mecanismos
que permitan garantizar que su contenido no sea alterado por los distintos usuarios.
e) La cuestionable disponibilidad y por lo tanto inaccesibilidad de la información contenida. El
soporte es único y el acceso también. No es posible acceder simultáneamente a la misma historia
clínica por dos, o más personas desde diferentes lugares.
f) Los errores de archivado parciales (determinada información), o totales, que provocan la pérdida
del valor de la misma al no estar disponible la información en ella contenida.

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g) La dudosa garantía de confidencialidad, al no poder existir un riguroso control de accesos a la

historia clínica fuera de su lugar de custodia y ser transportada y circular por cuantas dependencias
sea necesario para la finalidad que se ha solicitado y permanecer en ellas sin la debida protección.
h) El deterioro del soporte documental y el riesgo de pérdida del mismo por accidentes
ocasionados por agua o fuego, entre otros.
i) El problema de espacio que origina su almacenamiento y el personal necesario para su
manipulación
j) Las dificultades técnicas para garantizar la separación de los datos de identificación del paciente
de los de carácter clínico-asistencial en los supuestos de acceso diferentes a los asistenciales y
judiciales, tal y como exige la Legislación vigente.

13. LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

1. CONCEPTO Y OBJETIVOS DE HCE

Una buena definición para la historia clínica puede ser la de documento que contiene la
narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto
personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio
definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud . Este documento se obtiene como
resultado de plasmar por escrito toda la información procedente de la práctica clínica llevada a
cabo por el profesional médico relativa a un enfermo y resumir en ella todos los procesos a los que
ha sido sometido así como para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible
seguimiento por parte de otros sanitarios. Por consiguiente está obligado a extremar los detalles
de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo
acerca del paciente.
Hace años, el médico atendía a los pacientes de forma individual las necesidades de cada uno, sus
historias clínicas solían estar en un cuaderno de notas en los cuales se registraban los datos más
importantes según estimaba el médico. Más adelante, con la aparición de las especializaciones, el
trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica ya no es solo cosa de un solo médico
sino que pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, esto plantea la
necesidad de estructurar la información de manera coordinada para que puede ser accedida por
más de un profesional y que sea capaz de interpretar la información.
Otro aspecto a tener en cuenta es la consideración de que la HC es un documento legal y no ser
siempre todo lo claro y preciso que debería sino que puede interpretarse de forma ambigua.
Para dar solución a estas cuestiones y a las que vimos anteriormente como problemas de la HC en
papel surgió la idea de la HC electrónica.

Así, la historia clínica electrónica se constituye como el soporte más adecuado para la asistencia
sanitaria, facilitando el manejo y accesibilidad de la documentación clínica del/de la paciente o
usuario/a, y a cuyo objeto los profesionales que intervienen en ella tienen el derecho de acceso y
deber de acceder y cumplimentar la historia clínica electrónica.
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La historia clínica electrónica constituye la alternativa a la historia clínica manual pero no destruye
ni altera su concepto básico ni su valor documental.

En este contexto, la Consellería de Sanidad desarrolló un sistema de historia clínica electrónica

denominado IANUS. Este sistema integra en un único sistema de información, toda la
documentación clínica generada en los diferentes niveles de prestación a lo largo de todo el
proceso asistencial. IANUS configura un modelo de historia clínica única, que garantiza, de manera
segura, la accesibilidad de toda la información clínica a los profesionales que desarrollan su
actividad para el sistema sanitario público de Galicia, promoviendo la compartición de información
y la transferencia de conocimiento.

Así, Ianus integra toda la información clínica y administrativa estructurándola bajo un modelo
normalizado de HCE, común a todos los pacientes, con la finalidad de garantizar la calidad,
accesibilidad y seguridad técnica de la información clínica, así como la coordinación y la
continuidad asistencial.

Resumiendo, podemos decir que los objetivos de la HCE y en concreto, los de IANUS son:
• Integrar la información Sanitaria de cada paciente garantizando Ley Orgánica de Protección de
Datos (LOPD).
• Continuidad Asistencial al ciudadano desde cualquier punto de la Red Sanitaria, facilitando la
toma de decisiones clínicas.
• Ser una herramienta potente y eficaz para la gestión de la información clínica.
• Construir un modelo único de acceso a la información sanitaria de los pacientes, en Galicia.
• Ser una plataforma tecnológica homogénea.
• Generar y consultar historia clínica de modo sencillo.
• Evitar duplicidad de información, pérdidas de la misma y uso de papel.
• Realizar peticiones a otros servicios a través del IANUS
• Acceder a información generada por otros servicios
• Acceso a la imagen digital.
• Acceso posible a cualquier lugar donde se haya registrado una atención (citas, laboratorio,
cirugía, enfermería, radiología, hospitalización…).
• Establecer un mecanismo de justificación de acceso que pretende asegurar el correcto uso del
mismo.
• Garantizar la seguridad, perdurabilidad, privacidad y confidencialidad de los datos (LOPD).

2. ACCESO A LA HCE

El Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica
electrónica, puntualiza todos aquellos aspectos sobre los que podría surgir alguna duda en cuanto
a la gestión de la HCE frente a la HC manual, aún sabiendo que la normativa anterior a esta es de
aplicación para ambos soportes de HC.
Así en el Cap II trata este aspecto. Nos centraremos en aquellos artículos que pueden suponer una
mayor diferencia con lo visto hasta ahora referente a la HC manual.

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 Acceso por el personal de gestión y servicios: El sistema IANUS permitirá el acceso a la

información contenida en la historia clínica electrónica al personal de gestión y servicios. El
acceso mencionado estará restringido a los datos imprescindibles para el ejercicio de sus
funciones en relación con su puesto de trabajo, y respetará el derecho a la intimidad personal
y familiar de los/as pacientes o usuario/as.

 Acceso por profesionales sanitarios de centros, servicios y establecimientos concertados para

la prestación de servicios. Se permitirá el acceso a la información contenida en la historia
clínica electrónica a los profesionales sanitarios que trabajen para las personas físicas o
jurídicas que presten servicios concertados en hospitales u otros centros sanitarios del Servicio
Gallego de Salud, previa acreditación del cumplimiento de las exigencias contenidas en la
normativa de protección de datos personales. Este acceso estará limitado a las historias
clínicas de los pacientes que los centros sanitarios del Servicio Gallego de Salud remitan a los
centros concertados y en el marco temporal que dure esa atención.
Estos centros concertados incorporarán a la historia clínica electrónica la documentación
clínica generada por la asistencia sanitaria prestada.

 Acceso para fines estadísticos o epidemiológicos, de investigación y docencia, publicaciones

científicas y estudios. El acceso a la información contenida en la historia clínica electrónica con
estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente separados de
los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato, excepto que el propio paciente diese su consentimiento para no separarlos, o bien
existan criterios técnicos y/o científicos que requieran la identificación de la persona a efectos
epidemiológicos y de salud pública. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica
electrónica queda limitado estrictamente a los fines específicos en cada caso.

Al objeto de garantizar la confidencialidad de la información clínica, a efectos de su difusión o

publicación se tendrán en cuenta necesariamente las siguientes normas:
a) No se difundirán aquellos datos que permitan la identificación del paciente.
b) Cuando sea absolutamente necesario identificar al será preceptiva la autorización por
escrito del mismo.
c) La difusión o publicación de resultados seguirá en todo caso las normas y sugerencias
relativas a la buena práctica en investigación.
d) Cuando sea necesaria la publicación de imágenes médicas o cualquier otro soporte
audiovisual que muestren partes del cuerpo del paciente y de ellas se pudiera llegar a conocer
su identidad, será obligatorio el permiso escrito del mismo.
El acceso a la historia clínica electrónica de los médicos internos residentes o alumnos de
grado de titulaciones sanitarias, adscritos en período de formación reglada a un centro del
sistema sanitario público gallego, con finalidad docente, requerirá la autorización de la

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dirección del centro sanitario a propuesta motivada de la persona tutor responsable de su

formación.

 Acceso a efectos de las actividades de inspección, evaluación, acreditación y planificación

sanitaria: el sistema IANUS permitirá el acceso a la información contenida en la historia clínica
electrónica al personal debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,
evaluación, acreditación y planificación sanitaria, en la medida en que lo precise para el
cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, del respeto de
los derechos del la paciente o de cualquier otro deber del centro en relación con los pacientes
o la propia Administración sanitaria. El acceso mencionado tendrá el alcance de la labor
encomendada por la autoridad competente, y respetará el derecho a la intimidad personal y
familiar de los/as pacientes o usuarios/as.
El acceso a la información contenida en la historia clínica electrónica con fines de evaluación,
acreditación y planificación sanitaria obliga a preservar los datos de identificación personal del
paciente separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general
quede asegurado el anonimato, excepto que el propio paciente diese su consentimiento para
no separarlos.

 Acceso a la historia clínica electrónica a requerimiento judicial: se establece la plena

colaboración con la Administración de justicia, de modo que el sistema IANUS facilitará
siempre el acceso a la información contenida en la historia clínica electrónica del paciente para
la investigación judicial. Cuando la autoridad judicial lo considere imprescindible y así lo
solicite, se facilitará la información completa de la historia clínica electrónica con la unificación
de los datos identificativos y los clínico-asistenciales. En el resto de los supuestos, la
información quedará limitada estrictamente para los fines específicos de cada caso .

 Acceso a la historia clínica electrónica a efectos de responsabilidad patrimonial: en los

supuestos de procedimientos administrativos de exigencia de responsabilidad patrimonial
sobre la asistencia sanitaria se permitirá que los órganos competentes para su tramitación y
resolución tengan acceso a la información contenida en la historia clínica electrónica, limitado
estrictamente a los fines específicos de cada caso.

 Acceso a la historia clínica electrónica a efectos de facturación de servicios sanitarios: a las

compañías de aseguramiento privado sólo se les facilitarán aquellos datos de la historia clínica
electrónica imprescindibles a efectos de facturación, con la finalidad de la justificación del
gasto. Cualquier otra información clínica solicitada por la compañía aseguradora requerirá el
consentimiento expreso del paciente.

 Módulos de especial custodia: son aquellos módulos de información clínica que puedan
contener aquellos datos considerados de especial custodia o intimidad en las áreas de
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genética, sexualidad y reproducción, psiquiatría, trasplante de órganos, enfermedades

infecciosas que puedan perjudicar su vida social o laboral, así como datos relativos a la
violencia doméstica.
En este caso, los profesionales que, de acuerdo con sus funciones, precisen acceder a los datos
de módulos de especial custodia, serán advertidos por el sistema IANUS de esta circunstancia,
con el fin de que indiquen el motivo del acceso, extremen la cautela en su manejo y que
incorporen dentro de los módulos correspondientes los nuevos datos que se puedan generar.
En el registro de accesos quedarán singularizados los correspondientes a los datos de especial
custodia, lo que permitirá realizar auditorías específicas.

 Acceso por los pacientes: (Cap. III), el Decreto 29/2009) determina un capítulo para señalar
como ha de ser el acceso de los pacientes a su propia HC, aunque básicamente mantiene lo
establecido para la HC manual.
El derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica electrónica podrá
ejercitarse:
a) Por el paciente mediante la acreditación de su identidad.
b) Mediante representación voluntaria, debidamente acreditada, o legal, en los casos que
corresponda.
c) A través de las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho, mediante
la acreditación de este vínculo, en la medida en que el paciente.
d) Por un tercero, motivado por un riesgo objetivo para su salud, previa acreditación de aquel
riesgo conforme a criterios médico-científicos.
En el caso de pacientes fallecidos, el sistema público de salud de Galicia facilitará el acceso a la
información contenida en su historia clínica electrónica a las personas vinculadas a los
mismos, por razones familiares o de hecho, excepto que el fallecido lo prohibiera
expresamente y así se acredite.
El paciente tiene derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica
electrónica y a obtener copia de los informes o datos que figuran en la misma, pudiéndolo
llevar a cabo mediante cualquier medio que esté conforme con la normativa aplicable.
Establece una serie de límites para el acceso a la información contenida en la HC:
1. No se facilitará información que afecte a la intimidad de los pacientes fallecidos, ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
El derecho al acceso del paciente o usuario a la información contenida en la historia clínica
electrónica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella, recogidos en interés terapéutico del la
paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración,
los cuales pueden oponer al derecho de acceso a reserva de sus anotaciones subjetivas. Se
entiende por anotaciones subjetivas las valoraciones personales, sustentadas o no en los
datos clínicos de que se disponga en ese momento, que no formando parte de la HC actual
del paciente puedan influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez
constatadas.
El personal sanitario deberá abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no
tengan relación con la asistencia sanitaria del paciente o que carezcan de valor sanitario.

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2. También puede limitarse el acceso del paciente a la información sanitaria cuando se

acredite la existencia de un estado de necesidad terapéutica.
3. En todo caso, el acceso de una tercera persona a la historia clínica electrónica motivado por
un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes.

Este Decreto establece también el acceso directo a la HCE por medios electrónicos, de tal
forma que, a través del sistema IANUS se habiliten los mecanismos que permitan el acceso
directo del paciente, por medios electrónicos, a la información contenida en su historia clínica
electrónica que autorice la ley, garantizando que la transmisión de sus datos no sea inteligible
ni manipulada por terceras personas, y con aplicación de las medidas de seguridad previstas
en la normativa de protección de datos personales para los datos de salud. El ejercicio de este
acceso deberá realizarse previa comprobación por el sistema IANUS de la identidad del
interesado a través de su firma electrónica, o mediante otro mecanismo semejante que
permita comprobarla con plena seguridad.
El ejercicio de este derecho se puede llevar a cabo de dos formas:
a) Mediante acceso directo por el paciente o a través de medios electrónicos
b) Mediante solicitud previa dirigida a las unidades de atención al paciente del sistema
sanitario público de Galicia.
La persona responsable del tratamiento del fichero de HCE, deberá contestar la solicitud que
se le dirija y resolverá sobre la misma en el plazo máximo de un mes a contar desde la
recepción de la solicitud.
Podrá denegarse el acceso total o parcial a los datos de carácter personal cuando el derecho
ya se ejercitó en los doce meses anteriores a la solicitud, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto.

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