Sunteți pe pagina 1din 119

1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un


grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe
(salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa


interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de
dezvoltare.

VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus

• labiile mari
• labiile mici
• clitorisul
• himenul
• glandele Bertholin glandele Skene
• bulbii vestibulari
• glandele anexe regionale
• perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu


glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,


acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare


si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar
pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos.
Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror
functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura
anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza
comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de
traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre
care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa
prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual
glande sudoripare.

1
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland,
prevazuta cu un fren.

Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut


conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

• semilunara
• circulara
• cribiforma
• septata
• fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii


inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare
ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu
functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile


laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali


superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos


excavatia osoasa a bazinului.

Organele genitale externe :

• vaginul
• uterul
• corp
• istm
• col (cervixul)

• trompe
• portiunea interstitionala
• portiunea istmica
• portiune ampulara

• ovarele

2
Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-


posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor)
siserveste drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul


nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca
dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.

La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-


se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si
dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid


bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita
perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor
bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai


multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu
cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai
ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in
timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin.
Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din
organism, in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se


deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte
dinainte in raport cu vezica si uretra.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care


produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in
regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

• anterior – cu vezica urinara


• posterior – cu rectul
• inferior – se continua cu vaginul
• superior – cu organele intestinale si colonul
• lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3

3
cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3
cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se


descriu doua fete si doua margini.

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm,


unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de


peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal
(Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile
laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului
se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este
canalul Malpighi – Gartner.

• Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita,


concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin
intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul
pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu
istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-
tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are
forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.
Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa
divizand colul in portiune supra si subvaginala.

• Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-


inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care
decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de
peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
• Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a
vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii
treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la
unirea treimii cu treimea inferioara.
• Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit
si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta
transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5
cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai

4
lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat.
Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt


reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

• ligamente largi
• ligamente rotunde
• ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la


marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15


cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand
formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in
canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul
celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de


catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara
posterioara .

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se
continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza
mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o
grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care
penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste


parametrele.

Ligamente utero-sacrate

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara


a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre
musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre
conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza
perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

5
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde
cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei
ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul


utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem


de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta
se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde
sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se
formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte
din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o


bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile
colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe
ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii
inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare
a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.

1. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator


iliac intern si extern
2. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. – Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a


plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal
se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce
anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in


partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine
pana la fata superioara a ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si


constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre
care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea
terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

• Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

6
• Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.
• Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.
• Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata
cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum


si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu


functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in
cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma
ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1
cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin
mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din
artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12
arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui,


lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a,
anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in
plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei
emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana
spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si


greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar
elastica.

Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25


mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul
areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii
galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in
lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama
retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

2. BAZINUL OSOS

7
1. bazinul mare

 delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza


fosele iliace

 diametrul BITROANTERIAN : 32 cm

 diametrul BICRED : 28 cm

 diametrul BISPINOS : 24 cm

 diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm

 2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:

 o stramtoare superioara

 o stramtoare mijlocie

 o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara:

 diametrul transvers (13, 5 cm)

 situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu

 diametrul median si obstetrical

 diametrele oblice (12 – 12, 5 cm)

 diametrul oblic stang

 diametrul oblic drept

 diametrul promontosuprapubian ( 11 cm )

 diametrul anteroposterior - CONJUGATA VERA (10, 5 – 11


cm)

Stramtoarea mijlocie:

 diametrul sagital ( 11, 5 cm)

 diametrul transversal / bispinos

8
 diametrele oblice (stang si drept)

Stramtoarea inferioara:

 Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:

 marginea inferioara a coccisului

 marginea inferioara a pubelui

 9, 5 cm

 poate creste pana la 11- 12, 5 cm

 diametrul biischiatic ( 11- 12, 5 cm)

 diametrele oblice (stang si drept)

3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)

PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior


catre interior:

1. Tegumente:
- meatul urinar
- vulva
- anusul
2. Tesutul celulo-adipos:
- glandele perimeatale
- glanda Bartholin
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund

 2 tipuri de perineu :
 perineu anterior - intre vulva si anus
 perineu posterior - intre anus si coccis

4. CRANIUL FETAL – DIAMETRE

Diametrele craniului fetal:

Diametre antero-posterioare

9
- Diametrul occipito-mentonier, măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput;
- Diametrul occipito-frontal, măsoară 11,5 cm şi trece prin rădăcina nasului şi
mica fontanela;
- Diametrul suboccipito-bregmatic, măsoară 9,5 cm şi trece prin fontanela
bregmatică şi baza occipitalului;
- Diametrul supraoccipito-mentonier, măsoară 13,5 cm şi trece prin menton şi
punctul supraoccipital

Diametrele transversale

- Diametrul biparietal, uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9,5 cm;
- Diametrul bitemporal, uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm.
Circumferinţele craniului fetal:

Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical:

- Marea circumferinţă, se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian,


diametrul supraoccipito- mentonier şi măsoară 37 cm;
- Mica circumferinţă, se măsoară la nivelul diametrului suboccipito-
bregmaticşi măsoară 33 cm

Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală:

- Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane, măsoară


12 cm. Acest diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul
obstetrical, la 9,5 cm. Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul
ombilicului, are o valoare de 30 cm.
- Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este i r e d u c t i b •i l .

5. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA

10
Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. Este importantã,
în acest demers, credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. Din pãcate, în
multe cazuri însã, identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri
morfologice / funcţionale care sã mimeze gestaţia.

Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie,


probabilitate şi siguranţã (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat în special
pe simptome / semne prezumtive, mai ales în prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element putând fi simptom


dacã este perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic
(exemplu: amenoreea, MAF, creşterea în volum a abdomenului, modificãrile
tegumentare, mamare, contracţiile uterine). De aceea, grupãm mai jos în
aceeaşi categorie semnele şi simptomele.

A. Amenoreea
Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Este semnificativ în cazul opririi
brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri
regulate în prealabil, ≥ 10 zile dupã data aşteptatã a unei
menstruaţii. Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de estrogenii şi
progesteronul secretaţi de cãtre placentã.

Câteva elemente pot complica diagnosticul:

• sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei;


• metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie;
• amenoreea poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara
sarcinii.

B. Manifestãri digestive
Greaţã ± emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni),
se manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau
apare în alt moment. Etiologia este neclarã.

Alte modificãri digestive sunt:

• sialoree;

11
• modificãri de gust;
• modificãri de apetit;
• pirozis;
• constipaţie.

C. Tulburãri urinare
Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni
asupra vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina
avanseazã, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare
spre sfârşitul sarcinii, când prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii.

D. Manifestãri generale / neuropsihice


• Fatigabilitate - frecventã la începutul sarcinii, asociatã cu somnolenţa.
• Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate.
• Creşterea temperaturii bazale: 37,1-37,7°C.
• Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.

E. Percepţia mişcãrilor fetale


Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA - multipara mai
devreme decât primipara - ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen, cu o
creştere progresivã în intensitate. Este element important în stabilirea
vârstei gestaţionale, deşi destul de aproximativ.

F. Modificãri cutanate
Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH
(melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine
linea nigra; zone eritematoase pot apare în arii diverse pe corp, deseori pe
obraji (mascã de sarcinã - cloasmã) şi în palme; pete maronii pot apare în
locuri diverse. Toate aceste manifestǎri sunt inconstante.

Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente


(eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini
precedente (albe sidefii).

G. Modificãri vasculare
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii
venoase de cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.

12
H. Modificãri mamare
Sunt caracteristice la primipare:

• creşterea în volum / consistenţã;


• reţea venoasã subcutanatã - reţea Haller;
• lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia;
• tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - câteva mici
supradenivelãri areolare;
• mameloanele - mãrite de volum, hiperpigmentate, uşor erectile;
• colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii -
poate apare la expresia mamelonului;
• vergeturi - în cazul creşterii semnificative de volum mamar.

I. Mãrirea de volum a abdomenului


Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a
acestuia. Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii -
ele sunt mai puţin proeminente în decubitul dorsal.

Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este:

• la 20 SA - la ombilic;
• între 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA;
• la termen - 33 cm.
Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale


Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se
congestioneazã - semnul Chadwick.

K. Modificãri cervicale
• Zona de joncţiune este uşor vizibilã.
• Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea
asemãnãtoare buzelor).
• Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul.
• Glera cervicalã este în cantitate micã şi, examinatã la microscopc pe
lamã, are o dispoziţie specificã, caracteristicã stimulãrii progesteronice.

13
L. Modificãri uterine
1. DIMENSIUNI
Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
îndemânã şi uşor comparabile, oarecum repetitive:

• 6 SA - mandarinǎ
• 8 SA - portocalǎ
• 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
• Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi, spre termen, cu abdomenul
superior şi ficatul.
2. FORMÃ
În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior; dupã
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã
acesta devine globular şi aproape sferic, umplând fundurile de sac vaginale
(semnul Noble).

3. CONSISTENŢÃ
Uterul devine pãstos - elastic, “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin
elastic şi colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente,
deoarece sunt unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterinã
Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot
creşte în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor
creşte în special în timpul nopţii, la sfârşitul sarcinii.

N. Balotare fetalã
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului
amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominalã.

O. Palpare fetalã
În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul
abdominal matern.

P. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF)


MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre
multipare), în special în cazul inserţiei placentare posterioare.

14
R. Auscultaţia cordului fetal
Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face
începând de la 17-22 SA. Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min.
Focarul de maximã intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã.

Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA


(pacientã slabã, uter anteversat).

II. PARACLINIC

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)


HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre
sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul
(celule Leydig). Este format din douã subunitãţi: alfa (comunã cu LH, FSH,
TSH) şi beta (specific).

Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a


concentraţiei la aproximativ douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 60-
70 zile dupã care scad la 100-130 zile. Dinamica urinarã a hormonului este
pralelã cu cea din plasmã.

Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii


beta) în sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti-- hCG (ELISA,
imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident,
testele care identificã / dozeazã subunitatea beta sunt specifice.

Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie, determinarea


hCG nu are suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de
sarcinã (dupǎ cum este menţionat şi ulterior, la diagnosticul diferenţial). Pe
de altã parte, în special testele urinare, pot fi fals negative în aproximativ
25% din cazuri.

Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în:


sarcina ectopicã, boala trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie
1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

• 6 SA - sac gestaţional;
• 7 SA - ecouri embrionare;

15
• 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea
craniocaudalã apreciazã vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile
pânã la 12 SA.
2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme:

• 4 SA 4 zile - sac gestaţional;


• 6 SA - activitate cardiacã.
De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi, curând dupã aceea, placenta
în formare.

3. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice:

• numãrul embrionilor / feţilor;


• determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã);
• noţiuni de morfometrie;
• biometrii fetale şi creştere fetalã;
• prezentaţie;
• caracteristicile lichidului amniotic;
• poziţia şi caractere placentare.

4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale:

• sarcina ectopicã;
• oul clar;
• diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat
fãrã cunoştinţa existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16
SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezintã o indicaţie radiologicã ci, dimpotrivã, o
contraindicaţie.

III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la


începutul ultimei menstruaţii.

A. Importanţã
Este importantã pentru:

• interpretarea testelor antenatale;


• aprecierea creşterii fetale;

16
• conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã
prelungitã;
• planificarea operaţiei cezariene iterative.

B. Determinare
Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale:

1. ANAMNEZÃ
• data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
• primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
• cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba
terminã, determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);
2. EXAMEN CLINIC
• dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin

vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;


• primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizaţi sunt:

a) în primul trimestru:
• diametrul mediu al sacului gestaţional;
• lungimea cranio-caudalã;
b) în trimestrele II, III:
• diametrul biparietal;
• circumferinţa cranianã;
• circumferinţa abdominalã;
• lungimea femurului.

III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã


1. ELEMENTE DE PREZUMŢIE
• Fenomene digestive;
• Fenomene urinare;
• Manifestãri generale, fatigabilitate;
• Percepţia MAF;
• Amenoree;

17
• Diagnostic farmacologic;
• Modificãrile glerei cervicale;
• Modificãri mamare;
• Modificãrile mucoasei vaginale;
• Modificãri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
• Creşterea în volum a abdomenului;
• Modificãri uterine;
• Modificãri cervicale;
• Contracţii Braxton Hicks;
• Balotare fetalã;
• Palpare fetalã;
• Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
• Identificarea activitãţii cardiace fetale;
• Percepţia MAF (de cãtre examinator);
• Ecografie;
• Identificare radiologicã.

B. În funcţie de perioada sarcinii


1. TRIMESTRUL I
a) Anamnezǎ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale /
neuropsihice, urinare, mamare.

b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,


cervicale, uterine.

c) Paraclinic: - hCG, ecografie.

2. TRIMESTRELE II, III


a) Anamneza: amenoree.

b) Examen clinic: edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare,


cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),
segment inferior, contracţii uterine - palpare fãt,
MAF, BCF.

c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR)

Ecografia în primul trimestru de sarcină

18
1. Anatomia ecografică normală in primul trimestru
In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este
apreciată prin măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este
egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale şi
dimensiunii antero_posterioare, totul impărţit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat
de la 2_3 mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu
ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la 5
mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene,
(zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel
hiperecogen (determinat de vilozităţile coriale in curs de dezvoltare).
Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul echografiei transvaginale,
corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.
Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot
determina apariţia intrauterină a unei colecţii lichidiene, deci diagnosticul
diferenţial ecografic trebuie făcut cu :
- endometrită;
- sângerări;
- chistul endometrial;
- stenoza cervicală;
- sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin
ecografie transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge
dimensiuni de 15 mm DMS (adică 6 săptămâni de amenoree). Primele
elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin şi sacul
amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de
2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree), deci odată apărut embrionul se va
măsura lungimea acestuia.
Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte
bine ca o structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se
vizualizează ecouri pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că
sarcina evoluează). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5
săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a sacului gestaţional de 15-18
mm DMS.
Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se
poate diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul
structurilor, craniul embrionului reprezentând jumătate din volumul total al
acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de
amenoree) acesta se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor,
cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.
Aprecierea vârstei gestationale
Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă
acurateţea măsurătorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintă măsurători
care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.

19
Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu
atât aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate.
Până la 5-6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a
vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestaţional (DMS).
La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm.
La 5 săptămâni corespunde la 5 mm.
După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face
măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea
distală ( c r o w n — rump lenght). Cu toate că şi după 6,5 săptămâni de
amenoree se poate măsura sacul gestaţional, s-a constatat că după această
vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care
apreciază cu
acurateţe maximă vârsta gestaţională.
La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi
pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace.

Ecografia în trimestrul II — III de sarcină


În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile anatomice, putându_se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi
III sunt:
- diametrul biparietal;
- circumferinţa craniană;
- circumferinţa abdominală;
- lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională.
a. Diametrul biparietal (DBP)
Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune
transversală a craniului fetal care să cuprindă următoarele repere
anatomice: falx cerebro anterior şi posterior, cavum septi pelicidum anterior
pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral, nucleii talamici
şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei
craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in
decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe
pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 20 săptămâni apare o creştere
progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională,
până la sfârşitul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei
gestaţionale este de ±31/2 săptămâni.
b. Circumferinta craniană (CC)
Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea
fătului. Totodată, circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul
căruia se poate aprecia cu acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi
parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii.

20
La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in
aprecierea vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face
pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP.
c. Circumferin_a abdominală
Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune
transversală a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă
următoarele repere: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal.
Acest parametru prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii, in
aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26-31 săptămâni circumferinţa
abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea
vârstei gestaţionale. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia
creşterea şi dezvoltarea fetală.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând
transductorul in lungul axului femurului. Se va măsura numai lungimea
diafizei femurului fără a include şi epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul
cu cea mai mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II
de sarcină, iar unii autori susţin că această acurateţe se menţine şi in
trimestrul III.

7. PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZITIE

Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special


pentru mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare.
Se realizeazã prin palparea abdominalã, tuşeu vaginal, auscultaţie şi, în caz
de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare
Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ
şi maternǎ:
- longitudinalã - mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax;
(verticalã)
- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;
- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi
transversã.

B. Atitudine
Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele.
În mod normal fãtul este în flexie universalã - rezultatã prin tipul de
creştere fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din
cavitatea uterinã. Este utilã ecografia.

21
C. Prezentaţie
Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în
pelvisul matern sau în proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul
cervical / uterin la tuşeul vaginal.
Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ
Are 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului:
- occipitalã - flectatã;
- BREGMATICÃ - INCOMPLET FLECTATÃ;
- frontalã - parţial deflectatã;
- facialã - complet deflectatã.

2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ
Are 3 tipuri:
- completã- flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului;
- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediarã - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi
în poziţie inferioarã (rarã).

3. PREZENTAŢIE UMERALÃ
Este descrisǎ în orientarea transversã
4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.

D. Poziţie, varietate de poziţie


1. POZIŢIA
Reprezintǎ relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea
prezentatã) fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern.
Elementul de reper este, în funcţie de prezentaţie:
• occiputul - prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã);
• fruntea - prezentaţia bregmaticã;
• nasul - prezentaţia frontalã;
• mentonul - prezentaţia facialã;
• sacrul - prezentaţia pelvianã.
Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã.

2. VARIETATEA DE POZIŢIE
Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate
cu partea anterioarã, lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului
matern. Existã deci trei varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi
8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3 stângi, una
anterioarã şi una posterioarã.

3. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ


În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi:

22
• relaţia dintre un anumit umãr (acromion) - drept sau stâng - şi partea
dreaptã sau stângã a pelvisului matern;
• relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a
pelvisului matern, cu precizarea poziţiei - anterioarã / posterioarã - a
spatelui fetal.
DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic
(palparea abdominalã şi, în special, tuşeul vaginal), detailate în capitolul
corespunzǎtor travaliului.

E. Nivelul prezentaţiei
Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã:
“station”) este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi
detailat, împreunã cu determinarea sa, în capitolul corespunzǎtor.

8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NAŞTERII

I. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la


dilataţie completă (10 cm); perioadă divizată în două faze: latentă şi
activă;
II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol …);
IV. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei:
consolidarea hemostazei, în special prin contracţia / retracţia uterină
(capitol …).

MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI)

Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei, necesare trecerii


fătului prin canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente
separate; ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.

1. Angajarea
Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.)
– poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul
travaliului.

23
Figura 6.2. Angajarea - diametrul
biparietal (circumferinţa
corespunzătoare diametrelor
biparietal şi suboccipito-frontal)
la nivelul strâmtorii superioare.

Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între
prezentaţie şi perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii
prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat şi fixat – examinatorul
nu mai poate împinge craniul, care permite introducerea a trei degete între
prezentaţie şi perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng
şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între
simfiză şi promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior;
palparea preponderentă a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală
deplasată spre simfiză). Grade moderate de asinclitism apar frecvent în
travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-pelvică.
FLEXIE
Timp complementar, începe în timpul angajării datorită rezistenţei
întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al
prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal
(12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În
timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se
accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-
bregmatic (9,5 cm).

2. Coborârea
Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic,
fundul uterin (asupra pelvisului), contracţia muşhilor abdominali materni şi
extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate

24
introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaţiei


neangajate / angajate / coborâte.

ROTAŢIE INTERNĂ
Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor
pubococcigian şi ileococcigian, craniul fetal va rota în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar
posterior, către sacrum). Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe
planşeul pelvin în 70% din cazuri; imediat după aceea în 25% şi deloc în 5%.

3. Degajarea
Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile
anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului
pelvin / perineu, facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul
antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă
perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin
apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
frunţii, nasului, gurii şi mentonului.
Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea
anală maternă.
ROTAŢIA EXTERNĂ
Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu
diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de
completarea rotaţiei – craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în
diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare). Rotaţia se face înspre
partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).

25
4. Naşterea umerilor
Umărul anterior apare sub simfiză şi, apoi, umărul posterior.

5. Naşterea restului corpului


Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici.

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA


FLECTATA

Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de


angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare


1. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare
diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea
superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni
de sarcină sau la începutul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal
face 2 timpi complementari :
• ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai
frecvent stâng (11.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers
al acesteia.
• FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei
întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-
posterior al prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea superioară.
Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii
craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se
accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu
cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate


introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul
Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul fetal face 2 timpi
complementari :
• FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm.
• ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior,
subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum).
3. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul
fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi

26
complementari :
• EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor
uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu,
facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte
diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se
observă distensia progresivă perineală şi deschiderea
orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia
succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a
occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.
• ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaţia se face
înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul
(spre stânga OISA). (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare)

NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul
strâmtorii inferioare diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept
a> strâmtorii superioare. în acest moment diametru, biacromial se
micşorează prin tasare.
Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel
încât diametrul biacromial se situează în diametrul antero-posterior al
excavaţiei
Degajarea. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Urmează
degajarea umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian


de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii
superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a
naşterii ca şi diametrul biacromial.

27
10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE

CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE


La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă
generală şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase materno-
fetale:
- clismă evacuatorie;
- baia generală;
- înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de
pansament steril.
Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu. în această

28
perioadă se urmăreşte:

1. Starea mamei cu:


- aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic;
- tensiunea arterială;
- alura ventriculară;
-gradul de suportabilitate a durerilor de naştere.

Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării


încrederii bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai
adesea rezultate spectaculare. Dacă durerile sunt greu suportate se va
recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie
locoregională. Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent
supravegheată de medicul anestezist asigură idealul de naşterea fără durere.
Dinamica uterină, este un element esenţial în desfăşurarea unui
travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin
tocografie şi se va urmări tonusul, frecvenţa şi durata contracţiilor uterine.
Scurtarea, ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin
tuşeul vaginal. Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul
travaliului, după toaleta riguroasă perineo-vulvo-vaginală.

2. Starea fătului, care cuprinde:


-Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau
înregistrarea grafică a acestora concomitent cu dinamica uterină,
prin tococardiografie. Frecvenţa normală a bătăilor cordului fetal este
cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut.
- Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă
membranele sunt intacte sau clinic dacă membranele sunt rupte.
- Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul
normal este cuprins între 7,20 - 7,40. Scăderi aie ph-ului sub 7,20 indică o
suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi presupune extragere fătului.

CONDUITA ÎN PERIOADA OE EXPULZIE

La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie. Poziţia


gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o
linie venoasâ în vederea unei eventua administrări de droguri impusă
de particularităţii expulziei şi posibila reechilibrare volemică
circumstanţele apariţiei unor complicaţii hemoragicAsemenea după expulzie.
Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile de asepsie chirurgicală. în
acest sco se face toaleta antiseptică a abdomenul subombilical, a
coapselor, perineului şi vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical cu
material sterile. în prealabil se evacuează vezica (clism evacuatorie s-a

29
efectuat la primirea gravidei în sa de naşteri). Administrarea de oxigen
gravidei p mască sau sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în
această perioadă stresul hipoxic copilului este maxim. în plus dinamica
uterin suportul metabolic al acesteia necesită oxigen.
Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită
cu câmp steril. Sunt necesare două pense Kocher, foarfece, pensă de :ol,
ace, portace, material de sutură, compresii iterile şi instrumente necesare
unei extrageri rapide le necesitate a fătului (forceps sau ventuză
ibstetricală). în camera care va prelua nou-născutul n vederea primelor îngrijiri
postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de aspiraţie
irotraheală, material pentru secţionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului
ombilical, soluţii antiseptice >entru instilare palpebrală în scopul prevenirii
iftalmitei gonococice şi trusă completă de [eanimare.
1. Starea mamei la care se va consemna:
- reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii;
- tensiunea arterială şi pulsul.
Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală,
respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin
proceduride anestezie locală şi locoregională (vezi procedeul Aburel).
- Fenomene dinamice în expulzie. Contracţiile uterine vor fi monitorizate
tocografic, urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parieto-
abdominale, în scopul creşterii randamentului de expulzie.
2. Starea fătului. Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare
contracţie sau sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin
cardiotocografie. Modificări semnificative ale acestora indică şi obligă la
extragerea fătului printr-o metodă instrumentală. După expulzie se pensează şi
se secţionează cordonului ombilical, după care fătul este predat serviciului de
neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare dacă este cazul.
Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de
sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet. Starea fătului se
apreciază după scorul Apgar.
Ritm cardiac:
- Absenţa bătăilor cardiace = 0;
- Frecvenţa sub 100/min. = 1;
- Frecvenţa peste 100/min. = 1;
Modificări respiratorii:
- Apnee = 0;
- Respiraţie neregulată cu gasping = 1;
- Respiraţie spontană regulată = 2.
Tonicitate musculară:
- Stare flască = 0;

30
- Tonus muscular moderat cu motilitate spontană
la nivelul extremităţilor = 1;
- Mişcări active generalizate = 2.
Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal):
- Absenţa răspunsului = 0;
- Reacţie manifestată prin strâmbătura feţei = 1;
- Reacţie de tuse şi strănut = 2
Coloraţia tegumentelor
- Cianoză sau paloare generalizată = 0;
- Cianoză limitată la extremităţi = 1
- Coloraţie roză generalizată = 2.
Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort. La noii născuţi cu
scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat,
occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al
prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este
diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
2. INCIDENTA
• 0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comună tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
• Anencefalie
• Encefalocel
• Fat voluminos
• Hidrocefalie
• Nastere prematura
b. Cauze anexiale:
• Placenta jos inserata
• Polihidramnios
• Cordon scurt
c. Cauze materne
• Bazin distocic
• Multiparitate
• Tumori praevia

31
4. MECANISMUL DE NASTERE
• Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul
submentobregmatic(9.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei
cel stang(11.5cm).
• Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior
obligatoriu. Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea
nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de 13.5 cm. Rotatia
anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a
simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele
fetal si dispare acest diametru mare.
• Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea
are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si
occciputul.
• Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
• Lipsa de angajare a craniului fetal
• Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si
sindrom de preruptura uterina
• Ruptura uterina
• Suferinta fetala acuta in expulzie
• Deformari importante ale craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
• Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana.
Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la
nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal,
cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”.
• Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
• Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar
nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
• Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile
fetale
c. Diagnostic diferential
• Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
• Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii
mamei si fatului in conditiile urmatoare:
• Bazin eutocic

32
• Fat apreciat nu prea mare
• Rotatia inalta anterioară a mentonului
• Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
• Rotatia posterioara a mentonului
• Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
• Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi la
originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.
• Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este
apropiata de cea corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul
prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul
fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
• 0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
• comuna cu toate prezentatiile deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
• Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind
considerata prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
• Sindrom de preruptura / ruptura uterina
• Prolabarea de cordon
• Suferinta fetala acuta
• Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
• Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
• Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
• Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma,
nasul.
• Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
• Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul

33
• Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza
bregma
• Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
• Nastere prin operatie cezariana

C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial
flectată), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie
indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper
este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de
12 cm.
2. INCIDENTA
• 0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE
• Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
• Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive
de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare.
Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.
• Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele
simfizei.
• Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub
marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie
occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.
• Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
• Travaliu prelungit cu epuizare materna
• Distocii dinamice
• Suferinta fetala acuta
• Leziuni ale canalului moale matern
• Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
• Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
• La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul
simultan in segmentul inferior.
• Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma.
Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
• Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic

34
• Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diagnostic diferential
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
• Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.
• Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului
fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
• Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
• Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.

12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana

DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact
cu strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi
membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
• FORME CLINICE
• Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul
ariei strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele
flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent această formă
clinică se întâlneşte la multipare.Diametrul de angajare în prezentaţia
pelviană completă este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil
prin tasare la 11-12 cm.
• Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate
înaintea planului ventral al corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică
este majoritară în cadrul prezentaţiilor pelviene, reprezentând
aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul
bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu
pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm).
Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile
mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele
sunt flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se
genunchii.
- Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în
picioare în cavitatea uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

MECANISMUL NAŞTERII
Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive:
naşterea pelvisului, naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. Fiecare

35
dintre aceste naşteri comportă trei timpi şi anume angajarea, coborârea şi
degajarea.
1. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL
• Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare
este cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar în prezentatia pelviana
decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), în interes didactic, vom
considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia
pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in
oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.
• Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul
bitrohanterian în diametrul antero-posterior al bazinului.
• Degajarea pelvisului. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia
punct fix sub simfiza pubiană. Degajarea şoldului posterior necesită o
mişcare de lateroflexiune a trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene.
2. NAŞTEREA UMERILOR.
• Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul
biacromial în acelaşi diametru oblic ca şi diametrul bitrohanterian, braţele
rămânând flectate pe trunchi.
• Coborârea. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în
diametrul antero-posterior al bazinului matern şi uneori în cel transvers -
cu spatele anterior.
• Degajarea. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace,
umerii se degajă fără dificultate. Umărul anterior se degajă primul, ia
punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul posterior se degajă
urmărind curbura sacrată. Membrele superioare se degajă odată cu
umerii.
3. NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ.
• Angajarea. Capul din urmă, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm
a gâtului fetal, se angajează simultan cu degajarea umerilor. Este absolut
necesară atitudinea de flexie a capului care astfel aduce în diametrul oblic
al bazinului, contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial,
diametrul suboccipito-bregmatic.
• Coborârea. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final
diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior
al bazinului, cu occiputul anterior.
• Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea
se face în occipito-pubiană. Se degajă succesiv mentonul, gura, nasul,
fruntea, parietalele şi în final occiputul craniului flectat.

13. AMNIOSCOPIA

A. DEFINITIE

36
 Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu
ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu
lumina rece), introdus prin colul uterin (prin transparenta
membranelor).

 Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii

B. INDICATII

 > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care


nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin
permeabil,existand risc de nastere prematura)
 Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea
prezentei meconiului (suferinta fetala)
 Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor
 Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este
necesara
 sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)
 suferinţa fetală (lichid verde)
 incompatibilitate Rh (lichid galben)
 moartea fetală (lichid ciocolatiu)
 contraindicata in placenta praevia centrala.

C. TEHNICA SI DESFASURARE
 Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem
optic) in vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter →
atingerea membranelor cavitatii amniotice

 Se practica la spital - cateva minute

D. EFECTE SECUNDARE
 contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii
 poate produce rupture premature de membrane
 ceva pierderi de sange, fara gravitate

E. DIAGNOSTIC
Este negativ cand :
• cantitatea de LA este suficienta sau abundenta
• LA prezinta circulatie activa
• Culoarea este tranparenta sau opalescenta
Este pozitiv cand :

37
• Cantitatea de LA este redusa sau absenta
• Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2


zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala.

14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT)

A. DEFINITIE
 Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de
risc genetici

 Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid


amniotic ce contine tesut fetal

 ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

 Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor


genetice:

 mamele > 35 ani

 familii cu anomalii genetice in antecedente

 alti factori de risc


B. PROCEDURA

 Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele


abdominal si prin peretele uterin al mamei

 Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de


lichid amniotic

 Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi

 Dupa extragerea lichidului amniotic → centrifugare → separarea


celulelor fetale → examinarea cromozomilor celulari

 Se pot efectua mai multe teste genetice:

 Syndromul Down

38
 Trisomia 18

 Spina bifida

 Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul


permite prelevarea probei (≥ 16 SA)

 In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea


unor patologii non-genetice

 α-fetoproteina → hidrocefalia

 O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus


sampling (CVS)

 10-12 SA

 inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui


cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta

 Celulele prelevate din placenta → analizate genetic → anomalii


cromozomiale

 Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub


neural deschis

 Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi


precizat cu o acuratete de 100%.

C. RISCURI

 Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:

 Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie

 Avortul – clasic: 1 la 200 cazuri


– actualmente: 1 la 6.000 cazuri

 Travaliu si nastere prematura

 Detresa respiratorie

39
 Defecte posturale

 Traumatisme fetale

 Izoimunizare in sistem Rh

 CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE

Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel
putin 24 de ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a
membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.

Factori de risc
• nivel socio-economic si educational scazut
• igiena genitala deficitara
• infectiile vaginale
• malformatiile uterine
• incompetenta cervico-istica
• placenta jos inserata
• polihidramniosul
• prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
• activitate sexuala intensa
• examene vaginale frecvente

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
• gravida acuza pierderi de lichid “in val”
• diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
• diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
• palparea cu dificultate a polilor fetali
• uterul se muleaza pe fat
• MAF diminuate si percepute dureros de gravida
• tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
• examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de
lichid amniotic prin canalul cervical

40
• amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
• corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38°C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
• pH vaginal alcalin
• cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei
cervicale)
• izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in
lichidul amniotic
• testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
• raportul L/S in lichidul amniotic
• culturi endocervicale
• proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
• leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
• ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• leucoree infectioasa
• pierderi de urina
• ruptura unei pungi amniocoriale
• hidroreea deciduala

Evolutie / Complicatii
• Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore
dupa ruptura de membrane
• Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la
ruptura membranelor
• Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si
infectiei neonatale.

16. SUFERINTA FETALA ACUTA

SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de


Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si
cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA
CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).

FACTORI ETIOLOGICI :

41
- Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a
oxigenului;
- Sindromul vasculo-renal;
- Malformaţiile fetale;
- Prematuritatea;
- Sarcini suprapurtate;
- Placentă praevia;
- Dezlipire prematură de placentă normal
inserată;
- Prolabare de cordon;
- Distocii dinamice,mecanice;
-Ruptura prematură a membranelor;
- Manevre de extragere a fătului;
DIAGNOSTIC.
Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt:
-Alterarea bătăilor cordului fetal;
-Coloraţia în verde a lichidului amniotic.
Explorări complementare:
- înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă:
- frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.;
- frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min.;
-ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile
în patologia cordonului ombilical.
- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. în mod normal pH-ul
fetal scade pe parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la
sfârşitul expulziei. Scăderea pH-ului sanghin sub 7,20 semnifică o acidoză
fetală care poate fi respiratorie, metabolică sau mixtă de cele mai multe ori.
Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece sunt de
gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere
prin hiperventilaţia fătului, acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai
dificil de tratat.

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este


declanşat artificial prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile
de excitare cervicoistmica utilizând sonde cu balonet au fost în mare parte
abandonate.

Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, între 28-37


săptămâni de gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.

INDICAŢII

42
Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată în următoarele circumstanţe:

- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;


- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot
evolua cu risc matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a
sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh,
când indexul amniotic impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.

Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:

- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;


- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de
confort, când condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.
CONDIŢII.

Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:

- Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală


utilizând:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni, DBP
corespunde cel mai corect vârstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ, nivelul
creatininei şi al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35
săptămâni.

- Condiţii locale favorabile:


- Col ramolit, suplu şi dehiscent;
- Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;

Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai
mare de 8, şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari.

- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor


eventuale intervenţii chirurgicale.

TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.

Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială


medicamentoasă a travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.

43
Utilizarea ocitocinei.

înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea


reactivităţii muşchiului uterin la ocitocina, care se realizează prin
administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de estradiol înainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.

Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. Pe


parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii
uterine şi a stării fătului. Dacă există condiţii, înainte de instalarea perfuziei
ocitocice, se vor rupe artificial membranele.

Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al


uterului. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care
se administrează ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.

Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a


travaliului; prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe
sunt utilizate în perfuzie, iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă.
Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de 5 mcg/min iar
prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min.

Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste


două metode pot fi utilizate asociat.

Nivelul -3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2


prezentaţiei
Tabel nr.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului

18. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)

1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; este o tehnologie
simplă, necostisitoare, însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a
sarcinii: odată ce membranele s-au rupt, nu mai există cale de întoarcere;
totodată creşte
riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.

44
2. Avantajele RAM:
Când apele amniotice s-au scurs:
• volumul intrauterin se micşorează;
• creşte producţia prostaglandinelor endogene;
• apar contracţiile uterine spontane la gravide, ori se accelerează
travaliul la parturiente;
• este o procedură simplă, necostisitoare;
• necesită un minim de intrumentar.

3. Dezavantajele RAM:
• Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea
intervalului de timp, ocazional mare, scurs până la debutul
contracţiilor uterine şi deci, până la naştere;
• Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.

4. Indicaţii:
• Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin
maturizat.
• Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită.
• Punga amniotică plată.
• Polihidroamnios.
• Oligoamnios.
• Hipertensiunea severă.
• Placenta praevia marginală.
• Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă.

Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se


recomandă.

5. Contraindicaţii:
• Hemoragii vaginale neexplicate.
• Lipsa angajării părţii prezentate.
• Malprezentare (exp. transversală).
• Placenta praevia completă.
• Prezentaţie pelvină.

6.Conditii esentiale:
• Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale.
• Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare.
• Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară.
• Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei.
• Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul
maturizării după consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).

45
Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col
uterin maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”).

7. Procedura
• In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in
canalul cervical până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un
instrument special sau cu pensa Koher rupeţi membranele. Lichidul
amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in
orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
• Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul lichidului amniotic.
• Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul
mic.
• Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30
minute.
• Măsuraţi la mama temperatura, tensiunea arterială, puls fiecare 2 ore.
• În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS),
începeţi antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină:
- Penicilina G 2 mln. intravenous
- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
• Dacă peste 1-1,5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan:
- începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
• În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave,
infuzia de oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al


medicului obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest
scop justifică pe deplin această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că,
exceptând psihoterapia, toate celelalte mijloace utilizate în acest scop au
inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate.

Utilizarea medicaţiei sedative.


Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează
asupra stării de conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. Din
această grupă fac parte:
-Diazepamul, utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fără
să influenţeze dinamica uterină.
- Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte
morfinice care produc depresie respiratorie. Se administrează în doză de 50
mg la parturienta multipară şi 100 mg la primipară, la debutul celei de-a
doua faze a dilataţiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combătute la

46
nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10 cg în cordonul ombilical fetal
după expulzie sau mamei înainte de expulzie.
- Largactilul, se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte
pur sedative.

Hipnoticele.
Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea
mersului travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai
hipnotice cu eliminare rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel
mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidă este nembuthalul care se
administrează în doză de 100 mg.
Analgezia inhalatorie.
Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale
(butelii) care conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice
gazoase, care pot fi utilizate atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie:
- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puţin toxic, care nu deprimă
centrii respiratori. Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop
analgetic. Parturienta efectuează două- trei inspiruri care-i asigură abolirea
durerii pe o anumită perioadă, după care autoadministrarea este reluată.
- Penthranul, se utilizează tot în autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar
inducţia şi eliminarea este relativ tardivă.
Anestezia intravenoasă de lungă durată.
Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante, a căror
administrare poate fi repetată:
- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic
după 3-10 minute de la administrarea intravenoasă. Doza utilizată este de 3-4
g intravenos. Nu afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi
reluată la trezirea bolnavei. Se menţionează că dozele mari utilizate pot
provoca convulsii parturientei.
- Penthotalul, în soluţie de 2,5% poate fi administrat repetat, până la o
doză totală de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face în momentul
unei contracţii uterine în scopul reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul
de administrare vor fi apreciate de la caz la caz în funcţie de reactivitatea
parturientei.
Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia, dar
reduce dinamica uterină. Din acest considerent este necesară asocierea
perfuziei ocitocice şi aplicaţia forcepsului în expulzie.

ANALGEZIA PERIDURALÂ.
Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente,
utilizată pe scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi
complicaţiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a
substanţei anestezice în canalul rahidian. Din acest motiv această tehnică de
analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a medicului anestezist.

47
Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile
chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet, boli cardiace şi
renale, la care anestezia generală presupune riscuri.

Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.


Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra
teritoriilor ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI, în schimb, fibrele motorii
părăsesc măduva mult mai sus, la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Atât
rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează teritoriul senzitiv,
subtoracal, motricitatea rămânând neinfluenţată. Aşadar dinamica şi
tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti parametrii se
accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale:
- Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă
în situaţia în care se instalează hipertensiunea;
- Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.

Contraindicaţii.
- Placenta praevia cu hemoragii mari;
- Boliinfecţioase asociate;
- Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie;
- Naşterea gemelară;
- Uterele cicatriciale.

Tehnica de execuţie.
- Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare în
flexie, în vederea încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea
spaţiilor interspinoase.
- Dezinfecţia riguroasă locală. Medicul care efectuează analgezia va
respecta rigorile asepsiei chirurgicale.
- Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3- a şi a 4-a vertebră
lombară.
Cu acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se
pătrunde între apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. înaintarea
progresivă a acului va întâlni şi depăşi rezistenţa ligamentului galben,
moment în care pistonul seringii înaintează cu uşurinţă datorită laxităţii
spaţiului peridural

Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser


fiziologic care nu trebuie să fie sanghinolent. Prin ac se introduce un
microcateter care va înainta 3-4 cm în spaţiul peridural. Prin cateter se
injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0,25% în scopul verificării poziţiei
cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid
rahianestezia. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la
această tehnică. Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia
cateterului este normală, în spaţiul pridural. în acest moment se injectează

48
prin cateter 8 ml marcaină soluţie 0,25%. în aproximativ 10-20 minute
anestezia se instalează şi durează câteva ore, după care se mai poate injecta
substanţa anestezică dacă este cazul, în cantitate de 5 ml.

Complicaţii.
Două complicaţii majore sunt posibile, însă respectarea riguroasă a
contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să fie foarte rare.
- Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa
injectării chiar şi parţial a substanţei anestezice, intrarahidian. în această
circumstanţă se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului
perfuziei şi se administrează un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg
în 500 ml soluţie ser glucozat);
- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care interesează centrii
respiratori cervico-toracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică
este supradozată. în această circumstanţa se instituie respiraţia protejată
mecanică cu intubaţie oro-traheală, până la dispariţia anesteziei.

ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.
Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi
efectuate de orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin
blocarea căilor senzitive, utilizând substanţe anestezice cu efect local.
Infiltraţiile loco-regionale au unele avantaje:
- Nu influenţează dinamica uterină;
- Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată;
- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor
narcotice (consum de alimente, afecţiuni ale căilor respiratorii);
- Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul
voluntar al presei abdominale este necesar;
- Sunt tehnici simple, uşor de aplicat, fără o aparatură complexă.

Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc


cunoscute, prevenite şi tratate corespunzător:
- Complicaţii septice, mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect
dezinfectată;
- Reacţii de intoleranţă, care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului
anafilactic. De aceea înaintea efectuării manevrei, este necesară testarea
sensibilităţii bolnavei la anestezic.

Blocajul cervical.
Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor
anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluţii
anestezice. Tehnica de execuţie este simplă:
- Poziţia bolnavei este cea ginecologică.
- Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală
- Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea
succesivă a fundurilor de sac vaginale laterale. Puncţia va fi efectuată te nivelu!

49
fundurilor de sac vaginale laterale, în dreptul orelor 4 şi 8.
- După introducerea acului în punctele menţionate, pe o profunzime de 2-3 cm,
spre regiunile inghinale, se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas
sanguin.
- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină
1%.

Anestezia caudală continuă.


Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin
ultimelor rădăcini sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în
spaţiul epidural, utilizând drept cale de acces gaura sacrată.
Tehnica de execuţie este relativ simplă:
- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate
pe abdomen;
- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-
12 cm pentru a accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un
mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea
injectării intrarahidiene a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp
se instalează rahianestezia. în această situaţie se extrage cateterul.
- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml
novocaină 1 % iar la nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă
anestezică.
Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.
Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor
ruşinoşi interni, la intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică
anestezică de elecţie pentru pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi,
combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului, duce la abolirea completă a
durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului, care permite aplicaţia
forcepsului în condiţii excelente.
Tehnica de execuţie:
- Bolnava este în poziţie ginecologică;
- Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;
- După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul,
fie transperineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică,
sau transvaginal înaintându-se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un
deget introdus în vagin. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează
20 ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a spinelor sciatice.
Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile
musculo-fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de
pătrundere a acului este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară
posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este direcţionat anterior sub
tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura retragerii
acului, se injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi
extras, acul se orientează posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura

50
retragerii se injectează strict sub tegumente cea. 10 ml substanţă
anestezică. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculo-
fasciale. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care acul este
dirijat transversal între anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai
injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al
perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi,
anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea
forcepsului.

20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia


perineului; în practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include
cele două proceduri şi va fi astfel considerată mai jos.

1. Beneficii
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu
o incizie lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital /
IUE.

2. Indicaţii
Epiziotomia poate fi indicată:
primipară;
multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
varietăţi de poziţie posterioare;
cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare maternă;
nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de
umeri, extracţia prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei
în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.

3. Contraindicaţii
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt
anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale
severe, malformaţii perineale şi colită.

4. Moment

51
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar
putea induce o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea
perineală cu consecintele tardive.

5. Tehnică
Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-
laterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal,
rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile.

6. Epiziorafie
Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a
perioadei a III-a a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi
restituţia anatomică fără sutură excesivă.

21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45


minute după expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a
delivrenţei sunt necesare câteva condiţii:
-Dinamica uterină normală;
-Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii;
- Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.
Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată sau
dellivrenţa se complică cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia
manuală a placentei.

TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.


Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie
generală, în condiţii de asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin
prin intermediul câmpului şi al peretelui abdominal anterior. Mâna dreaptă,
cu vârfurile degetelor reunite - "mână de mamoş" - pătrunde în canalul genital,
câtre fundul uterin, ghidată de cordonul ombilical, reperând marginea
placentei (Fig.195).
Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi
peretele uterin, procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei.
După completarea decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare.
Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea uterină şi se va efectua controlul
sistematic, manual. în unele cazuri, extracţia manuală a placentei
întâmpină dificultăţi;
- Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică
cervicală, sau la nivelul unui corn uterin. în această circumstanţă se
aprofundează anestezia iar mâna extractoare va depăşi ferm, dar cu
blândeţe, obstacolul spastic.
- Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente,

52
circumstanţă în care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi
semnificative. Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar, urmată de
controlul sistematic, manual, al cavităţii uterine. Dacă, în condiţiile unei
contractilităţi uterine bune, după administrare de ergomet, hemoragia
persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază.

Fig.195 Extracţia manuală a placentei


Mâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă, introdusă prin
vagin în cavitatea uterină, identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj
utero-placentar, decolând, din aproape în aproape, placenta.

23. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII

A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM
1. DEFINIŢIE
• sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui
singur făt sau mai mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina
gemelară.
2. INCIDENTA
• 10% din naşteri
3. ETIOLOGIE
• Atonie uterină
• Laceraţiile vaginului şi colului
• Epiziotomie largă
• Ruptura uterină
• Inversiune uterină
• Retenţie de ţesut placentar
• Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
• Hemoragie masivă cu şoc hemoragic

53
• Insuficienţă renală acută
• Sindrom Sheehan
• Anemie secundară severă
• Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
• Hemoragie indoloră
• Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă
• Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine
• Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind
ombilicul
• Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
• Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
• Hemogramă completă
• Grup sanguin şi Rh
• Timpi de sângerare şi de coagulare
• Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
• Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
• Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie
persistentă, identificarea leziunilor
• Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe
fundul uterin sau în contracţie, controlul cavităţii uterine
• Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
• Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste
hematologice modificate
• Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. CONDUITA
a. Măsuri generale
• Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia
tegumentelor
• După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de
siguranţă
• Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea
soluţiilor de continuitate
• Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală
• Masaj uterin
• Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
• În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col,
analogi de prostaglandine F2α

54
• Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată
de controlul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)
• Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al
cavităţii uterine
• Soluţii de continuitate – sutură imediată
• Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei
• Inversiune uterină – corectarea acesteia
• Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă
trombocitară, crioprecipitat, plasmă, etc.)
7. PROGNOSTIC
• 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct
B. Anomalii de aderenţă placentara
1. DEFINIŢIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa
anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea
superficială a miometrului.
Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată
grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi
depăşirea lui, ajungănd până la seroasă.
2. ETIOLOGIE
• Placentă jos inserată
• Cicatrici uterine
• Curetaj abraziv al cavităţii uterine
• Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
• şoc hemoragic
• inversiune uterină
• ruptură uterină

4. DIAGNOSTIC
Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
• locul de implantare al placentei
• profunzimea penetrării miometrului
• numărul de cotiledoane implicate
Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm)
sau chiar dispariţia sa.
5. CONDUITA
• placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia
manuală, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavităţii
• placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu
pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
• Histerectomia împietează funcţia de procreere

55
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. INCIDENŢĂ
• 1/2000 naşteri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanţi
• Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
• Relaxarea fundului uterin
• Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
• Manevre de apăsare pe fundul uterin
• Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
• Soc hemoragic
• Soc neurogen
• Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
• Durere violentă
• Stare de şoc
• Sângerare vaginală
• Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna
transabdominală palpează o depresiune la nivelul fundului
uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un
inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă
uterul inversat în afara vulvei.
6. CONDUITA
Necesită terapie imediată:
• Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub
anestezie
• Corectarea hipovolemiei
• Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie
tocolitică şi repoziţionarea uterului
• Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după
repunerea uterului în poziţie normală
• După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa
pentru a observa o eventuală recidivă
• Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. PROGNOSTIC
• Bun în condiţiile conduitei corecte
• Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare

56
24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE

A. DEFINITIE
Prezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este
caracterizată de prezenţa în aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui
fetal. Axul longitudinal al fătului este dispus perpendicular pe axul coloanei
vertebrale materne. Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului
longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper
al prezentaţiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietaţi de poziţie:
Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă
dorsoposterioară)
Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă
dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga
dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă
dorsoposterioară)
Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare.

B. INCIDENTA
0.3-0.5% din sarcinile la termen
Incidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este mai mica
Incidenţa maximă este la 24 SA.

C. ETIOLOGIE
1. Cauze materne
Marea multiparitate
Malformaţii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. Cauze anexiale
Placenta jos inserată
Cordon scurt
Ruptura prematură a membranelor
Polihidramnios
Oligohidramnios
3. Cauze fetale
Anencefalie

57
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
Sarcina gemelara
Macrosomie

D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală, având
drept efect blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică.
E. MECANISM DE NASTERE
Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării
transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere.
Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea
prezentaţiei, mai ales în cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice.
F eţii mici, avortonii si feţii morţi, maceraţi au mecanism de naştere
particular, pentru că dimensiunile reduse permit naşterea:
Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul trunchiului,
capul aplicându-se pe trunchi. Fătul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se naşte.
Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal, pelvisul şi
membrele inferioare se angajează, transformând aşezarea transversă intr-o
prezentaţie pelviană cu pelvisul angajat.

F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaţiei la stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterină
Suferinta fetală acută
Moarte fetală
Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte, contracţii uterine cu
intensitate crescută şi dureroase, uter retractat pe făt ± membru superior
prolabat.
Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii
superioare determină instalarea sindromului de preruptură uterină.

G. DIAGNOSTIC
1. Semne si simptome

58
Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare vârstei
de gestaţie
Manevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se palpează
poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fără conţinut; în
varietaţile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; în
varietaţile dorsoposterioare se palpează transabdominal părţi mici fetale.
Focarul de auscultaţie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea
craniului fetal.
Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros, neformat, fără
conţinut; in travaliu, dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin;
odată cu ruperea membranelor, se palpează grilajul costal, acromionul, axila,
omoplatul si uneori mâna prolabată.
2. Paraclinic
Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie.
3. Dg diferential
Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală
(dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil).
Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică
la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare.

H. CONDUITA
Nasterea fătului la termen în aşezare transversă este prin operaţie
cezariană.
Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia transversă
neglijată, sindrom de preruptură uterina sau prolabare de cordon.
Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră
transabdominală prin care se tentează verticalizarea fătului.
Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală
intrauterină prin care se transformă aşezarea transversă în prezentaţie
pelviană urmată de extracţia fatului. Actual rămâne indicată pentru sarcina
gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai multiparelor.
Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica
clasică).
I. PROGNOSTIC
Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt, dacă diagnosticul obstetrical a
fost pus în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană.
Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la ruptură
uterină şi moartea fătului.

59
33. Examenul cu speculum si valve

Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a


portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod
obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale ,
contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa
ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica .
Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt
nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale
, iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se
introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi
printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinandu-
se tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu
lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita
tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali ,
punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .
Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit
din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a
surubului . Speculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si
se aleg in functie de pacienta .
Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :
1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele
ajung orizontal
2. cu lamele situate orizontal
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in
sens invers
introducerii .
Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale
intre cele doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii
valvelor . Se noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea
vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate ,
cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii ,
vegetatii, tumori , malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie
uniforma. Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in
menopauza . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita
de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita

60
troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile
epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea
vaginului diminua mult .
Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in
candidoze secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este
spumoasa , aerata , abundenta , iar gonococul produce o secretie galben-
verzuie purulenta .
In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al
vaginului . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele
anterior si pacienta este rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un
cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei
anterioare pentru evidentierea unui rectocel .
In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de
sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .
Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma
si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului ,
prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta
si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului .
In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa
este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii
mucoasa este hiperemiata.
La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie
periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .
Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie ,
ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate .
Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul
priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .
Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de
fanta la multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau
chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei .
Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta ,
filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si
cristalizeaza pe lama sub forma de “ feriga” .
Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare
violacee , noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus
gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile
neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor
sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se
actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .

61
34.Colposcopia

Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin ,


a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se
executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea
se evita:
• Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile
inaintea examinarii
• Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
• Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de
actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand
epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen
necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus
abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea
jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
• Specul bivalve tip Collin
• Pense port-tampon lungi
• Pense Pozzi
• Pense de polipi
• Pense pt biopsie
• Bisturiu , foarfece
• Chiurete pt endocol
• Solutii necesare colposcopiei largite
• Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
• Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa
ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se
recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie
cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind
forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in
lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite
evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv)

62
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii
congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata
devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint
asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile
displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic ,
cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se
coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal
care retine colorant intr-o cantitate f mica .
Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic
se coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea
unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin
colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin
extragerea progresiva a speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii
leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara
leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un
condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o
oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea
bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica o
terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la
conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de
:
1. metroragii , in special cele de contact
2. inainte histerectomiei subtotala sau totala
3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice
pot fi grupate , in practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza ,
mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
1. epiteliul pavimentos original
2. epiteliul cilindric
3. zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza ,
vasele atipice , leucoplazia

63
2. zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se
modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa
dupa aplicarea solutiei de Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie –
portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . La testul
Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie
patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite
epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie
procesele de displazie sau neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie
diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii
importante in orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice
au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai
severa .

35. Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex


utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante
cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica ,
studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult
de 705%.
Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului
cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta
forma cea mai comuna de cancer uterin
64
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o
data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La
femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal ,
ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie
intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei
manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului
2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale
si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului
5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
1. spatula de lemn Ayre
2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
3. lame de sticla
4. fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de
sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului
utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face
separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru
coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti
egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina
sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature
camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt
malignitate
4. clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical
intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand
anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata

65
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute
cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al
acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III – leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile
in postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata
- adenocarcinom endocervical sau
endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate
sau tratament d’emblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu
celulele mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice .
Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau
de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin
celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare
neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune
diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte
valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii
corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :

66
• Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita
un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios
adaptat ,daca este necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni
• Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara
menstruatiei , fara aplicarea de lubrefianti , crème , ovule , fara
efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei
• Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
• Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel
putin o data pe an
• Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu
dupa 3 luni , apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani ,
dupa care se trece la frotiul anual
• Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
• Frotiurile atipice au valoare orientativa
• Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ
mare ( 5-35 %)
• Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii
citologice minore sau CIN I nu este recomandabila
• In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de
colposcopie , mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test
diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin
colposcopie si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul
histopatologic .

36. Citodiagnosticul bacteriologic

Conditii
- nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
- nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte
- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile
inainte

67
- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului ,
nelubrifiate . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul
recoltat se intinde pe lama in strat subtire , se aplica o picatura de ser
fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se
recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod , iar
dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu
KOH 5-10%si apoi lamela .
La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:
1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine
polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip
superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului
celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi
cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de
hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor
componentelor celulare cu exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa
micelii sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala
sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind
fiziologica .
2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase
polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia ,
Haemophilus , Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera
prezenta de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand
cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau
rotunda , mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu
mic, putin vizibil si citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite
directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis –
cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .
Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama
, se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala
poate fi data de asocierea Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu
germeni banali in candidoza .
Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta
recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va

68
evidentia prezenta parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea
culturilor .
3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici
Trichomonas , nici Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale
inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac
vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor
Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea
intr-un laborator specializat .

37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se


bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos
normal de a fixa iodul din solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat
sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis.
Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza
iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se
considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului
pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone
iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi :
ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

38. Biopsia

Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut


pentru examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor
suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul
vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza
pensa bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu
bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de
argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de
sutura .
Biopsia vaginala

69
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la
nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe
ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala
Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si
analizat histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin
tesut tumoral .
In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica
prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si
Lugol .
Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young ,
otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o
parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele
3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals
negative , dar nu le exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde
jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni
neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate
anatomopatologul .
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de
diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie
suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima .
Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern
cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite
niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la
care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie
severa sau chiar CIS
- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar
CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau
neconcludenta
- in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical negativ
- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si
biopsie dirijata cu rezultate incerte
- citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical neconcludent

70
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se
efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce
hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iod-
negativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde
in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de
hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la
5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare ,
sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic

Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .


Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin
dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie
endometriala
-diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina
.
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul
buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se
chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se
examineaza histopatologic .
Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca
numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii
negative recomandandu-se alte investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN ,
carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul
endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la
femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul
care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%

71
. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical
pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical
astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .
Indicatii :
- pt determinare extinderii CIN endocervical
- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a
unei endocervicite cronice
- diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau
carcinom invaziv
- stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala

Chiuretajul uterin fractionat


Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent
folosita in ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea
tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
- explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale
caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina
- evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate
sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros ,
anormal
- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
- eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort
incomplete
- inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii
coexistentei unui proces malign
- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul
retrospective al ovulatiei
- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in
perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual
Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si
marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se
aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia
locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la
orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii
canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza
cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si
marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului
cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii

72
uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de
inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un
zgomot caracteristic ( “tipatul uterului “) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori
aplicarea unui fir de sutura
- perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale
chiuretajului . Riscul creste la multipare , la femeile in
postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces
tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive -
obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a
pacientei

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea


cavitatii uterine si a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest
motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii
elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in
absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se
utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura
concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a
colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se
exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce
histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de
impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa
fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la
nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului
se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul
orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,

73
care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din
lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45
mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea
raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in
fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine .
Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara
dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de
hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei
de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza
cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in
considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la
acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o
canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea


canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale
intracervicala a unei substante radio-opace (Om nipaque, Histeropaque, Odiston).

Indicatiie histerosalpingografiei:
Indicatia majora a HSG este sterilitatea.
Exam enul se practica num ai dupa o perioada de sterilitate deelcputin sase luni,
de preferinta un an. HSG deceleaza anom aliile uterine sau tubare, precizeaza
sediul sigradul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor,
si mai ales asupra segm entului istm ic. Inform atiile oferite de H SG nu pot fi
o btinute prin celioscopie sau histeroscopie. A doua indicatie esentiala este
sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt im portante, nu este
intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice stenozate
sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos
. Se pot diagnostica polipi endometriali,
fibroamesubm ucoase pediculate sau sesile, adenom ioza uterina sau un cancer de
endom etru.

Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a


unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol
(DES).

74
Contraindicatiile HSG.
Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de
aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile
de HCG sunt negative iar curba term ica este norm ala.

Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului.


Cand pacienta este febrila se indica un exam en biologic m inim (hemoleucogram a,
V SH ). D a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala, H SG se a m an a sau se anulea za .
H id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a H S G . D a c a
antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cuel c putin sase
saptamaniin urm a se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.

A lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si


injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau
dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii
autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a
lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.

Materialele necesare sunt reprezentate de:

• aparat Schultze;

• seringa de 20 cm3;

• solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,


Histeropaque, Odiston);

• pensa de col Pozzi;

• specul vaginal sau valve;

• pense port-tampon;

• solutie dezinfectanta (betadina);

• tampoane de vata.

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al


pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.

HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la


menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale
ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant
de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in
functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si
ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un

75
examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau
de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.

Administrarea antispasticelor este facultativa.

La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 -


8 zile inaintea examenului.

Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se


dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de
pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul
cervical, aproximativ doi centimetri.

Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este


indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de
cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de
dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat,
litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de
origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.

Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza


al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.

Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se


observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:

- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;

- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului

- margini laterale concave spre exterior

- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul


uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce
prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului
cervical.

Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma,


defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis
inainte (in caz de uter anteversat).

Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.

Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la


injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in
evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze
difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu.
Interpretarea adecvata a HSG presupune:

76
studiul celor sase clisee numerotate

compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal

Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.

Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile


consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus.
Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie,
tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de
contrast iodate hidrosolubile.

Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si


regreseaza la tratamentele obisnuite.

Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din


tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula
mai lunga.

In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica,


profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice).

Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare


histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte
dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie
pelvina incipienta.

Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt
redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor
anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de
pelviperitonita fiind de 10%.

Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor


ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.

Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor


si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile
miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele
ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi
neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii.
Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor
submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor,
sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora
unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni.
Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine
exprimate in caz de malformafii uterine.

77
Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin
procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza,
tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA

Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui


gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul
unei canule etanse.Un manometru indica presiunea intra-utero-
tubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate,
asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute.
Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.

Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util


pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in
interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei
este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ
80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:

• presiunea atinge 200 mmHg;

• femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.

In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep
cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice
caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in
cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea
scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea
pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.

Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi


de 50°, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a
salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg,
curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o
amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul
caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.

Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii


in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de
brusc.

Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana


la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.

78
Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta
de un croset, la o presiune de 70-80 mmHg.

Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza


rigida, pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa
implantatiile utero-tubare.

Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de


infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i
revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala
sau prezenta unei metroragii.

Incidente / accidente.

Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o


jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul
unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are
sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. La o presiune de
aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata
printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit
periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.

I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu
antibiotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu
balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin
cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in


introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen
3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de
histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. Proba
trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate
tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se
pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba
pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba
negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta
introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau
bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu
in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si
transfer de embrioni .

79
44. CURBA TERMICA

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai


accesibil test pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea
unei insuficiente progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii
diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect determinata.

Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza


actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator.
Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea
temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad.
Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea
temperaturii este de 3 ng/ml.

Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic,


dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu
acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura
obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.

Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri


inainte de a trage concluzii valabile.

Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale


cu cantitatea de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile,
mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin
anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si o perioada
intermediara:

• prima faza este hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3
ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14
zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se
numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului
ovarian(faza foliculara).

• a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si


prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile
ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia
este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al
termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci
hipertermia va persista pe toata durata existentei.

• faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are


durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.

O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie
considerata normala.

O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a


ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba
80
monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari
variatii, inferioare insa a37°C).

Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:

• platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,


demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea
acesteia

• platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta


corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de
gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia
menstruatiei, chiar

• in lipsa sarcinii

• decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o
ovulatie tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat
clinic prin temperatura bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva
zile, reflecta insuficienta luteala.

Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante


pentru

clinician:

• permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative

• depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)

• precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea


acestuia

• permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou


termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou
termic scurt

• permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu


platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara
decalaj lermic si deci patologice

• studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic


este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt
de origine ovariana sau supraovariana

• precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii


complementare pentru obfinerea rezultatelor optime

• depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile

81
• poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o
scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.

In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim


pentru realizarea examenului complet:

• Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in


faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.

• Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se


practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea
menstruatiei.

• Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la


data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.

• Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte


a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a
prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa
cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din
transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub
actiunea bacililor Doderlein.

Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice.


Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul
recoltarii si afectiunile asociate:

• pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva


infectiilor

• pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este


alcalin(7-8), favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor

• pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta


ovariana prin diminuarea glicogenului

• in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile


dezvoltandu-se in mediu_acid)

82
• in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).

Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

46. PUNCTIA VAGINALA

Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului


de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage
lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia
prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau evacuator.

Materialele necesare sunt:

• specul sau valve

• solutie dezinfectanta iodata

• pensa Pozzi

• seringa de 10 cm3

• ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm

Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica.


Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler)
pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este
necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei
(administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta
trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul
vezical.

Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la


deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze
fundul de sac vaginal posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o
pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si
colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul
de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la
seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce
lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor
peritoneale.

Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la


care este montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al
fundului de sac posterior, intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel

83
cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei
Pozzi.

ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV,


LENT, EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE
FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL
SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU
POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT.

Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.

Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate


sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul
lichidului extras este mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini
extrauterine.
Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva
minute. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din
revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se
defibrineze).

Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta


hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza
initial, npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat
macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic
prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%).

Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri)


confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.

Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu
se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.

Incidentele culdocentezei

• punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut


sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.

• Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala,


cu peritoneu sau false membrane.

• Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie

• Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica


urinara.

84
47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea


involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit
dorsal, sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara
abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si
pe cea intravezicala.

Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de


utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:

a.Teste clinice

• testul Miculitz-Radecki-Schultheis

• testul Narick

• testul Bonney-Marchetti

• testul Magendie -Q tip testul

• testul Youssef

b.Teste urologice

• uretrocistoscopia

c.Examene radiologice

• sfincterouretrografia

• uretrocistografia

• colpocistograma.

d.Teste urodinamice

• cistomanometria

• profilul de presiune uretrala (static si la efort)

• uroflowmetria (debitmetria)

• electromiografia

• studiile combinate.

85
Teste clinice

a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in


decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei
la bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da
aceasta zona la femeia normala.

a.2. Testul Narick. Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se


introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute
izotonica clorurata, colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa
evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca
se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse
este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si
pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba
de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson,
acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ
pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica.
Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E.
usoara.

a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort


cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga,
care ajunge pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete
introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata
incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea
jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate
beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si
jonctiunea cistouretrala.

a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata).


Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In
stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau
usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10° cu orizontala. Pe masura
formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se
inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul
suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se
ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat.
Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde
canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial
capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°,
evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar
inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al
canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre
inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie

86
ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui
unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.

a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important


in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice).
Manevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa
efectueze un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale
nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu
valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si
incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.

Teste urologice

b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza


uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o
sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia
endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in
evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a
jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress.
La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea
cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate
realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

E x a m e n e ra d io lo g ic e

Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic


este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru
diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau
uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.).

Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari


uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele
indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient.

c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a


unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut
cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in
timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical
si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea
sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului
balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el
coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub
nivelul bazei vezicii.

87
c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic
radiologic al I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii
intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale
retrograda constituind uretrocistografia retrograda.

Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante


sunt cele observate in timpul efortului.

Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu


aspectul de palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei
posterioare.

Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical


posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior
al ischionului, care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat.
Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in
timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze.

Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor


prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in
depistarea rapida a unei incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa
dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat
ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.

c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor


tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o
cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I.U.E..

Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

• opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con


trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac
cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu,
instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si
opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de
sulfat de bariu

• efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul


film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II)
in timpu puseului de efort

• alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul


osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in
repaus si la efort.

Interpretarea colpocistogramei:

88
1.Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor
fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate
organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza
inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si
inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.

Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia


pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat
raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a
simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara
a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul
efortului.
2.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca
expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze
peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se
insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura
uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce
antreneaza o
distorsiune trigonala.

Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se


insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura
cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se
deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor
anali.

Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical)


traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin
vezicalizarea uretrei.

Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un


aspect extrem de scurtat.

Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi


diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia
III ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de
screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare
a uretrei.

89
Teste urodinamice

Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care


determina disfunctii ale mictiunii.

d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara


variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical.
Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la
acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in
medie 6 cm apa).

Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:

I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a


vezicii
II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta

III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste


odata
cu cresterea volumului

IV.Se declanseaza mictiunea

Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea


masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din
presiunea intraabdominala. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si
cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie
de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima prin
presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.

d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a


presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri
laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat
prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la
distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand
presiunea uretrala.

Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza


transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a
profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit
diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea concomitenta a presiunii
intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a
presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.

d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina


eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.

90
Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba
obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600
cmc, iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are
aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai
lenta.

Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:

• timpul de golire (flowtime);

• varful de debit maxim (peak flow rate);

• timpul de flux maxim;

• debitul mediu;

• timpul si volumul la debit maxim.

d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza


informafii utile asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand
se realizeaza simultan cu cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare
electromiografica a sfincterului urinar; in principiu, acestea folosesc electrozi de
suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate
efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai
frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.

Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in


permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care
creste progresiv odata umplerea vezicii. Cand vezica se contracta pentru
mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine, si reapare
cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical.

Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si


masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al
contractiei .

Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a


detrusorului deci in timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in
timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o
necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

91
Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului
uman cu ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o


scara ce se intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza
repere simple: ecogen, anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu
accentuarea ecoului posterior etc. .

Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea


undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine
obstacole (vezica, chist seros de ovar).

Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite


interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate
moleculara
mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena,
hiperecogena,
omogena sau heterogena.

Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin


absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in
muschiul uterin, teratom ovarian ce contine dinti).

Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de


explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si
emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular.
Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de
examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor
ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos
imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de
acces - fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul
adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii.

Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea


gros sau de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea
structurilor. Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei, de imposibilitatea
realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala, de
dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta
mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp
al explorarii, dupa examinarea abdominala.

Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul


apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena,
omogena, cu contur regulat. In sectiune transversala uterul apare ca o
formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab ecogen, si masoara
obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa
menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv

92
pana la menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza
ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale.

Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic.


malformatii, polip endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai
putin ecogene decat miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai
ales subseroase si anterioare. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o
ingrosare a zonei endometriale. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub
forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine.

Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat


de un ecou trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree
abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul
diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina.
Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii
uterine.

Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent


latero-uterin, masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In
cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care
dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului
galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene.

Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de


chiste seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.

Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se


pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx,
hematosalpinx, piosalpinx.

Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac


Douglas, care pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii
patologice precum sarcina extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau
formatiunile maligne.

Indicatiile ecografiei sunt:

• suspiciunea de sarcina intrauterina;

• suspiciunea de sarcina extrauterina;

• diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;

• precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;

• precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;

93
• examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este
neconcludent;

• supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de


endometrita, sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de
conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii
produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este
28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie
< 25 cm).

Epidemiologie
1. INCIDENTA
• 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
• 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
• avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani
sau >35 ani
2. FACTORI DE RISC
• malformatii uterine
• antecedente de avort spontan
• anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort
spontan creste de 100 de ori)
• etilismul
• toxicomania
• afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
• infectii bacteriene si virale
Etiopatogenie
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta,
cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:
• anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de
marea parte a avorturilor de prim trimestru
• hipofunctia de corp galben
• disfunctii endocrine

94
• insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
• malformatii uterine
• infectii sistemice
• insuficienta placentara
• traumatisme intense fizice si psihice
• interventii intrauterine terapeutice sau criminale
• factori imunologici

Forme anatomo-clinice
• Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de
conceptie este in stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil,
sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate,
produsul de conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in
cavitate existand resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor
foarte timpurii, asa-zisele “avorturi menstruale”.
• Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode
medicale si chirurgicale.
• Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul
de conceptie si organele genitale interne.
• Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin
la nivelul altor organe.
• Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
• Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
• Sangerare vaginala
• Dureri lombo-abdominale
• Contractii uterine
• Dilatatie cervicala
• Membrane rupte
• Febra (avortul complicat infectios)
• Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
• HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
• β -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in
evolutie)
• Hb, Ht (anemia posthemoragica)

95
• Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
• Culturi endocervicale
• Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta
progesteronica)
• Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina
intrauterina in evolutie.
• Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum
si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate
vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul
gestational intrauterin ; titrul β -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in
sarcina intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational
intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de β -HCG plasmatic
>1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
• Polipi cervicali
• Cancer cervical
• Endometrita hemoragica
• Boala trofoblastica gestationala
• Dismenoreea
E. Evolutie / Complicatii
• Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot
evolua spre avort.
• Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
• Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia – endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine
avortul este mai mare
F. Conduita
1. PROFILAXIE
• Evitarea efortului fizic intens si a stressului
• Regim igieno-dietetic echilibrat
• Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
• Spitalizarea nu este obligatorie
• Repaus la pat
• Evitarea contactelor sexuale
• Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat

96
• Spitalizare
• In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu
solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange
• Antibioterapie
• Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
• Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in
primele 72 de ore de la avort)
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
• Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de
avort:
1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol,
Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
• Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare
abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
• Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie
prin cerclaj al colului uterin

Prognostic
• Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
• Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin
hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare
• Risc crescut de avorturi ulterioare
• Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos).
B. Diagnostic
1. CLINIC
• scurgere spumoasă galben-verzuie;
• usturimi;
• dispareunie.
2. PARACLINIC
• pH ≥ 5,5;
• examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;

97
• examenul frotiurilor colorate Geimsa;
• culturi.
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
• Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru
ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
• Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii
parteneri; repetă peste 10 zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA
A. Agent etiologic :Candida albicans
B. Factori de risc
• tratament cu antibiotice
• diabet
• tratament cu corticosteroizi, citostatice
• sarcină
• SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
• prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
• leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.
2.PARACLINIC
• examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
• examenul frotiurilor colorate Geimsa;
• culturi pe mediul Saburaud.
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
• oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
• local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile
pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii
alcaline pentru modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZA
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
• Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală
B. Forme anatomo-clinice / consecinţe
• forme inaparente clinic.

98
• cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia
mucoasei colului.
• Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
• BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
• tulburări digestive, iritaţie peritoneală
• sterilitate prin obstrucţie tubară
• posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si
endometrita postpartum.
D. Diagnostic
• culturi - cost ridicat
• Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază
corpii elementari intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază
antigenul chlamidial.
• Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.
E. Tratament
• Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
• Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
• Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
• Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEA
A. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae
B. Diagnostic
1. CLINIC
• la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă;
• la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau
asimptomatica.
2. FORME CLINICE
• Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
• Proctită.
• Faringita gonococică: disfagie, disfonie.
• Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.
3. PARACLINIC
• pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi
intra celulară (pentru formele patogene)
• culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
• se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
• per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina
300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a
Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g

99
• im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI


A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella
vaginalis.
B. Diagnostic
1. CLINIC
• leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită
producerii de amine;
2. PARACLINIC
• examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu
margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de
potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITAL
A. Etiologie
Herpes simplex tip II şi I.
• Incubaţia 7 zile de la contact sexual.
B. Dignostic
1. CLINIC
• vezicule care se transformă în ulceraţii
• febră, mialgii, adenopatii regionale
• recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
• herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
• frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
• culturi din vezicule
• infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere
prin operaţie cezariană.
C. Tratament
• Analgezic: Algocalmin, Piafen.
• Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea
virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS.
local: unguent 2 aplicatii/zi.

100
infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală
(tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia
carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
• condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc
şi realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de
implantare.
C. Tratament
• aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii;
• vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
• Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
• leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se
ulcerează
• alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
• apare la câteva săptămâni de la debut
• leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni
• se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par
(alopecie) – oculare, hepatice si renale
SIFILIS TERŢIAR
• după 3-20 ani de la debut
• leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase
lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
• Transmitere mamă-făt;
• Teste serologice pozitive;
• Hepatosplenomegalie;
• Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
• Nas in „sa”;
• Hidrocefalie, meningita, surditate;
• Anemie, trombocitopenie;
• Modificari de LCR, icter.

101
C. Diagnostic
• Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
• Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
• VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni.
• - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
• RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice
• antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
• sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar
si singurele teste pozitive in cel tertiar;
• rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
• mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav;
D. Tratament
• Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
• Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
• Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza
Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in
primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
• 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata
daca VDRL se menţine pozitiv.
NOU-NĂSCUT
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din
mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G
i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2
săptămâni.
BTS MAI RARE
• Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
• SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite)
• Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52. PATOLOGIA SANULUI

102
1. ETIOLOGIE
• Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
• apare în zilele 5-7 de la naştere
• placard roşu, sensibil la palpare
• ganglioni axilari palpabili
• stare febrilă
• trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
• presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
• supurativ (abcesul mamar):
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de
fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) -
formaţiune chistică bine delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la
planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni
impresionante, fără zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
• apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese
mici formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale
variabile
• tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor
(oprirea alăptării)
- Tratament curativ:
• limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
• mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine),
antialgice, antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare
digitală, lavaj, drenaj şi meşaj

103
53. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE

Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi


sexuale normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.
Infertilitatea masculina
A. Analiza spermei / spermograma
Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test
relativ uşor de realizat, neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau
anomaliile gameţilor masculini şi este o metodă orientativă: sperma poate
varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi interpretată diferit de către
diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar
spermograma normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează
medicul către proceduri speciale sau către explorarea partenerei.
Sperma este obţinută, preferabil, după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea
densităţii în cazul ejaculărilor frecvente). Aspectul iniţial este gelatinos,
coagulat, semi-translucid.
• Lichefierea apare 3-5 minute.
• Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare.
• Volumul este măsurat.
• Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor /
ml.
• Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi
se exprimă prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea
lor pe o scală: 0 = imobili, 1 = progresie slabă, 2 = progresie moderată, 3
= progresie bună, 4 = progresie excelentă “glonţ”.
• Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate:
majoritatea gameţilor la bărbaţii normali au anomalii minore.
• Aglutinarea nu trebuie să existe.
• Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite
(prostatită) sau celule germinale imature (spermatogeneză anormală).
• Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugerează infecţia.
Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi
în spermă în cazul aglutinării, infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu
identificarea situaţiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare
(traumă / torsiune testiculară, infecţii, reversia vasectomiei).

B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare şi semnificaţie


clinică
Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe
parametrii individuali ai spermogramei, deşi în practica medicală există
frecvent anomalii asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULĂRII
• Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat
sau carcinom testicular;

104
• Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85%
din pacienţi;
• Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului
vezical) se diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane
spermatozoizi în urina postejaculatorieşi impune examen neurologic.
Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în caz de
insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral /
spălarea vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii (micţiune / sondaj
vezical), centrifugarea ei şi utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare
(IUI = intrauterine insemination).
• Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau
amitriptilină 50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii
pentru ejaculare retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia
prealabilă a colului vezical), hipoandrogenism (FSH, LH scăzute). Conduita
implică (în cazul normalităţii restului parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii,
suspiciunea micţiunii în timpul ejaculării. Conduita implică ejaculare
fracţionată (fracţia iniţială conţinând densitatea maximă) sau concentrare
mecanică pentru IUI.
3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE
În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată
mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează
secvenţial:
a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic
aproape întotdeauna pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în
vena renală şi nu în vena cavă inferioară). Pacientul este examinat în
picioare după câteva minute într-o cameră caldă. Varicocelul poate fi mare,
moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal) sau mic (palpat
numai în timpul manevrei Valsalva). Investigaţii complementare utilizate
sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita
(cu rezultate parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”, care reduce
aderenţa anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni, 20 mg – 1
săptămână, 10 mg – 1 săptămână) cu atenţie la efectele adverse (acnee,
insomnie, ulcer gastrointestinal şi, rar, necroză de cap femural).
c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor
este indicată căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament
specific.
d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu
micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- ejaculare fracţionată;

105
- spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau
prostaglandine (elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice);
- proceduri de separare – cresc densitatea, motilitatea şi morfologia
normală: centrifugare, proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă
difereţială;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea, reacţia
agrozomială şi capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică
următoarea secvenţă:
• eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale,
chimioterapie, iradiere, marijuana, cocaină, steroizi anabolizanţi,
cimetidină, eritromicină, nitrofuran, spironolactonă, sulfasalazină,
tetraciclină, tutun, consum exagerat de cafea;
• varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice
interne (chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi
embolizanţi;
• în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice):
- IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei;
rezultate superioare prin asocierea stimulării ovariene;
- fecundaţie in vitro (FIV); în oligospermie severă asociată cu
micromanipulare – multiple tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI
(intracytoplasmic sperm injection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen
(CC), hCG / hMG, FSH.
b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea
centrifugării spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a
spermatozoizilor rari.
• ejacularea retrogradă este căutată în primul rând.
• atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale,
ductele deferente, ampulele lor şi epididimul: 1-10%; examenul clinic nu
identifică ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomandă
ecografie renală (agenezie renală în 13% din cazuri).
• obstrucţia (retetestis, tuburi eferenţi, epididim, vase deferente) implică o
anamneză cu identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei
scrotale / inghinale, examen clinic şi biopsii succesive normale. Examenul
microchirurgical şi vasografia identifică sediul obstrucţiei. Conduita
utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a
spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI.
• insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV
cu spermă de donor sau la adopţie.
c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon
şi IUI.

106
C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
• insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH
crescut) sau insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) –
IUI cu spermă de donor / adopţie.
2. FSH NORMAL
• Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică;
• Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni
(receptori cutanaţi la Te scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.
3. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT
a. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH
pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică
relevate radiologic) – descris mai jos;
b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN):
• Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină +
reevaluare (Rx) la 6 luni;
• Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame)
sau excizie chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatiei


În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea
ovocitului în afara ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii
indirecte.
1. ANAMNEZĂ
• vârsta menarhei;
• regularitatea, lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
• stres socio-familial, dispoziţie;
• anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de căldură.
2. EXAMEN CLINIC
• aspect general (obezitate, slăbire, dismorfism, morfotip);
• caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni,
pilozitate, vulvă;
• galactoree;
• prezenţa / aspectul glerei cervicale;
• prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o
procedură simplă şi ieftină. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura
(orală, rectală sau vaginală) cu acelaşi termometru, standard, la trezire,
înaintea oricărei alte activităţi. Progesteronul creşte temperatura bazală. O
creştere de 0,2-0,5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12 ± 2 zile
sugerează, retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. CTB
monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.

107
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui
ciclu de 28 zile) diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este
considerată probabilă între valori cu limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l)
şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile este preferabilă media mai multor
determinări.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore
după valoarea maximă.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei.
Examinări succesive evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular
după 21-23 (cu limite între 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAŢII
a. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate
evidenţia un endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială
(după criteriile Noyes, Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de
microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. În cazul absenţei
corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază luteală);
b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-
hipofizare, PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi
excesul de androgeni pot afecta ovulaţia;
c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;
e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

54. CONTRACEPTIA. PLANNING-UL FAMILIAL

Definiţie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce


infertilitatea reversibilă în cuplu.
Eficacitate
Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda
contraceptivă şi de felul utilizării acesteia
Metodele utilizate sunt, în ordine descrescătoare:
1. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuţie neuniformă: 59 milioane în China /
10% în Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latină, Africa; 7% din
femeile active sexual în USA; primul loc în Franţa pentru femeile 34-45
ani;
3. prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de
dezvoltare;
4. contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate;
5. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.

108
Contracepţia hormonală
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de
activitate / efect androgenic
c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în
ficat restul sunt biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele
sunt legate în circulaţie de SHBG.
2. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE
Asociază EE (20-35 µ g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron,
cu excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de
pauză.
a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
• Monofazice – posologie constantă;
• Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a
doua parte;
• Trifazice: progestativul creşte în trei paliere (± creşterea EE în
palierul II). Scop: scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei
sângerărilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată
în cazul administrării sau al uitării unui comprimat.
b. Mecanism de acţiune:
• Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 µ g) sau progestativ:
împiedică sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
• Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi –
datorită progestativelor şi anovulaţiei;
• Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative;
• Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare
maturării endometriale.
3. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ
a. Microprogestative
Micropilule ≤ 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările
endometriale, inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
• Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi;
inhibă ovulaţia, atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
• Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron,
enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel
(Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani); avantaje: facilitatea
utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări ale
ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).

109
• DIU progestativ.
• Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori
contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele
minidozate inferior celor normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 –
fumătoare – trebuie comparat cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa
contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150 în Africa). Dispariţia /
reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a
realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor
(identificarea şi evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
• Lipide
• Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi
LDL, constanţă sau uşoară creştere a CT, TG.
• Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză,
determină hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime
cu progestativele de generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile
trifazice.
Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un
risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-
născuţi macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce,
multiparitate, antecedent de diabet gestaţional.
b. Hemostază
Creşterea coagulabilităţii, datorată EE ± progestativelor, este mai puţin
evidentă pentru asociaţiile trifazice:
• Hiperagregabilitate plachetară moderată;
• Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii
tromboplastinei (III) / trombochinazei;
• Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru
minipilule), proteina S;
• Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII,
creşterea plasminogenului, scăderea inhibitorilor (α 2 macroglobulina), a
acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot,
dimpotrivă, determina diminuarea activităţii plasminogenului, cu deficit al
fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE ± progestativelor) reprezintă
principala complicaţie a EP:
• Circulaţie periferică
- accidente arteriale, arteriolare şi capilare;
- creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii /
tromboze (x 4,4);

110
- microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor
agravator; risc postoperator;
• Cardiopatie ischemică
- minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică,
grupe sanguine A, B, AB);
• accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
• testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
• icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă
(predispoziţie, antecedente, genotip) a GGT, PA, BC;
• litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu
pentru minipilule);
• tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală,
hepatocarcinom) – risc x 5,30 dar frecvenţă excepţională: 1/300.000-
1.000.000 cazuri;
• leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-
Chiari) - x 2,5;
- dilataţii sinusoidale;
- pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)
- tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei
hepatice şi infarct hepatic – excepţionale.
e. Efecte asupra nutriţiei
• greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP
înainte de cină;
• EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu
determină creştere în greutate.
f. Carcinogeneză
• efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea /
progresia celulelor neoplazice deja iniţiate;
• creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
• cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
• cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii;
antecedentele familiale nu contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni
histologice de graniţă impun microprogestative; contraindicaţia EP în
cazul cancerului mamar actual sau tratat;
• cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
• cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
• Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a
sintezei / eliberării prolactinei (EE – antidopaminergic), EP – stimulează
creşterea / secreţia prolactinoamelor, scăderea ACTH;

111
• Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea
nivelului / afinităţii proteinei transportoare);
• Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică
(creşterea CBG) dar cu diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în
cazul EP cu progestativ fără efect androgenic) – util în cazul hirsutismului;
• Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori
insuficienţă luteală; progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea
fracţiunii plasmatice libere a estradiolului şi androgenilor;
• Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale
progestativelor / creşte SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor
androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
• Sâni
- tensiune mamară – rară, tranzitorie
- mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai
mult cu cele cu 20µ g EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri
- creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de graniţă
• trompe – scăderea peristaltismului tubar
• algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub
minipilulă
• col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical
(uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană
ulterioară); glera cervicală este scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt
modificări importante ale frotiului Babeş-Papanicolau – dar trebuie
prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
• vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală /
candidoză, fără creşterea frecvenţei (faţă de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
• cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de
progestativ, antecedente asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie
individuală, carenţă în vitamina B
• acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile
predispuse) de androgenitatea progestativului
• tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică,
hipertricoză / hirsutism – legate de climatul androgenic al pilulei
• porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
• tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită
localizată
• colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice
evocatoare
j. Efecte oculare
• tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină,
tulburări vizuale şi edem cornean – consult de specialitate obligatoriu

112
k. Efecte imunitare
• scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee),
scăderea activităţii limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară
la normalitate
l. Risc teratogen
• EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un
risc fetal. Totuşi, câteva cazuri de malformaţii din literatură impun
evitarea lor la începutul gestaţiei
m. Efecte generale
• Sistem nervos central
- cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus);
cefalea apărută între două cicluri de tratament este legată de retenţia
hidrosalină atribuită progestativelor şi impune schimbarea pilulei sau
utilizarea unei asociaţii trifazice
- alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile
epileptice apariţia convulsiilor
• bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de
sarcină / sindrom premenstrual); uneori astenie / tendinţă depresivă
• libidou – rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAŢII
Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică:
• supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+
depistare)
• efect favorabil asupra endometriozei
• efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor
ovariene
• diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului
premenstrual
• regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
• scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive
• efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă,
diminuarea peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi)
• acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ
generaţia a III-a, acetat de ciproteron)
• diminuarea mastodiniilor
• profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului
mamar
• scăderea frecvenţei fibromatozei uterine
• scăderea incidenţei cancerului endometrial
• efect general protector antineoplazic

113
• efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni
tiroidiene, SIDA
• efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii
• în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea
unei sarcini (risc crescut de mortalitate maternă / anomalii cromozomice)
• scăderea numărului de zile de spitalizare

E. Dispozitivul intrauterin (DIU)


1. DEFINIŢIE
• Steriletul este o metodă sigură, eficace şi reversibilă de contracepţie
prin introducerea unui corp străin, solid în cavitatea uterină.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU “inerte”, din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a
cuprului / după o cură a sinechiilor
b. DIU bioactive
• sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea
suprafeţei firului de Cu, manşon de Cu, nucleu de argint în fir
• sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) –
combinaţia de contracepţie hormonală şi intrauterină care, în plus, oferă
un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje:
eficacitate lungă (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a
riscului anemic şi, pentru unii, infecţios.
3. MECANISM DE ACŢIUNE
principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie
inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificări vasculare, biochimice,
a. imunologice, hormonale)
b. secundar – acţiune asupra glerei cervicale, miometrului
(creşterea contractilităţii / prostaglandinelor), trompelor
(reacţie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoză,
scăderea fecundabilităţii), transportului gameţilor
masculini, fecundaţiei, oului, blastocitului (fagocitoză,
degenerescenţă secundară)
F. Contracepţia locală
• blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină
• ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic
(obligatoriu numai pentru diafragmă / capă cervicală) / screening
• există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip.
• nu există contraindicaţii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
• singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă;
• prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din
cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de
formă, culoare ± rezervor ± lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide,
grosime, textură;

114
• utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea
coitului; înaintea fiecărui raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la
extremitate (în cazul absenţei rezervorului); retragerea penisului în
erecţie, după ejaculare, cu menţinerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
• ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea
prezervativului;
• ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie
postcoitală
• Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc
crescut de ruptură.
Eficacitate < EP, DIU, ± diafragm; > spermicide, metode bazate pe
detectarea ovulaţiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică
(15/7 cm) menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan
(mai rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaţie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunecă / se deplasează mai puţin (3%);
- protejează mai bine împotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător).
3. DIAFRAGM
a. formă de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un
resort metalic;
- existent în 18 mărimi.
b. mecanism de acţiune:
- blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
• după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către
femeie pentru acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului, cu
resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară;
• raporturi repetate – repunerea spermicidului;
• în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore
după ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic
shock syndrome” – câteva cazuri raportate (febră, vărsături, diaree,
mialgii, vertij, erupţii tip eritem solar); interzicerea spălării cu săpun în
vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea;

115
• întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc,
depozitarea în afara unei surse de căldură, verificare periodică; durată de
utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. CAPE CERVICALE
• asemănătoare diafragmului
• există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial
şi fundurile de sac vaginale)
• dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
• necesitatea adiţiei unui spermicid
• păstrarea sub 48 ore în vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor
prin dezechilibru osmotic – nonoxynol-9, clorură de benzalkonium /
miristalkonium; agenţi bactericizi / acizi - mai puţin utilizaţi astăzi
b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme,
gel
c. utilizare
• interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute
(excepţie, cremele)
• contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de
benzalkonium) – 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi, mai mică faţă de alte
metode locale, mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei; prea
mică pentru femeia tânără, fertilă, activă sexual; nerecomandat în cazul
sarcinii / alăptării
e. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi, superioară pentru
pacientele peste 40 ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU.
6. BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan,
impregnaţi cu spermicide;
b. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului, absorbţia
spermatozoizilor, blocarea parţială a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare – “toxic shock syndrome”, edem, iritaţie, prurit,
senzaţie de arsură, uscăciune vaginală, iritarea penisului, risc teratogen
teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemănătoare spermicidelor, inferioară diafragmului /
prezervativelor; insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă;
e. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepţia postcoitală (CPC)
Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină, după un raport sexual
posibil fecundant; reprezintă o urgenţă medicală; rămâne posibilă până la
întârzierea menstruaţiei.

55. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

116
a. Complicatiile terapiei de substitutie:
Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul
folosirii ei pe termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de
endometru, cancerul mamar, hipertensiunea, boala trombembolica si
alterarea metabolismului lipidelor.
Cancerul de endometru
Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru
reprezinta o problema care a fost si este in continuare mult studiata.
Stimularea estrogenica a endometrului, fara a fi contrabalansata de
progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia hiperplaziei si
ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a
cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind
cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie
prelungita.
Cancerul mamar
Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a
menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar
ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. In
urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele:
- riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de
substitutie estrogenica nu este crescut
- utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de
substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de
san
- cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului
- adaugarea unui progestativ nu scade riscul
- riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat
de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de
mastoza fibrochistica
Hipertensiunea
Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie
de substitutie, care sunt normotensive.
Boala trombembolica
Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui
la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina
urmatoarele efecte:
- cresc proliferarea endoteliala
- scad fluxul venos
- cresc coagulabilitatea sangelui
- determina modificari trombocitare si scaderea numarului de
trombocite
- cresc factorii VII, IX, X
- scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metabolice

117
Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari
in metabolismul lipidelor:

- cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate


determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari
- scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele,
ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni
coronariene

b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40
de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa

c. Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza


- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau
medie cu urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras
progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele
reapar, tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa
reapara simptomatologia vasomotorie
2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste
intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei
vasomotorii, fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii
riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in aceste situatii se
poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea
estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel
putin 10 ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se
impune la un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si
progresiva a acesteia. Totodata, este posibil, ca pe parcursul tratamentului,
in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie. Daca sangerarea este

118
abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin
histeroscopie).
Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza
pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
- Estrofem - contin beta-estriol
- Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica
- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
- Vagifen – estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
- Trisequens – contine estradiol si noretisteron
- Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:


- Cefalee instalata brusc, intensa
- Crestere brusca a TA
- Tulburari vizuale
- Interventie chirurgicala
- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de
trombembolie
- Aparitia icterului

119