MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA

Jessica Y. Encinia de la Rosa

Tema 1.- Hematopoyesis y clasificación de las anemias Ejemplos:

Dr. David Gómez Almaguer 25/05/09 o Varón de 18 años de edad con historia de hepatitis de
repetición. En exploración física se detecta leve tinte
La enfermedad más común en el país es la anemia y el estudio ictérico, palidez y esplenomegalia grado I. BH: Hb 9
más pedido es la biometría hemática. g /dl; VCM 90; Reticulocitos 10%; Leucocitos y
Anemia: se refiere a la disminución de Hb más que la plaquetas Normales. Tiene una anemia hemolítica, el
disminución de eritrocitos. Lo cual provoca una hipoxia que a tx en este caso es la esplenectomia
su vez ocasiona debilidad, palidez, mareo, cefalea, taquicardia, o Mujer de 28 años de edad que consulta por debilidad y
palpitaciones, en casos graves puede haber lipotimia, IC y mareos. Refiere menstruaciones abundantes.
muerte en el peor de los casos Exploración física: sólo palidez. BH: Hb 8.5 g/dl;
La célula totipotencial, depende de las citocinas, eritropoyetina, VCM 70; CMHG 29; Leucocitos y plaquetas:
hormonas tiroideas, en el ♂hay más GR al igual que Hb debido Normales. Tiene una anemia microcitica
a la testosterona hipocromica, tx hierro
Clasificación por VGM y HCM: o Mujer de 65 años de edad con debilidad y palidez
 Microcitica-hipocromica: es debido a deficiencia de importante e historia de hipotiroidismo. Exploración
hierro, ya sea por menstruación abundante en el caso física ligero edema de miembros inferiores. BH: Hb 7
de la ♀ y en ♂ puede ser por una ulcera sangrante un g/dl; VCM 115; Plaquetas 110 000; Leucocitos 3
Ca de colon; por talasemia así como saturismo 500/mm3. Anemia megaloblastica
 Macrocitica-hipercromica: por deficiencia de folatos (perniciosa=Vitamina B12), tx Vitamina B12
(megaloblastica), mielodisplasia, hemólisis crónica, o Niño de 6 años de edad que consulta por debilidad,
anemia aplasica fiebre y dolor óseo. En la exploración física se
 Normocitica-normocromica: por sangrado observa palidez y se palpa el polo inferior del bazo.
abundante o pos-quirúrgico, anemias hemolíticas, BH: Hb 6.5 g/dl; VCM 85; Leucocitos 10 000/mm3;
anemias por falla de la médula ósea Plaquetas 95 000. LLA
Clasificación etio-patogenia: o Purpura trombocitopénica trombótica se puede
 Pérdida o hemorragia confirmar por la presencia de fiebre, ictericia,
 Mala producción alteraciones neurológicas, anemia, eritrocitos
 Destrucción o hemólisis destruidos ( esquistocitos, castocitos) y
trombocitopenia importante
Anemia 2ª a falta de  Anemia aplasica o Reticulocitos > 1.5% indica aumento de la producción
producción por falla de  Aplasia pura de serie roja de eritrocitos por la médula ósea, puede ser por una
la médula ósea  Mielodisplasia anemia hemolítica debido a la estimulación por
eritropoyetina, IL; Reticulocitos < 0.5% nos puede
Anemia 2ª a defecto de  Anemia megaloblastica
indicar una anemia aplasica. En el caso de una
la síntesis del ADN
deficiencia de hierro también disminuyen pero
Anemia 2ª a defecto de  Talasemia
aumentan después del tx
la síntesis de globina
La biopsia de la médula ósea solo se indica en caso de
Anemia 2ª a defecto de  Deficiencia de hierro
bicitopenia o pancitopenia o en aquellos casos en los que los
la síntesis del hem
estudios previos no nos ayudan en el dx
Anemia 2ª a destrucción  Esferocitosis hereditaria
aumentada de eritrocitos  Drepanocitosis
 Deficiencia de 6DFG Tema 2.- Interpretación clínica de la biometría hemática
 Hemoglobinuria Dr. Carlos Almaguer Gaona 26/05/09
paroxística nocturna
 Anemia hemolítica Valora: GR, leucocitos y plaquetas,
microangiopatica Usos:
 Anemia hemolítica - Seguimiento de px con quimioterapia o radioterapia
autoinmunitaria - Dx de px con síndrome febril (hipertermia,
Anemia por causas  Anemia de enfermedad escalofríos, sudación, mialgias, artralgias)
diversas crónica - Síndrome anémico (palidez, disnea, lipotimia,
 Anemia por IR palpitaciones, astenia y adinamia)
 Hipoendocrinopatias - Síndrome purpúrico (petequias, equimosis,
 Mieloptisis hematuria, epistaxis, gingivorragia, metrorragia)
 Mielofibrosis Serie roja:
 Anemia del embarazo  Índices eritrocitarios primarios: Hb, Hcto, y # de
eritrocitos/
En N.L. lo más frecuente es la esferocitosis hereditaria, pero  Índices eritrocitarios secundarios: VGM, HGM,
de las anemias la más común es la deficiencia de hierro CMGH, indica también el tamaño y contenido de Hb
Reticulocitos: valoran la producción de GR en la médula
ósea, permanecen 48h en la sangre periférica para después

1
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

convertirse en GR. N= 0.5-1.5%. Nos sirven para dividir las procesos bioquímicos relacionados con los fenómenos
anemias en: cognoscitivos, principalmente los que están relacionados con el
- Arregenerativas aprendizaje.
- Regenerativas Dx:
- Por secuestro ϕ Hb baja y GR hipocromicos es el primer dato y
Normal Anemia No R= de la Recuperación microciticos
hemolítica médula ósea por tratamiento ϕ Aumento del RDW (refleja la existencia de GR de
Hb N N ↓ ↓ diferentes tamaños –anisocitosis-)
Hcto N N ↓ ↓ ϕ Reticulocitos bajos por la incapacidad de la médula
#GR N N ↓ ↓ ósea para producir GR (anemia arregenerativa)
Reti N ↑ N ↑ La mejor prueba para determinar una anemia por deficiencia
de hierro no complicada es pedir ferritina sérica. (N= 12-
Leucocitos: 15μg/L) 1 μg de ferritina sérica es = 8-10g de hierro
o Cuenta total: 4000-11000 leucocitos/μL almacenado. También se considera importante dar el hierro
o Cuenta diferencial de leucocitos: valores % (frotis oral y checar 7-10 días después si aumentan los reticulocitos,
teñido de Wright), los más importantes linfocitos y si esto pasa quiere decir que se hizo el dx correcto.
neutrofilos Tx:
o Cuenta diferencial de Schilling: diferencia los  Anemia ferropenica: sulfato ferroso 3 veces/día. En
neutrofilos maduros, segmentados y en bandas niños es 5mg/Kg/día; adultos 120-180mg/día, esto por
Plaquetas: 3 meses
- Trombocitopenia : < 150000  En caso de ser intolerante a la VO, se da IM, se da:
- Trombocitosis > 450000 peso Kg(50)- (Hb x 2.4), 2 aplicaciones a la semana,
hasta completar la dosis total
Interpretación de la BH (pág. anexada)
 La anemia más común es la de deficiencia de hierro. Anemia de la enfermedad crónica
 La anemia hemolítica hereditaria más común en Px con Tb, abscesos pulmonares, osteomielitis, endocarditis
México es la esferocitosis hereditaria. bacteriana, infección urinaria crónica, VIH, artritis reumatoide,
lupus, sarcoidosis, enfermedad de crohn, leucemias, mieloma,
 La anemia hemolítica adquirida más común es la
linfoma.
anemia hemolítica por auto-Ac
Anemia >1 meses, es normo.normo, pero puede llegar ha hacer
micro-hipo. Causado por:
Es más confiable la BH que el microscopio.
En mujeres con aplasia medular se dan andrógenos.  Disminución de la sobrevida del GR
Pancitopenia: disminución de las 3 líneas celulares  Inhibición de la respuesta de la médula ósea por
respuesta incompleta de las células progenitoras
Tema 3.- Anemia por deficiencia de hierro  Alteraciones del metabolismo del hierro
Dr. Oscar González Llano 27/05/09 Es mediada por interferon, IL-1 y FNT

Es la más común de todo el mundo, y es más frecuente en Hierro Hierro Ferritina

niños y en mujeres embarazadas, es la más común de las sérico proteico
anemias microciticas-hipocromicas. Anemia por deficiencia
Dx diferencial: de hierro ↓ ↑ ↓
- Talasemia Anemia por enfermedad
- Anemia de la enfermedad crónica crónica ↓ ↓ Nó↑
Metabolismo del hierro
El hierro se encuentra principalmente unido al hem. La Tema 4.- Anemia megaloblástica
ferritina y hemosiderina contienen hierro almacenado en forma Dr. Carlos Almaguer Gaona 28/05/09
férrica. El hierro se absorbe en el duodeno, el hierro se pierde
por células epiteliales o de mucosas de aparato D y U. La Debida a la deficiencia de Vitamina B12 y ácido fólico, lo que
anemia ferropénica es el estadio final de la anemia por causa alteraciones en la división celular, esto por alteración
deficiencia de hierro, se origina por: del ADN, ya que los folatos y la vitamina B12 son necesarios
 Falta de aporte (más frecuente en México) para la formación y duplicación del ADN
 Aumento de la perdida del elemento (por hemorragias Metabolismo de la Vitamina B12 y ácido fólico:
crónicas, en ♀ por menstruación y en ♂ por úlceras Folatos: Se necesitan 50-100μg, se absorbe en yeyuno, las
sangrantes) reservas duran 3-6semanas en hígado.
 Aumento de los requerimientos de hierro ( niñez, Los requerimientos aumentan en:
embarazadas, lactancia) - Embarazo (esta disminuyendo la incidencia)
CC: - Lactancia
Síndrome anémico, glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, - Crecimiento (esta aumentando la incidencia)
parestesias, pica, etc. Cuando hay anemia ferropenica puede - Hemolisis crónica
haber desinterés escolar, esto porque el hierro es necesario en Puede ser afectada por:
2
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

- Alcohol  En caso de anemia hemolítica crónica, se debe

- Medicamentos administrar ácido fólico en forma crónica
- Enteritis crónica Tx a anemia por deficiencia de Vitamina B12:
Vitamina B12: su absorción requiere FI que se produce en  Vitamina B12 1000 unidades/ en una semana/ por
células parietales del estomago y es absorbida en íleon 1mes; 1000unidades/ en un mes/ por 3meses;
terminal, se requieren 1-2μg, sus reservas duran 3-5 años. 1000unidades/ en 4-6meses
Causas:
 Anemia perniciosa (es la causa más fc de esta Tema 5.- Anemia hemolítica por defectos heredados del
anemia), se relaciona con enfermedades autoinmunes, eritrocito Dr. José Carlos Jaime Pérez 01/06/09
♂1:1.6♀, es en >60 años, 2-3% desarrollan Ca
características:  Esferocitosis hereditaria:
o Atrofia de estomago, por ataque Hay anemia, ictericia intermitente, esplenomegalia, que se
autoinmunitario curan a la esplenectomía. 66-75% se trasmite por en forma
o Aclorhidria AD, el resto lo hace de forma AR y es más grave, 25% es por
o Deficiencia de FI mutación de novo. FSP: microesferocito, hay fragilidad
o 90% hay Ac contra células parietales y 50% osmótica aumentada. Hay una alteración en la membrana y
contra el FI citoesqueleto del GR lo que ocasiona rigidez y hemolisis 2ª al
 Gastrectomía atrapamiento y destrucción de los esferocitos en el bazo (esto
 Resección de íleon terminal por el pH y la osmolaridad). En caso de ser homocigoto es
 Síndrome de asa ciega incompatible con la vida.
 Infestación por tenia delpescado Mecanismos de la hemolisis:
 familiar - Requisito intrínseco:
Es más frecuente la anemia por deficiencia de folatos que la φ Hay defecto en la espectrina por lo regular
de vitamina B12 (esta fija el citoesqueleto a la membrana del
CC: GR)
Debilidad, mareos, cefalea. En la anemia perniciosa hay φ Puede ser debido también por una anquirina
pérdida de peso, alteraciones neurológicas. En la anemia funcional o estructuralmente inestable, que
megaloblastica hay glositis, estomatitis e ictericia, ocasiona una interacción defectuosa entre
esplenomegalia en el 20% de los casos. También puede haber esta y la espectrina ó la banda 3
hiperpigmentación cutánea - Requisito extrínseco:
Dx: φ Bazo intacto y funcional, los
ϕ Pancitopenia moderada microesferocitos se quedan en la pulpa y
ϕ Anemia macroctica-hipercromica después son removidos por los macrofagos
ϕ BII y DHL ↑ CC:
ϕ Médula ósea: hipercelularidad, displasia, Anemia, ictericia, reticulocitosis y esplenomegalia. 25% de los
megaloblastosis, eritroblastos basofilos y bandas px tienen anemia hemolítica c/s esplenomegalia mínima y el
gigantes 60% tiene esferocitosis en el frotis de sangre periférica. El 30-
ϕ Frotis de sangre periférica: macrocitosis, 50% tienen dx anterior de hepatitis de repetición. 75-82% de
macopolicitos polisegmentados, leucopenia y los casos de niños y adultos tienen bazo palpable. 43-85% de
trombocitopenia los adultos tienen cálculos pigmentados
No es necesario biopsia, basta con el aspirado. Dx:
Dx diferencial:  Hay VGM normal o disminuido en casos muy graves
҂ Anemia aplasica (en épocas con mayor uso de  Hay reticulocitosis (5-20%)
insecticidas)  Frotis de sangre periférica: policromatofilia,
҂ LA (aquí hay megalias) poiquilocitosis y anisocitosis c/s esferocitosis
Ejemplos:  Prueba de fragilidad osmótica: es la más importante.
o Mujer del 3 trimestre del embarazo: deficiencia de Mide la esfericidad del GR, hay baja relación entre el
folatos área superficial de la membrana y el volumen de la
o Mujer de 60 años, bien nutrida: anemia perniciosa Hb. Los esferocitos se rompen al colocarlos en
Es importante hacer una buena HC y una prueba terapéutica solución hipotónica
con B12, y en caso de no saber la causa de la anemia se puede  Prueba de autohemolisis: se le agrega glucosa y ATP
hacer una endoscopia  BII ↑; y haptoglobina ausente ó ↓
Tx a anemia por deficiencia de ácido fólico:  Prueba de Coombs (-)
 Ácido fólico 1mg/día VO, hay respuesta satisfactoria Dx diferencial:
en 7 días (aumentan retis y Hb) o Anemia hemolítica autoinmune
 En caso de niños mal nutridos, solo es necesario una Tx:
buena alimentación  Transfusión en caso de crisis aplasica (infección por
 En caso de que la anemia sea por medicamentos, solo parvovirus B19), crisis megaloblastia (disminución de
hay que retirarlos folatos) ó crisis hemolítica (infección)

3
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 Esplenectomía laparoscopica cura permanente,
excepto a los recesivos, se hace después de los 5 años
con previa vacunación contra neumococo,
meningococo, haemophilos influenzae, 7 días
después de la cx hay leucocitosis, trombocitosis,
cuerpos de Howell-Jolly, dianocitos, acantocitos,
siderocitos
 Deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa 6
fosfato
Es el defecto metabólico del GR más común de todo el
mundo. Esta enzima cataliza el primer paso de la glucolisis,
que consiste en la reducción de NADP a NADPH. Y la lesión
se localiza en el cromosoma X, por lo que se expresa de forma
completa en el hombre.
Clasificación y mecanismos fisiológicos de destrucción
eritrocitaria en los defectos enzimáticos del GR:
 G6PD-1: existe <10% de actividad normal de la
enzima que se acompaña de anemia hemolítica
crónica
 G6PD-2: conocida como mediterránea, es la más
común, y se debe a una síntesis reducida
 G6PD-3:
 G6PD-4:
 G6PD-5: la actividad esta aumentada
Aspectos fisio-patológicos:
G6PD-A: V ½ de 62 días; G6PD-B: V ½ de 13 días; la variante
mediterránea tiene V½ de unas horas solamente.
La deficiencia de G6PD no puede generar suficiente NADPH
ni GSH que son necesarios para la reducción de peróxido de
hidrógeno y los radicales libres generados por el metabolismo
de los GR así como el de los fármacos, como consecuencia a
esto la globulina se desnaturaliza y forma masas insolubles
(cuerpos de Heinz), que se fijan en el GR, esto ocasiona que
queden atrapados en el bazo y en el hígado y sea destruidos
por macrófagos. La hemolisis es extravascular y es el
resultado de la rigidez de la membrana, puede ocasionar
hemolisis IV, así como hemoglobinemia y hemoglobinuria
CC:
Hay debilidad , dolor abdominal y lumbar, ictericia y coluria,
aumenta la DHL y la BII. MO normal pero hipercelular,
Coombs (-), electroforesis normal
 Anemia hemolítica adquirida aguda
Ocurre después de la exposición a agentes oxidantes
(medicamentos, infecciones, procedimientos qx). En los px con
deficiencia G6PD-A y G6PD mediterránea que ingieren
primaquina, a los 2-4 días después inician con ictericia,
palidez, hemoglobinuria y disminución de 30-40g/L de Hb.
FSP: presencia de fragmentos eritrocitarios, microesferocitos,
células mordisqueadas (remoción reciente de cuerpos de
Heinz, estos se pueden ver con tinción supravital), al 5° día
empieza aumentar los retis y alcanzan su punto máximo entre
el 7°-10° día
 Hemolisis inducida por infección
Debido a Salmonella sp., E. coli, estreptococo hemolítico β,
rickettsias. Si la deficiencia de G6PD + hepatitis hepática, la
hemolisis es grave y hay elevación de bilirrubina sérica. Otras
causas pueden ser por cetoacidosis diabética e ictericia
neonatal
 Anemia hemolítica no esferocitica congénita
Se da por si sola. La anemia y la ictericia inician en el periodo
neonatal y se acompaña de hiperbilirrubinemia, necesita
exanguinotransfusión. En la infancia puede iniciar con
aplasia vinculada con crisis febriles. Hay Hb de 8-10,
reticulocitos que pueden estar entre 4-35%, VGM esta
aumentado. La V½ es de 2-17 días, la esplenectomía no
funciona
 Favismo
En la variante mediterránea el consumo de habas es tóxico, es
más común en hombres de 5 años, hay hemolisis IV, 5-24h
después hay cefalea, nauseas, dolor de espalda, escalofrío y
fiebre y 3-4 días después se recupera lentamente
Dx diferencial:
φ Anemia hemolítica no inmunitaria
Diagnostico:
o Prueba de fluorescencia: se basa en la fluorescencia
de NADPH cuando este se expone a la luz UV, que
indica si hay actividad de la enzima (+ importante)
o Prueba de reducción de la metahemoglobina: detecta
la generación de NADPH (manera indirecta)
o Prueba de cianuro ascorbato: en ausencia de G6PD
el peróxido generado por la interacción del ascorbato
con la Hb ataca a la Hb, formando un pigmento de
color café
Tx:
 Evitar exposición a fármacos
 Drepanocitosis
También es conocida como anemia de células falciformes, se
debe a la producción de una Hb mutante (HbS), que es el
resultado del reemplazo de la adenina por timina en el codón
del ADN que codifica el ácido glutámico, el cual es sustituido
por valina. FSP: GR en forma de media luna.
Factores que influyen en la polimerización de la Hb S:
 Concentración de Hb S en el GR: 50% de
esta Hb, son asintomáticos, la única
manifestación es la hematuria por
microinfarto de papilas renals. FSP: normal
 Desoxigenación: es el factor más importante
para la polimerización, que se inicia con una
tensión de O2 de 40mmHg
 Estasis vascular: es > en sinusoides
esplénicos
 T: a <T >polimerización
 Concentración de Hb corpuscular ↑
 Infecciones
 Herencia: hay un efecto protector contra
Plasmodium falciparum
CC:
o Crisis de infarto: es patognomónica y la más común,
hay obstrucción de vasos, hipoxia y muerte tisular.
Hay autoesplenectomía a los 6-8 años
o Crisis aplásica: se origina por infección
delparvovirus humano B19
o Crisis megaloblastica: causada por agotamiento de
folatos al final del embarazo
o Crisis de secuestro: inicia en la infancia temprana,
GR quedan atrapados en bazo, hay Hb de 6g/dL
o Crisis hemolítica
4
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Se afecta el crecimiento en niños, hay engrosamiento de los
huesos, dactilitis, daño de la médula renal, cuando hay
priapismo se requiere hacer descompresión por lo cual puede
llevar a impotencia, ictericia y hepatomegalia son comunes,
infarto de retina con desprendimiento de esta, neumonía,
osteomielitis (por salmonella).
En las embarazadas, puede padecer pielonefritis, infartos
pulmonares, neumonía, hemorragias anteparto, premadures y
muerte fetal
Laboratorio:
҂ FSP: drepanocitos, dianocitos, cuerpos de Howell-
Jolly en caso de atrofia esplénica
҂ Anemia normo-normo, Hb entre 6-9g/dL,
reticulocitosis
҂ BII ↑
҂ Aumento de la IgA
҂ Trombocitosis po-esplenectomía
Dx:
φ Electroforesis de Hb a pH alcalino:
demuestra la presencia de Hb S, ya que
desplaza hacia atrás a la Hb A
Tx:
 Evitar deshidratación, infecciones, anoxia, estasis
circulatorio, exposición prolongada al frío
 Vacuna en contra de neumococo, meningococo y
haemophilus influenzae
 Administración profiláctica de penicilina oral debe
ser continua
 Trasplante de médula ósea
 Exsanguinotransfusión de urgencia cuando hay daño
neurológico, crisis dolorosas ó secuestro repetido
 Talasemias
Son anomalías cuantitativas en la síntesis de las diferentes
cadenas que integran la hemoglobina.
Los términos talasemia “mayor”, “menor”, “intermedia” y
“mínima” se utilizan para indicar la gravedad clínica.
Los síndromes talasémicos se dividen principalmente en 2
categorías:
 Talasemias alfa
Son relativamente frecuentes en muchas partes del mundo.
Resulta de la eliminación de uno o más genes alfa.
La gravedad del padecimiento se relaciona de manera directa
con el número de genes con eliminación.
La gravedad de los síndromes oscila entre un gen eliminado,
que no determina la enfermedad, y la eliminación de todos los
4 genes.
La eliminación de los 4 genes resulta letal y causa frecuente de
abortos.
La Hb fetal se compone por cadenas gamma, llamándose Hb
“Bart”.
La Hb Bart se combina ávidamente con el O2, no puede ser
liberado a los tejidos y provoca la muerte por hidropesía fetal:
 Hipoxia intrauterina grave
 Edema
 Palidez
 Hepatoesplenomegalia.
La eliminación de 3 genes resulta en menor gravedad. (1 gen
funcional)
- Enf. Por Hb H.
- Hb fetal + Hb Bart:
ϕ En la vida adulta es posible detectar la Hb H
por electroforesis de la Hb.
ϕ Anemia hemolítica crónica moderadamente
grave.
La eliminación de 2 genes resulta en talasemia alfa menor. (2
genes funcionales)
- No hay anormalidades electroforéticas de la Hb
- El Dx se establece por exclusión de otras causas de
anemia.
- Anemia microcítica moderada.
La eliminación de un gen (teniendo 3 funcionales) convierten
al Px en portador silencioso, y no presenta manifestaciones
clínicas.
 Talasemias beta
Es el trastorno genético más frecuente.
La deficiente producción de cadenas beta de la Hb determina
que la expresión clínica varíe desde un cuadro clínico
asíntomático (rasgo talasémico) hasta formas clínicas graves,
con anemia acentuada, sobrecarga de hierro y muertes antes de
la edad adulta (talasemia mayor o anemia de Cooley).
Las formas “intermedias” y “menor” de las talasemias beta
heterocigotas casi siempre son asíntomáticas.
Cuando 2 genes talasémicos se heredan (talasemia
homocigota o anemia de Cooley), el cuadro clínico es muy
grave que requiere transfusiones frecuentes.
- A los 3 años = hepatomegalia variable y
esplenomegalia de naturaleza gigante frecuente.
- Citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia)
por hiperesplensimo.
- Alteraciones óseas en cráneo.
φ Ensanchamiento del diploe
φ Abundantes estrías verticales
φ Cráneo en cepillo”.
- Retraso del crecimiento corporal
- Exceso de Fe+ = hemocromatosis
φ Cirrosis hepática
φ DM
φ Miocardiopatía
BH
- RDW elevado
- Microcitosis con hipocromía
- Dianocitos (eritrocitos “en blanco al tiro”)
- Normoblastos
- Punteado basófilo
Electroforesis de Hb
- Aumento de Hb F (30-100%)
- Hb A2 baja, normal o alta
- DHL, haptoglobulina sérica y bilirrubina no
conjugada son compatibles con proceso hemolítico.
En la talasemia beta heterocigota, el Dx se confirma al hallar
aumento de la Hb A2, pero no siempre se observa.
 Talasemia delta
Se relaciona con la supresión de las síntesis de las cadenas
delta y beta de la Hb.
Síndrome de Lepore
- Hb Lepore = mutación cruzada que da origen a una
cadena hibrida de globina integrada por una cadena
delta parcial y otra cadena beta parcial.
- Es detectable por electroforesis o cromatografía
líquida de alta resolución
5
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Tx
 Transfusión de concentrados de glóbulos rojos con
sustancias quelantes del Fe+ (desferoxiamina).
Talasemias, hecho por Raúl Fernández Talamantes
Tema 6.- Anemia hemolítica por defectos adquiridos del
eritrocito Dr. José Carlos Jaime Pérez 02/06/09
 Anemia hemolítica autoinmunitaria
Es debida a la destrucción de los GR por auto-Ac, hay menor
sobrevida de los GR, con prueba antiglobulina humana o de
Coombs (+). Se divide en:
 Auto –Ac fríos: los GR actúan a 31°-4°C con IgM,
causa hemolisis IV aguda, los GR son fagocitados
por los macrófagos hepáticos. Pueden ocasionar:
o Síndrome de aglutinas frías:
Es la más común, se relaciona frecuentemente con
Mycoplasma pneumoniae, VEB y CMV. IgM policlonal tiene
especificidad por anti-I que fija complemento y ocasiona
hemolisis. Aparece en px de la 7ª-8ª semana, con T entre 28-
31°C hay acrocianosis, livedo reticularis, síndrome de
hiperviscosidad localizada, polineuropatica
Laboratorio:
ϕ Anemia moderada, reticulocitosis, autoaglutinación
ϕ BII de 3mg/dL
ϕ Hemoglobinuria y hemosiderinuria de bajo grado
Pruebas serológicas:
҂ Prueba de Coombs directa (+)
Tx:
 Si es moderada y crónica la enfermedad solo necesita
mantener la T ambiental
 Inmunosupresores: es la mejor forma de terapia, se da
ciclofosfamida ó clorambucilo, también se ha usado el
interferón α
 Plasmaferesis: es útil en px con enfermedad aguda
o Hemoglobinuria paroxística al frío
Hay hemoglobinuria súbita después de exponerse al frío, se
relaciona con sífilis adquirida ó congénita. El ocasionante de
la hemolisis es llamado Donath Landsteiner (IgG) ó
hemolisina bifásica, esta es dirigida a Ag-P. La prueba de
Coombs es (+) si se hace en frío
Laboratorio:
ϕ Hemolisis IV aguda, Hb <5g/dL, plasma rojizo, hay
eritrofagocitosis, microesferocitosis, leucopenia
seguida leucocitosis neutrofilica
ϕ Orina oscura por la Hby metahemoglobina
ϕ Prueba de Coombs (+), presencia de Ac-antiP en
plasma
Dx:
҂ Prueba de Donath Landsteiner: se incuba la
sangre del px a 4°C y después se recalienta a
37°C, lo cual provoca hemolisis
Tx:
 Evitar el frío
 El 50% de los casos requieren transfusión de sangre a
37°C
o Otros tipos: anemia hemolítica
autoinmunitaria mixta ( se relaciona
con linfoma, pero suele ser idiopática);
2ª a medicamentos (tipo hapteno
debido a adsorción, tipo penicilina; por
fijación de Ac, α-metildopa, esta es la
más común; formación de complejos
ternarios, comolas quinolonas;
adsorción inmunológica de proteína,
cefalotina; por combinación de los
pasados, estreptomicina)
 Auto-Ac calientes: 37°C con IgG, los GR son
atrapados en el bazo por los macrofagos, ya que
poseen receptores para Fcde la IgG y para la
fracción Cd3d del complemento. Esta a su vez se
divide en:
o 1ª ó idiopática
o 2ª: relacionada con otra enfermedad:
lupus, LLC, linfomas, infecciones
virales, e inmunodeficiencias
Se presenta en px >40 años, afecta a ambos sexos por igual,
por lo general es idiopático. Suele ser crónico y recurrente.
Hay síndrome anémico, puede haber hemoglobinuria.
Examen físico: linfadenopatias, ictericia, cianosis. Síndrome
de Evans: si hay púrpura trombocitopenica inmunológica +
AHAI
Laboratorio:
ϕ Hb y Hcto ↓, VCM↑ con respecto a los reticulocitos
ϕ Puede haber reticulocitosis, reticulopenia, ó
eritroblastopenia ó ambas, vinculadas con la
infección por parvovirus humano B19 (crisis aplasica)
ϕ FSP: policromasia, anisocitosis, microesferocitos,
macronormoblastos, y autoaglutinación en el caso de
Ac fríos
ϕ Plaquetas normales
ϕ Puede haber leucopenia leve o leucocitosis
ϕ BII ↑, entre 2.5-5mg/dL
ϕ Haptoglobina ↓
ϕ Urobilinogeno fecal y urinario ↑
ϕ Fragilidad osmótica ↑
Dx serológico:
o Prueba de Coombs (+): hay Ac IgG –anti-IgG
humana y Ac IgG-anticomplemento (anti-C3d)
Tx:
 Transfusión sanguínea: solo es una medida de sostén,
ya que solo se requiere paquete globular necesita en
casos fulminantes
 Esteroides: es la terapia inicial: 40-60mg/día ó 1-
2mg/Kg. En casos fulminantes se da
metilprednisolona IV en las primeras 24h 100-200mg
(en 2 dosis), la mejoría se refleja con reticulocitosis
así como aumento 2-3g de Hb/dL, cuando la Hb llega
a 10g/dL se reduce la dosis
 Esplenectomía: es indicada a px refractarios a los
esteroides en la fase aguda ó cuando se requieren
dosis >30mg para su control, o en px con CI de
esteroides
 Inmunosupresores: ciclofosfamidab60mg/m2/día+
prednisona 40mg/m2/día/3meses
 Plasmaferesis, Danazol, Ig IV a altas dosis, Ac
monoclonal anti-CD20, Rituximab, no se sabe aun
 Enfermedad hemolítica del R.N.
También es conocida como eritroblastosis fetal, en la cual
había ictericia gravídica, anemia congénita e hidropesía fetal,
6
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
lo cuela era causado por la sensibilización de la madre, al
tener un producto con Rh+ y siendo ella Rh –
Fetos anémicos: transfusión intravascular por cordocentesis
Causas de hemolisis en el periodo neonatal:
 Isoinmunización a los Ag del sisema Rh (+
común), ABO u otros grupos sanguíneos
 Anemia hemolítica 2ª a medicamentos
 Anemia hemolítica autoinmunitaria en la madre
 Defectos intrínsecos del GR
Actualmente la causa más común de la EHRN es la
incompatibilidad feto-materno en el sistema ABO
Etipatogenia:
 Isoinmunización al Ag D del sistema Rh →
Anemia hemolítica/ hiperbilirrubinemia indirecta
(neonatal) → Kernicterus → daño neurológico
(90%)
 RH D+ con Rh D-, origina respuesta inmunitaria
1ª con producción de Ac de clase o isotopo IgM
(no cruza la placenta), en un 2° embarazo con feto
Rh + provoca una respuesta 2ª con un aumento de
Ac IgG anti-D (si cruza la placenta),lo que
sensibiliza GR fetales y provoca destrucción
extravascular de GR
Manifestaciones clínicas depende de:
- Grado de destrucción de GR fetales
- Grado de compresión en la producción de GR por el
feto
Hay ictericia a las 24-36h después del nacimiento, esto es
debido a que la placenta sirve como aclaradora
Hay anemia, en casos graves ICC, que se acompaña con
hepatoesplenomegalia masiva 2ª a hematopoyesis
extramedular (por compresión y disfunción de los hepatocitos),
hay hipoalbuminemia grave, ascitis, derrame pleural,
anasarca (todo esto se conoce como hidropesía fetal)
Kernicterus es la complicación crónica más importante
Laboratorio:
ϕ Hb de cordón umbilical <12g/dL y bilirrubina
>5mg/dL
ϕ FSP: eritroblastos
ϕ Prueba de Coombs (+)
ϕ Leucocitosis
ϕ Puede haber trombocitopenia por la CID
Control prenatal:
҂ Dosis de anti-D evita la sensibilización al Ag D,
se dan 20μg por cada mL de GR D + (dosis
estándar 300μg protegen contra hemorragia de
15mL de GR)
҂ Vacunación IM de 300μg de IgG anti-D a las 28
semanas de gestación y también a las 72h
posteriores al parto. La IV es el tx inicial de la
púrpura trombocitopenica inmunológica
҂ Hay que hacer prueba de Coombs indirecta en el
suero materno a partir de la semana 16 de la
gestación, si se requiere se hace amniocentesis
para efectuar la espectrofotometría del líquido
amniótico, esto con el fin de determinar el grado
de hemolisis in útero, para saber si hay que
transfundir intrauterina indicada si hay un Hcto
<25% después de la semana 20 de gestación) o
suspender el embarazo
Tx:
 La hiperbilirrubinemia, se trata con fototerapia y
exsanguinotransfusión (esta ultima se hace cuando
hay >20mg/dL de bilirrubina total)
 Anemia: hay que corregir el volumen sanguíneo ,
puede necesitar paquete globular
Tema 7.- Anemia aplasica
Dr. Homero Gutiérrez Aguirre 29/05/09
Es una anemia arregenerativa y México se encuentra entre los
primeros 5 países con esta anemia, el 80% son idiopáticas.
También se puede relacionar con el exceso de toma de
medicamentos principalmente los antineoplásicos, o aquellos
que no se relacionan con la dosis como son: el cloranfenicol,
fenilbutazona, sulfonamidas, anticonvulsivos, AINES,
antihistamínicos, oro, arsénico, etc. O bien se puede relacionar
con los insecticidas, pero también con virus como son: VEB,
VHC, VHB, parvovirus B19, CMV, VIH. Algunas pueden
convertirse en LA.
Hipocelularidad es debida a:
 Destrucción de la célula madre hematopoyética
 Suspensión de la proliferación y maduración de la
célula madre hematopoyética totipotencial por un
mecanismo inmunitario mediado por linfocitos
Severidad:
- Leve: 1000-1500 neutrofilos
- Moderada: 500-1000 neutrofilos
- Grave: <500 neutrofilos
- Muy grave: <200 neutrofilos
CC: Lo más frecuente es encontrar palidez, petequias que no
desaparecen al hacer presión, equimosis diseminada, NO
MEGALIAS
o Anemia grave: debilidad, malestar general, cefalea,
trastornos visuales, mareos, síntomas cerebrales y
cardiovasculares.
o La fiebre es debida a la leucopenia
o El sangrado anormal por la trombocitopenia.
Laboratorio:
҂ Anemia normocromica-macrocitica
҂ Reticulocitos <1%
҂ Leucopenia con neutropenia grave (<500mm 3)
҂ Trombocitopenia
Biopsia de médula ósea: hay hipoplasia (<30%) con
predominio de histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y
basofilos tisulares, hay más tejido graso
Dx: (biopsia y aspirado) Pancitopenia, hipocelularidad, prueba
de ham (-) (se ponen GR con ácido suave, si se vuelven frágiles
la prueba es +)
Dx diferencial:
 Sindromes mielodisplasicos
 LA
 LLC
 Tricoleucemia
 Linfoma
 Mieloma
 Esplenomegalia congestiva
 Hemoglobina paroxística nocturna (ham +)
 Enfermedad de Gaucher
Evolución y Tx
Sino se trata de forma agresiva, la sobrevida es de 3-6 meses
7
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Criterios de anemia aplasica grave:
ϕ Neutrofilos <500mm3
ϕ Plaquetas <20000mm3
ϕ Reticulocitos <0.1%
Hay que tener cuidado con las gingivorragia, hay que darles
laxantes formadores de bolo fecal para evitar estreñimiento y
por consiguiente el fenómeno de valsalva que podría ocasionar
una hemorragia cerebral
Tx:
 Trasplante alogenico de médula ósea (anemia
aplasica grave o muy grave)
 Inmunosupresores (globulina antitimocito –ATG-
15-40mg/Kg/día/4-5días, sino responde se puede dar
ciclospórina A -+importante-, sino responde a esta se
le da ciclofosfamida)
 Globulina antilinfocitos + andrógenos (provirón,
danazol) (anemia aplasica moderada)
 Factores estimulantes de colonias de
granulocitos/macrófagos
 Eritropoyetina
 IL 6 y 11
***muchos requerirán terapia transfucional, que puede llevar a
una sobrecarga de hierro, esto cuando se transfunden >20
paquetes globulares, por lo que se debe de pedir una ferritina y
se deberá de dar quelantes***
**Si la anemia es debida a un virus se da antivirales**
Trasplante (fuente):
 Autologo (mismo px)
 Alogenico (HLA compatible), puede ser:
 Donador relacionado (hermano)
 No relacionado (banco de sangre ó cordón)
 Cingenico (de un gemelo)
Tipo de quimio:
 Mieloablativas (dosis aumentada de quimio que
destruye la médula ósea, aumenta la mortalidad pero
son pocas las recidivas)
 No mieloablativas (quimio más baja, se combina con
células del px con las células del donador)
Donador:
- HLA compatible
- Grupo sanguíneo y sexo no tienen nada que ver,
aunque si el donador es ♂ y el receptor es ♀ en la
sangre periférica habrá xy
- Si es de ♀ a ♂ hay más posibilidad de rechazo contra
huésped
12-15 días empieza la hematopoyesis y en un mes se normaliza
la médula ósea
Tema 8.- Mielodisplasia 03/06/09
Dr. David Gómez Almaguer
Hay una mala producción de células hematopoyéticas que
origina una pancitopenia. La médula ósea puede ser hiper-
hipocelular o normal.
Clasificación de mielodisplasia 1982:
 Anemia refractaria: pancitopenia, médula ósea sin
aumento de blastos o de hierro
 Anemia sideroblastica: pancitopenia, aumento de
hierro en la médula ósea con sideroblastos (GR con
anillos de hierro)
 Anemia refractaria con exceso de blastos:
pancitopenia, <5%de blastos en sangre periférica y 5-
20% de blastos en la médula ósea
 Leucemia mielomonocitica crónica: = que la pasada
pero con monocitosis absoluta, monocitos inmaduros
>1000 en sangre periférica
 Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación: >5% de blastos en sangre periférica
y >20% pero <30% de blastos en médula ósea
La leucemia puede ser causada por virus, agentes tóxicos,
radiación y factores genéticos, se presenta a los 65 años ó 6
años en los niños.
Factores que se producen en la anemia:
- Falta de diferenciación celular
- Apoptosis aumentada
- Alteraciones clonales malignas
CC:
Anemia crónica (fatiga, debilidad, palidez, cefalea, mareos,
intolerancia de ejercicio)
Dx:
Pancitopenia moderada, c/s blastos, medula ósea
DISPLASICA con celularidad normal o ligeramente
disminuida. Reticulocitos bajos.
FSP: ovalomacrocitosis (GR grandes con forma de óvalos) ó
eliptosis raramente (GR en forma de lagrimas), sideroblastos
Dx diferencial:
 Anemia aplasica (se diferencia en que esta anemia
tiene hipocelularidad grave)
 Leucemia aguda (se diferencia en que la médula ósea
tiene >30% de blastos y es en px más jóvenes)
 Anemia megaloblastica (se diferencia porque en esta
hay aumento de la DHL)
Pronostico:
- Bueno: sobrevida >18 meses
- Intermedio: sobrevida de <18 meses
- Pobre: sobrevida <12 meses
Tx:
 Transfusiones de GR
 En caso de trombocitopenia importante se les ponen
plaquetas
 Piridoxina en px con mielodisplasia de tipo I ó 2
 Los andrógenos (oximetolona, mesterolona, danazol),
mejoran al px y lo aleja de transfusiones, al = que la
eritropoyetina
 Quimioterapia (citarabina) a px con leucemia
mielomonocitica crónica y en mielodisplasia con
exceso de blastos
 También se puede usar la globulina antitimocito o
ciclosporina
Tema 9.- Leucemia linfoblástica aguda
Dr. David Gómez Almaguer 04/06/09
La LA es la enfermedad más importante en la hemato-
oncología pediátrica, ya que es la neoplasia más común en
niños <15 años (75% es en niños <10 años; 50% de los niños
>5 años), afecta principalmente al sexo masculino, la variedad
8
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
más común en estos es la linfoblastica (75% de los casos). La
LLA es la más importante y común en México.
Clasificación de la LLA, por FAB:
 LLA-1: es la más uniforme y la menos diferenciada,
con células pequeñas con escasos citoplasma
 LLA-L2: blastos de tamaño variable, nucléolos
evidentes y menos diferenciados
 LLA-L3 ó Burkitt: células grandes indiferenciadas ,
nucléolos evidentes y numerosas vacuolas
Clasificación inmunológica:
 Pre-B temprana: 65%, CD10+ (Ag común de la LLA,
CALLA +), es la más común y la de mejor pronostico
 Pre-B: 20%, Ig citoplásmica + (cig +), y B madura ó
tipo de Burkitt (2%), CD19, CD22 e Ig de superficie +
(sig +)
 Pre-T: 13%, CD2+, CD3+ y CD7+
Genética molecular de la LLA:
Nos ayuda en la elección del tx adecuado. Hechos que se
relacionan con LLA:
- Expresión aberrante de proto-oncogenes
- Translocaciones cromosómicas que dan origen a
genes de fusión que codifica cinasas activas y factores
de transcripción alterados
- Hiperdiploidia
- La translocación 9;22 (Filadelfia), produce la
proteína de fusión (BCR-ABL), que altera los
mecanismos de proliferación, sobrevida, y
autorrenovación de las células hematoprogenitoras
(esto es principalmente en la LGC, pero se ve en un
25% de LLA de adultos y un 3% en la LLA de
infantes). MAL PRONOSTICO
- TEL-AML1 + translocación 12;21 cierran la
estructura cromatinica e inhibe la transcripción,
alterando las propiedades de diferenciación y auto-
renovación de la célula madre hematopoyetica
El mejor pronostico es para los px LLA CALLA+, con
translocación (12:21) (TEL-AML1), estos px suelen ser niños
Anatomía, patología:
Se afecta la médula ósea, produciendo blastos, hay
disminución de las 3 líneas celulares, la leucemia puede
infiltrar cualquier órgano, pero especialmente infiltra al bazo,
ganglios e hígado
 Se puede utilizar Ac monoclonales marcados con
enzimas, de preferencia fluorocromos
(citofluorometria) para identificar Ag celulares que
indican el linaje exacto de la célula leucémica (para
los 3 tipos de LLA y LM-7)
Etiología:
- Genético (> riesgo en gemelos)
- Agentes mutagenos: como radiación, derivados del
benceno
- Mx: como cloranfenicol, antineoplásicos alquilantes,
ciclofosfamida
- Hay > de LA en px con trisomia 21, en px con
inmunodeficiencias congénitas y adquiridas
CC:
Síntomas:
 Fatiga o debilidad, es el síntoma más común (92%)
 Dolor óseo o articular (80%)
 Fiebre (70%)
 Perdida de peso (66%)
 Masas anormales (62%)
 Purpura (51%), suele consultar por esto
 Hemorragia (27%)
 Infección (17%)
Signos:
 Esplenomegalia (86%)
 Adenomegalias (76%)
 Hepatomegalia (74%)
 Dolor a la presión esternal (69%)
Hay palidez, y en lactantes hay irritabilidad
Laboratorio:
φ Hb y Hcto ↓, trombocitopenia, leucopenia
(neutropenia), aumento del % de blastos
Complicaciones:
 Infección y hemorragia, de hecho son las causas más
comunes de muerte
 Infiltración del SNC (70%)
Se requiere un 25% como mínimo de linfoblastos en la
médula ósea para establecer el dx
Dx diferencial:
o Neuroblastoma
o Linfoma No Hodgkin
Casos con mejor pronostico: niñas de 3-7 años, con <10000
leucocitos, sin megalias, sin infiltración al SNC, con
morfología L1, hiperdiploidia, con trisomias 4, 10, 17 ó 21 y la
translocación 12;21 (TEL-AML1), con subtipo pre-B temprano
Casos con mal pronostico: niños <1 año ó >de 10 años,
leucocitosis más de 50-200000, megalias masivas, crecimiento
testicular, morfología L2, hipodiploidia, ó translocación 9;22
(BCR-ABL)
Tx:
 Quimioterapia por 24-36 meses, la radioterapia es de
forma paliativa cuando la LA ha infiltrado testículos
y SNC
Se divide en 4 etapas:
 I: inducción a la remisión; quimioterapia múltiple
combinada [prednisona (lisis de blastos), vincristina
(impide mitosis), L-asparaginasa(depleta el cuerpo
de aginasa, no da de comer al blasto)], con fin de
destruir los linfoblastos, hay un éxito de 97-99% en
niños y un 70-90% en adultos; en caso de riesgo alto,
se debe reforzar con antraciclicos, alquilantes
antimetabolitos
 II: profilaxis al SNC; la infiltración se evidencia con
la presencia de linfoblastos en una tinción del
citocentrifugado del LCR; se administra
quimioterapia intratecal (dexametasona,
hidrocortisona, metotrexato, arabinosido de
citosina) a partir de la 1ª-2ª semana del dx, cada 7-
15 días, la radioterapia a encéfalo solo para cuando se
ha demostrado infiltración leucémica
 III: intensificación posinducción; se da metrotrexato
parenteral después de la remisión, esto con el fin de
erradicar totalmente las células leucémicas residuales
9
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 IV: mantenimiento, ó terapia continua de
erradicación; se administra diario la 6-
mercaptopurina por VO y una vez por semana
metrotrexato, además de terapia intratecal por 2-3
años
Un 20% tendrá una recaída, los sitios más frecuentemente
afectados son: la médula ósea (más grave), SNC y testículos. Si
el px no recae en los 7-10 años posteriores al dx se puede
decir que el px esta curado
 El trasplante de células hematopoyéticas, es para px
con leucemias refractarias, px con recaídas, o con
pronostico inicial de alto riesgo
La detección del MRD (Enfermedad Residual Mínima) durante
la etapa de mantenimiento tiene un alto valor para predecir las
recaídas de la LA
LLA del adulto
Edad de inicio a los 50 años ó a los 80 años, presentación
subaguda, hay infiltración difusa de órganos linfoides, el dx se
hace con FSP
Clasificación inmunológica de la LLA del adulto:
El inmunofenotipo consiste en marcadores comunes de la línea
B, hay positividad a los Ag CD19, CD20 y CD22;
 LLA- pre B (70%)
 LLA- B madura de Burkitt (5%), expresan en su
superficie las cadenas Kappa ó lambda, además de
CD10, CD19, CD20, CD22, no responde al tx habitual
pero responde excelente a cursos breves y dosis altas
de quimioterapia
 LLA-pre T (25%)
La lesión molecular más frecuente es la translocación
balanceada (9;22) (q34;q11), BRC-ABL (25%)
CC:
҂ Masas mediastinales en rx de tórax de los adultos con
LLA de estirpe T
҂ <10% tiene invasión al SNC
Tx:
 Antraciclinas en lugar de la enzima L-asparaginasa +
prednisona + vincristina
Pronostico:
Tasa de curación 25-40%
Tema 10.- Leucemia mieloblastica aguda
Dr. David Gómez Almaguer 05/06/09
Es debida a una mutación de la célula madre hematopoyética,
es una enfermedad neoplasica de las mas agresivas y
resistentes a la quimioterapia. Hay mayor incidencia en
personas con:
 Exposición a dosis altas de radiación
 Exposición crónica al benceno
Hay predominio de bastos mieloides que conduce a la
inhibición de la hematopoyesis normal y la sustituye, hay
pancitopenia.
LMA es la LA más frecuente en neonatos, representa el 80%
de las LA en adultos y el 15-20% de los niños. La mediana de
presentación es a los 68 años. Puede considerarse una
complicación de la mielodisplasia
Clasificación de la FAB:
 MO: Mieloblastica muy indiferenciada (15%)
 M1: Mieloblastica con mínima diferenciación (15%)
 M2: Mieloblastica muy diferenciada (25%). La
translocación (8:21) (q22:q22) produce el gen
quimerico AMLT/ETO. Y la translocación (9:11)
(q22:q23)
 M3: Promielocitica (5-10%), es la más frecuente en
los mexicanos, se vincula con el desarrollo de CID y
alta mortalidad por hemorragia del SNC. La
translocación (15:17) (q31:q22) produce un gen
quimérico PML/RAR alfa. Es la más agresiva pero la
más tratable, hay sangrado aun cuando las plaquetas
estén normales
 M4: Mielomonoblastica (10%), inversión del
cromosoma 16
 M5: Monoblastica (10%), suele infiltrar encías, es
común en niños, también puede infiltrarse a SNC
 M6: Eritroleucemia (5%)
 M7: Megacarioblastica (5-10%), requiere
citofluorometria para establecer el dx y es muy
agresiva
Genética molecular:
 El 75% de las células neoplasicas presentan
aneuploidia y seudodiploidia. Las anormalidades más
frecuente son la trisomia 8 y 21 y las monosomia 7 y
21 así como la perdida del cromosoma X ó Y
 Las translocaciones 8:21 y 15:17 y la inversión del
cromosoma 16, nos indican un muy buen pronostico
y lograr la remisión y supervivencia más prolongada.
 Las decisiones terapéuticas se basan en hibridación in
situ con fluorescencia, PCR, hibridación genómica
comparativa y análisis de microarreglo
CC:
Debilidad, síndrome anémico, fenómenos hemorrágicos, y
fiebre, en ocasiones puede haber dolor óseo y megalias (esto es
más común en la LLA), suele ser más peligrosa que la LLA,
tiende más a las infecciones, si no se da tx oportuno hay una
elevada mortalidad, puede haber cloromas (infiltración a otros
sitios). Aumenta la DHL
Dx:
Se hace con la presencia de blastos con granulación
citoplasmática y cuerpos de Auer. Si no se llega al dx con esto
se puede pedir un estudio de médula ósea que se puede
complementar con citoquimica, citofluorometria, y biología
molecular, todo esto nos dirá que tipo de LMA es.
Dx diferencial:
҂ Linfoma
҂ Mieloma
҂ Carcinomas diseminados
҂ Anemia aplasica
҂ Purpuras
҂ Infecciones
Para confirmar el dx se utiliza:
 Citoquimica de mieloperoxidasa (se encuentra + si
hay gránulos café rojizos en el citoplasma de las
células mieloides)
 Sudan negro
 Esterasa inespecífica
Diagnostico correcto (95% de los casos): Cuerpos de Auer,
tinción de mieloperoxidasa (+), identificación en las células
de los Ag CD13 y CD33
Tx:
10
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 Quimioterapia (daunorrubicina (3 días),
omitoxantrona, arabinosido de citosina (7 días),
etoposido y tioguanina ó 6-mercaptopurina). Con esto
se busca destruir las células leucémicas de manera
rápida y radical aun a costa de destruir la médula ósea
normal
 Para evitar hemorragias e infecciones se utiliza
transfusiones de plaquetas y GR, aislamiento,
antibióticos profilácticos (quinolonas),
Pronostico:
El tx es insatisfactorio en px >55 años, pero es bueno en niños
>2 años y jóvenes. Remisión en M1, M2, M4. La M3 es la
única de estas leucemias que responden al ácido transretinoico
A menor edad mejor pronostico
LMA en niños:
Genética molecular:
 Translocación 8:21 conduce a una LMA-M1.
 Inversión del cromosoma 16: M4 con eosinofilos.
 La trisomia 21 o síndrome de Down es la causa
hereditaria más frecuente que favorece la LA en la
infancia, 14 veces más riesgo, principalmente de
LMA-M7
Tx:
 Quimioterapia: 7 días se administra arabinosido de
citosina 100mg/m2 y 3 días de daunorrubicina de 45-
60mg/m2. con esto hay un 70% de remisión
 La citarabina disminuye el riesgo de recaer
 Etoposido, 2 cloro-desoxiadenosina, fluodarabina,
mitoxantrona al ARA-C, todo esto seguido de
trasplante alogenico. Todo esto para las recaídas o
LMA refractarias
Tema 11.- Leucemia linfocitica crónica 08/06/09
Dr. David Gómez Almaguer
Se caracteriza por la proliferación y acumulación de
linfocitos de aspecto maduro (que se origina probablemente
del linfocito B) en la médula ósea, sangre, GL, bazo. Es la
leucemia más frecuente en adultos por lo regular son ♂5:1♀.
Puede ser AD
Etiología:
 Puede estar relacionada con el asbesto
 No se relaciona con radiación ni agentes alquilantes
Fisiopatología:
 Son células malignas con estirpe B con un grado de
maduración intermedio entre los linfocitos pre-B y B
maduros, semejantes a células normales
 5% se originan de linfocitos T
Genética molecular:
Las anomalías cromosómicas más frecuentes son las
aneuploidias y deleciones.
o La anormalidad aislada más frecuente es la deleción
13q, ocurre en un 55%de los px con leucemia y tiene
un muy buen pronostico.
o La deleción 11q se observa en un 18% de los px, se
relaciona con infiltración de GL, y curso acelerado.
o El protooncogen bc12 se encuentra sobreexpresado en
la LLC-B, el cual es un supresor de la apoptosis, por
lo que conduce a una persistencia de células malignas
con acumulación intra-extravascular de linfocitos en
los ganglios, médula ósea, bazo e hígado.
o La ausencia de la mutación del gen de la región
variable de la cadena pesada de la Ig afectada, se
determina por citofluorometria (Zap-70+), es un
indicador molecular de una pobre sobrevida
CC: leucocitosis con linfocitosis, astenia y adenopatías,
aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas
(neumonías) ó virales, herpes simple o zoster, sangrado muco-
cutáneo, hay adenomegalia cervical, Megalias.
Complicación: transformación en prolinfocitica ó linfoma de
células grandes (síndrome de Richter) y aparición de 2ª
neoplasias
Laboratorio:
҂ Anemia normo-normo, trombocitopenia, leucocitosis
con linfocitosis 20-150000 (este ultimo es el más
importante)
҂ 20-60% hay hipogammaglobulinemia, por esto están
más predispuestos a infecciones
҂ 5-19% gamopatia monoclonal
҂ Aspirado de médula: hay infiltrado de linfocitos de
apariencia madura (nodular, intersticial, mixto,
difuso)
҂ Citofluorometria: linfocitos con Ag CD19, CD20,
CD21, CD24 y CD5 (este ultimo por transformación
maligna de un linfocito T)
Dx IW-LLC:
 Cuenta absoluta de linfocitos >10000μL
 Morfología típica: linfocitos pequeños maduros
 Inmunofenotipo compatible con LLC (CD5, CD19,
CD20 débil y CD23)
 Infiltración de la médula ósea con >30% de linfocitos
maduros
Dx diferencial:
ϕ Leucemia de células pequeñas
ϕ Linfomas linfoplasmocitoides
Pronostico:
Desde 2 años en px sintomáticos hasta >10 años en px con dx
temprano, o enfermedad asintomática y no progresiva
Estadiaje:
φ Sistema de Rai modificado
 Riesgo bajo: linfocitosis en sangre y médula ósea.
Sobrevida de 10 años
 Riesgo intermedio: px con linfocitosis más
linfadenopatias c/s esplenomegalia. Sobrevida de 6
años
 Riesgo alto: linfocitosis + anemia (HB:11g/dL) ó
trombocitopenia (<100000/μL). Sobrevida de 2 años
φ Clasificación de Binet (cervicales, axilares,
inguinales, bazo e hígado):
 Estudio A: px con linfocitosis y <3 áreas
ganglionares afectadas. Sobrevida de 9 años
 Estudio B: px con linfocitosis c/ afectación de 3-5
áreas ganglionares. Sobrevida de 5 años
 Estudio C: px con anemia Hb <10) ó trombocitopenia
(<100000). Sobrevida de 2 años
Tx:
 Px con riesgo bajo no requiere de tx
 Fludarabina, es el tx inicial, principalmente en px
jóvenes. Terapia estándar
11
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 Clorambucilo oral, agente alquilante más activo y el
mejor tolerado, c/s prednisona. (0.4-
0.8mg/Kg/día/por 4 días de cada mes)
 Ciclofosfamida, vincristina y adriblastina se usan en
estadios avanzados de la enfermedad
 Nuevos medicamentos: monofosfato de fludarabina,
desoxicoformicina 2 y clorodesoxiadenosina 2, tiene
una potente actividad antitumoralen la LLC, remisión
completa en un 25-45%. Inmunoterapia con Ac
monoclonales (Campath 1-H y el Rituximab (anti-
CD20)), consiguen una rápida lisis de linfocitos
 Radioterapia: solo para esplenomegalia dolorosa,
hiperesplenismo refractario a quimioterapia
Criterios de respuesta:
 Remisión completa: cuenta absoluta de linfocitos
entre 2500-10000, adenopatía ausente ó <1cm ó
ambas cosas, granulocitos >1500, plaquetas >100000
y aspirado y biopsia de médula ósea normal o
solamente con infiltración focal o modular de
linfocitos
 Remisión parcial: es regresar a un estadio anterior
de la enfermedad
Tema 12.-Leucemia granulocitica crónica 09/06/09
Dra. Olga Cantú Rodríguez
Es una enfermedad mieloproliferativa clonal de la célula
madre pluripotencial, afecta a células mieloides eritroides y
megacariociticas, se relaciona con el cromosoma Filadelfia,
aparece a los 50 años. Fases crónica, acelerada y blastica o
terminal
CC:
95% se los px se dx en fase crónica. Hay astenia, hiporexia,
perdida de peso, febrícula, diaforesis nocturna. Esplenomegalia
(80-90%) con DHI, plenitud posprandial. Dolor óseo,
hemorragia, gota, litiasis renal
Laboratorio:
҂ Leucocitos desde 50000-200000
҂ FSP: células mieloides están en todos los estadios
pero principalmente en predominio mielocitos,
eosinofilos y basofilos, blastos <5%
҂ Plaquetas de un millón en la ½ de los px
҂ Reducción de la actividad de la FA leucocitaria, con
fagocitosis normal, la actividad puede ser aumentada
en infección agregada, remisión clínica ó inicio de
fase blastica
҂ ↑ de Vitamina B12, así como del transporte
Citogenética:
o Cromosoma Filadelfia
o Cuando hay una progresión de una fase
crónica a una fase acelerada, blastica o
ambas, hay un 2° cromosoma Filadelfia,
trisomia 8(+8)
Evolución y pronostico:
 Fase acelerada: presencia de mieloblastos (hallazgo
más importante) en la sangre periférica (6-14% de la
cuenta diferencial) ó médula (10-20%), fiebre, dolor
óseo, esplenomegalia progresiva, cuenta elevada de
leucocitos, basofilia, anemia progresiva,
trombocitopenia, en este caso al año pasara a crisis
blástica.
 Crisis blastica: LA, crecimiento masivo del bazo,
hepatomegalai marcada, fiebre, dolor óseo, síndrome
anémico, infecciones, hemorragia, y síntomas de
leucocitosis. Criterios de esta fase:
 Blastos 20% ó > en médula y/o
>15% en sangre periférica
 Blastos + promielocitos 50% ó >
en médula ó 30% ó > en sangre p
 Infiltración blástica extramedular
(GL, SNC, periostio)
 Crisis blastica linfoide: 20-30%de los casos.
Contiene una enzima llamada
desoxinucleotidil-transferasa terminal, que
se encuentra presente en células linfoides T ó
B neoplasicas
 Crisis blastica mieloide: 70-80%de los casos
 Crisis blastica bifenotipica o mixta
 Fase terminal
Tx:
 Busulfan e hidroxiurea (DI:30-50mg/Kg/día; DM:
10-20mg/Kg/día) , útiles para disminuir las cuentas
de leucocitos, no son útiles para borrar el cromosoma
F. EC: fibrosis pulmonar a largo plazo
 Interferón α es útil en la fase crónica, vía SC, son 3-
9 millones de U diarios, induce la remisión
hematológica y en algunos casos también la
citogenetia
 Imatinib (cinasa de tirosina) sirve para la fase
crónica e induce remisión citogenética completa en
>50%. Se dan 300-800mg/día VO
 Trasplante alogenico es la única modalidad que
desaparece la enfermedad
Tx para el tipo mieloide fase blastica:
 Citarabina, adriblastina, hidroxiurea, y
mercaptopurina 6, remisión corta. La sobrevida en px
tienen buena respuesta es de 7 meses y los que no
responden son de 2-3 meses
Tx para el tipo linfoide fase blastica:
 Vincristina y prednisona remisión de hasta 200 días,
los que no responden 65 días
Tema 13.- Policitemia, Trombocitosis esencial mielofibrosis
Dra. Olga Cantú Rodríguez 10/06/09
 Policitemia Vera:
Es el resultado de la proliferación anormal de una célula
madre pluripotencial que lleva a una hiperplasia eritroide.
Epidemiología:
Dx a los 60 años afecta a ♂1.2:1♀
CC:
Los síntomas son 2° al aumento de volumen sanguíneo:
cefalea, astenia, alteraciones visuales, disnea, prurito,
diaforesis, perdida de peso, puede haber dolor en epigastrio
debido al aumento de la secreción gástrica por la liberación de
la histamina causada por la basofilia existente, los px suelen
ser delgados por el hipermetabolismo. Puede haber en la
exploración física cianosis y aspecto pletórico en 2/3 partes
hay esplenomegalia, HTA así como hepatomegalia.
12
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Las complicaciones tromboticas son la principal causa de
morbi-mortalidad, de predominio arterial
Laboratorio:
҂ Hb entre 18-24g/dL c/ Hcto >60%, GR entre 7-
10millones/mL, aumento de viscosidad sanguínea,
leucocitosis (11000-25000), con aumento de bandas
y basofilos pero sin mieloblastos, en la ½ de los casos
hay trombocitosis y 10%de trombocitopenia
NO ES NECESARIO HACER ASPIRADO NI BIOPSIA, en
caso de hacerse habrá hipercelularidad con aumento de
megacariocitos
҂ FA esta elevada al = que la Vitamina B12 sérica
(>900ng/L), 70% aumenta la capacidad de saturación
de transcobalamina I, hiperuricemia (30%) y ↑de DHL
Dx:
Criterios mayores:
 A1: masa eritrocitaria (♂ > 36mL/Kg; ♀
>32mL/Kg)
 A2: saturación arterial de O2 (PO2) >92%
 A3: esplenomegalia
Criterios menores:
 B1: trombocitosis >400000/μL
 B2: leucocitosis >12000/ μL
 B3: FA leucocitaria >100
 B4: vitamina B12 sérica ↑
El dx se hace con: A1+A2+A3 ó A1+A2+ dos criterios B
En alteraciones iníciales o moderadas se usan:
 A1: aumento de la citemia (>25% del valor
normal calculado)
 A2: ausencia de causa de poliglobulia 2ª
 A3: esplenomegalia palpable
 A4: marcador de clonalidad (cariotipo
anormal en médula)
 B1: trombocitosis (>400000/ μL)
 B2: leucocitosis neutrofilica (neutrofilos
>10000/ μL)
 B3: esplenomegalia por eco o gammagrafía
 B4: crecimiento de BFU-E característico o
disminuido de eritropoyetina sérica
Dx: A1+A2+A3-A4 ó A1+A2+ 2 criterios B
Dx diferencial:
 Policitemia vera o 1ª: que se debe a una afección de
la célula madre hematopoyética, que aumenta la
producción de GR y granulocitos y palquetas
 Policitemia 2ª: es debida a hemoglobinopatías, lo
cual aumenta la producción de la eritropoyetina sin
el aumento de granulocitos plaquetas, esto debido a:
 Hipoxia tisular
 Aumento de secreción o producción de la
eritropoyetina por neoplasia
 Policitemia reactiva (estrés),por la
disminución del volumen plasmático, con
masa eritrocitaria normal
 Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnogenica ó
extramedular
Evolución (fase gastada):
ϕ Anemia : debida a la fibrosis de la médula ósea
c/dacriocitos en sangre periférica, o puede ser 2ª a la
deficiencia de hierro por la flebotomía
ϕ Leucocitosis: por la presencia de células mieloides y
eritroides jóvenes
ϕ Esplenomegalia progresiva
ϕ Aumento de tejido fibroso de la médula ósea
Tx:
Sino se trata a tiempo se muere en < de 2 años, en el 60% de
los casos si se da tx adecuado hay una sobrevida de 6 años
 Flebotomía: reduce el volumen sanguíneo y la masa
eritrocitaria, suprime la eritropoyesis mediante la
inducción de deficiencia de hierro. EC: > posibilidad
de mielofibrosis y complicaciones tromboticas. CI en
px con hipercoagubilidad o con ACV, IAM, TVP
 Quimioterapia: hidroxiurea, es el más importante, ya
que inhibe la síntesis del ADN.
 Busulfan es utilizado en px de edad avanzada, con
este se llega a mielodepresión duradera a dosis bajas
(2-4mg/Kg). EC: fibrosis pulmonar
 Otros: interferón α, anagrelida
 Fósforo radioactivo (P32): px >70 años que no
pueden adaptarse a la terapia anterior, respuesta en
30-60 días
Pronostico:
Sino se da tx la sobrevida es de 18 meses y si se da el tx es de
12 años
 Trombocitosis esencial
Trastorno de origen clonal, afecta a px de entre 50-70 años.
Las plaquetas presentan anomalías morfológicas,
bioquímicas y funcionales, así como alteraciones de tamaño y
volumen. Hay falta de respuesta al ADP, trombina o colgena
en la agregometria plaquetaria
CC:
Puede haber manifestaciones hemorrágicas y tromboticas, este
ultimo puede llevar a isquemia coronaria , infarto cerebral,
claudicación intermitente, eritromelalgia (ardor y ardor en
e.i.). el hallazgo más común en la exploración física es la
esplenomegalia grado I y equimosis
Dx:
҂ Plaquetas >1000000, el resto es normal
҂ FSP: plaquetas con morfología anormal
҂ Aspirado: hiperplasia megacariocitica
Dx diferencial:
o Mielofibrosis idiopático
o Policitemia vera
o Anemia sideroblastica
o Síndrome 5q-
o Trombocitosis reactiva por esplenectomía
o Deficiencia de hierro
o Hemorragia aguda
o Hemolisis, infecciones, neoplasias
Tx:
 Plaquetoferesis + hidroxiurea, melfalan,
clorambucilo ó busulfan
Complicación: LA es raro pero suele ser LMA M4 ó M7
13
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 Mielofibrosis
También es llamada metaplasia mieloide agnogena, hay
granulocitos inmaduros en la sangre periférica con grados
variables de fibrosis de la médula ósea y esplenomegalia. El
origen es la célula madre pluripotencial
CC:
Es el menos frecuente, aparece después de los 65 años.
Hay anemia + manifestaciones hemorrágicas –tromboticas +
esplenomegalia
Laboratorio:
҂ Anemia normo-normo (80%)
҂ Sangre periférica: anisocitosis, poiquilocitosis,
dacriocitos, presencia de eritroblastos y células
mieloides inmaduras como mielocitos y
metamielocitos
҂ Trombocitopenia ó trombocitosis
҂ ↑ DHL (85%)
҂ Punción seca en el aspirado
҂ Biopsia: hiperplasia eritroide, granulocitica y
megacariocitica + fibrosis reticulinica y fibrosis
colagena (tinción argenica)
Dx diferencial:
ϕ Policitemia vera
ϕ Trombocitosis esencial
ϕ Reacciones leucemoides
ϕ Leucemia de células peludas
ϕ Linfomas
ϕ Tuberculosis
Tx:
 Trasplante de médula ósea (sobrevida a 5 años es de
50%)
 Andrógenos (oximetolona y danazol), en caso de
anemia
 Esteroides en la hemolisis
 Busulfan, purinetol o hidroxiurea se utilizan en
presencia de proliferación celular, para disminuir el
volumen esplenico
 Radiación para esplenomegalia masiva o dolorosa
 Esplenectomía para hemolisis refractaria al tx o
trombocitopenia masiva
Hay supervivencia a 5 años si se tx y un 20% es de 10 años
Signos de mal pronostico: fiebre inexplicable, anemia,
trombocitopenia, hepatomegalia, hemolisis importante
Tema 14.- Mieloma múltiple y enfermedad de Waldenstrom
Dra. Luz del Carmen Tarín 11/06/09
 Mieloma múltiple
Es una neoplasia de las células plasmáticas, causan
destrucción de la médula y producen la proteína M, la cual
puede producir alteraciones en la circulación ya que precipita
la aglutinación por el frío, lo cual produce hemolisis, las
cadenas ligeras producen fibrillas de amiloide lo cual provoca
artritis, neuropatía, infiltración al miocardio, riñones,
macroglosia. Cuando la proteína M es grande (IgM) ó cuando
forma dimeros o polímeros (IgA), provoca el síndrome de
hiperviscosidad: que se caracteriza por hemorragia en mucosas
(epistaxis, gingivorragia), visión borrosa, retinopatía, debilidad,
fatiga, IC, cefalea, vértigo, nistagmo, ataxia, crisis convulsivas
y coma.
La proteína M puede alterar la función de los factores V,
VII, VIII, protrombina, fibrinógeno, fibrina, factor de von
Willebrand, altera la función y la agregación plaquetaria (>
tendencia a hemorragia). Hay pancitopenia.
Puede ocasionar osteoporosis, fracturas óseas, hipercalcemia,
lesiones líticas, esto debido a la secreción de citocinas y
factores de crecimiento (IL-1, IL-6)
Epidemiología:
En México aparece a los 60 años, no hay predominio por
ningún sexo, en otros países se ve afectado más frecuentemente
el hombre.
Hallazgos clínicos:
 Anemia normocitica normocromica, esto por:
 La infiltración de células mieloides a la
médula ósea
 Supresión de eritropoyesis mediada por IL-6
 Deficiencia relativa de eritropoyetina
 IR
 Efectos 2° de quimio o radio
 Dolor óseo de predominio lumbar (90%), esto por la
infiltración de células malignas al hueso, por
activadores de los osteoclastos (IL-1, IL-6, TNF,
FCH)
 Fracturas patológicas en huesos largos y vertebras
 Hipercalcemia (30-40%)
 Mayor riesgo de infecciones, esto por la neutropenia
(por quimio o fibrosis), en 10-15% de los px. El 50%
es de tipo respiratorio, 14% de la sangre, vías
urinarias 13%, piel 10%
 Puede originar tumores en el hueso o plasmocitoma
(tumor fuera del hueso, que comprime a la médula
espinal)
 Hiperviscosidad, por el aumento de la proteína M
(IgG ó IgA)
 Creatinina sérica >2mg/dL
 Daño renal, causado por:
 Deposito de cadenas pesadas o ligeras
 Amiloidosis
 Infiltración intersticial por células MM
 Crioglobulinemia
 Hipercalcemia
 Hiperuricemia
 Uricosuria
 Neuropatia periférica
 Amiloidosis
Criterios dx:
Criterios mayores:
1) Plasmocitoma en biopsia en algún tejido
2) >30% de células plasmáticas en médula ósea
3) Pico monoclonal en electroforesis de proteínas
séricas: IgG >3.5g/dL, IgA >2g/dL, o cadenas ligeras
>1g/24h en electroforesis de proteínas en orina
Criterios menores
a. Células plasmáticas en médula ósea entre 10-30%
b. Pico monoclonal presente en electroforesis de
proteínas, pero en niveles menores
c. Lesiones líticas en hueso
d. Ig en suero: IgM >500mg/L, IgA >1g/L, IgG >6g/L
Se requiere un criterio mayor y uno menor ó 3 criterios
menores que incluyan a+b
14
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Estadificación de Durie y Salmon
 Estadio I (baja carga tumoral): todos los criterios:
 Hb >10g/dL, Ca2+ sérico <12mg/dL
 Ausencia de lesiones líticas en rx
 Producción baja de proteína M: IgG
<5g/dL; IgA <3g/dL; cadenas ligeras en
orina <4g/24h
 Estadio II (carga tumoral intermedia)
 Estadio III (carga tumoral alta), tener al menos uno
de los siguientes criterios:
 Hb <8.5g/dL, Ca2+ sérico >12mg/dL
 Lesiones líticas óseas en rx
 Producción alta de proteína: IgG >7g/dL;
IgA >5g/dL; cadenas ligeras en orina
>12g/24h
A. Creatinina sérica <2mg/dL
B. Creatinina sérica >2mg/dL
Dx diferencial:
- Artritis reumatoide
- Enfermedades de colagena
- Tb
- Insuficiencia hepática
- Leucemia de células plasmáticas
Factores pronósticos:
 Estadio I tiene sobrevida de 60 meses; estadio II de
50meses y el estadio III de 26 meses
 Cantidad de suero de microglobulina β-2 (se
relaciona con la función renal y la carga tumoral), el
53% de los px con 6mg/L viven 5 años; contra el 18%
con >6mg/L
 DHL elevada, con supervivencia de 9 meses
 Monosomia del cromosoma 13 (30% de los px), 14
meses de supervivencia
 IL-6 en suero, que induce a la síntesis de la proteína
C reactiva,
 si esta es >6mg/L la supervivencia es de 21
meses
 si es <6mg/L supervivencia de 48 meses.
También inhibe la síntesis de albúmina
 Microglobulina β-2 <6mg/L y albúmina
>3g/dL, tiene supervivencia de 55 meses
 Microglobulina β-2 >6mg/L y albúmina
>3g/dL, supervivencia de 19 meses
 Microglobulina β-2 >6mg/L y albúmina
<3g/dL, supervivencia de 4 meses
Tx:
 Trasplante autólogo de células hematopoyéticas: en
px de 65-70 años. Se CI el melfalán. Trasplante de
sangre periférica. Después del trasplante se usa
interferón, células dendríticas vacunas
 Trasplante alogénico de células hematopoyéticas,
90% no son candidatos, mortalidad de 25%
 Infusión de linfoctos del donador original y efecto
injerto contra mieloma, sirve para las recaídas de
MM
 Talidomida, tiene efecto antiangiógenico, bloquea
la secreción de IL-6 y factor de crecimiento del
endotelio vascular, produce interferón gamma y
estimulación de células NK que destruyen las
células MM. Se combina con dexametasona
 Trióxido de arsénico, induce a la apoptosis en
células MM. Efecto sinérgico
 Enfermedad de Waldenstrom
Enfermedad neoplasica que se origina en la proliferación de
las células B productoras de IgM. Es poco común afecta
♂2:1♀, por lo general a personas de la 6ª-7ª década
Etiopatogenia:
 Se relaciona con exposición a radiación ionizante así
como al VHC
CC:
Fatiga, debilidad, perdida de peso, sangrado en mucosas y
articulaciones, hiperviscosidad (cefalea, vértigo, visión
borrosa, y neuropatía periférica), puede haber linfadenopatia
y hepatoesplenomegalia. Fenómeno de Raynaud
Laboratorio:
҂ Anemia normo-normo (75%), linfocitosis (30%)
҂ ↑ VSG
҂ Inmunoelectroforesis: IgM >3g/dL
҂ Crioglobulinas
҂ Aspirado de médula ósea: puede ser hipocelular o
hipercelular infiltrada por linfocitos, linfocitos
plasmocitoides y células plasmáticas
Dx diferencial:
ϕ Mieloma IgM
ϕ Amiloidosis
ϕ LLC
ϕ Enfermedades autoinmunitarias
ϕ Linfoma linfoplasmocitoide (+ importante)
Tx:
 Clorambucilo ó ciclofosfamida. Aunque se puede usar
ciclofosfamida+ vancristina + prednisona ó
fludarabina + clorodesoxiadenosina
 Plasmaferesis en caso de hiperviscosidad + quimio
Sobrevida >5 años
Tema 15.- Linfoma de Hodgkin 12/06/09
Dr. Homero Gutiérrez Aguirre
Célula característica: célula de Reed-Sternberg, que tiene
similitudes linfoides. Enfermedad maligna, linfoproliferativa,
que se origina en los GL.
Epidemiología y etiología:
Es más común en países desarrollados y se relaciona con
mejor pronostico; en países en vías de desarrollo, es menos
común, afecta a niños y tiene peor pronostico. Se ha
relacionado con VEB, CMV, VHS tipo 2, retrovirus.
Deficiencia de la inmunidad natural, y desnutrición son
factores predisponentes
Anatomía patológica y clasificación:
El dx requiere biopsia, lo que nos ayudara a dar el dx
definitivo será la presencia de células (+) en la tinción
inmunocitoquimica con los Ac antiCD15y antiCD30.
Clasificación de Rye:
 Predominio linfocitico (10-15%). Mejor pronostico y
tiene pocas células de Reed-Sternberg
 Celularidad mixta (20-40%)
 Esclerosis nodular (20-50%)
 Disminución linfocitaria (5-15%)
15
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
En ocasiones puede haber anemia hemolítica, o
trombocitopenia autoinmunitaria, la incidencia de herpes
zoster aumenta, puede haber sepsis grave, ca 2°, LA estas
ultimas son debidas al tx más que a la enfermedad
CC:
Suelen ser asintomáticos. La manifestación clínica más común
es el crecimiento de los GL´s por lo general es en el hueco
supraclavicular izquierdo (75%) suele ser indolora y elástica
de crecimiento lento. <5% hay invasión extraganglionar.
Enfermedad avanzada: fiebre vespertina (27%), diaforesis
(25%), perdida de peso (10%), prurito (15%). 1:5 presenta
dolor en los GL afectados después de ingerir alcohol (esto tal
vez por la eosinofilia en sangre periférica)
Laboratorio:
҂ Citopenia: eosinofilia, linfopenia
҂ Cobre sérico y FA ↑
para saber la extensión de la enfermedad: rx de tórax, TAC de
tórax y abdomen (evalúa la presencia de adenopatía
retroperitoneal), gammagrama con galio. El mejor estudio es
el PET pero no se encuentra disponible en México
Estadio clínico, Costwolds, Inglaterra:
o Estadio I: afección a una zona ganglionar u órgano
linfoide (bazo, timo)
o Estadio II: afección de 2 ó > grupos ganglionares en
el mismo lado del diafragma
o Estadio III: afección de grupo ganglionar u órganos
linfoides en ambos lados del diafragma
 1: c/s adenomegalia en hilio esplénico,
ganglios celiacos o portales
 2: c/ adenomegalia paraórtica , iliaca o
16mesentérica
o Estadio IV: afección extraganglionar
 A: sin síntomas
 B: fiebre, diaforesis y perdida de peso
 X: adenomegalia >10cm ó >33% de
ensanchamiento mediastinico
 E: afección de un área extraganglionar
contigua o proximal a un grupo ganglionar
conocido ya afectado
Dx diferencial:
ϕ Mononucleosis infecciosa
ϕ Tb ganglionar
ϕ Leucemia
ϕ Carcinomas
ϕ Enfermedades autoinmunitarias
ϕ Linfomas unicelulares
Tx
70-80% de los px tienen una sobrevida de 10 ó más años si se
tratan adecuadamente
 Radioterapia regional o localizada, puede curar
estadios I y II, la quimioterapia combinada puede
curar estadios III y IV c/s radioterapia
 La quimioterapia combinada puede curar a px que
recaen después de la radioterapia
 Quimioterapia combinada (6 ciclos):
φ MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina,
prednisona, procarbacina)
φ ABVD (doxorrubicina, bleomicina,
vimblastina, dacarbacina), es el más
utilizado, por su alta tasa de curación,
escasa toxicidad a corto y largo plazo, es
importante para niños para tratar de
conservar la fertilidad
φ ChIVPP (clorambucilo, vimblastina,
prednisona, procarbacina)
 Trasplante autologo: se refrigera o congela la
sangre, se le da una dosis masiva de quimioterapia
c/s radioterapia para así eliminar el tumor. Este tx es
indicado cuando lo anterior no resulta o en casos de
recaída temprana
Tema 16.- Linfoma no Hodgkin 15/06/09
Dr. Homero Gutiérrez Aguirre
Tiene su origen en linfocitos anormales localizaos en el
ganglio linfático o el tejido linfoide extraganglionar,
representa el 5° lugar de neoplasias malignas. Factores
predisponentes: VIH, H pylori, historia familiar de linfoma,
enfermedades malignas previas, exposición a agentes químicos
y radiación, transfusiones sanguíneas. Afecta más
frecuentemente a los ♂, a > edad > incidencia
Características clínicas que afectan al comportamiento del
linfoma:
o Grado bajo de malignidad (folicular)
 Curso clínico indolente
 Sobrevida prolongada
 No curable con quimioterapia
o Grado alto de malignidad (difuso)
 Curso clínico agresivo
 Sobrevida corta
 Curable con quimioterapia
El 80% de los linfomas no Hodgkin son originados de los
linfocitos B, mientras que el 15-20% se originan de los T
Clasificación:
 Grado bajo de malignidad
 Linfocitos pequeños bien diferenciados
 Folicular de linfocitos pequeños y núcleo
hendido
 Folicular de linfocitos pequeños y grandes,
con núcleo hendido
 Grado intermedio de malignidad
 Folicular de células grandes
 Difuso de células pequeñas y núcleo hendido
 Difuso de células pequeñas y grandes
 Difuso de células grandes
 Grado alto de malignidad
 Células grandes, inmunoblastico
 Células pequeñas, núcleo no hendido tipo
Burkitt
 Linfoblástico
Clasificación REAL:
Se basa en la morfología (piedra angular), inmunofenotipo
(nos indica si es de células B o T ó NK), genotipo [t(14;18) en
el linfoma folicular; t(11;14) en el linfoma de la zona de
manto], equivalente celular normal (nos ayuda a entender el
comportamiento clínico), agresividad clínica (sitio de origen/
agresividad [ relación grado histológico-comportamiento
clínico], pronostico)
 Linfocitos B:
 I, célula B precursoa:
φ LLA
16
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

φ Linfoma B linfoblastica  En px jóvenes con enfermedad de bajo grado se

 II, células B periféricas: puede utilizar trasplante miniablativo
φ LLC  En linfomas de alto grado e intermedio se indica
φ Leucemia de células peludas quimico combinada (CHOP-ciclofosfamida,
φ MM adriamicina, vincristina, prednisona) se aplica cada
φ Linfoma de Burkitt 21 días por 8-10 ciclos, se puede agregar rituximab
 Linfocitos T:  Px jóvenes con mal pronostico se usa trasplante
 I, células T precursoras: autologo o alogenico
φ LLA-T
φ LinfomaT linfoblastica Tema 17.- Púrpura trombocitopénica: inmunológica y
 II, de células T periféricas: trombótica 16/06/09
φ LLC-T Dr. Oscar González Llano
φ Micosis fungoide Las plaquetas son originadas de los megacariocitos, la cifra
φ Síndrome de Sezary normal varia desde 150000-400000, tiene una V1/2 de 10 días
φ Leucemia/linfoma de células T del  PTI aguda ó pos-infecciosa de la infancia
adulto Se observa en niños previamente sanos, es más frecuente entre
Tipos histológicos: otoño e invierno, instalación rápida de petequias y equimosis
 Difuso de células grandes B (30.6%), folicular con antecedente de infección viral, el bazo puede estar
(22%), zona marginal-MALT(7.6%), células T palpable en un 10%.
periféricas (7%), linfocitico de células pequeñas Se cree que los complejos inmunitarios formados durante el
(6.7%), células de manto (6%) cuadro infeccioso se fijan a las plaquetas, y después son
CC: destruidas por el bazo (teoría de espectador inocente), en esta
 60-80% llega a consultar por adenomegalia indolora afectación la plaqueta dura de minutos a 2-3 días, hay
(con frecuencia es en cuello, axila, región inguinal) aumento de la IgG.
 25% son px avanzados, con síntomas B (fiebre CC:
inexplicable >38°C, diaforesis nocturna, perdida de Niños de 2-4 años, sangrado petequial, purpura,
peso >10%), es común encontrar hepato- gingivorragia, SGI o urinario, inicio súbito, el cuadro persiste
esplenomegalia de días a 2 semanas, remisión espontanea 83%, el 23% pasa a
estado crónico. Esplenectomía da buenos resultados
 Linfoma 1° de cerebro se ve en px con SIDA, hay
hipertensión intracraneal, convulsiones, parálisis de
nervios faciales, cambios en la conducta)  PTI crónica
Predomina en ♀ de 15-40 años, de instalación insidiosa, con
 Síntomas por invasión extraganglionar
larga historia de síntomas hemorrágicos moderados a graves.
 El linfoma linfoblastico, afecta a adolescentes con
Hay episodios de sangrados que duran de días a semanas,
mayor frecuencia afecta el mediastino para después
intermitentes o cíclicos, las remisiones espontaneas son raras,
afectar a la médula ósea
el 64% de estos px se recuperan
Etapa del linfoma no Hodgkin (Ann Arbor)
Sangrado:
No se recomiendan estudios invasivos, solo biopsia de médula
 50000: hay sangrado postraumático
ósea. Para saber la extensión de la enfermedad se utiliza el
 10000-50000: hay petequias y equimosis
TAC y PET
Rituximab (anti CD20), para linfoma B  < 10000: hemorragia grave incontrolable
IPI (índice de pronostico internacional): SNC:
Factores de mal pronostico  La complicación más seria es la hemorragia
o Edad >60 años intracraneal (0.5% de los px pediátricos), por lo
o Estadios III/IV (avanzados) general es subaracnoidea y múltiple, es la causa más
o Afectación de 2 ó más zonas extraganglionares frecuente de muerte de esta enfermedad
o Mal estado general Laboratorio:
o Aumento de la DHL ϕ BH: trombocitopenia aislada (plaquetas
Riesgo # de factores de riesgo Sobrevida a 5 años anormalmente grandes, microplaquetas, formas
Bajo 0, 1 72% irregulares así como fragmentos de megacariocitos),
Bajo-medio 2 50% en caso de haber tenido melena, hematoquezia o
hematuria encontraremos anemia
Medio-alto 3 43%
ϕ Aumento de IgG relacionada a las plaquetas en un
Alto 4, 5 26%
80-90%
ϕ TP, TTP y de coagulación están normales
Tx: ϕ El examen de la médula ósea solo es en px >60 años
 Los linfomas de grado bajo, se tratan con para descartar mielodisplasia
quimioterapia de un solo medicamento ϕ La aspiración de médula ósea en niños se hace para
(clorambucilo ó ciclofosfamida), cada 4-6 semanas descartar una LLA
por 6-12 meses, también se puede usar interferón o
radioterapia localizada en zonas ganglionares con
gran masa tumoral
17
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

Dx diferencial: plaquetarios en la microcirculación. La fiebre es explicada

 LA por eventos isquémicos en el hipotálamo
 Anemia aplasica Laboratorio:
 Lupus eritematoso sistémico ϕ Trombocitopenia
 PTT ϕ Anemia hemolítica
 CID ϕ Prueba de Coombs (-)
 Hiperesplenismo ϕ BII aumentada
Tx de PTI aguda: ϕ Esquistocitos en sangre periférica
 Corticosteroides ϕ Aumento de la DHL (1000)
Sirven para la inhibición de la fagocitosis y de la síntesis de Ac ϕ Alteración de productos azoados o alteraciones en la
así como el aumento de la producción de plaquetas y orina
estabilidad del endotelio. Se usa la prednisona 2mg/Kg VO, Dx diferencial:
por no más de 3 semanas ҂ Sepsis
 IgG IV ҂ LA
Disminuye la rapidez de la aclaración de las plaquetas por los ҂ PTI
macrófagos, ya que satura los receptores Fc. Se dan ҂ Síndrome de Evans
0.8g/Kg/día (2 días), para tener efectos rápidos ҂ Lupus eritematoso
 Esplenectomía Tx:
En casos crónicos. En casos en que la trombocitopenia a  Plasmaferesis automatizada, le pone plasma fresco
durado > de 1 año en niños de 3-11 años congelado (única indicación)
Tx de PTI crónica:  Glucocorticoides
 Corticoesteriodes  Para la enfermedad recurrente o refractaria se puede
Disminuye la síntesis de IgG, hay remisión en un70-90% dar aspirina, dipiridamol y esplenectomía
 Esplenectomía  También se puede usar vincristina ó IgG IV
Es la medida de elección en px adultos, esto para remover el
principal sitio de destrucción plaquetaria y de síntesis de Ac Mortalidad del 10%, se debe vigilar a los px 1-2 años después
Indicaciones: del dx
o Falta de remisión espontanea durante 6 meses
c/ sangrado moderado Tema 18.- Fisiología normal de la coagulación sanguínea
o Falta de respuesta al tx Dr. Luis Javier Marfil Rivera 17/06/09
o Incapacidad para seguir el tx Fase celular: de alta velocidad: arterias
o CI absolutas de esteroides: DM, HTA, EUP Fase plasmática ó coagulativa: fase lenta: venas
CI de la esplenectomía: Hemostasia: tiene como finalidad preservar la integridad de
o En px cardiopatas graves los vasos sanguíneos, al sellar cualquier rotura, para evitar
o Niños < de 2 años, por el > riesgo de sepsis cualquier tipo de hemorragia. Consta de 5 fases:
o Mujeres embarazadas  Vascular + la pared Fase celular
o En px con PTI y sangrado incontrolable, ya  Plaquetaria de los vasos
que la > mortalidad es muy alta  Plasmática
+ factores de Fase
 Inmunosupresores  Fibrinolitica
la coagulación plasmática
Ciclofosfamida (50-200mg/día/VO/ por 6 meses) + prednisona  Fase de control
(40-60mg/m2/día)
 Andrógenos Fase vascular:
Danazol, que se utiliza para inducir disfunción del sistema  Sistema arterial
fagocitico-mononuclear  Sistema venoso
 Globulina humana anti-D  Microcirculación
Da muy buenos resultados en niños, con Rh D +, ya que su  Cámaras cardiacas
mecanismo de acción consiste en la saturación de los Vasos sanguíneos:
macrófagos esplénicos por GR Rh D + cubiertos con Ac anti-D  Endotelio: productor de FvW, colagena, la principal
función del endotelio es evitar la trombosis
 PTT intravascular, esto gracias a:
Es más frecuente en ♀ de 10-40 años o Síntesis de proteoglucanos (sulfato de
Etiología: heparan), anticoagulante
 Anormalidades en el FVW (causa principal), en la o Síntesis y liberación de prostaciclinas
enzima metaloproteasa (PGI2), que es un potente vasodilatador y
Lo que origina aglutinación plaquetaria diseminada con la antiagregante plaquetario
consecuente trombosis microvascular difusa, así como daño o Producción de trombomodulina que
en el endotelio. Se relaciona con el embarazo y posparto, interviene en la inactivación de los factores
infecciones, Ca, medicamentos y enfermedades autoinmunes. V y VII de la coagulación por medio de la
El hallazgo patológico es la presencia de trombos hialinos proteína C activada
 Membrana basal
18
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

 Capa muscular: que sirve para la vasocontracción, Fase plasmática

posterior a lesión vascular Proteínas plasmáticas:
Los capilares no tienen capa muscular. Tienen 2 tipos de - Proteínas estructurales: fibrinógeno, FvW, factor
respuestas a una lesión vascular: tisular
҂ Neurogena: dura 10-30´ - Cimógenos: necesitan de una proteína para activarse:
҂ Miógena: dura hasta 1hr, mediada por serotonina, factor II ó protrombina, factor XII, XI, X, IX, VII, XIII
bradicinina, estos en el periodo de coagulación y proteína C
- Cofactores:
Fase plaquetaria:
 Estructura plaquetaria:  Factores dependientes de vitamina K: les permite
o Glucoproteína Ib (GPIb): rica en ácido unirse a los fosfolipidos de las paredes celulares por
siálico, funciones: medio de puentes de Ca2+, esto es gracias a la
- Receptor para el FvW, cuando se gammacarboxilización de los residuos de estas
estimula con ristocetina moléculas. II, VII, IX, X
- Receptor de la trombina  Factores independientes de vitamina K: el resto
- Receptor para los Ac dependientes
de fármacos o Factores lábiles (4°C): factor VII y V
- Receptor de complejos inmunitarios o Factores estables: el resto
o Glucoproteína IIb y III (GPIIbB, iII):
complejo dependiente de Ca2+, funciones: Teorías del mecanismo de la coagulación:
- Receptor de fibrinógeno en las - Teoría de Seegen: abandonada
plaquetas - Teoría de la cascada de Biggs y Douglas: sostenía que
- Receptor para el FvW cuando se las moléculas circulaban inertes, y que actuaban
estimula con ADP y trombina factores intrínsecos, extrínsecos y comunes
o Zona gel-sol: funciones: - Teoría de shunt
- Le da la capacidad de cambiar de - Teoría de los complejos:
forma (controlado por o Complejo tisular: factor tisular (cofactor
citoesqueleto), formada por: actuvante), factor VIIa (factor activo), factor
φ Actina (> abundante) inactivo sería el factor X
φ Tubulina o Complejo tenaza
o Zona de organelos: se forma pór: o Complejo de protrombina
- Gránulos α: o Complejo inhibidor: trombomodulina como
- Cuerpos densos cofactor, proteína S factor inactivado y
- Lisosomas proteína S como factor a activar
- mitocondrias El resultado final de la fase plasmática es la conversión de
 Aspectos fisiológicos plaquetarios: dura 9-11 días, su fibrinógeno en fibrina por medio de la trombina
producción esta modulada por trombopoyetina. Para
la formación de un trombo se necesita: En la formación de un coagulo se distingue por:
ϕ Cambio de forma - Activación del factor X:
ϕ Adhesión al endotelio vascular Se activa mediante las 2 vías:
ϕ Síntesis de prostaglandinas y tromboxano ϕ Por la vía extrínseca: mediante el factor VII
ϕ Agregación (es el primero en desaparecer si no hay
 Adhesión plaquetaria vitamina K ) y una lipoproteina tisular, factor
 Cambio de forma tisular (tromboplastina), la cual requiere
 Reacción de liberación destrucción de las células en donde se
 Agregación plaquetaria, depende de: encuentra para su liberación. Requieren Ca2+
o Exposición de los receptores de la membrana ϕ Por la vía intrínseca: activada por el
para el fibrinógeno y el FvW contacto de la sangre con una superficie
o Requiere de la presencia del tromboxano A2 extraña o que tiene carga eléctrica (-),
y liberación de los gránulos requiere del factor X11 (Hageman), XI,
precalicreina, cininógeno de alto peso
Función de la plaqueta en la hemostasia: molecular, IX (Christmas) y VIII, no
1. Formación del trombo plaquetario requiere Ca2+
2. Formación de la fibrina, por medio del factor 3 - Generación de la trombina
plaquetario: Se forma durante la coagulación, su precursor es la
- Activa al factor X protrombina, que se sintetiza en el hígado en presencia de la
- Conversión de la protrombina a vitamina K, y se convierte por medio del factor Xa. Su
trombina principal función es convertir al fibrinógeno en fibrina, activa
los factores XII, V, VIII y a la proteína C (importante
anticoagulante) e induce a la agregación plaquetaria

19
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

- Formación y estabilización de la fibrina  Exploración de la piel

Requiere de factor XIII e iones de Ca2+ ҂ ¿Hay equimosis?
҂ ¿Hay hematomas?
Fase fibrinolitica ҂ ¿Hay huellas de rascado?
La proteína más importante es la plasmina derivada del ҂ ¿La lesión es evanescente?
plasminogeno. La activación del plasminogeno es:  Exploración de mucosas
 Intrínseco: por el factor XII, precalicreina, cininógeno ҂ ¿Hay bullas hemorrágicas?
de alto peso molecular Hay que localizar el hematoma
 Extrínseco, debido a un traumatismo Exámenes complementarios:
 Exógeno: estreptocinasa, urocinasa  Eco
Esto con el fin de degradar fibrinógeno y fibrina; inactivar al  Gammagrafía
factor V y VIII y activar el factor XII  IRM
 Laparoscopia
Antiplasmina α-2, evita el potente efecto de la plasmina así  Artroscopia
como hiperfibrinólisis 2ª Laboratorio
 Pruebas de tamizaje ó screening:
La AT-III, inactiva a la trombina así como a los factores XII, ϕ Recuento de plaquetas
XI, X, IX y plasmina, su acción es aumentada por la heparina.
La macroglobulina α2, actúa igual que la AT-III, pero en Causas de trombocitopenia
menor proporción Mecanismo fisiopatologico Ejemplo típico
Proteína C dependiente de vitamina K, inactiva a los Disminución de la Anemia aplasica, leucemia,
factores V y VIII producción mieloptisis
Aumento en la destrucción PTI
Tema 19.- Evaluación del px con alteraciones de la
Distribución anormal o Hiperesplenismo,
hemostasia 18/06/09
secuestro hemangiomas gigantes
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Hemodilución Transfusión de sangre total
almacenado en el banco de
Calcificación de los padecimientos hemorrágicos:
sangre
 Síndrome trombocitopenico-trombocitopatico, el cual
ϕ TP: se pone sangre en un tubo con citrato u
es causado por:
oxalato de Na+, después se centrifuga y se
ϕ Trombocitopenia (cantidad insuficiente de
separa GR y plasma. Después se coloca
plaquetas)
100μL de plasma a 37°C y se agrega 200μL
ϕ Trombocitopatia (Defecto en la función de
de tromboplastina parcial y Ca2+ (activan al
las plaquetas)
factor VII), lo normal es que se forme un
CC: petequias, equimosis pequeñas, epistaxis, gingivorragia y
coagulo a los 10-12´. Se prolonga cuando:
alteraciones menstruales, en muy raras ocasiones se puede
o Cuando los factores VII, V, X, II ó
encontrar hemorragia de cavidades.
fibrinógeno están disminuidos
Ejemplos:
o Cuando los factores anteriores
o PTI
están en la cantidad normal pero no
o Cuadro derivado a la ingesta excesiva de aspirina
funcionan
o Cuando existe un Ac contra algún
 Síndrome coagulopatico, se caracteriza por la
factor antes mencionado. Por
hemorragia de cavidades, la más afectada es la
ejemplo:
articular, las hemorragias mucocutáneas son raras.
φ Antifactor II en casos de
Ejemplo:
anticoagulante lúpico
o Hemofilia ϕ TTPa: el tiempo transcurrido desde la
 Síndrome vasculopatico o vasculitis, alteración en adición de Ca2+hasta la formación del
vasos sanguíneos de tipo inflamatorio que se coagulo es de 30´. Lo que alarga ese tiempo
evidencia con la presencia de papulas eritematosas, es:
no evanescentes a la presión, acompañadas de o Disminución de los factores IX,
prurito. Ejemplos: VIII, X, V, II, XI
o Púrpura alérgica o anafilactoide o Mal funcionamiento de los pasados
o Púrpura de Henoch-Schönlein factores
o Vasculitis autoinmunitarias o Ac contras los factores
 Síndrome mixto. Ejemplos: o Presencia de factores
o Hemorragia en px con cirrosis hepática anticoagulantes
o CID

Checar antecedentes personales, familiares, hábitos de vida.

Exploración física:
20
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

Evaluación de la fase plasmática de la coagulación:
TP TTP Dx
anormal normal Deficiencia de factor VII,
enfermedad hepática
normal anormal Hemofilia, EVW
anormal anormal Defecto de la vía común, deficiencia
de fibrinógeno
normal normal Defecto vascular
ϕ Cauntificación de fibrinógeno: la presencia
de heparina es la causa más frecuente de
alteración en la determinación de
fibrinogeno
 Pruebas especiales:
ϕ Tiempo de sangrado: el método más
recomendado es el de Ivy (incisión en el
antebrazo), el sangrado por lo regular debe
ser <6min
ϕ Agregación plaquetaria: se pone plaquetas
en tubo se le agrega ADP, colagena, , etc., se
le proyecta un haz de luz y se forman
agregados de plaquetas y deja pasar más luz
TP prolongado: VII, X, V, II, I
TPP prolongado: XII, XI, calicreina, IX, VIII, X, V, II, I
TP y TTP prolongados: X, V, II, I
ϕ Cuantificación del factor XIII: se checa
como la capacidad que tiene para hacer
insoluble al coagulo dentro de urea. Esta
prueba se pide en caso de que las pruebas
anteriores sean normales y aun haya
sangrado
Tema 20.- Enfermedades hemorrágicas I. Vasculares
plaquetarias 19/06/09
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
 Enfermedades vasculares:
Laboratorio no sirve. Se usan las pruebas de torniquete,
tolerancia a la aspirina. Se divide en:
o Defectos de la estructura (hereditarios)
 Telangiectasia hemorrágica hereditaria:
Es la más frecuente, se hereda de forma AD. Provoca
pequeños aneurismas, ya que esta afectado la pared vascular,
puede ser debido a la perdida de las fibras elásticas que al
romperse ocasiona hemorragia difícil de controlar, estas
lesiones se encuentran normalmente en la piel y mucosas, así
como tracto digestivo, urinario y respiratorio. Aumentan de
tamaño y numero conforme avanza la edad, lo cual puede
ocasionar anemia por deficiencia de hierro.
Dx diferencial:
 Telangiectasia vascular (se diferencia por la
pulsación del centro de estas lesiones, suele
acompañarse de hepatopatías crónicas)
Tx:
 Asintomático, se puede dar hierro por VO
 Sangrado fácil
 Fragilidad vascular
 Púrpura senil
 Alérgica (Henoch-Schoniein)
Afecta a niños y jóvenes, aparición súbita de lesiones
purpuricas diseminadas. Estas lesiones son inflamatorias que
se generan por la aparición de infiltrados leucocitarios con
extravasación de sangre. Es de origen idiopático, puede ser
pos infección o pos medicamento. Afecta piel (extremidades
inferiores frecuentemente), mucosa digestiva, articulaciones y
riñón (15%, hematuria, albuminuria). Se encuentra Ac (+)
contra VH y/o aumento de antiestreptolisinas
Tx:
 1-2mg/Kg/día de prednisona por 3-4 semanas
Hay mal pronostico cuando se encuentra afectado el riñón, ya
que puede ocasionar una IRC o glomerulonefritis
 2ª a medicamentos
 Por enfermedades sistematicas
 Enfermedades plaquetarias
Resultan de la disminución de plaquetas ó mal
funcionamiento de estas. La trombocitopenia es debida a la
disminución de la producción de plaquetas, producción
defectuosa, destrucción acelerada, distribución incorrecta entre
bazo y circulación sanguínea. El FvW tiene la propiedad de
transportar las moléculas de factor VIII hacia el lugar de
acción.
 Trombocitopenia moderada: 50000-100000/mm3
 Trombocitopenia marcada o importante: 20000-
50000/mm3
 Trombocitopenia grave o profunda: <20000/mm 3
La causa más frecuente de trombocitopenia adquirida es la
ingesta de aspirina, que inhibe por acetilización de manera
irreversible las enzimas de la vía del ácido araquidonico
(ciclooxigenasa), lo que altera el funcionamiento plaquetario

 Displasias del tejido conectivo

 Púrpura vascular
o Defectos en la fuerza, permeabilidad y
superficie (adquiridos)
21
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

Trombocitopatias: Tema 21.- Enfermedades hemorrágicas II. Plasmáticas

Trombas- AR Defecto en la Hay sangrado Dr. Luis Javier Marfil Rivera 22/06/09
tenia ó glucoproteína PO, epistaxis,
Glanzmann IIb/IIIa, encargadas gingivorragia. Factores plasmáticos:
de la expresión der los Hay alteración  Coagulopatía congénita
Ag´s plaquetarios y en el tiempo de Se afecta un solo factor el cual es anormal en la cantidad o
receptores para el sangrado y falta función
fibrinógeno, lo cual de agregación HEMOFILIA
explica laretracción con ADP y Enfermedad ligada al X, mujer portadora, hombre afectado
del coagulo y la trombina. TP y  Tipo A: deficiencia de factor VIII, es más grave, es a
ausencia TTP normales nivel endotelial, V1/2 de 15horas, es lábil
deagregación  Tipo B: deficiencia del factor IX, es a nivel del
plaquetaria hepatocito, V1/2 de 24horas, es estable a 4°C
Bernard- AR Defecto en la Hay Las manifestaciones son:
Soulier glucoproteína Ib, lo trombocitopenia  Grave: si la concentración del factor es <1%
que ocasiona ,macroplaquetas  Moderada: si es de 1-5%
adhesividad en sangre  Leve: de 5-10%
plaquetaria este periférica CC:
disminuida aunque Es difícil controlar una hemorragia hemofílica, hay anemia.
este bien el factor Los px con hemofilia grave, presentan hemorragia espontanea
VIII de repetición (articulaciones, son las más afectadas), hematuria.
EvW V Disminución de los Sospecha: En px con hemofilia moderada o leve: hay sagrado pos-
multimeros de alto historia familiar traumatismos leves
peso molecular, las + para Laboratorio:
plaquetas no se hemorragia  TTP alargado y TP normal
adhieren a la colagena Dx:  Cuenta y morfología de plaquetas normales
del endotelio lo que determinación  Tiempo de coagulación normal o poco prolongado
ocasiona alteración de de FvW en Pronostico:
la hemostasia 1ª plasma, TTP y Depende de la localización de la hemorragia, el dolor cede al
TS prolongado quitar la hemorragia. Al igual que la frecuencia de las
y TP normal, hemorragias, la cantidad de factor faltante. El pronostico se
retracción de complica si hay VHC, VHB, VIH
coagulo normal, Tx:
agregación Depende del tipo de hemofilia, la vida media del factor y la
plaquetaria gravedad,
normal excepto  Una unidad de factor VIII ó IX es = 1mL de plasma
con ristocetina de un individuo normal. Se debe administrar 1U/Kg
Trombocito- Iso, Anti-PLA1, anti-Pen de peso, esto aumenta 2% de la actividad del factor
penia auto ó (GPIIa), anti-Bak VIII y 1% del factor IX. En un px con 0% del factor al
inmunitaria alo (GPIIa), anti-PIE cual se le quiere subir a 100%, es necesario
inmune (GPIb) administrar 50unidades/Kg/dosis
Trombocito- Glucoproteína Ib  Procoagulantes: ácido aminocaproico ó tranexámico
penia por
heparina  Coagulopatía adquirida
uremia Iso, Glucoproteína IIb/IIIa Afecta a varios factores de coagulación
auto ó DEFICIENCIA DE VITAMINA K
alo Necesita de mucosa gástrica en perfectas condiciones así como
inmune la presencia de sales biliares. Factores dependientes de
vitamina K: II, VII, IX, X.
Clasificación de EvW: Etiología:
Cuadro 31-4  Provocadas: por cumarinicos (deficiencia funcional)
 Hepatopatía: por deficiencia de síntesis de los
factores así como carboxilación gamma incorrecta,
también puede ser debida al secuestro de plaquetas en
caso de hiperesplenismo, fibrinólisis aumentada.
 Falta de aporte: es rara, pero se ve en viejitos, px con
antibióticos por tiempo prolongado ó en R.N.

22
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

 Disminución de la absorción: síndrome de La causa más frecuente de muerte es la hemorragia cerebral

malabsorción, Ca, toma de colestiramina ó pulmonar

Laboratorio: Dx:
 Cuenta y morfología plaquetaria normal  Parámetros clínicos: los mencionados en el CC
 TS normal, TTP prolongado  Parámetro de laboratorio:
 Los ensayos para los factores II, VII, IX, X son dx o Criterios mayores:
Tx:  TP y TTP prolongados
Depende de la presencia o no de hemorragia, el lugar donde se  Cuenta plaquetaria disminuida
produzca.  Cuantificación de fibrinógeno baja
 Plasma fresco, en hemorragia profusa ó pequeña que o Criterios menores:
afecta órganos vitales  TP prolongado
 Vitamina K endovenosa, si la hemorragia es leve o no  Productos de degradación de
afecta órganos vitales, el trastorno se corrige en 6h fibrinógeno elevados
 Vitamina K VO, en casos de deficiencia importante  Lisis de euglobulina anormal
pero sin hemorragia Se requieren 3 criterios mayores ó 2 mayores + 2 menores
para establecer el dx
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Tx:
Es una alteración 2ª, a un proceso agudo o crónico, en la cual  Identificar y erradicar la enfermedad de base
hay una activación anormal de la coagulación, generación de  Heparina + plasma fresco (esto por que hay
trombina a nivel de la microcirculación, consumo de plaquetas deficiencia de antitrombina III, y esta es necesaria
y factores de coagulación y activación del mecanismo de para la eficacia de la heparina, ya que es un
fibrinólisis cofactor), algunos dicen que esto solo se debe usar en
Etiología: px con LAM-M3
 Infecciones, por lo general (70%) se debe a gran  Reposición de plaquetas (1 concentrado de plaquetas
(-), de origen intestinal: como E. coli, Salmonella, /10Kg de peso) y los factores de coagulación (plasma
Klebsiella, Proteus fresco ó fresco congelado 20mL/Kg de peso/2veces
 Accidentes obstétricos: placenta previa, feto por día)
muerto retenido, desprendimiento prematuro de Pronostico:
placenta y embolia de líquido amniótico Sobrevida en un 75-80% en px con CID por causa obstétrica;
 Ca: los > frecuentes son los de TD y leucemia mortalidad de 80% en px con CID por causa de sepsis o
(especialmente la promielocitica aguda y la que infecciones generalizadas
tiene componentes monocitico), SNC y metástasis Factores de riesgo: hipotensión, pH, T
 Otros: desequilibrio ácido-base, síndrome de
aplastamiento, mordedura de serpientes, Fibrinólisis
quemaduras, hemolisis importante, etc. Son raras este tipo de alteraciones, pero las más frecuentes son
Fisiopatología: la de tipo adquiridas
 Activación de la vía intrínseca; se activa la
coagulación debido al contacto entre el endotelio y un Alteraciones 1ª de la fibrinólisis
estructura o sustancia cargada (-). Por ej.: virus, gran  Terapia trombofibrotica: hiperfibrinolisis 1ª, es la
(-), desequilibrio ácido-base, shock, etc. forma más frecuente, ocasionada por estreptocina y
 Activación de la vía extrínseca: se debe a la entrada urocinasa. Vamos a encontrar:
de factor tisular o TBPL (activa al factor VII) ya que  Lisis de euglobinas
activan la coagulación. Por ej.: px obstétricas, Ca,
 Disminución de la antiplasmina y
síndrome de aplastamiento, leucemias, quemaduras,
microglobulina α-2
hemolisis IV diseminada
 Gelación de la protamina (+)
 Activador del factor II (protrombina): se debe al
 Aumento de los productos de degradación
aumento rápido de fosfolipidos en la sangre, ya que
del fibrinógeno y fibrina
activa directamente a la protrombina. Por ej.: veneno
de serpientes, hemolisis grave IV  Fibrinólisis 1ª, puede ser relacionada con Ca de
En los 3 mecanismos existe exceso de formación de trombina próstata, páncreas, y leucemias, cirrosis, lupus
dentro de los vasos, lo que ocasiona formación de fibrina al diseminado
atacar al fibrinógeno, después se activa la fibrinólisis, y esto CC:
aumenta los niveles circulantes de plasmina, que ocasiona Hemorragia grave después de una venopunción. La hemorragia
lisis acelerada de los coagulos y CC cerebral es muy común
CC: Laboratorio:
Manifestación clínica primordial: hemorragia 2ó mas sitios al Tx:
mismo tiempo (el sitio más frecuente de sangrado es la piel),  Plasma fresco que tenga antiplasminaα-2, factores de
además se puede encontrar acidosis metabólica, IRA, coagulación
alteraciones neurológicas, shock, insuficiencia respiratoria.  Crioprecipitado (que tenga fibrinógeno y factor VIII)
 Plaquetas
23
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

un rango. Si este es menor a 2 indica resistencia. El

 Fibrinolisis 2ª Gold Standard análisis de DNA por PCR
 Hay Sustitución de adenina por guanina en el
Alteraciones hereditarias nucleótido 1691 del gen de Factor V (G1691A), lo
 Defecto de la antiplasmina α-2: AR, hay hemorragia cual causa que la arginina del residuo 506 de la
proteína Factor V sea reemplazada por glutamina
Tema 22.- Estado hipercoagulable 23/06/09 (Arg506Gln), la proteína resultante es llamada Factor
Dr. Luis Javier Marfil Rivera V de Leiden. Es la trombofilia heredada más común
Nos lleva a fenómenos tromboticos tanto venosos como (20% de los casos de TVP, hasta 40% en la trombosis
arteriales. Aspectos clínicos sugestivos de trombofilia: familiar)
 Historia familiar de trombosis  La prevalencia del Factor V de Leiden es mayor en la
 Trombosis idiopática recurrente población europea (15% de la población). El Estudio
 Trombosis en edad temprana Leiden de Trombofilia estimó que el riesgo relativo
 Resistencia al tx con anticoagulantes convencionales para un evento trombótico es de 5-8 veces en
 Trombosis sin causa aparente heterocigotos y 80 veces en homocigotos. Esta
 Asociación simultanea de trombosis venosa y arterial mutación causa un cambio en uno de los 3 sitios de
anclaje de la cadena pesada del Factor Va, esto
 Trombosis en sitios inusuales
disminuye la inactivación proteolítica del Factor Va.
 Necrosis dérmica inducida por warfarina
Otros estudios han estimado que el OR es de 10 para
 Púrpura neonatal fulminante
eventos trombóticos. Se asocia también con
trombosis de la vena porta y venas cerebrales
Enfermedades asociadas a trombofilia:
Tx:
 Hereditarias  Warfarina para px homocigotos
Deficiencia de antitrombina III:
La antitrombina III, es una glucoproteína que se sintetiza en el Deficiencia de proteína C
hígado, es el inhibidor fisiológico más importante de la Proteína K dependiente sintetizada en el hígado, circula como
trombina así como también a los factores Xa, IXa, XIIa. Con zimógeno. Es activada por proteolisis limitada por la trombina
heparina se incrementa la inactivación. unida a trombomodulina, con aceleración adicional por el
Se manifiesta por: receptor endotelial PC. APC es una potente enzima
 Disminución conjunta y proporcional del Ag anticoagulante con inactivación irreversible y proteolítica de
y sus funciones correspondientes (defecto FVa y VIIIa, sirviendo la PS como cofactor. Niveles
tipo I) disminuidos alteran la inhibición natural de la generación de
 Alteraciones funcionales sin modificación en trombina y contribuye a la hipercoagulabilidad. La
las concentraciones del Ag (tipo II) concentrción plasmática normal es de 5mg/L. Deficiencia PC
Tipo de defecto II III IV Tipo I  Reducción de la proteína en plasma y en los niveles
I de actividad anticoagulante. Deficiencia Tipo II  Moléculas
Sitio de alteración Centro Captación Pleomorfica disfuncionales circulantes; con niveles plasmáticos normales y
genética reactivo de heparina bajos niveles de actividad anticoagulante
CC:
Actividad del ↓ ↓ ↓ ↓ - La deficiencia heterocigota se presenta en 0.2 a 0.4%
cofactor de heparina de individuos normales
Actividad inhibitoria ↓ ↓ N ↓ - Encontrada en 4 – 5% de pacientes con TVP
de trombina - OR de 6.5 a 8 para trombosis
Ag antitrombina III ↓ N N ↓ - La edad del primer evento (45 años) es similar en el
Antitrombina III por caso de FV Leiden
inmunoelectroforesis N N Anormal Anormal Los heterocigotos para deficiencia de PC tienen sobrevida
cruzada normal. Existe variabilidad en la expresión clínica
Tx: - Trombosis venosa profunda y superficial es la
 Transfusiones de plasma o administración de presentación más frecuente
concentrados purificados de la proteína - A los 45 años más del 50% de heterocigotos en
familias afectadas tendrán tromboembolismo y la
Factor V de Leyden (resistencia a la proteína C activada) mitad de los episodios serán espontáneos
 La proteína C inactiva al factor V y VIII eliminado un - Se ha relacionado a sitios inusuales como trombosis
residuo específico de arginina. Pacientes con una cerebral y mesentérica
mutación del factor V presentan resistencia a este - La trombosis arterial no es común
proceso. Incrementa el riesgo de trombosis hasta 10 Puede haber necrosis cutánea a las pocas horas de poner
veces en heterocigotos y 50-100 en homocigotos. La warfarina
prueba para detectar esta resistencia consiste en
agregar proteína C activada exógena al suero Deficiencia de Proteína S
problema y ver cuanto se alarga el TTP y se establece

24
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
PS  Proteína de coagulación K dependiente. Aumenta la
actividad anticoagulante de APC. Sintetizada en hígado aunque
también en endotelio, riñón, testículo, cerebro. Normalmente
60% está unida a C4b-BP y 40% libre. Solo la forma libre de
PS funciona como cofactor APC. También muestra actividad
anticoagulante independiente de APC, uniéndose e inhibiendo
FVa, VIIIa, Xa. Se ha descrito actividad citoprotectiva y
antiapoptótica. Concentración plasmática normal de 20-
25mg/L. se hereda AD
Hay 3 tipos de deficiencia
 Tipo I  Reducción en antígeno y en nivel de
actividad
 Tipo II  Niveles plasmáticos normales de PS libre,
bajos niveles de actividad
 Tipo III  Bajos niveles de PS libre con PS total en
rango normal bajo
Se han descrito más de 150 mutaciones
CC:
- 2 – 3% de pacientes con tromboembolismo tienen
niveles bajos de PS
- Una prevalencia más alta se ve en pacientes menores
de 50 años y en los que tienen antecedentes familiares
- La presentación más común es TVP y embolismo
pulmonar y a veces tromboflebitis de venas
superficiales
- 50% de las trombosis son no provocadas
- La trombosis arterial se ha reportado en pacientes
deficientes en PS fumadores y con otros factores
trombóticos
Tx:
 En casos de trombosis aguda: se da plasma o
concentrados comerciales, para sustituir las proteínas
Hiperhomocisteina (homocistinuria)
Se asocia a aterotrombosis prematura y TVP
Los casos más graves se dan en la deficiencia congénita
homocigótica de la sintetasa β de cistationina, es AR, la cual se
manifiesta por dislocación de cristalino, glaucoma, retraso
mental, osteoporosis, ateroesclerosis e infartos múltiples
Efectos tóxicos de la homocisteina:
- Endotelio vascular:
o Generación de agua oxigenada con toxicidad
celular directa
o Inhibición de la síntesis y secreción de oxido
nítrico
o Inhibición de la síntesis y secreción de
prostaciclina
- Plaquetas:
o Interferencia en el metabolismo del ácido
araquidonico con aumento de la producción
de tromboxano A2
- Coagulación:
o ↑ de la síntesis de factor tisular
o Activación del factor V endotelial
o Inhibición de la expresión endotelial de la
trombomodulina
o Inhibición de la activación de la proteína C
o Supresión de la expresión endotelial del
sulfato de heparán
o Interferencia en la adhesión endotelial del
activador tisular de plasminogeno
 Adquiridas
Deficiencia de proteína C; antitrombina III; hiperhomocisteina
Ac antifosfolipidos
Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos-
proteínas. Están asociados a un riesgo elevado de trombosis
arterial o venosa y trombocitopenia. Los 2 principales sin
anticoagulante lúpico y anticuerpo anticardiolipina. In Vitro
producen anticoagulación, sin embargo In Vivo inducen
trombosis. Alteran todas las pruebas de laboratorio
dependiente de fosfolípidos (TTP, TP, TVVR). La
fisiopatogenia no se conoce bien. Se propone una resistencia al
proteína C, proteína S, trombomodulina. Más recientemente
una alteración directa sobre la beta 2 GPI (anticoagulante
antiagregante).
Se puede encontrar trombosis en venas de miembros inferiores,
vena esplénica. Porta, cava, venas suprahepaticas
Tx:
 En episodios agudos: heparina; episodios crónicos:
warfarina + plasmaferesis ó prednisonaen caso de
enfermedad autoinmune
 De origen incierto
Factor II (protrombina) G20210A
 Hay sustitución de guanina por adenina en el
nucleótido 20210 de la protrombina.
 No predispóne la trombosis arterial, pero acentúa el
riesgo de enfermedad coronaria, si coexiste con otra
alteración
 Hay aumento de protrombina total en un 20-30%
 Dx por PCR
Tx:
 En casos tromboticos agudos se transfunde plasma
Tema 23 y 24, hechos por Raúl Fernández Talamantes
Tema 23.- Terapia con componentes sanguíneos I
Dr. José Carlos Jaime Pérez 24/06/09
Donación de sangre
El donador debe reunir una serie de requisitos físicos y
contestar un cuestionario sobre actividades de alto riesgo, para
garantizar la ausencia de agentes infecciosos.
Una vez donado se hacen estudios a fin de descartar la
presencia de agentes infecciosos, sobre todo virales, como
VHB, VHC y VIH.
Concepto de utilización de la sangre y sus fracciones
 Concentrado globular (globulos rojos)
 Concentrado plaquetario
 Plasma fresco congelado
Extracción y fraccionamiento de la sangre
 Esterilización con alcohol y yodo.
 Venopunción con aguja calibre 16
 La bolsa de sangre debe fluir y mezclarse con
anticoagulante (7-10 min)
 Se extraen 450 mL y se mezclan con 63 mL de
anticoagulante:
o Almacen de eritrocitos por 21 días:
 ACD
 Compuesto de adenina
25
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

 Citrato con/sin dextrosa  Para transmisión de virus, <5 x 106 y de preferencia

 Fosfato y dextrosa CPD <1 x 106.
o Almacen de eritrocitos por 35 días: o Plaquetas
 Adenina (CPD-A)  Tx de hemorragia por trombocitopenia no inmune.
 La sangre se recolecta en bolsas de plástico  Anemia aplásica
desechables y estériles.  Secundaria a QT
 Las bolsas triples permiten la centrifugación y  Disfunción plaquetaria
separación de los 3 componentes sanguíneos básicos.  Profilaxis de Px hospitalizados con recuentos <10
 Por cada 100 mL de sangre recolectada debe haber 000/mL sin signos de hemorragia, y <20 000/uL
15 mL de ACD 14 mL de CPD o CPDA-1 cuando hay hemorragia mucocutánea.
 Almacenamiento de la sangre NO USAR EB PTI, a menos que la vida del Px corra peligro.
o La sangre total a 4ºC. NO USAR EN TRANSFUSIÓN MASIVA O CX
o Las plaquetas a 22ºC hasta por 5 días. CARDÍACA.
o El plasma fresco a -18ºC hasta por 1 año. NO USAR EN PTT O CID NO TRATADA.
 Lesión por almacenamiento  Efectos adversos
҂ Fuga de K intracelular.  Fiebre, escalofríos y reacciones alérgicas
҂ Aumento de amonio. (tratar con paracetamol).
҂ Disminución de pH.  Aloinmunización a Ag de HLA I
҂ Pérdida en la viabilidad de los glóbulos rojos.  Estado refractario (no hay beneficio de la
҂ El cambio bioquímico más notable es la transfusión).
disminución en el 2,3-DPG:  Compatibilidad ABO y Rh
 Esta molécula regula la afinidad de
la Hb por el O2 de manera inversa o Plaquetoferesis
a su concentración.  Px que reciben QT y/o RT.
 Hace más difícil la liberación del  Estado refractario
oxígeno a los tejidos.  Prevenir aloinmunización en Px que se sometan a
 La liberación normal de O2 se trasplante.
alcanza a las 24 hrs de la  Anemia aplásica
transfusión  Transfusión crónica
 A las 4 hrs los glóbulos rojos han o Plasma fresco congelado (PFC)
recuperado la mitad del 2,3-DPG.  Reemplazo de factores de coagulación
 Indicaciones para la administración de los  1 mL = 1 U de factores de coagulación.
componentes sanguíneos.  Hemorragia activa y deficiencia de múltiples factores
o Sangre total de coagulación secundaria a:
 Exanguinotransfusión en neonatos con grave  Hepatopatía
hiperbilirrubinemia por enf. Hemolítica del RN.  CID
 En Px con IR o hepática avanzada.  Transfusión masiva
 Casos de hemorragia aguda activa con pérdida de >  Restitución masiva de volumen con soluciones
25% del volumen sanguíneo (pero es mejor usar cristaloides o coloides
soluciones cristaloides y coloides combinadas con  Deficiencia congénita de un factor para el cual
concentrado globular). no existe concentrado disponible (FV o FXI)
 1 U de glóbulos rojos incrementa la Hb a 1 g/dL y el  Para revertir el efecto cumarínico.
Hcto a 3-4%.  Reemplazar plasma retirado durante
o Concentrado globular plasmaferesis en el Tx de PTT o Sd urémico
 Anemia normovolémica hemolítico.
 Anemia crónica por IR o neoplasia
 Anemia aplásica o Crioprecipitado
 No administrar con medicamentos ni glucosa o Ca+  Hemofilia A
(que promuevan coagulacion).  Deficiencia congénita/adquirida de fibrinógeno (<80-
o Glóbulos rojos leucorreducidos 100 mg/dL).
 Prevención de recidiva de una reacción febril no  Deficiencia de FXIII
hemolítica.  CID de cualquier origen
 Prevención de la sensibilización a los Ag del sistema  EvW (excepto tipo III).
HLA en px con anemia aplásica candidatos a recibir  Hemorragia relacionada con uremia
transplante de progenitores hematopoyéticos.  Preparación de la goma de fibrina para hemostasia Qx.
 Minimizar el riesgo de transmisión de virus.  *Compatibilidad ABO
 La unidad estándar contiene de 1-3 x 109 leucocitos o Concentrado de FVIII
totales.  Pureza intermedia = 1-10%
 Para reacción febril, <5 x 108 leucocitos totales.  Alta pureza = >90%
 Inactivación viral = calor seco y humedo.
26
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 Indicaciones:
 Hemofilia A moderada a grave
 Inhibidores de bajo título vs FVIII
 Tx de hemorragia activa
 Profilaxis de procedimientos Qx.
o Albúmina
 Hipovolemia e hipoproteinemia.
 Restitución de plasma en Px sometidos a
plasmaféresis.
 Efectos adversos de la transfusión de componentes
sanguíneos.Se presentan en 20% de los Px. Se dividen
en complicaciones inmunológicas y no
inmunológicas, según sus manifestaciones, en agudas
y crónicas. Con excepción de la reacción urticarial
alérgica y reacciones febriles no hemolíticas, todas
son potencialmente letales y requieren Tx urgente.
 Sujeto inconsciente o anestesiado: hipotensión o
hemorragia incontrolada = transfusión incompatible.
 Sujeto consciente: reacción hemolítica grave,
síntomas aparecen minutos después de la infusión de
tan solo 5-10 mL de sangre.
 50% de las transfusiones son en Px anestesiados.
 En caso de fiebre o reacción alérgica, para la
transfusión, dar paracetamol o antihistamínico
respectivamente, dejar que los síntomas desaparezcan,
descartar la incompatibilidad, y reiniciar la
transfusión.
 La reacción hemolítica transfusional aguda es la
complicación más temida, casi siempre como
resultado de un error humano al administrar la sangre
al Px equivocado.
 Sobrecarga de volumen sanguíneo y reacción
hemolítica retardada: Reacción anamnésica por
aloinmunización previa que se manifiesta entre 1-2
semanas después de la transfusión como una falta de
incremento esperado en la Hb, ictericia, fiebre de bajo
grado y prueba de Coombs directa (+).
 El antígeno involucrado suele pertenecer al sistema
Rh.
 Efectos inmunorreguladores de la transfusión
sanguínea.
 Existen dos grandes tipos:
 Relacionados con las infecciones bacterianas
posoperatorias
 Los que valoran el efecto de la transfusión en
la recurrencia de tumores.
Ambos son atribuidos a diversos mecanismos de
inmunosupresión.
Un efecto adicional importante es el que se refiere a la
inducción de tolerancia inmune a los aloinjertos.
Tema 24.- Terapia con componentes sanguíneos II
Dr. José Carlos Jaime Pérez 25/06/09
HEMOFERESIS
 Extracción de tejido sanguíneo para la separación de la
sangre total en sus distintos componentes mediante la
fuerza centrífuga de una máquina o procesador celular.
 Principales tipos de procesadores.
 Aféresis de flujo discontinuo
 La sangre se extrae de un solo brazo y su
separación inicia tan pronto empieza a
acumularse en el aparato.
 A medida que la sangre se centrifuga, se
separa en sus componentes mayores en
orden ascendente de densidad: plasma,
plaquetas, capa de glóbulos blancos y
eritrocitos.
 Aféresis de flujo continuo
 La extracción, separación y reposición de
los componentes de la sangre se realiza de
manera simultánea, gracias a una técnica de
doble acceso.
 Al mismo tiempo de ser retirada, la sangre
total se mezcla con anticoagulante y pasa a
la primera de 2 cámaras rotatorias, en la que
los glóbulos rojos son separados del plasma
rico en plaquetas, luego son regresados al
donador.
 El plasma rico en plaquetas pasa a una
segunda cámara (de recolección), donde se
recolectan las plaquetas o los diferentes
tipos de leucocitos; el resto del plasma pobre
en plaquetas es regresado al donador
después de mezclarse, según corresponda,
con los eritrocitos y el plasma separados en
un inicio.
Indicaciones para la eritrocitoféresis
 Casos graves de drepanocitosis que ponen en riesgo
la vida del Px.
 Recolección del equivalente a 2 U de glóbulos rojos
para su transfusión, principalmente tipo O
(indicación más frecuente).
Indicaciones para la plaquetoféresis (recolección de plaquetas
3X1011)
La cuenta de plaquetas aumentan 30000 con cada transfusión
 Candidatos a algún tipo de trasplante.
 Px inmunosuprimidos.
 Px que han sufrido 2 reacciones febriles por
transfusión.
 Apoyo transfusional crónico.
 Trombocitosis esencial.
Indicaciones para plasmaféresis (recambio plasmático) 40mL
de plasma/Kg, que se repone con albúmina al 5%. La IgG
(extravascular) es más difícil de extraer que la IgM (IV)
 Enf. Donde existen gran cantidad anormal de una
proteína en el espacio intravascular:
 Macroglobulinemia de Waldenström
(IgM)
 Enf. Con manifestaciones neurológicas
 Sd de Guillain-Barré (la más tratada),
también llamada parálisis ascendente
 Enf. Autoinmunes.
 Miastenia grave (Ac vs receptores de
acetilcolina) = la más beneficiada
 Lupus eritematso sistemico
 PTT
Indicaciones para leucoféresis
 Granulocitoféresis (LGC)
 Linfocitoféresis (LLC)
27
 MEDICINA INTERNA I: HEMATOLOGIA
Jessica Y. Encinia de la Rosa

Indicaciones para la recolección de células progenitoras de la

sangre periférica
 Rescate de hematopoyesis mediante autotrasplante
 Depuración de células malignas.
Complicaciones de la hemoféresis
 En su mayoría son seguros.
 El efecto adverso más común son las
manifestaciones de hipocalcemia, manifestada sobre
todo con parestesias peribucales.
 Resulta de la entrada a la circulación de grande
cantidades de citrato de sodio como
anticoagulante, la cual secuestra ek Ca+.
 Se administra solucion de Ca+ en manifestaciones
extremas.
 En donadores de células progenitoras (por G-CSF)
 Mialgias
 Artralgias
 Cefalea
 Sd semejante a cuadro gripal
 Relacionadas con el sitio de acceso vascular
 Hemorragia
 Trombosis
 Hemólisis mecánica
 Fallo del equipo
 Reacción hipotensora
 Edema en miembros inferiores
 Urticaria
 Reacción anafiláctica a proteínas plasmáticas

Geriatría:

Depuración de creatinina
140-edad (Kg)/ 72 (creatinina)
En caso de que sea mujer se multiplica por .85

Es a los de carácter fuerte, a quienes Dios les pone más

pruebas, no lo tomes como un castigo sino como un
privilegio. Dios te ama. Y si te puso esa prueba es porque el
sabe que sólo tú podrás afrontarla. Jesse

28