Toxicologia Ocupacional Traducido

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Capítulo 5
Enfermedades de la piel en
el trabajo
C.Winder
Introducción
Con una superficie de 20.000-23.000 cm2, la piel es el órgano más grande del cuerpo. La
piel puede servir como vía de entrada para ciertos tóxicos que causan toxicidad química a
través de la absorción cutánea. La piel también puede resultar dañada por los agentes con
los que entra en contacto, y las enfermedades profesionales de la piel son una enfermedad
laboral muy común (NOHSC 1988).
Históricamente, las enfermedades profesionales de la piel han tenido un desarrollo
industrial paralelo, siendo las lesiones mecánicas una causa temprana común, y los riesgos
de las enfermedades posteriores.
los desarrollos que producen consecuencias imprevistas en la piel (y otros sistemas
corporales); para
Por ejemplo, la dermatitis de las manos por la manipulación de lejía, ulceraciones en las
piernas de los mineros de sal y dermatitis del grano fueron reportadas por Ramazzini a
principios del siglo XVIII, y Sir Percival Pott reportó el primer caso conocido de cáncer
ocupacional (cáncer del escroto en los deshollinadores) en 1775.
Condiciones como queratosis arsenicales, granos de asbesto, dermatitis del cemento,
agujeros de cromo, picor de níquel, picor de fibra de vidrio, protuberancias de aceite,
sarpullido de goma, verrugas de alquitrán, dermatitis de zapateros (de cera de zapatos), de
panaderos (de azúcar y especias), de manipuladores de tabaco, las bobinadoras de seda, los
manipuladores de pieles y los peluqueros (champús) y la dermatitis causada por el alquitrán
de hulla, los cromatos, el mercurio, los hongos, las vacunas, etc., son trastornos
profesionales de la piel bien establecidos, algunos de los cuales siguen siendo las causas de
la mala salud de los trabajadores en la actualidad. El término dermatosis ocupacional se
utiliza para describir cualquier anormalidad de la piel resultante directamente del ambiente
de trabajo o agravada por éste (Mathias 1994).
Los trastornos ocupacionales de la piel representan hasta un tercio de las enfermedades
relacionadas con el trabajo que provocan un absentismo de más de una semana (Mathias
1990). El costo anual calculado de los trastornos ocupacionales de la piel en Nueva Gales
del Sur es de aproximadamente 12 millones de dólares australianos (Freeman 1991; Rosen
y Freeman 1992). El diagnóstico de las causas ocupacionales de las enfermedades de la piel
suele ser difícil, pero es esencial para la prevención, el tratamiento y la recuperación, así
como para la compensación y la rehabilitación de los trabajadores.
La piel
La piel es una barrera importante entre el funcionamiento interno del cuerpo y el mundo
exterior. Excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies, la piel humana es
bastante delgada. Sin embargo, su espesor variable y sus componentes de colágeno y
elásticos le permiten funcionar como una barrera flexible. Es una barrera única que (dentro
de los límites) restringe la pérdida de agua desde el interior, y protege contra el trauma
mecánico, la penetración de varias sustancias químicas.
Toxicología Ocupacional
Enfermedades de la piel en 113
113
el trabajo
químicos, microorganismos, radiación natural y artificial, y estrés de calor y frío. La

estructura de la piel se muestra en la figura 5.1.
La piel se compone de dos capas principales: la epidermis y la dermis. Cada capa
contiene elementos estructurales que son importantes no sólo en cuanto a su función, sino
también en cuanto a los procesos de la enfermedad que pueden afectarles.
Figura 5.1 Estructura de la piel.
Elementos estructurales de la
piel
Epidermis
La epidermis tiene un grosor de entre 100 y 200 µm. La capa más interna está formada por
una fina capa estriada de células basales, que se reproducen cada 14 días aproximadamente.
Estos producen células escamosas (también llamadas queratinocitos) que son empujadas
gradualmente hacia afuera al dividirse las células desde abajo. Los queratinocitos son
metabólicamente activos y sintetizan filamentos hechos de queratina y gránulos de
queratohyalina. A medida que las células continúan siendo empujadas hacia afuera, migran
a través de una zona de transición que consiste en varias capas, descritas por la actividad
de la célula en ese momento. Los queratinocitos también se vuelven menos activos
114
el trabajo
metabólicamente y se someten al proceso de queratinización (cornificación), en el cual el

contenido celular
115
el trabajo
condensar y desintegrar, y los gránulos de recubrimiento de membrana se extruyen, donde

producen una capa densamente compacta de células"muertas" relativamente impermeables
y cornificadas. En el momento en que las células alcanzan la capa más externa, las células
son aplanadas, muertas y cornificadas. La capa se llama estrato córneo y es la principal
barrera protectora. Esta capa está formada por los restos de los queratinocitos, incrustados
en una matriz que contiene mucosas, lípidos y ceramidas. Una célula tarda de 12 a 14 días
después de su formación en la capa celular basal en subir a través de las capas celulares
vivas hasta el estrato córneo, y otro
14 días más o menos para llegar a la superficie exterior y ser retirado. El tiempo que
transcurre entre el crecimiento y la descamación de una célula cutánea disminuye con la
lesión.
La epidermis también contiene tipos de células especializadas que incluyen melanocitos
y
Células de Langerhans (ver
abajo).
Dermis
La epidermis está separada de la dermis por una lámina basal, que se encuentra en la mayor
parte de la superficie del cuerpo. A diferencia de la epidermis, la dermis es un tejido fuerte
y flexible. Esto se debe a una matriz suelta de tejido conectivo dérmico, compuesto de
proteínas fibrosas (colágeno, elastina y reticulina), incrustadas en una sustancia básica
amorfa de glicosoaminoglicanos. Esto proporciona un medio de difusión lento para que los
materiales tisulares se dispersen, los nutrientes se muevan hacia afuera, o los tóxicos
absorbidos se muevan hacia adentro.
La mayoría de las estructuras de la piel (folículos pilosos, glándulas sebáceas, apócrinas
y ecrinas, vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas, receptores sensoriales y
procesos inmunológicos) se encuentran en la dermis, al igual que las células dispersas como
macrófagos, mastocitos, linfocitos y fibroblastos.
Folículos
pilosos
El pelo se encuentra en todas las superficies cutáneas, excepto en las palmas de las manos,
las plantas de los pies y las membranas mucosas. Las raíces del cabello se extienden por
debajo del nivel de las glándulas sebáceas. El cabello crece cíclicamente, alternando
períodos de crecimiento y quietud.
Melanocitos
Estas células se encuentran entre la dermis y la epidermis (a nivel de la capa celular basal),
que extienden los procesos dendríticos a las capas de células escamosas alrededor y por
encima de la capa celular basal. Bajo la estimulación adecuada de la luz solar y la radiación
ultravioleta, estas células aumentan la síntesis de melanina (un pigmento protector) que
oscurece la piel y proporciona una mayor protección contra la radiación solar.
Glándulas
sudoríparas ecrinas
116
el trabajo
Estos se encuentran en todas las superficies de la piel, pero son más numerosos en las
palmas de las manos y las plantas de los pies. Los conductos de estas glándulas en espiral
atraviesan la epidermis y depositan su contenido en la superficie de la piel. Producen sudor
que se utiliza para proporcionar enfriamiento evaporativo cuando el cuerpo está estresado
por el calor (algo de sudoración también ocurre con el estrés emocional). El control primario
de la sudoración es a través de los nervios colinérgicos.
117
el trabajo
Glándulas
sebáceas
Éstos se asocian con los folículos pilosos, con los que comparten una abertura ductal
común. Las glándulas producen sebo, compuesto principalmente de triglicéridos, ésteres
de cera y escualeno.
Inervación nerviosa
La piel es un órgano sensorial primario con una gama de receptores sensoriales, incluyendo
las células de Merkel, los corpúsculos de Vater-Pacini (para sentir la presión), los
corpúsculos de Meissener (para sentir el tacto), los órganos finales mucocutáneos ubicados
en la dermis (bulbos de Krause y terminaciones de Ruffini). Además de estos receptores, la
piel está inervada por una densa red de fibras nerviosas, tanto del sistema colinérgico como
del adrenérgico.
Suministro de
sangre
La dermis tiene un flujo sanguíneo sustancial, más de lo necesario para la actividad
metabólica. La sangre se distribuye dentro del tejido dérmico a través de una red altamente
desarrollada e interconectada de vasos sanguíneos superficiales y profundos. Los ansas
capilares se extienden desde las arteriolas dérmicas hasta las vénulas a través de las papilas
dérmicas cercanas a la capa celular basal. El flujo sanguíneo a través de la piel es importante
por varias razones, incluyendo el control del calor (termorregulación) y la nutrición de los
tejidos. El flujo sanguíneo cutáneo está regulado por la constricción de los meta-arteriolos
y esfínteres precapilares, y un gran volumen de sangre circulante puede acercarse a la
superficie de la piel. Los mastocitos a menudo se encuentran alrededor de pequeños vasos
sanguíneos. Estos liberan sustancias farmacológicamente activas, como la histamina, la
heparina, la serotonina y los precursores de leucotrienos, que participan en una variedad
de procesos patológicos. La dermis también contiene un rico suministro de linfáticos que
drenan a los ganglios linfáticos regionales.
Células de
Langerhans
Estas células están ubicadas alrededor y por encima de la capa celular basal. Poseen
procesos dendríticos que se extienden a las células circundantes. También poseen
receptores inmunoquímicos y participan en la regulación y vigilancia inmunológica
cutánea, y son responsables del procesamiento de antígenos.
Absorción de materiales a través de la

piel
Si bien se sabe que las principales vías de exposición a los riesgos y peligros laborales son
a través de la piel y las vías respiratorias, se ha prestado más atención a la exposición por
inhalación.
118
el trabajo
Como se mencionó anteriormente, la epidermis es una barrera efectiva contra muchos

agentes, incluyendo microorganismos , químicos y radiación. Sin embargo, una vez
a través de la epidermis, la absorción en el cuerpo es en gran medida una cuestión de
difusión al vaso sanguíneo o linfático más cercano.
La absorción percutánea ocurre principalmente a través de la transferencia pasiva. La
absorción de la piel es bastante compleja y puede verse afectada por muchos factores. Por
ejemplo:
119
el trabajo
■ propiedades físicas del agente peligroso (peso molecular, solubilidad en células

cornificadas, solubilidad en agua)
■ concentración en líquido en contacto con la
piel
■ área expuesta, ya sea en contacto con el tóxico o disponible para la absorción de
contaminantes en el aire (por ejemplo, alrededor del 20% de la exposición al 2-
butoxietanol se considera que es absorción de vapor)
■ duración de la
exposición
■ presencia de barreras que impiden la exposición o la oclusión, lo que puede aumentar
la exposición
■ el papel de la piel como depósito de sustancias
tóxicas
■ tasa de difusión a través de la
epidermis
■ cantidad de daño a la piel (intacta, a diferencia de la piel agrietada o dañada)
■ tasa de difusión a través de la
dermis
■ tasa de absorción a través de los folículos pilosos y las
glándulas sudoríparas
■ tasa de biotransformación en la dermis
■ flujo sanguíneo a la
piel.
El índice de penetración varía mucho según las diferentes sustancias, y generalmente las
sustancias liposolubles (lipofílicas) penetran más rápidamente que las sustancias
hidrosolubles (lipofóbicas o hidrofílicas).
Los estudios fisicoquímicos han demostrado que el paso limitante de la velocidad de
absorción de los productos químicos a través de la piel (en estos estudios, siempre se
especifica la piel intacta) está atravesando el estrato córneo. Con esta consideración, la ley
de difusión de Fick proporciona una aproximación razonable de la absorción de una
sustancia química a través de la piel. La tasa de absorción viene dada por:
donde Km es el coeficiente de reparto entre la membrana del estrato córneo y el producto

químico o vehículo en el que se disuelve; Dm es la constante de difusión; C es la diferencia
de concentración del tóxico en la membrana de la piel; y δm es el espesor de la membrana
de la piel.
La absorción percutánea puede medirse utilizando una serie de técnicas in vivo o in vitro.
Los estudios in vivo se realizan generalmente mediante la aplicación tópica de tóxicos (si
es necesario, disueltos o suspendidos en un vehículo adecuado) sobre la piel intacta. Los
estudios in vitro generalmente utilizan piel extirpada, y tienen el beneficio de poder utilizar
piel humana. La selección de especies es importante, ya que los roedores generalmente
tienen mayor permeabilidad que los humanos porque tienen una epidermis más delgada y
más folículos pilosos. La piel de los cerdos y monos se parece más a la de los humanos.
Los compuestos radiomarcados pueden utilizarse en ambos tipos de estudios, con buenos
resultados.
120
el trabajo
Sin embargo, para propósitos prácticos, la cantidad de absorción de un tóxico a través

de la piel en situaciones prácticas es usualmente medida usando el monitoreo biológico de
la absorción.
121
el trabajo
Medición de la toxicidad cutánea, irritación y sensibilización en

animales
Los estudios de
toxicidad
Las ratas y los ratones son las opciones más comunes para la mayoría de las pruebas de
toxicidad por dosis única, por razones de costo y de relativa facilidad de manejo (Maibach
2000). Además, factores como los antecedentes genéticos y la susceptibilidad a
enfermedades son bien conocidos para estas especies. Los conejos se utilizan a menudo
para probar la toxicidad cutánea (piel), ya que su piel afeitada es muy sensible a los efectos
dérmicos, incluida la irritación, pero no las reacciones de sensibilización. De hecho, los
conejos son la especie preferida para los estudios de irritación, aunque el conejillo de indias
es el modelo preferido para la investigación de las reacciones de sensibilización de la piel
(véase más adelante).
Con el tiempo, los métodos de ensayo de toxicidad se han codificado, y varios
organismos reguladores de todo el mundo, como la Agencia Federal de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos, la Agencia de Protección del Medio Ambiente de los
Estados Unidos (EPA) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), han publicado protocolos experimentales estándar. Uno de los más reconocidos
es el de la OCDE, que ha publicado una serie de protocolos normalizados para la realización
de ensayos físico-químicos, de toxicidad y de ecotoxicidad desde principios de los años
ochenta. Estos protocolos incluyen algunos que tienen valores de toxicidad de dosis única,
como el LD50 dérmico, como punto final.
Hay una serie de características comunes a todos los protocolos experimentales
recomendados,
incluyend
o:
■ Control de temperatura y
humedad
■ luz
■ condiciones
atmosféricas
■ ruido
■
dieta
■ ventilación
■ factores biológicos como infecciones y
enfermedades
■ requisitos para el aseguramiento de la calidad, almacenamiento de muestras y datos
y otros aspectos de
Buenas Prácticas de Laboratorio.
Los parámetros para la toxicidad cutánea estándar de dosis única incluyen los que se
muestran en la Tabla 5.1.
122
el trabajo
El LD50 proporciona una estimación de la toxicidad relativa de una sustancia por la vía
dérmica de exposición. La extrapolación de los valores dérmicos de LD50 en animales a
humanos es válida sólo en un grado limitado.
Los estudios de
irritación
Los estudios de toxicidad que se centran en la irritación como punto final tóxico se basan
en el trabajo pionero de Draize y sus compañeros de trabajo de la década de 1940 (Draize
et al. 1944). El término irritación es ligeramente impreciso, ya que hay varias maneras en
las que los tejidos se irritan (por ejemplo, por contacto o irritación alérgica). Como las
pruebas Draize son una medida de la irritación por contacto con la sustancia de prueba, se
denominan estudios de irritación primaria.
123
el trabajo
En estos estudios, una cantidad fija del material de prueba se mantiene contra el tejido
que se está evaluando (ya sea piel u ojo) durante un período de tiempo fijo. A continuación,
se lava el material de ensayo y se evalúa el tejido en busca de irritación en momentos fijos
utilizando una puntuación de 0 (sin efecto) a
4 (efecto grave). Las puntuaciones son entonces promedio para cada punto de tiempo y
cada animal para proporcionar una puntuación general de irritación.
Mientras que los parámetros de la prueba pueden variar dependiendo de las condiciones
de la prueba, los parámetros de la prueba de irritación estándar, como se requiere en los
protocolos estándar, se muestran en la Tabla 5.2.
Tabla 5.1 Parámetros para el ensayo
estándar de toxicidad por dosis única
Pru Irritación de la piel
eba
param étrico
Animales Cinco animales por dosis (ratas, conejos o cobayas) del mismo sexo. Al final del estudio,
un grupo de cinco animales del otro sexo debe recibir una dosis de
dosis adecuada para comprobar la sensibilidad sexual
DosisAl menos tres grupos de dosis, y suficiente para producir una curva dosis-respuesta (debajo de
un apósito ocluido). La dosificación debe aplicarse uniformemente en una zona
inferior al 10% de la superficie corporal total.
Duración 24 horas, mantenido en contacto utilizando un apósito de gasa poroso y cinta
del contacto adhesiva no irritante. Pueden utilizarse retenedores, pero no se recomienda la
Evaluación inmovilización completa Estimación de la DL50 dérmica y de los signos de
requisitos toxicidad de la patología
Duración
de la Por lo menos 14 días
prueba
Tabla 5.2 Parámetros de la prueba de irritación

estándar
Parámetro de la prueba Irritación de la piel Irritación de los
ojos
Animales Tres conejos Tres conejos
Dosis500mg (bajo un apósito ocluido) 100mg (instilado bajo el párpado) Duración del
contacto 4 horas 1 hora
Criterios de evaluación Enrojecimiento de la piel (0-4)
Enrojecimiento conjuntival (0-4) Inflamación de la piel (0-4
) Daño al iris (0-4)
Daño a la córnea (0-4)
Tiempo de evaluación 24, 48, 72 horas 24, 48, 72 horas
Duración de la prueba 10-14 días 10-14 días
El estudio de
sensibilización
124
el trabajo
La producción de irritación a través de mecanismos inmunológicos se

denomina"sensibilización". En la sensibilización, una exposición inicial produce un cambio
inmunológico (como la producción de anticuerpos contra la exposición inicial) que cambia
el estado de las defensas del cuerpo frente a la exposición (es decir, el individuo se ha
sensibilizado). A continuación, se produce una reacción de sensibilización en las
exposiciones posteriores.
La sensibilización es teóricamente posible en cualquier órgano o tejido donde se
encuentren células de anticuerpos. Sin embargo, los principales órganos de sensibilidad
son la piel, el sistema respiratorio y la piel.
125
el trabajo
el tracto gastrointestinal. También hay algunas pruebas disponibles para indicar la

sensibilización en el sistema nervioso.
El único ensayo general de toxicidad para la sensibilización es para la piel, y requiere
una apreciación del mecanismo de sensibilización (de la exposición inicial que se convierte
en una reacción de sensibilización). Se requiere un régimen de iniciación de dosis
especializado para asegurar que
el cambio inmunológico ocurre, seguido de una exposición al desafío. Las dosis iniciales
debe ser tal que no se produzca irritación primaria (lo que podría complicar los resultados
de la prueba).
La especie preferida para la sensibilización de la piel es el cuy, que tiene un sistema
inmunológico más parecido al humano que el de las ratas, ratones o conejos. La fase inicial
requiere la exposición dérmica a dosis de la sustancia de ensayo que no inducen
irritación primaria (por lo tanto, los resultados de la irritación primaria de la piel son
necesarios en
estimando tal dosis). Se administran varias dosis iniciales, normalmente cada dos días para
2-3 semanas. El producto químico se puede colocar sobre la piel bajo un vendaje ocluido,
pero generalmente se administra por vía subcutánea o intradérmica. La piel se evalúa en
busca de irritación primaria durante la fase de iniciación, y los animales que muestran
irritación primaria pueden ser
del estudio. Una vez que la fase inicial de dosificación se completa, hay una corta
período de una semana más o menos en el que no se produce ninguna administración de
productos químicos. Si el producto químico es un sensibilizador, es durante este período
cuando se producirán los procesos de sensibilización.
Después de este período, los animales son probados con una dosis"desafiante",
normalmente inferior a la dosis inicial. Si se ha producido una reacción de sensibilización,
la dosis menor de la dosis de provocación iniciará una reacción cutánea, mostrando que la
sustancia de ensayo es un sensibilizador.
Un concepto importante para el estudio de sensibilización de la piel es qu e los
animales con
Los sistemas inmunológicos comprometidos tendrán procesos de sensibilización dañados
y, por lo tanto, podrían no ser capaces de responder adecuadamente a las sustancias
químicas de ensayo. Si esto sucede, puede surgir la posibilidad de un resultado falso-
negativo. Como esta es una posibilidad clara, es una práctica común incluir un segundo
producto químico de prueba, que se sabe que es un sensibilizador de la piel en el estudio,
como un control positivo. Si los animales dosificados con el control positivo muestran
efectos en la piel a la dosis de desafío, entonces el estudio se ha llevado a cabo
adecuadamente. Si los animales dosificados con un control positivo no tienen
sensibilización cutánea, entonces su función inmunológica se ve comprometida y los
resultados del estudio pueden ser rechazados.
Estructura, función y trastornos ocupacionales de la piel
La estructura y función de los diversos componentes de la piel, así como su susceptibilidad

a las enfermedades profesionales, se muestran en la Tabla 5.3.
Aspectos clínicos de los trastornos

profesionales de la piel
126
el trabajo
Diagnóstico de trastornos
cutáneos
El diagnóstico de posibles dermatosis relacionadas con el trabajo requiere cierta disciplina
(Freeman
1991). Existen tres herramientas de
diagnóstico principales:
■ la historia
127
el trabajo
■ examen físico
■ prueba de
parche.
Otras formas de identificación también pueden ser útiles, como las pruebas de punción y
las biopsias de piel, aunque estos métodos no son utilizados con frecuencia por los
dermatólogos.
Tomando la
historia
En el curso de tomar la historia del paciente con una enfermedad de la piel relacionada con
el trabajo, se debe obtener información sobre asuntos personales, familiares y relacionados
(Lushniak 2000). Por lo que se refiere a los factores laborales, debe buscarse información
al menos sobre los siguientes aspectos
■ trabajo pasado y presente y
actividades laborales
■ una descripción del trabajo actual, el tiempo que llevan haciéndolo, las actividades
laborales y las medidas preventivas empleadas
■ una secuencia cronológica precisa de los acontecimientos que rodean la aparición
de la enfermedad, su evolución clínica posterior y las actividades laborales
asociadas
■ aspectos cualitativos y cuantitativos de la
exposición
Tabla 5.3 Estructura, función y trastornos
ocupacionales de la piel
Estructura Función Desorden ocupacional
Stratum corneu m Barrera contra los Se agrieta por la baja humedad,
productos químicos,
microorganismos, y algunas manchas químicas de radiación

Células escamosas/células basales Regeneración celular, Infección, dermatitis de
síntesis del estrato córneo, contacto, neoplasias
reparación de heridas Infección, reacciones
Tejido conjuntivo Protección mecánica contra granulomatosas,
traumatismos, reparación de esclerodermia, elastosis
heridas, desarrollo de tejido solar, cicatrices
cicatricial
Folículos pilosos Aislamiento y protección, Foliculitis secundaria, traumática o tóxica

órganos alopecia
sensoriales
Melanocitos Absorción de la radiación UV Vitíligo tóxico, melanoma,

hiperpigmentación
Glándula s sudoríparas Eccrinas Termorregulación, amortiguación de la piel Miliaria, 'oxidación
salir a la superficie
128
el trabajo
Glándula s sebáceas Síntesis de lípidos de la piel, Acné por aceite, cloracné

barrera química contra
microorganismos
Elementos del tejido Percepción, sensación Neuropatías tóxicas

nervioso, células de
Merkel, otros receptores
sensoriales
Vasos sanguíneos, mastocito s Termorregulación, nutrición del tejido Apoplejía por calor,
urticaria, reacciones de
ruborización, vibración dedo
blanco
Células de Langerhans, Regulación y vigilancia inmunológica Reacciones de hipersensibilidad
macrófagos dérmicos retardadas
■ una descripción de las lesiones cutáneas y sus localizaciones anatómicas iniciales y (si
las hubiera)
se propaga a otras partes del cuerpo
■ discapacidad causada por la condición de la piel
129
el trabajo
■ identificación de todas las exposiciones

cutáneas relevantes
■ identificación de los controles de
protección de la piel
■ identificación de los métodos de higiene personal y de limpieza
de la piel
■ presencia de enfermedades de la piel en compañeros de trabajo
expuestos a riesgos similares
■ respuesta a tratamientos médicos
previos
■ si el problema de la piel mejora cuando se está fuera del
trabajo
■ cualquier factor que agrave los síntomas
■ identificación de otros factores de riesgo, como antecedentes personales o familiares de
alergias atópicas, problemas cutáneos previos, medicamentos, factores causales
potenciales en el entorno doméstico (segundo empleo, pasatiempos, actividades
externas, etc.).
Es posible que haya que hacer un seguimiento mediante el contacto con el empleador y,
posiblemente, una evaluación del lugar de trabajo.
Examen físico
El examen físico debe ayudar a diferenciar los trastornos cutáneos ocupacionales de los no
ocupacionales. Por ejemplo, algunos patrones de dermatitis sugieren que la dermatitis
endógena localizada que se propaga hacia el talón de la palma es probablemente siempre
endógena, al igual que la afectación de los pliegues del codo y la rodilla. Por lo tanto, se
debe examinar toda la piel para detectar la presencia de lesiones cutáneas.
La prueba del
parche
Aunque prácticamente cualquier procedimiento de diagnóstico se puede utilizar para
evaluar la sospecha de dermatitis ocupacional, la prueba del parche es la que se utiliza con
más frecuencia. Se trata de una herramienta de diagnóstico sencilla pero útil.
En primer lugar, una pequeña cantidad de la sustancia sospechosa se coloca en un disco
de metal o papel de filtro con papel de aluminio. Este disco (el parche) se coloca en cinta
adhesiva con otros parches (normalmente 10-20) que contienen una serie de'pantallas' de
rutina.
(compuestos que se sabe que causan reacciones positivas). La cinta adhesiva se coloca
entonces sobre el
parte superior de la espalda o (rara vez) la parte superior del brazo. Tanto el parche como
la cinta son impermeables al agua, lo que proporciona una oclusión total de las sustancias
de prueba (y de pantalla) contra la piel (Freeman 1991).
Las tiras reactivas se retiran aproximadamente 2 días después y se evalúan los sitios.
Una reacción positiva es marcada en presencia de numerosas pápulas o vesículas. Las
reacciones más débiles (enrojecimiento o hinchazón de la piel sin pápulas o vesículas) no
pueden distinguirse de forma fiable de las reacciones marginales falsas y positivas por sí
solas. Los sitios de la prueba deben ser reevaluados 72-96 horas después de la aplicación
130
el trabajo
inicial, ya que 30-40% de todas las lecturas positivas serán equívocas o negativas en la
lectura de 48 horas.
La prueba del parche no debe utilizarse para diagnosticar la dermatitis de contacto
irritante, ya que las condiciones de la prueba rara vez se aproximan a las condiciones reales
bajo las cuales ocurre la exposición.
131
el trabajo
Trastornos cutáneos ocupacionales

comunes
Dermatitis de
contacto
La dermatitis de contacto (también llamada eccema de contacto) es con mucho la dermatosis
ocupacional más común (Shama 1988; Stevenson 1989; Adams 1990; Nethercott 1994;
Halkier-Sorensen 1996; ATSDR 1996; Rycroft et al. 2001). El término se refiere a los
cambios en la piel, generalmente acompañados de inflamación, causados por la exposición
directa de la piel a agentes físicos o químicos exógenos (Linn Holness 1994). La
inflamación es provocada por dos mecanismos: irritación o alergia (Lachapelle 1986). Una
característica diagnóstica clave es la picazón. Las lesiones cutáneas resultantes son difíciles
de diferenciar clínicamente, ya que cada una de ellas puede aparecer como formas agudas
o crónicas.
La forma aguda es eritematosa (aumento del enrojecimiento de la piel), puede ser
vesicular (ampollas pequeñas), bulbosa (ampollas grandes), edematosa (hinchada) o
exudativa. Esta forma suele ser de corta duración, de días o semanas de duración.
La forma crónica tiene algunas de estas características, aunque es más probable que sea
liquenificada (engrosada), escamosa y fisurada, lo cual puede durar años.
Una característica clínica importante de la dermatitis por contacto ocupacional es la
distribución de las lesiones dermatiticas. Éstos generalmente ocurren en aquellas áreas de
la piel que han sido afectadas.
en contacto con el agente irritante o alergénico (Burry 1982). En el trabajo, las áreas más
comunes para las lesiones cutáneas son las manos, las muñecas y los antebrazos, donde se
producen.
contacto con los materiales por inmersión o lavado. El polvo y las nieblas pueden afectar a
otras áreas,
como la frente, los párpados, la cara, las orejas y el cuello. Las áreas donde se acumulan los
agentes, como debajo de las correas de reloj, los collares o las cinturas, y en los pliegues y
pliegues de la piel, pueden verse afectadas (Coenraads et al. 1985).
El daño físico, como la abrasión o la erosión, también puede predisponer a una persona
a desarrollar una reacción de dermatitis de contacto.
Otros factores menos indirectos
incluyen:
■ espesor de la
piel
■
sudoración
■ higiene personal o ambiental
■
medicamentos
■ consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
sociales
■ temporada del año o condiciones
climáticas
132
el trabajo
■ pigmentación.
Finalmente, los individuos pueden tener una susceptibilidad genética innata a desarrollar
dermatitis. Esta predisposición se llama atopia.
Dermatitis de contacto
irritante
Los irritantes primarios dañan la piel porque son irritantes. Casi cualquier sustancia puede
ser un irritante de contacto.
133
el trabajo
Los irritantes generalmente se dividen en tipos fuertes y leves. Los irritantes fuertes
incluyen ácidos fuertes, álcalis, aminas aromáticas y muchas sales metálicas. Producen un
efecto irritante en cuestión de minutos después del contacto. Una característica de muchos
irritantes fuertes es su capacidad de dañar la piel irreparablemente, causando la formación
de escaras (cicatrices). Un irritante que causa daño permanente a la piel también se llama
corrosivo.
Por otro lado, los irritantes suaves, como detergentes, disolventes, aceites, jabón y agua,
pueden requerir exposiciones repetidas y prolongadas durante muchos días antes de que se
produzcan cambios clínicos en la piel. Los irritantes leves de la piel causan muchos casos
de dermatitis irritante ocupacional y son una de las principales causas de la enfermedad.
un gran problema en el lugar de trabajo. Una de las razones de ello es que los sistemas de
tratamiento de
es poco probable que haya irritantes leves en el lugar de trabajo - mientras que la gente sabe
que hay que tener cuidado con los ácidos, tomar medidas preventivas básicas no es tan
obvio cuando, por ejemplo, se usa champú en un establecimiento de peluquería.
En la Tabla 5.4 se muestran los irritantes comunes de la piel, tanto en el ámbito
doméstico como en el laboral.
Las propiedades de riesgo importantes de un irritante primario de la piel son:
■ pH
■
solubilidad
■ tamaño molecular (las moléculas grandes de peso molecular >1000 son
penetrantes pobres en general)
■ ionización y polaridad
■ estado físico
■ concentración del irritante en el material
Las propiedades de riesgo importantes de un irritante
primario de la piel son:
■ duración del
contacto
■ intensidad de
contacto
■ oclusión.
Tabla 5.4 Irritantes comunes en el hogar y
en el lugar de trabajo
En casa En el
trabajo Blanque a
Ácidos Limpiadores de alfombras y
champús Álcalis
Abrillantadores de cobre y metal Polvos de aluminio
Detergentes Cemento y hormigón
Limpiadores de desagüe Agentes y productos
de limpieza Fertilizantes Carbón y
productos derivados del petróleo Abrillantadores de
134
el trabajo
muebles y ceras Productos de combustión Plaguicidas

para el hogar Medicamentos y medicinas
Limpiadores par a hornos
Resinas epoxídicas Champús par
a mascotas Fibra de vidrio Almohadillas y
polvos Jabones de
Formaldehído Glutaraldehído Limpiadores
para inodoros Espumas aislantes
Limpiadores d e ventanas Compuestos metálicos
135
el trabajo
Minerales
(algunos)
Disolventes
orgánicos
Partículas de minerales y óxidos metálicos
Plásticos y
plastificantes Productos
de caucho Serrín
Jabón y detergentes
Lana
La dermatitis por contacto con irritantes es una respuesta cutánea local por acción directa,
es decir, no mediada por una reacción inmunológica.
Los cambios inflamatorios cutáneos que se producen por la irritación de la piel son el
resultado de un efecto directo, local y tóxico sobre los elementos celulares de la piel, lo que
conduce a la muerte celular, la liberación de
enzimas lisosómicas y mediadores inflamatorios solubles, reclutamiento de enzimas
inflamatorias
y la destrucción de los tejidos. Obviamente, la exposición a irritantes fuertes producirá
daños masivos rápidamente. Sin embargo, bajo las circunstancias correctas, virtualmente
cualquier sustancia es potencialmente capaz de causar dermatitis por contacto irritante, y la
dermatitis irritante clínica generalmente resulta de exposiciones múltiples y acumulativas a
(a menudo) más de un irritante potencial de la piel, en lugar de una sola sustancia.
Existe un espectro de grado de severidad, dependiendo de la fuerza del irritante, las
circunstancias de la exposición y el sitio de la piel afectado. Dado que la irritación depende
de las capas inferiores y vivas de la epidermis, los factores que mejoran la penetración
aumentarán
la gravedad de la
respuesta.
Hay que hacer hincapié en una serie de puntos:
■ La dermatitis irritante de contacto puede ocurrir por contacto con varios irritantes
leves, en los cuales el efecto es acumulativo.
■ La dermatitis por contacto irritante continua puede producir ya sea una afección en
la que incluso se pueden presentar muy pocos síntomas.
irritantes leves pueden producir irritación, o"endurecimiento" donde la piel
eventualmente tolera exposiciones repetidas.
■ La exposición constante a irritantes perjudica la función de barrera de la piel y permite
una mayor penetración de otros irritantes.
■ La dermatitis de contacto irritante y alérgica coexisten frecuentemente en la
misma persona.
Otra forma de dermatitis de contacto irritante es el cambio inducido por la luz a químicos
en la superficie de la piel (fototoxicidad). El mecanismo no es inmunológico, y algunos
irritantes, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos y algunos colorantes, pueden
volverse más irritantes debido a la acción de la luz solar. Alguna protección a este efecto
ocurre en la piel pigmentada.
Algunos de los mecanismos precisos de la dermatitis de contacto irritante siguen sin
definirse. Las sustancias que disuelven las proteínas de la piel, como la queratina, o los
136
el trabajo
agentes oxidantes o deshidratantes pueden ser irritantes. Los cambios en el contenido de

agua de la piel también parecen ser importantes.
Los estudios de seguimiento de personas con dermatitis por contacto ocupacional
indican que (Cooley y Nethercott 1994):
■ alrededor del 25% se resuelven completamente (es decir, se
vuelven libres de síntomas)
137
el trabajo
■ cerca del 50% mejoran pero continúan teniendo ataques periódicos de

síntomas
■ el 25% restante desarrolla dermatitis crónica y persistente que es tan severa (o peor)
como la dermatitis inicial.
Aproximadamente el 30-40% de las personas con dermatitis ocupacional cambian de
trabajo para alejarse de la exposición precipitante. El cambio de trabajo es más beneficioso
(pero no de forma sorprendente) para las personas que sufren de dermatitis alérgica por
contacto (Vestey et al. 1986). El cambio de trabajo no siempre resuelve la dermatitis, y
quizás una cuarta parte de los que cambian de trabajo experimentan una resolución
completa de los síntomas.
Dermatitis alérgica de
contacto
Una variedad de agentes son potenciales alérgenos de
contacto, tales como:
■ sales metálicas (níquel, cromo,
cobalto)
■ aditivos del caucho (mercaptobenzotiazol y otros benzotiazoles, tiuram, resorcinol)
■ componentes de
etilendiamina
■ reveladores fotográficos de hidroquinona y p-aminofenol
■ compuestos
epoxídicos
■ acrilatos
■ Aminas alifáticas y aromáticas
■ formaldehído
■ compuestos
fenólicos
■ terapéutica (neomicina, benzocaína, antibióticos de
estreptomicina)
■ biocidas (compuestos liberadores de formaldehído, germicidas halogenados,
compuestos de amonio cuaternario).
Una variedad de productos naturales también causan dermatitis alérgica por contacto,
incluyendo granos (cebada, avena, centeno, trigo), alimentos (zanahoria, achicoria, coco,
café, escarola, lechuga, papa, rábano), especias (cardamomo, tamarindo, tumor, vainilla),
plantas (rhus, hiedra venenosa, roble venenoso, zumaque) y fragancias (bálsamo del Perú,
derivados del ácido cinámico, derivados de la citronela).
A menos que sean irritantes primarios, la mayoría de los agentes que causan la
dermatitis alérgica por contacto no producen una reacción cutánea en el primer contacto
(si lo hicieran, serían irritantes).
El mecanismo de efecto de la dermatitis alérgica es una respuesta inmune mediada por
células (o tipo VI). Hay dos fases principales: la fase de sensibilización y la fase de
obtención.
Hay una serie de pasos en la sensibilización:
■ absorción del agente o antígeno alérgico (o hapten)
138
el trabajo
■ unión del antígeno a una proteína portadora, que forma el antígeno completo
■ unión del antígeno completo a la superficie celular de las células de macrófagos o de
Langerhans dentro de la epidermis
■ estas células alteran la configuración del antígeno donde luego interactúa con
T
linfocitos
■ Los linfocitos portadores de antígenos se someten entonces a una proliferación clonal
en el ganglio linfático regional, donde surgen dos poblaciones de linfocitos
sensibilizados.
■ linfocitos efectores que se distribuyen a la superficie de la piel a través del torrente
sanguíneo
139
el trabajo
Las células de memoria de ■ formarán nuevas poblaciones de linfocitos sensibilizados

al repetir el contacto con el antígeno.
La sensibilización suele durar entre 10 y 21 días. Después de la sensibilización, el sistema
inmunológico se encuentra en un estado de preparación (fase de elicitación) en caso de que
se produzca un mayor contacto con el agente alérgico. Cuando esto sucede, se activan los
linfocitos T efectores (a partir de la formación del antígeno completo). Los linfocitos
activados interactúan entonces con otras células de la piel y procesos para sintetizar una
serie de sustancias llamadas citoquinas, que median la respuesta inflamatoria. La fase de
elicitación puede desvanecerse con el tiempo, ya que se pierde la memoria del antígeno,
aunque puede persistir de por vida en muchos individuos.
Los alergenos fuertes tienen un peso molecular inferior a 500 y son bastante reactivos
con las proteínas. El número de alergenos potentes es bastante pequeño, aunque se ha
informado de que varios miles de sustancias han causado sensibilización en uno o unos
pocos individuos.
Otros puntos importantes a tener en cuenta sobre la dermatitis de contacto alérgica
deben ser tomados en cuenta:
■ La diferenciación de los irritantes leves de los alérgenos de la piel puede
ser bastante difícil.
■ La dermatitis alérgica de contacto puede no desarrollarse durante meses o años
después de la primera exposición a un agente.
■ Muchos sensibilizadores también son irritantes (por ejemplo, cromatos, sales de
níquel, formaldehído, trementina de madera).
■ Las reacciones de excitación pueden producirse o mantenerse por cantidades mínimas
de exposición,
a menudo en concentraciones insuficientes para irritar la piel no alérgica.
■ La sensibilidad cruzada puede ocurrir cuando un trabajador expuesto a un alérgeno
también reacciona a uno o más alérgenos estrechamente relacionados, incluso sin
haber estado antes expuesto al segundo alérgeno.
■ La prueba de diagnóstico con parches es el medio más preciso para distinguir entre el
contacto alérgico y la dermatitis por contacto irritante.
Al igual que con la fototoxicidad y la dermatitis de contacto irritante, también son posibles
las reacciones fotoalérgicas (una interacción de un producto químico y la luz solar). Los
fotoalérgenos incluyen fenotiazidas y algunos derivados de la cumarina. Las reacciones
fotoalérgicas son bastante raras en el entorno laboral, pero son muy graves si se producen.
Los factores que deben tenerse en cuenta en el desarrollo de la irritación cutánea se
resumen en la Tabla 5.5.
Quemaduras
térmicas
El tejido de la piel no es grueso y puede ser susceptible a temperaturas extremas. Las

quemaduras causan problemas porque el cuerpo puede perder líquidos, lo que conduce a la
deshidratación y al desequilibrio de los electrolitos, y aumenta la susceptibilidad a las
infecciones.
Las quemaduras térmicas se clasifican de la siguiente manera:
140
el trabajo
■ quemaduras de primer grado: daño sólo a la

epidermis
■ quemaduras de segundo grado: daños en la epidermis y en la dermis superior (se
pueden ver ampollas)
■ Quemaduras de tercer grado: quemaduras de espesor total, que
suelen dar lugar a cicatrices. Las quemaduras críticas, es decir, que
ponen en peligro la vida, son aquellas que se producen donde las hay:
141
el trabajo
Tabla 5.5 Factores que influyen en el

desarrollo de la irritación cutánea
Facto r Aspectos importantes
Irritante Propiedades
potencial químicas
Propiedades físicas
Propiedades
Exposición alérgicas
Concentración
Duración de la
exposición
Frecuencia y número de exposiciones
Posibilidad de oclusión de la piel
Temperatura
Medidas preventivas Equipo de protección
Cremas de
barrera
Individuo Características (edad, sexo, etnia) Sitio
de la piel
Daño cutáneo preexistente
Susceptibilidad (atopia)
■ quemaduras de segundo grado en más del

25% de la piel
■ quemaduras de tercer grado en más del 10% de la
superficie de la piel
■ quemaduras de tercer grado en cara, manos, pies
y articulaciones.
Las escaldaduras son una subclase de quemaduras causadas por líquidos calientes o
vapores húmedos y calientes como el vapor.
Trastornos
pigmentarios
El vitíligo es una enfermedad caracterizada por la destrucción de los melanocitos. La

destrucción puede ser sobre pequeñas o grandes áreas de piel, resultando en parches de
despigmentación, a menudo con un borde hiperpigmentado, y a menudo agrandándose
lentamente. Aunque el vitíligo se considera una enfermedad autoinmune, algunas
exposiciones ocupacionales pueden producir una despigmentación similar. Por ejemplo, la
absorción cutánea de materiales que se asemejan a algunos de los precursores de la síntesis
de melanina (como los derivados fenólicos o catecológicos que se asemejan a la tirosina)
puede inhibir la síntesis a dosis bajas y causar la muerte de melanocitos a altas exposiciones.
Estos materiales son antioxidantes o desinfectantes germicidas, que pueden encontrarse en
una gama de productos, incluyendo productos de caucho, reveladores fotográficos, aceites
lubricantes, plásticos, adhesivos y soluciones desinfectantes o de limpieza.
142
el trabajo
Los compuestos que se sabe que causan

hipopigmentación incluyen:
■ antisépticos como o-bencilclorofenol y pirocatecol
■ compuestos orgánicos como el o-fenilfenol y el p-butilfenol
■ productos químicos fotográficos como la hidroquinona y sus éteres monoetílico y
monobencílico
■ desinfectantes como p-cresol
■ astringentes como el p-terciario
butilcatecol.
143
el trabajo
La hiperpigmentación es una condición por la cual la piel se oscurece. Esto puede seguir
a cualquier episodio de inflamación de la piel, y se debe a la acumulación de melanina de
melanocitos lesionados de hemosiderina de las células sanguíneas presentes en el tejido
dérmico. Esto es más común en personas de tez oscura.
La decoloración o las manchas también pueden ser causadas por la exposición
prolongada a metales pesados, particularmente plata, mercurio o arsénico. Estas
exposiciones producen una decoloración difusa de la piel de color gris pizarra, gris azulado
o melánico.
Otros materiales encontrados en la industria pueden manchar la piel. Las manchas
amarillas y anaranjadas son producidas por algunos compuestos de nitrógeno, como el
ácido nítrico y el trinitrotolueno. El tatuaje de minero de carbón es producido por la
inserción de polvo de carbón bajo la piel por fuerzas abrasivas o explosivas. Este tipo de
efecto es posible a partir de exposiciones similares en otras industrias. En la Tabla 5.6 se
muestran otras decoloraciones.
Trastornos de
acneformidad
El acné es una enfermedad inflamatoria de la glándula sebácea. El folículo al que se une la

glándula se obstruye con queratina y las glándulas inflamadas forman pequeñas pápulas,
pústulas o quistes de color rosa. A veces tienen centros negros (venenosos o espinillas).
Puede haber infección bacteriana secundaria. Común
Tabla 5.6 Causas de la decoloración de
la piel
Color Causa Industria/Ocupación
Arsénico Marrón
Fabricantes de colorantes de p-fenilanalina (obviamente también otros colores de
otros tintes) Permanganatos Blanqueadores y tintoreros
Naranja Tetryl Explosivos fabricación
Trabajadores del sector químico del
cloro
Trabajadores de
lavandería
Limpiadores
Trabajadores de mantenimiento de
piscinas
Ácido pítrico amarillo Fabricación de explosivos
Dicromatos Electrochapadores
Curtidurías
Litógrafos
Nitratos y nitritos
Polvo de cobre verde Fundición de cobre
Eléctrico
Fotografía de nitrato de plata azul
Ácido oxálico Limpiadores de radiadores de automóviles
144
el trabajo
Microscopio electrónico Osmium tetroxide negro

Cosmetólogos de Mercurio
El acné (acné vulgar) está muy extendido y no se considera convencionalmente que tenga
una causa ocupacional. Sin embargo, el acné preexistente puede verse agravado por
varias causas
145
el trabajo
Estrés ocupacional, como el calor y la humedad elevada, que provocan una hinchazón del
revestimiento del conducto, con el consiguiente bloqueo del poro ("acné tropical").
El roce, la presión o la fricción pueden provocar un nuevo acné en las zonas susceptibles
(acné mecánico). Las causas ocupacionales de esta condición incluyen máscaras faciales,
respiradores, cinturones y arneses, ropa de trabajo ajustada y presión de los respaldos de
los asientos.
La exposición al aceite (grasas lubricantes pesadas, aceites y vapores de brea) está
asociada con
taponamiento folicular y foliculitis pustulosa (acné por aceite). El acné aparece en las áreas
donde ocurre la exposición (dedos, manos, antebrazos y posiblemente piernas, si están
cubiertos por ropa empapada de aceite). El mecanismo es la queratinización de los folículos
seguida de un bloqueo de los conductos. La atención escrupulosa a la higiene personal debe
ayudar a reducir la gravedad de este problema.
El cloracné es un trastorno de acneformidad causado por la exposición a materiales
polihalogenados. Las exposiciones establecidas que se sabe que causan cloracné incluyen
bifenilos policlorados
(PCB) y bifenilos polibromados (PBB), dibenzodioxinas policloradas y
furanos, bencenos policlorados, azobencenos y naftenos, fenoles clorados y otros
compuestos y contaminantes polialogenados. El cloracné se produce por metaplasia
escamosa de los conductos de las glándulas sebáceas, seguida de atrofia de la glándula
sebácea subyacente y la formación posterior de quistes llenos de queratina. La lesión clínica
dominante básica es una pequeña lesión quística que varía en tamaño desde una cabeza de
alfiler hasta un pequeño guisante (Maibach 2000). El cloracné aparece inicialmente en la
cara, aunque puede propagarse a otras áreas del cuerpo a medida que aumenta la gravedad
de la enfermedad. La afección no responde bien al tratamiento, puede tardar de 2 a 3 años
en mejorar y pueden aparecer cicatrices (Zugerman
1990).
Reacciones
vasculares
La urticaria (también llamada urticaria) es una reacción vascular de la piel marcada por la
aparición transitoria de manchas (ronchas) lisas y ligeramente elevadas que son más rojas
o más pálidas que la piel circundante, y que van acompañadas de picor intenso. Estas
erupciones generalmente ocurren entre 15 y 60 minutos después de la exposición, y rara
vez duran más de un par de días, aunque se presentan formas crónicas. La urticaria puede
ser causada por ciertos alimentos (como los mariscos), medicamentos (penicilina),
infección o estrés emocional. La urticaria puede ser provocada por mecanismos
inmunológicos o no inmunológicos, pero no siempre está asociada con la alergia.
Las causas ocupacionales de la urticaria son bastante raras, pero donde ocurren a menudo
están asociadas con la exposición por inhalación (e invariablemente están asociadas con
otros síntomas de alergia inhalatoria, como asma, rinitis, conjuntivitis). Los agentes
causantes incluyen polvo, moho, polen, orujo de ricino, polvo de café, sales de platino,
penicilina, formaldehído, algunos pesticidas y gases irritantes. Otras exposiciones pueden
causar urticaria por contacto. Este grupo incluye una amplia variedad de productos
alimenticios, rubifacientes médicos, materiales vegetales y disolventes (Maibach 1987).
Los compuestos que se sabe que causan urticaria incluyen los que se muestran en la
Tabla 5.7.
146
el trabajo
Tabla 5.7 Productos químicos que causan

urticaria de contacto alérgica
Productos de origen animal Medicamentos
Bacitracina Caspa
Cefalosporinas capilares Saliv
a Cloranfenicol Fluido seminal
Gentamicina Sérum
Neomicina
Ácido
salicílico
Productos químicos comunes
Amoníaco Productos vegetales
Alcohol Henna
Resina epoxi Caucho
látex Formaldehído Papaina
Parabenos Fresas
Polietilenglicol Maderas
Cosméticos Textiles
Monómero acrílico Seda
Productos para el
cabello Nylon Esmalte
de uñas Perfumes de lana
Comida
Huevos
Harina
Frutas
Carne
Leche
Nueces
Marisco
s
Especia
s
Verduras
Las reacciones de enrojecimiento son principalmente un enrojecimiento transitorio de la

piel de la cara, pero a veces también del cuello y la parte superior del pecho. Los
trabajadores del caucho expuestos a algunos compuestos de curado pueden experimentar
reacciones severas de enrojecimiento, dolores de cabeza, náuseas y vómitos. La descarga
del desengrasante está asociada con la exposición al tricloroetileno, que puede verse
exacerbada por el consumo de alcohol.
Trastornos del tejido

conectivo
147
el trabajo
La enfermedad de la vibración de los dedos blancos es una condición inducida

ocupacionalmente causada por el vasoespasmo de los vasos sanguíneos dérmicos a través
de la enervación refleja de los vasos sanguíneos del corpúsculo de Pacinio. Esto responde
a frecuencias de vibración en el rango de 60-125Hz.
148
el trabajo
La vibración a estas frecuencias es común en una variedad de equipos y plantas mecánicas,

incluyendo maquinaria de construcción, motosierras, taladros neumáticos, pistolas
remachadoras, etc.
Los primeros síntomas son entumecimiento y hormigueo persistentes, generalmente
después de unos minutos de operar una herramienta vibratoria, seguido de inflamación de
la punta de los dedos. El blanqueamiento de los dedos (blanqueamiento) ocurre con la
exposición adicional y es generalmente más severo en el dedo más cercano a la vibración
más intensa. Al principio, los síntomas desaparecen rápidamente, pero pronto tardan algún
tiempo (tal vez durante el fin de semana). La hiperemia reactiva y la cianosis siguen al
blanqueamiento (isquemia), que puede ser persistente en casos avanzados. Posteriormente,
los síntomas tardan mucho más en desaparecer o pueden ser precipitados por otras
exposiciones, como el frío. Se pueden presentar úlceras necróticas en las yemas de los
dedos (por isquemia), aunque esto es extremadamente raro. Los síntomas más comunes son
parestesias y defectos neurosensoriales. A menos que la afección esté en una forma
temprana o leve, generalmente es irreversible.
La enfermedad de la vibración de los dedos blancos debe diferenciarse de l fenómeno
de Raynaud, con el que comparte algunas características comunes.
Cáncer de
piel
Entre las personas de piel clara, la causa abrumadora del cáncer de piel es el cáncer
ultravioleta.
(UV) componente de la luz solar (Emmett 1987). Otras causas se muestran en la
Tabla 5.8.
La evidencia que implica la exposición a sustancias químicas con el desarrollo posterior
de cáncer de piel proviene principalmente de estudios realizados hace más de 30 años. La
exposición crónica a sustancias químicas fue mucho más común debido a las exposiciones
elevadas, el control deficiente, la higiene deficiente, la falta de información sobre el riesgo,
la movilidad de los trabajadores, las latencias de la enfermedad y las dificultades para
establecer la asociación entre la exposición y la enfermedad (muchos cánceres de piel
pueden tratarse de forma ambulatoria). Hoy en día, es probable que los riesgos sean mucho
menores.
Los cánceres de piel más comunes entre las personas de piel clara son los debidos a la
exposición a la luz solar (o más exactamente, a la radiación solar ultravioleta). El espectro
no ionizante de la luz solar oscila entre 200-400 nm, con las energías más altas en las
longitudes de onda más bajas. Este
se divide en tres regiones: (i) UVA de 315-400 nm; (ii) UVB de 280-
315 nm; y (iii) radiación UVC por debajo de 280 nm. Los rayos UVA transportan menos
energía que los UVB o UVC, aunque los UVA penetran más profundamente en la piel y
los tejidos subyacentes. Mientras que las longitudes de onda más cortas llevan más energía
que los rayos UVA de onda más larga, no penetran tan profundamente en la piel como los
UVA. La quemadura de la piel está asociada con la banda de 300 nm. Las longitudes de
onda superiores a 300 nm son transmitidas por la córnea y son absorbidas por el cristalino
(lo que indica que la protección de los ojos en la luz solar es al menos tan importante como
la protección de la piel).
149
el trabajo
Los cánceres de piel comunes incluyen carcinomas de células basales con una tasa de
incidencia de alrededor del 70%, seguidos por carcinomas de células escamosas (alrededor
del 25%), melanomas malignos (3-5%) y"otros" (cánceres de las glándulas sudoríparas,
glándulas sebáceas y folículos pilosos).
El carcinoma de células escamosas es un tumor de células escamosas epidérmicas que
se presenta con mayor frecuencia en las zonas del cuerpo que reciben exposición repetida
y prolongada a la luz solar (cabeza, cuello, labios, parte superior de las orejas, manos,
antebrazos). Estos tumores rara vez aparecen espontáneamente en la piel de aspecto normal
e involucran sitios que generalmente muestran otros signos
150
el trabajo
de los daños causados por la luz solar. Estos cambios incluyen pecas (lentejas inducidas
por el sol), piel engrosada y amarillenta (elastosis solar), arrugas de la piel,
Tabla 5.8 Causas del cáncer de piel profesional
Carcinógeno Industria o Ejemplo(s)
Luz ultravioleta exposición al aire
Trabajadores Agricultores
libre Pescadores
Trabajadores de la
construcción
Mineros a cielo
UV industrial abierto
Soldadores
Lámparas germicidas
Procesos de curado
Radiación ionizante Industria nuclear UV
Trabajadores de
Atención de reactores
Radiólogos
Brea y alquitrán (hidrocarburos poliaromáticos)laTrabajadores
salud de las industrias del carbón, coque y
gas Hornos de coque
Destiladores de alquitrán
Fabricación de gas de carbón
Fabricación de Fabricación de
combustible
Usuarios de creosota briquetas
Trabajadores de
azulejos ydebaldosas
Cámaras
Hollí fermentación
Deshollinadoresde
n madera
Fabricación de caucho
Aceites Refino de petróleo de
esquisto bituminoso
Trabajadores de
parafina
Refinación de petróleo Limpiadores de
Ingeniería alambiques de
Reguladores
herramientas
Operadores de tornos
Industria algodonera Hilanderas de mula
Arsénico Agricultura Aplicación de
insecticidas
Salsa de animales
abundantes vasos dilatados cerca de la superficie de la piel (telangiectasiae) y queratosis

solares premalignas, planas, enrojecidas y escamosas.
El carcinoma de células basales es un tumor de las células epiteliales epidérmicas que
también demuestra una estrecha asociación entre el sitio del tumor y la exposición a la luz
solar.
Sin embargo, a diferencia de los tumores de células escamosas, hasta un tercio de los
carcinomas de células basales pueden
se desarrollan en la piel que no está expuesta crónicamente a la luz del sol. Además, muchos
de estos tumores tienden a agruparse alrededor de la piel de los ojos, la nariz y la boca.
La mayoría de los cánceres de piel no melanoma (80-90%) se presentan en la cabeza y
el tronco. Estos tumores rara vez hacen metástasis y una gran proporción responden bien al
tratamiento, lo que indica que tienen una alta incidencia, pero una baja mortalidad. Por otro
lado, la mayoría de los
los melanomas se encuentran en el tronco y las extremidades, aunque el agente causal sea
invariablemente a la luz del sol. Por el contrario, las tasas de melanoma son más bajas en
los trabajadores que trabajan al aire libre que en los que trabajan en interiores, lo que sugiere
151
el trabajo
que la exposición gradual a la luz solar durante la primavera y a principios del verano, y la
acumulación de bronceado en la piel, pueden ser factores protectores. Las tasas más altas
de
152
el trabajo
El melanoma en trabajadores de interior puede estar relacionado con la exposición masiva

(pero de corta duración) a la luz solar los fines de semana o en vacaciones anuales. De
hecho, el melanoma puede estar más relacionado con daños previos en la piel por
quemaduras solares y ampollas que con la exposición directa a la luz solar.
El melanoma es un tumor de melanocitos. Es un cáncer de la gente blanca, y es muy
raro en la gente negra. El cáncer tiende a ser pigmentado en una lesión inicialmente plana.
A medida que el cáncer se extiende irregular y superficialmente en la piel, la pigmentación
puede volverse irregular (Fritschi y Siemiatycki 1996).
El único tratamiento curativo satisfactorio para el melanoma es la escisión quirúrgica. El
resultado probable depende de la profundidad del tumor, el sitio del tumor, el sexo del
individuo y otros factores. El éxito probable de este tratamiento (cirugía) es mucho mayor.
mayor cuando el cáncer es delgado, en sus primeras etapas. La curación es posible en el
90% de los pacientes si
el cáncer se extirpa antes de que tenga menos de 0,75 mm de grosor. El cáncer es letal en
el 60% de los casos en los que se ha permitido que invada verticalmente la piel hasta
alcanzar un grosor de 4 mm o más en el momento del tratamiento.
Los estudios epidemiológicos muestran un mayor riesgo de desarrollar tumores de
células escamosas, basocelulares o de tipo melanoma en poblaciones de piel clara a medida
que la ubicación geográfica se acerca al ecuador. La migración de poblaciones de piel clara
durante los últimos siglos a las regiones del mundo con alta exposición a la luz solar ha
significado que estos individuos (y sus familias) tienen más probabilidades de desarrollar
cáncer de piel, un factor confirmado en la literatura médica y científica. De hecho,
Australia, ahora con una población predominantemente europea, tiene una de las mayores
incidencias de melanoma, especialmente en aquellos estados con climas tropicales.
Prevención de las enfermedades

profesionales de la piel
La determinación de los agentes y factores de riesgo que causan los trastornos

ocupacionales de la piel es crucial para su prevención (Mathias 1990). Sin embargo, esto
puede ser problemático, especialmente para los alérgenos de la piel. Como en el caso de
muchos riesgos laborales, el proceso de gestión de los riesgos laborales (identificación,
evaluación, control) es necesario en la prevención. Obviamente, la prevención de las
dermatosis en el lugar de trabajo se lograría idealmente mediante la eliminación total de la
exposición de la piel a los factores de riesgo dermatiticos (Cooley y Nethercott 1994). Sin
embargo, esto no siempre es posible. Por lo tanto, es necesario un enfoque
multidimensional de los trastornos ocupacionales de la piel, que incluya:
■ reconocimiento de posibles irritantes y alérgenos
cutáneos
■ reconocimiento de que algunas personas pueden ser más susceptibles a la exposición
que otras
(atopia)
■ eliminación, sustitución o controles de ingeniería para controlar la
exposición de la piel
■ protección personal, ropa adecuada y cremas de barrera para prevenir la exposición de
la piel
153
el trabajo
■ información y formación adecuada de los trabajadores y

directivos
■ seguimiento y vigilancia de la salud (incluida la evaluación previa al
empleo)
■ higiene personal
■ mejores sistemas para el diagnóstico, tratamiento y reporte de trastornos
ocupacionales de la piel
■ regulación de alérgenos e irritantes establecidos.
154
el trabajo
Un programa integral de prevención de este tipo requiere la cooperación de trabajadores,

empleadores, fabricantes y proveedores de productos, profesionales de seguridad y salud
ocupacional, la profesión médica y agencias gubernamentales.
Finalmente, es importante diagnosticar con prontitud y precisión la causa de la dermatitis
para la rehabilitación rápida del trabajador. Un trabajador que ha sido diagnosticado
incorrectamente con dermatitis relacionada con el trabajo a menudo tiene dificultades para
aceptar un diagnóstico posterior de dermatitis constitucional. La confusión, y a veces la
hostilidad, que producen estos diagnósticos contradictorios puede provocar un gran retraso
en la cicatrización de la enfermedad de la piel.
Resumen
Una gran variedad de agentes que se encuentran en el lugar de trabajo pueden causar
lesiones, muerte celular, irritación, sensibilización, infección, decoloración u otros cambios
en la piel de los trabajadores. Además, algunos agentes inducen cambios cancerosos en la
piel. El término dermatosis ocupacional se utiliza comúnmente para todas estas
anormalidades que resultan de, o se agravan por, el ambiente de trabajo.
Además de ser un órgano diana, la piel también puede servir como una ruta de entrada
al cuerpo para sustancias químicas tóxicas por absorción percutánea.
Los agentes causales en el desarrollo de trastornos ocupacionales de la piel pueden
clasificarse en las siguientes categorías
co
m
o:
■ química: una amplia gama de corrosivos, ácidos, álcalis, compuestos orgánicos e
inorgánicos
■ físico: efectos mecánicos, calor y frío, humedad, luz solar y otras radiaciones
■ biológico: infecciones bacterianas, virales, fúngicas, infestaciones parasitarias,
plantas y productos vegetales.
Los agentes químicos son la principal causa de los trastornos ocupacionales de la piel. A
veces es responsable una combinación de varios agentes químicos, o de agentes químicos
y de otro tipo (por ejemplo, la luz solar). La naturaleza multicausal de las dermatosis
ocupacionales complica significativamente su diagnóstico y control en el lugar de trabajo.
Aunque los síntomas de un trastorno cutáneo son visibles, un diagnóstico preciso que
vincule el trastorno con la ocupación requiere un alto nivel de habilidad clínica y
experiencia en la toma de historias ocupacionales y en el examen físico. Establecer las
contribuciones relativas de las exposiciones fuera del trabajo también puede resultar difícil
y complejo.
Las condiciones cálidas y húmedas y la exposición al sol asociadas con los climas
tropicales y subtropicales, en particular combinadas con el uso de equipos de protección
personal, pueden exacerbar los trastornos cutáneos.
Al igual que con la exposición a todos los riesgos profesionales, la evaluación de los
riesgos y la aplicación de la jerarquía de los controles ayudarán a eliminar o reducir los
riesgos. Estas medidas incluyen
■ Eliminación de agentes dermatóxicos conocidos del lugar
de trabajo
155
el trabajo
■ sustitución de materiales peligrosos por materiales menos peligrosos (por ejemplo,

sustitución de alérgenos en resinas epoxídicas por productos químicos de alto peso
molecular)
■ control en la fuente, como por ejemplo, inmersión cerrada en lugar
de pintura en aerosol
■ Procedimientos de trabajo seguros como la reutilización de aceites de
corte en operaciones de torneado
156
el trabajo
administración personal, como supervisión, formación e información adecuadas (etiquetas

y fichas de datos de seguridad de los materiales), controles de higiene personal (por
ejemplo, garantizar que la piel se lava cuando está contaminada)
■ equipos de protección personal, incluyendo sombreros, protección ocular, monos de
trabajo, guantes, delantales, calzado, cremas protectoras.
Otros enfoques, como el seguimiento y la vigilancia de la salud, identificarán los problemas
a medida que surjan y ayudarán en el control. Los estudios epidemiológicos a veces pueden
ser útiles para establecer relaciones causales con enfermedades ocupacionales de la piel
(por ejemplo, cáncer de piel).
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Capítulo 6
Toxicología ocupacional del hígado
N.H.Stacey
Introducción
El hígado es el órgano interno más grande del cuerpo. Desde una simple perspectiva
operativa, el hígado se conoce como la planta de purificación química del cuerpo.
El hígado es un órgano muy importante para la toxicidad inducida por sustancias
químicas, ya que es bastante vulnerable a los ataques químicos (MacSween et al. 2001).
Las razones para ello son, entre otras, las siguientes
anatómica y su capacidad de concentrarse, biotransformarse y excretar algunos
químicos a través de la bilis. La primera de ellas, la localización anatómica, se refiere
especialmente a las sustancias químicas ingeridas y, por lo tanto, es menos relevante para
las exposiciones en el lugar de trabajo que se producen principalmente por inhalación o por
contacto con la piel (Sherlock y Dooley 2001). Sin embargo, debe apreciarse que los
productos químicos absorbidos a través de la mucosa gastrointestinal se entregarán
directamente al hígado a través del suministro sanguíneo portal. Por lo tanto, el hígado
estará expuesto a las concentraciones más altas de estos productos químicos y sobre esta
base, por sí solo, podría esperarse que presente toxicidad con más frecuencia que otros
órganos (Plaa 1986).
Las sustancias químicas que se encuentran por otras vías de exposición también pueden
llegar al hígado, a través de su suministro de sangre desde la arteria hepática así como desde
la vena porta. La segunda razón enumerada para la susceptibilidad del hígado a las lesiones
inducidas por productos químicos es su capacidad para concentrarse,
biotransformar y excretar productos químicos, independientemente de la ruta de exposición
(Zimmerman
1982). Los productos químicos pueden ser tóxicos como el compuesto principal o pueden
ser biotransformados en metabolitos reactivos para la expresión de la toxicidad. Cuando el
metabolito se forma en el hígado, este órgano vuelve a estar expuesto a las concentraciones
más altas de la fracción tóxica, con la consiguiente probabilidad de sufrir lesiones. Además,
el hígado tiene la mayor cantidad de enzimas de biotransformación en el cuerpo, y como
éstas participarán en la biotransformación de sustancias químicas endógenas y exógenas
absorbidas, también puede ser un órgano en alto riesgo de lesión a través de la producción
de metabolitos reactivos (Bircher et al.
1999).
Anatomía del hígado
El hígado está situado ligeramente por debajo del diafragma y delante del estómago.
Consiste en dos lóbulos en forma de cuña. El lóbulo derecho del hígado es más grande que
el izquierdo. Cada lóbulo se divide en muchos lóbulos pequeños, cada uno del tamaño de
una cabeza de alfiler, y consiste en muchas células hepáticas, con canales biliares y canales
sanguíneos entre ellas (Bircher et al. 1999).
Dos vasos sanguíneos entran al hígado: la arteria hepática, con sangre oxigenada de los
pulmones a través del corazón y la aorta; y la vena portal hepática con productos químicos
derivados.
Toxicología
Toxicología
ocupacional
Ocupacional
del hígado
138 138
de sustancias alimenticias disueltas del intestino delgado. Permeando toda la estructura

del hígado hay un sistema de capilares sanguíneos, capilares biliares y capilares linfáticos.
Las células hepáticas secretan la bilis, y ésta se acumula en los canales biliares, que
luego se unen para formar conductos biliares. Estos conductos biliares eventualmente se
unen, formando el conducto hepático común, el cual está unido por una rama, el conducto
quístico, que conduce desde la vesícula biliar. Este
se encuentra en la superficie inferior del hígado y es el lugar de almacenamiento de la bilis.
La bilis común
conduce desde la vesícula biliar hasta el conducto pancreático, formando un conducto
común que se abre hacia el duodeno (la primera sección del intestino delgado) (O'Grady
et al. 2000).
Dentro del hígado, la arteria hepática y las ramas de la vena porta, junto con el sistema
colector de bilis, forman la tríada portal. La sangre que entra al hígado viaja desde la tríada
portal a través de los sinusoides hasta la vénula hepática terminal (o vena central) y es
y luego regresó a la circulación sistémica a través de la vena hepática. En la figura 6.1 se
representa el
estructura del hígado.
Figura 6.1 Principales elementos

estructurales del hígado
(representación esquemática). PT,
tríada portal; THV, vénula hepática
terminal (o vena central).
Toxicología
Toxicología
ocupacional
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del hígado
139 139
La unidad funcional del hígado es el acino, que se divide en las zonas 1, 2 y 3 (Rappaport
1980). El área alrededor de las tríadas portales se llama zona 1 (o periportal según una
clasificación antigua) mientras que la zona alrededor de la vena central es la zona 3 (o
centrilobular). La zona 2 (o zona media) se encuentra entre las zonas 1 y 3. Cuando una
sección del hígado
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ocupacional
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del hígado
140 140
se observa bajo el microscopio, el clásico lóbulo hexagonal puede verse como se muestra
en la figura 6.1. La estructura se puede reconocer fácilmente localizando la vena central y
las tríadas portales.
El conocimiento de la estructura del hígado es importante porque una clasificación
ampliamente utilizada de las reacciones hepatotóxicas se basa en la localización histológica
y la apariencia. Una lesión como la necrosis alrededor de la vena central se denomina
centrilobular (a veces pericentral), mientras que en el área del espacio portal se denomina
periportal (o periacinar). El daño de las células hepáticas en el medio se describe como
midzonal.
A nivel celular, el hígado consta de cuatro sistemas:
■ el sistema hepatocito (célula
hepática)
■ el sistema del tracto biliar, implicado en la producción de bilis por la
descomposición de la hemoglobina de las células sanguíneas
■ el sistema circulatorio de la sangre. La sangre en el hígado es suministrada por dos
grupos de sangre
Sistema circulatorio: la circulación sistémica (aproximadamente una cuarta parte del
gasto cardíaco fluye hacia el hígado a través de la arteria hepática) y todo el flujo
sanguíneo en la vena porta, que fluye desde el sistema intestinal. La sangre de estos
dos sistemas se mezcla y fluye a través de una red de pequeños canales dentro del
hígado. La sangre del hígado fluye de regreso al corazón a través de la vena hepática y
la vena cava.
■ el sistema reticuloendotelial consiste en una gama de tipos de células, incluidas las
células de Kupffer
(macrófagos de gran movilidad), lipocitos que almacenan grasa, linfocitos
asesinos naturales de gran movilidad y células endoteliales.
Fisiología del hígado
Las funciones del hígado son variadas, trabajando estrechamente con casi todos los sistemas
y procesos fundamentales del cuerpo humano, en particular la biotransformación, la
homeostasis y la regulación del azúcar en sangre.
■ Biotransformación de productos químicos. El hígado biotransforma los productos
químicos absorbidos de varias fuentes, incluyendo alimentos y bebidas, el medio
ambiente y el lugar de trabajo. Éstos incluyen sustancias químicas endógenas que
circulan en el cuerpo (por ejemplo, hormonas, productos de desecho, etc.) o sustancias
químicas exógenas absorbidas. La reacción más importante es convertir lo que
generalmente son sustancias liposolubles en sustancias más hidrosolubles. Al hacer
esto, los químicos absorbidos pueden ser excretados más fácilmente en la orina. Otros
materiales también pueden ser excretados en la bilis.
■ Regulación de la glucemia. El nivel de azúcar en la sangre se mantiene en torno al
0,1%, y el exceso procedente del tracto gastrointestinal se almacena en forma de
glucógeno. Una hormona excretada por el páncreas llamada insulina hace que el
exceso de glucosa se convierta en glucógeno.
■ Regulación de lípidos. Los lípidos se extraen de la sangre y, dependiendo del
cuerpo
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ocupacional
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del hígado
141 141
pueden ser convertidos en carbohidratos o estructuras similares, o enviados a sitios

de almacenamiento de grasa si no son necesarios inmediatamente.
■ Regulación de aminoácidos. Los niveles de aminoácidos en la sangre se mantienen a
un nivel fisiológico. No es posible almacenar aminoácidos esenciales en el cuerpo, por
lo que los grupos de aminas de cualquier aminoácido circulante de repuesto se
convierten en urea, se redistribuyen
en el sistema sanguíneo, y excretado por los riñones en la orina. El resto del aminoácido
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142 142
La molécula de ácido no se desperdicia; se transforma en una estructura de

carbohidratos que puede volver a utilizarse.
■ Formación de bilis. La bilis consiste en sales biliares y los pigmentos biliares
excretores. Estos ayudan en la digestión de los lípidos.
■ Metabolismo del colesterol. Esta sustancia grasa se utiliza en las células. Un exceso
en la sangre se relaciona con el bloqueo de los vasos sanguíneos, lo que puede llevar a
ataques cardíacos.
y otros trastornos.
■ Formación de proteínas plasmáticas. Algunas proteínas plasmáticas se utilizan para
la coagulación de la sangre y para mantener constante el plasma sanguíneo. Las
principales proteínas de la sangre incluyen fibrinógeno, protrombina, albúmina y
globulinas.
■ Producción de heparina. Se trata de una sustancia anticoagulante que impide que
la sangre se coagule mientras viaja por el cuerpo.
■ Almacenamiento de sangre. El hígado puede hincharse para retener grandes
cantidades de sangre que pueden ser liberadas a la circulación si el cuerpo
repentinamente necesita más, en caso de lesión o enfermedad.
■ Eliminación de moléculas de hemoglobina. Cuando los glóbulos rojos se vuelven
frágiles, se descomponen y la hemoglobina que contienen se convierte en pigmentos
biliares,
y los átomos de hierro se guardan para uso futuro.
■ Almacenamiento de vitaminas. La vitamina A también se produce en el hígado a
partir del caroteno, el pigmento naranja-rojo de las plantas. La vitamina B12 también
se almacena en el hígado.
■ Producción de calor. El hígado es una de las regiones más trabajadoras del cuerpo y
produce mucho calor. Esto se lleva por todo el cuerpo en la sangre para calentar las
regiones menos activas.
En términos generales, el hígado es un órgano metabólico vital que es esencial para la
supervivencia del organismo. Es el único responsable de la síntesis de muchas proteínas,
del almacenamiento de energía en forma de glucógeno, de la mayoría de la
biotransformación de sustancias químicas exógenas por el cuerpo y de la excreción de
algunas sustancias químicas a través de la bilis, por nombrar algunas. Para más detalles
sobre las funciones del hígado, se remite al lector a otros textos (Arias et al. 1988; O'Grady
et al. 2000).
Clasificación de las lesiones inducidas por

productos químicos
La lesión hepática se puede clasificar de varias maneras. Otros textos más autorizados
pueden consultarse para obtener más detalles en este campo (Lawrence et al. 1998;
Zimmerman 1978, 1982; Zimmerman y Lewis 1995). Por supuesto, la evaluación de los
trabajadores expuestos a agentes que pueden afectar la función hepática también necesita
considerar los agentes probables que pueden causar problemas hepáticos (Fleming 1992;
Hodgson et al. 1990; Klockars 1986; Zimmerman 1999): En primer lugar, por su cambio
histológico o aspecto morfológico o microscópico con respecto al sitio dentro del lóbulo, y
con respecto a la naturaleza de la alteración; en segundo lugar, por la previsibilidad de la
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del hígado
143 143
lesión; y en tercer lugar, por lo que se refiere a los organelos principalmente afectados
(Zimmerman 1993).
Cambio histológico
Debido a su metabolismo único y su relación con el tracto gastrointestinal, el hígado es un
objetivo importante para la toxicidad de los medicamentos, los xenobióticos y el estrés
oxidativo (Jaeschke et al., 1999).
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144 144
al. 2002). El metabolismo de los medicamentos, la peroxidación de lípidos y la

oxidación de tioles están frecuentemente implicados en la toxicidad hepática (Batt y
Ferrari 1995).
Los productos químicos se pueden clasificar según la región dentro del lóbulo que está
dañado. Puede ser centrilobular como con el tetracloruro de carbono, hepatotóxico clásico,
medio zonal como con el berilio, o periportal como lo ejemplifica el fósforo.
La aparición de cambios inducidos en el hígado en el examen microscópico es variada,
tal como se muestra en el cuadro 6.1.
■ La necrosis, que es un tipo de muerte celular, es un efecto común de la exposición
aguda a un agente hepatotóxico. Puede ser zonal o difuso. Si el insulto no es letal,
el hígado suele ser capaz de someterse a una reparación completa después de un
episodio de necrosis aguda.
■ La esteatosis, o acumulación de grasa intracelular, también es un cambio común que
generalmente es reversible al retirar el producto químico dañino.
■ La colestasis, que significa cesación o ralentización del flujo biliar, es otro tipo de lesión
que se encuentran a menudo. La estasis biliar puede observarse histológicamente. Más
recientemente, el término colestasis se ha utilizado para describir cualquier
interferencia con la función biliar, ya que esto puede ocurrir con algunos productos
químicos sin necesariamente un claro equivalente histológico.
■ La apoptosis es un tipo de evento celular descrito más recientemente que es
importante para la eliminación fisiológica de células, así como para algunas
formas de lesión tisular, como la hepatitis activa crónica. Por lo general, se asocia
con la citotoxicidad inducida por las células inmunitarias y queda por atribuir de
manera convincente como la única causa de daño inducido por sustancias
químicas.
Tabla 6.1 Clasificación histológica de la
lesión hepática
Tipo de lesión Ejemplos
Necrosis Tetracloruro de carbono, berilio
Esteatosis Tetracloruro de carbono,
etanol Colestasis Arsenicales orgánicos
Apoptosi s Incierta
Infiltración de células inmunitarias Ver texto
Fibrosis/cirrosis Tetracloruro de carbono, trinitrotolueno
Neoplasia Tetracloruro de carbono, cloruro de
vinilo Tetracloruro de carbono mixto
■ El infiltrado de células inmunitarias se observa junto con una lesión celular inducida
por sustancias químicas, pero puede no estar claro si algunas células inmunitarias están
presentes como factor causal o como respuesta a una lesión tisular para eliminar los
restos celulares. Sin embargo, hay una serie de productos químicos (principalmente
agentes terapéuticos) que tienen una asociación definitiva con la
presencia de células inmunitarias que no estén en una función de eliminación de
residuos (véase la sección sobre la previsibilidad).
■ La fibrosis y la cirrosis son el resultado final de una lesión hepática continua,
generalmente después de una exposición prolongada. El colágeno se deposita en el
hígado, lo que conduce a una alteración de
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145 145
arquitectura y funcionamiento normal. La exposición ocupacional al tetracloruro de

carbono y al trinitrotolueno ha sido implicada en esta afección hepática (ver Tabla
6.1).
■ La neoplasia también puede ser consecuencia de estas exposiciones ocupacionales
continuas con la enfermedad hepática.
el carcinoma es el tipo más común de cáncer. Otros tipos de cáncer también tienen
Toxicología
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146 146
El ejemplo más destacado es el angiosarcoma tras la exposición al cloruro de vinilo

(Neugut et al. 1987).
Como se observa en la Tabla 6.1, algunas sustancias químicas producen más de un tipo de
alteración histológica, por lo que el patrón es de respuesta mixta.
Previsibilidad
Muchas sustancias químicas causan lesiones hepáticas de una manera que normalmente se
espera, es decir, de una manera predecible con evidencia clara de una relación dosis-efecto.
Sin embargo, otros productos químicos no lo hacen, y en reconocimiento de esto
Zimmerman ha propuesto un esquema de clasificación (Zimmerman 1978, 1982). Las
características de los dos tipos de reacción se muestran en la Tabla 6.2.
Esta hepatotoxicidad no predecible también ha sido referida como una"respuesta
idiosincrática" que puede tener una base inmunológica que resulte en una reacción de tipo
hipersensibilidad, o puede deberse a una anormalidad metabólica.
Daños en los
organelos
Un método menos utilizado para clasificar los hepatotoxicantes es, según los organitos
afectados. Los productos químicos han sido denominados como"principalmente nocivos"
para las mitocondrias, el retículo endoplásmico, la membrana plasmática, los lisosomas o
el citoesqueleto. Si se produce una lesión grave en uno u otro de estos orgánulos, entonces
Cuadro 6.2 Características de la
hepatotoxicidad predecible y no
predecible
Predecible No predecible
Histologí a Distint a Células
difusas/inmunes Alergi a extrahepática No Sí
Dosis-efect o Sí No Períod
o latente Regular Variada Incidenci
a Alta Baja
Reproducible en animales de experimentación Sí No
puede resultar en la muerte de la célula. Una vez más, puede haber una mezcla de efectos
con el tetracloruro de carbono como un buen ejemplo, habiendo sido asociado con daño a
todo lo anterior, excepto al citoesqueleto.
Detección y evaluación de lesiones hepáticas
El daño hepático se puede detectar con una serie de procedimientos, desde la palpación
externa hasta el agrandamiento y la sensibilidad, los análisis de enzimas sanguíneas y la
biopsia por punción.
La hepatotoxicidad aguda se puede detectar con pruebas no invasivas de uso común; la
detección del daño hepático subagudo y crónico es más difícil. En la Tabla 6.3 se enumeran
Toxicología
Toxicología
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147 147
los métodos de análisis para detectar daños hepáticos en respuesta a la exposición a

sustancias químicas.
Toxicología
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148 148
El muestreo de sangre seguido de un análisis de varios constituyentes séricos se emplea

en primer lugar, ya que el muestreo de tejido hepático (biopsia) para el examen
microscópico es un procedimiento invasivo que puede tener complicaciones.
Aunque el término prueba de función hepática es un término incorrecto, todavía se
utiliza comúnmente para describir pruebas de integridad hepática, como las enzimas séricas.
Los hepatocitos contienen muchas enzimas que pueden ser liberadas a la sangre si las
membranas celulares están dañadas. Una elevación de las enzimas séricas como la alanina
aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa reflejan daño a las células del parénquima
hepático, mientras que niveles elevados de fosfatasa alcalina indican lesión al aparato biliar
del hígado. La enzima γ- glutamyl transpeptidase se encuentra a menudo para ser
aumentada con el consumo excesivo de alcohol. La bilirrubina, las sales biliares y las
proteínas como la albúmina y los factores de coagulación también son indicadores séricos
de disfunción hepática. Por lo tanto, pueden considerarse como pruebas de la función
hepática utilizando marcadores endógenos.
En las pruebas para detectar daño hepático, se puede medir la actividad de una variedad
de enzimas
(RCPA 1990) como se describe a continuación.
■ La alanina transaminasa (ALT), anteriormente conocida como SGPT (serum-GPT),
se utiliza en la investigación del daño hepatocelular (célula hepática).
Tabla 6.3 Métodos para detectar lesiones
hepáticas
Examen físico
Química clínica
Enzimas
Bilirrubina
Sales biliares
Proteínas
Histopatología
Microscopía de luz
Microscopía
electrónica Pruebas
de función de
órganos Excreción
de colorantes
Biotransformación de
medicamentos
■ La aspartato transaminasa (AST), anteriormente conocida como SGOT (serum-

GOT), es una enzima hepática específica utilizada en la investigación de la
enfermedad hepatocelular (célula hepática).
■ La fosfatasa alcalina (ALP) se utiliza en la investigación de hepatobiliares (hígado y
bilis).
ductos) enfermedad. La fosfatasa alcalina no es una enzima, sino un grupo de
enzimas con una amplia especificidad de sustrato, que se puede elevar en otras
afecciones no relacionadas con la lesión hepática, como las afecciones óseas o del
tracto gastrointestinal.
Toxicología
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ocupacional
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del hígado
149 149
■ γ-Glutamil transaminasa (GGT), utilizada en la investigación de enfermedades

hepáticas, particularmente la colestasis (supresión del flujo de bilis). Esta enzima a
menudo aumenta con el consumo crónico de alcohol, algunas drogas terapéuticas y
algunas exposiciones ocupacionales (por ejemplo, trinitrotolueno).
■ La sorbitol deshidrogenasa (SDH) es una enzima hepática específica para los
hepatocitos, pero es inestable y suele estar elevada sólo durante períodos muy
cortos.
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ocupacional
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150 150
■ La carbamoiltransferasa de ornitina (OCT) es una enzima hepatocelular mitocondrial que

es un marcador sensible de daño hepático, aunque el análisis de esta enzima es difícil y
no se utiliza de forma rutinaria.
■ Una vez que se establece la especificidad de la lesión hepática, se utiliza la lactato
deshidrogenasa (LD) para investigar el progreso de la enfermedad hepática.
Los niveles elevados de una o más de estas enzimas pueden indicar daño hepático (Meeks
et al.
1991). Otros marcadores incluyen los ácidos biliares y la bilirrubina. Otras medidas de la
función hepática incluyen los niveles de ácido úrico, colesterol o triglicéridos, aunque estos
son más propensos a indicar disfunción metabólica, de la cual la disfunción hepática es de
un solo tipo.
Sin embargo, la apariencia histológica del hígado sigue siendo el indicador más
definitivo de lesión hepática. La naturaleza de tales cambios se ha descrito anteriormente.
La biopsia en humanos para la confirmación del diagnóstico se emplea generalmente
cuando hay incertidumbre.
Pruebas de
funcionamiento de
los órganos
Las pruebas de función de los órganos enumeradas en la Tabla 6.3 requieren la
administración de sustancias químicas exógenas como el colorante verde de indocianina o
el fármaco antipirina. Ninguno de estos se utiliza rutinariamente en la experimentación con
animales, pero tienen (o han tenido) alguna aplicación en la evaluación de lesiones
hepáticas en humanos y en investigaciones experimentales con animales.
El uso de ácidos biliares séricos individuales, que parecen proporcionar un índice muy
sensible de lesión hepática, puede ser un indicador útil de daño inducido químicamente, así
como de disfunción orgánica (Azer et al. 1997; Bai et al. 1992). Dicha disfunción puede
detectarse antes de la liberación de las enzimas citoplasmáticas en la sangre.
Mecanismos de lesión hepática
Los mecanismos por los cuales los químicos causan lesiones hepáticas merecen ser
mencionados porque este conocimiento es importante en la prevención y tratamiento de las
lesiones. El hígado ha recibido más atención que otros órganos en este sentido,
probablemente debido a la cantidad de sustancias químicas que tienen al hígado como
objetivo principal. Esto a su vez puede estar relacionado con los altos niveles de enzimas
de biotransformación localizadas en el retículo endoplásmico. Otro factor puede ser la
mayor disponibilidad de preparados hepáticos in vitro que conserven características in vivo
para estudios relacionados con el mecanismo de acción del agente tóxico. Los diversos
mecanismos que han sido implicados en la lesión hepática inducida químicamente se
enumeran en la Tabla 6.4.
Aunque se han publicado miles de artículos sobre estos mecanismos propuestos en los
últimos 40 años, todavía no existe una comprensión unificada y completa de los pasos
involucrados en la muerte celular después de la exposición al agente tóxico. Cada uno de
los mecanismos tiene pruebas considerables que apoyan su función, pero también hay
Toxicología
Toxicología
ocupacional
Ocupacional
del hígado
151 151
pruebas contradictorias que son difíciles de conciliar con el hecho de que ese mecanismo
está vinculado causalmente a la muerte celular resultante. Por ejemplo, la teoría de que la
peroxidación lipídica es la causa de la lesión hepática debido a algunos productos químicos
tiene mucho atractivo debido a la naturaleza autocatalítica del proceso una vez que se inicia.
Sin embargo, algunas pruebas experimentales muestran que la peroxidación de los lípidos
puede inhibirse sin detener la muerte celular. Esto sugiere claramente que la peroxidación
no es directamente responsable de la muerte de las células inducidas por ese químico. Del
mismo modo, la unión covalente de metabolitos reactivos a macromoléculas celulares y la
perturbación en
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la homeostasis del ión calcio tiene mucho apoyo experimental. Algunas evidencias críticas
también impiden la aceptación inequívoca de estos como el evento clave en la muerte
celular. La inhibición de la síntesis de proteínas es una hipótesis antigua que perdió apoyo
cuando el momento de la inhibición no coincidió bien con otras observaciones en el proceso
que condujo a la destrucción celular. La participación de las mitocondrias como un evento
clave y causal también perdió favor debido a la cronología de los eventos.
Sin embargo, más recientemente ha habido un renovado interés en el papel del daño
mitocondrial en la muerte celular. El componente inmunológico se refiere a las reacciones
de hipersensibilidad a las que se ha hecho referencia anteriormente. Es posible que algunas
sustancias químicas actúen como si se unieran a los componentes de los tejidos, presentando
así un estímulo antigénico que provoca una respuesta inmunitaria. Esto puede llevar a la
destrucción celular. Es posible que la apoptosis pueda estar implicada en este proceso, ya
que actualmente existen varios informes que asocian la apoptosis con la linfocitotoxicidad.
También es posible que algunas sustancias químicas puedan activar endonucleasa(s) que
parecen estar involucradas en el proceso de apoptosis, lo que podría resultar en la
destrucción de la célula. La inhibición de la secreción de triglicéridos se enumera en último
lugar porque, aunque es uno de los mecanismos
Tabla 6.4 Mecanismos de lesión
hepática
Peroxidación de lípidos
Encuadernación covalente
Alteración de la homeostasis del
calcio Alteración de la síntesis de
proteínas Agotamiento de la
proteína tioles Disfunción
mitocondrial Inmunomediada
Endonucleasa y apoptosis
Interferencia con la secreción de triglicéridos
daño del ADN
responsable de la esteatosis, la acumulación celular de grasa no necesariamente predispone

a la muerte de los hepatocitos.
En general, aún no se ha identificado un componente común en la vía que conduce a la
muerte de las células hepáticas. Cada uno de los mecanismos propuestos anteriormente está
claramente involucrado de alguna manera. Con una investigación más profunda se pueden
explicar las anomalías actuales, o tal vez las
El evento crítico que es el paso irreversible que lleva a la muerte celular aún no ha sido
identificado. Se
también puede ser posible que no haya un solo paso común a todos los productos químicos
y que haya diferentes efectos clave con diferentes productos químicos.
Ejemplos de hepatotoxicidad por exposición en el

lugar de trabajo
Toxicología
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Ocupacional
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Muchos productos químicos tienen el potencial de causar lesiones hepáticas en los

trabajadores (Dossing y Skinhoj
1985; Pond 1982). En el pasado, sustancias químicas como el tetracloruro de carbono se
han asociado con lesiones hepáticas agudas y crónicas en los trabajadores expuestos. Con
el aumento de los conocimientos y la mejora de las condiciones en el lugar de trabajo, estos
ejemplos son ahora menos frecuentes.
Sin embargo, siguen ocurriendo, como lo demuestran los informes de casos de trabajadores.
Toxicología
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del hígado
154 154
experimentando daño hepático después de usar varios productos químicos como dimetil
formamida y metilene dianilina.
Aunque ya se han incluido algunos ejemplos de hepatotoxicantes en la Tabla 6.1, vale
la pena considerar dichos productos químicos con mayor detalle y desde el punto de vista
de la duración de la exposición, como se muestra en la Tabla 6.5. En algunos casos, grupos
de productos químicos (como los orgánicos)
) porque más de una sustancia química en el grupo ha sido asociada con
esa respuesta.
Resumen
El hígado contiene muchas vías de biotransformación, y los productos químicos absorbidos

pueden ser cambiados a productos menos tóxicos o más tóxicos. Una exposición suficiente
a productos químicos tóxicos y sus productos de biotransformación puede producir efectos
en el hígado. Este daño puede afectar la capacidad del hígado para hacer su trabajo
adecuadamente. Aunque se ha demostrado que una serie de productos químicos inducen
daño hepático (hepatotoxicidad), estos productos químicos se están retirando gradualmente
de su uso (por ejemplo, tetracloruro de carbono, cloroformo).
Tabla 6.5 Ejemplos de exposiciones en el lugar
de trabajo que han resultado en toxicidad
hepática
Agente de exposición Tipo de
lesión
Disolventes orgánicos agudos
Mezcla
Dosis repetida a Tetracloroetano, trinitrotolueno Necrosis aguda o en curso, puede progresar
corto plazo a cirrosis
Arsenicales Crónicos, cloruro de vinilo, orgánicos Fibrosis, cirrosis, cáncer

disolventes
Fuente: adaptado de Dossing y Skinhoj 1985.
Muchos químicos causan daño hepático de una manera consistente con la relación dosis-
respuesta (es decir, mientras más alta sea la dosis o la exposición, mayor será el efecto).
Sin embargo, otros productos químicos no lo hacen. Esto se conoce como una respuesta
idiosincrática y puede deberse a anomalías inmunológicas o metabólicas.
Se sabe que las exposiciones ocupacionales a algunas sustancias químicas producen una
toxicidad hepática significativa. Además, la interacción de los productos químicos entre sí,
a partir de la exposición interocupacional o la exposición noocupacional a los disolventes
(como el consumo de alcohol), puede ser
causan daño hepático en trabajadores expuestos a sustancias químicas.
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Toxicología
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ocupacional
Ocupacional
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