UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO

CITOLOGIA II

TEMA:

ADENOCARCINOMA DE CERVIX

INTEGRANTES

Barrera Erika Lara Klever

Lema Andrea Suarez Leandro

Cabay Pamela Peña Lisley

Nuguillan Mercy Ortega Mireya

Siguencia Jefferson Teca Carolina

DOCENTE:

Msc. Yisela Ramos

SEMESTRE:

Cuarto

PERIODO ACADEMICO

OCTUBRE 2017- MARZO 2018

 ADENOCARCINOMA DE CERVIX

El cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo
el mundo y tiene la cuarta tasa de mortalidad más alta de los cánceres en las mujeres. La
mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se puede prevenir con exámenes de
detección de rutina y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Como consecuencia,
la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en mujeres que viven en
regiones desprovistas de protocolos de detección adecuados. (1)

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de cuello uterino (cervical) en
Estados Unidos en 2017:

 Casos nuevos: 12 820.

 Defunciones: 4210.

Características anatómicas

El cuello uterino es contiguo al cuerpo del útero y actúa como su apertura. Es un órgano
cilíndrico y fibroso, cuya longitud promedio es de 3 a 4 cm. El hocico de tenca es la parte
visible del cuello uterino en un examen vaginal. La abertura del cuello uterino se denomina
orificio externo, que se encuentra al principio del conducto endocervical y forma la superficie
interna del cuello uterino. En la superficie superior del conducto endocervical, se encuentra
el orificio interno, que es un estrechamiento de este conducto. El estrechamiento señala la
transición del cuello uterino al cuerpo del útero. El conducto endocervical más allá del
orificio interno se llama conducto endometrial.

El cuello uterino está revestido por dos tipos de células epiteliales: células escamosas en la
cara más externa, y células cilíndricas y glandulares en el conducto interno. La zona de
transición entre las células escamosas y las cilíndricas se denomina unión pavimentoso-
cilíndrica. La mayoría de los cambios precancerosos y cancerosos se presentan en esta zona.
Patogenia

El carcinoma de cuello uterino se origina en la unión pavimentoso-cilíndrica; puede incluir

las células escamosas externas, las células glandulares internas o ambas. La lesión precursora
es una displasia: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o adenocarcinoma in situ, que
posteriormente se puede tornar en cáncer invasivo. Este proceso puede ser bastante lento. En
algunos estudios longitudinales se observó que, en pacientes de cáncer de cuello uterino in
situ que no se trataron, entre 30 y 70 % presentarán un carcinoma invasivo en un período de
10 a 12 años. Sin embargo, en alrededor de 10 % de las pacientes, las lesiones pueden
progresar de in situ a invasivas en un período menor de 1 año. En la medida en que se torna
invasivo, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma del cuello
uterino. La extensión del tumor en el cuello uterino puede manifestarse, en último término,
como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente,
incluso la vejiga o el recto.
Epidemiología
El cáncer de cérvix constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Se calcula que
cada año se presentan 500000 casos nuevos y 274000 mujeres mueren a causa de la
enfermedad, siendo el segundo cáncer femenino más frecuente en el mundo y el primero en
los países en vías de desarrollo, en donde ocurren cerca del 83% de los casos y el 80% de los
fallecimientos. En América, para el año 2000 se calcularon 92136 casos nuevos y 37640
defunciones de los cuales el 83.9% y el 81.2% respectivamente corresponderían a América
Latina y el Caribe.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. El

principal factor de riesgo del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma
humano (VPH).
El VPH está presente en más del 99% de los casos de cáncer de cuello uterino. Este virus es
una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino y es el factor de riesgo
más importante. El HPV se transmite de persona a persona durante las relaciones sexuales.
Los factores que aumentan el riesgo de infección por HPV incluyen la actividad sexual a
edad temprana, numerosos compañeros sexuales (o la relación sexual con un hombre que ha
tenido muchas parejas) y la relación sexual con un hombre que tiene verrugas en el pene. La
mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente. Se desconocen los
motivos por los que sólo algunas infecciones progresan a alteraciones malignas. (2)

Los siguientes son otros factores de riesgo del cáncer de cuello uterino:

Infección por VPH

El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cáncer de cuello uterino y sus
precursores. En la actualidad es considerado como virtualmente necesario pero no suficiente
como agente causal.
El virus produce una infección selectiva del epitelio de la piel y de la mucosa genital. Estas
infecciones pueden ser asintomáticas o estar asociadas con una variedad de neoplasias
benignas y malignas.

Hasta hace algunos años había muy pocos estudios de prevalencia y, menos aún, de la
incidencia de esta infección en poblaciones definidas. La infección con VPH se asociaba
principalmente con verrugas vulgares y plantares, de frecuente aparición en adultos jóvenes
y niños. En adultos se observaba en lesiones anogenitales por el condiloma acuminado, una
de las infecciones más comunes de transmisión sexual.

La infección por VPH en el cuello uterino puede producir anormalidades en las células
escamosas que son detectadas más frecuentemente por la prueba de tamizaje de
Papanicolaou, como coilocitos, aunque pueden recuperarse por técnicas de biología
molecular en biopsias, muestras de citología, cepillado vulvar y hasta orina.

La mayoría de las infecciones genitales por VPH son transmitidas por contacto sexual directo
sin que haya evidencia de lesiones. El hombre cursa como portador asintomático.

Características de la conducta sexual

Número de compañeros sexuales. Existe una relación directamente proporcional entre el

riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Esta exposición se ha
relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH.

Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH
dado que tienen más compañeros sexuales, sea permanente u ocasional.

Edad del primer coito

El inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples compañeros sexuales,

con el consiguiente riesgo dado por estas. Se ha demostrado también que en la adolescencia
los tejidos cervicouterinos son más susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho,
si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este será mucho mayor.
El riesgo de lesión intraepitelial cuando el primer coito se tiene a los 17 años o menos es 2,4
veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años.
Características del compañero sexual.

Cada vez hay más datos que sugieren que una mujer puede correr mayor riesgo debido a las
características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones
sexuales precoces y múltiples compañeros; de hecho, la historia sexual de su compañero
podría ser tan importante como la propia.

En un estudio realizado se encontró que los maridos de las mujeres que integraban el grupo
de casos con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales que los maridos
de las mujeres pertenecientes al grupo control; de la misma forma se halló que habían tenido
la primera relación sexual a edad más precoz y mostraban una historia mayor de
enfermedades venéreas. Otras características que presentaban con mayor frecuencia eran más
cantidad de visitas a prostitutas y el hábito de fumar.

Además de lo anterior, una mujer tiene alto riesgo de lesión intraepitelial si sus compañeros
sexuales tienen antecedentes de cáncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que
presentó neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condón.

Enfermedades de transmisión sexual.

Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión

sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato
genital; sin embargo, no se ha demostrado relación con antecedentes de infección por
Chlamydia trachomatis o herpes simplex.

Adicionalmente, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) facilita

el desarrollo de la neoplasia, con un aumento del riesgo de cáncer entre las infectadas por el
VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.
FACTORES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCIÓN
Paridad
Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de
las nulíparas de presentar lesión intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica,
después de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces.
A pesar de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno, se cree que la
inmunosupresión del embarazo o su influjo hormonal aumentan la susceptibilidad a la
infección por VPH; sin embargo, al revisar la extensa literatura al respecto podemos concluir
que estos estudios en su mayoría son bastante contradictorios.

Edad del primer parto

Bosch demostró cómo la presencia de uno o más partos antes de los 22 años cuadruplica el
riesgo de neoplasia del cuello uterino.
Partos vaginales
Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesión
intraepitelial, comparadas con aquellas que sólo tuvieron partos por cesárea. La razón para
esta asociación es el traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. Sin embargo,
no se encuentra suficiente evidencia al respecto por lo que es un punto bastante controvertido.
Tabaquismo
Existe una relación directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la duración e intensidad
del hábito. En promedio se considera que las fumadoras tienen doble riesgo de lesión
intraepitelial con respecto de las no fumadoras.
Experimentalmente se ha demostrado la presencia de nicotina, cotinina y otros mutágenos
derivados del tabaco, en mujeres fumadoras con lesión intraepitelial. Además, es bien
conocido el daño molecular del ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman. Como
si fuera poco, se postula que el tabaco induce un efecto inmunosupresor local. Diferentes
estudios han encontrado mutágenos en el moco cervical, algunos a concentraciones muy
superiores a las sanguíneas, lo que sugiere un efecto carcinogénico directo, aunque no es
posible separar el hecho de las conductas de riesgo para adquirir VPH que se asumen con
más frecuencia entre las mujeres fumadoras; con todo, estudios de gran envergadura no
soportan claramente la asociación directa entre tabaquismo y el cáncer del cuello uterino.
Métodos anticonceptivos
Anticonceptivos orales. Aunque controvertido, se cree que su uso prolongado se asocia con
mayor riesgo de lesión intraepitelial. Sin embargo, es mucho mayor la probabilidad de un
embarazo indeseado cuando éstos se dejan de tomar, que el riesgo de aparición potencial de
la neoplasia cervical. Se plantea que esta asociación con el cáncer tiene probablemente más
una relación con el comportamiento sexual que por efecto directo; se ha visto que las mujeres
que han utilizado anticonceptivos orales por menos de cinco años tienen el mismo riesgo que
aquellas que nunca los han utilizado, pero puede subir hasta cuatro veces cuando el uso es
mayor de diez años.

FACTORES PSICOSOCIALES
Condición socioeconómica y cultural
Hay gran cantidad de datos que son controvertidos respecto a la asociación que se da entre
cáncer de cuello uterino y condición económica, social o educativa. Se acepta que las mujeres
de más bajo nivel social, cultural y educativo, así como los inmigrantes extranjeros tienen
mayor incidencia de cáncer del cuello uterino, pero existen estudios que muestran a las
universitarias como las que más lo sufren. La pregunta es si esta condición implica mayor
exposición al VPH o dificultades para acceder a los servicios de detección oportuna.
Encuestan informaron que más del 60% de las mujeres de 20 a 30 años no acuden a los
servicios de tamizaje más por temor y trabas administrativas que a tener que vivir en
condiciones que las expone más al virus.
En varios estudios se ha demostrado que en Estados Unidos las mujeres de ascendencia
hispánica o africana tienen más riesgo de adquirir VPH y experimentar lesiones pre malignas
y malignas del cuello uterino; sin embargo, este aspecto de raza es más un marcador de riesgo
que un evento causal por sí mismo, en la medida que las poblaciones con este antecedente
son más pobres y tienen conductas de mayor riesgo que sus contrapartes caucásicas.
Educación en salud
Encuestan determinaron que mujeres con menor nivel académico (menos de 9º grado) acuden
hasta 2,5 veces menos a citología, lo que está ligado con el grado de conocimientos generales
en salud.
Esto tiene implicaciones críticas, pues en la medida que la mujer no sepa y entienda las
razones para las cuales se requiere la toma periódica de citologías hay dificultades para que
acuda regularmente a sus controles o cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de
bajo grado.
De ahí que los estudios que han evaluado las barreras para la toma de citología, además de
las propiamente administrativas, se encuentre el desconocimiento de las pacientes y planteen
que una de las estrategias clave es el desarrollo de programas de educación de usuarias.

Rol que percibe la mujer de su feminidad

Uno de los aspectos que cada vez se identifican como críticos para el diagnóstico y
tratamiento oportuno del cáncer del cuello uterino es el de la identidad personal que tienen
las mujeres, así como de su sexualidad, en la medida que esto determina la capacidad para
tomar decisiones autónomas. Lamadrid plantea que en la sociedad latinoamericana se acepta
como normal que las mujeres tengan una sola pareja mientras que los hombres muchas,
comportamiento que aunado a un rol de feminidad pasivo en donde el papel de la mujer es
tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido, implica un riesgo alto de infección
y diagnóstico tardío.

FACTORES ASOCIADOS CON LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad previsible cuando su diagnóstico es oportuno
y se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas. En países desarrollados
donde hay amplia cobertura, el 80% de los casos de lesiones que afectan el cuello uterino son
detectados como neoplasia intraepitelial, lo cual sugiere que existen elevados estándares de
calidad en los programas de detección temprana. De ahí la importancia de estos programas
en la disminución del cáncer de cuello uterino en países nórdicos como Canadá y Estados
Unidos. Caso contrario sucede en los países en desarrollo, donde debido a la baja cobertura
y los bajos estándares de calidad los índices de mortalidad por cáncer de cuello uterino no
han disminuido.

En diversos estudios se han identificado problemas asociados con la reducida eficiencia y

efectividad de los programas de detección temprana de cáncer de cuello uterino.
En México o Ecuador, por ejemplo, las deficiencias están relacionadas con las bajas
coberturas y calidad en el servicio, con deficientes procedimientos para la obtención de
especímenes adecuados de citología exfoliativa, altos índices de diagnóstico falso negativo
en centros de lectura de citología ginecológica, y en las mujeres que acuden para detección
tardíamente; es de resaltar que en esos países las coberturas más bajas de los programas se
dan sobre todo en las áreas rurales.

Desde esta perspectiva se entiende que cada programa institucional ha de garantizar los
aspectos fundamentales para la atención humanizada, tales como el acceso, la oportunidad,
la privacidad y la confidencialidad necesaria, entre otros.

Acc eso

Se define como la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Saud.

La mortalidad por cáncer de cuello uterino es más elevada en las mujeres cuyo acceso a los
servicios de salud es limitado.

Demanda inducida

Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la

utilización de los servicios de protección específica y detección temprana y la adhesión a los
programas de control. Por esta razón se debe sensibilizar al personal de salud que el tamizaje
para la detección temprana de cáncer de cuello uterino se realice de manera oportunista y no
espontánea, es decir, que la mayor prevalencia de utilización de los servicios de salud se
observe en pacientes que utilizan ciertos servicios de salud y en quienes se debe aprovechar
el momento para su realización.

Dentro del manejo del programa es importante incentivar y orientar a la población hacia el
servicio, por esto es fundamental que los profesionales que intervienen frente a la norma
técnica dispongan de un alto grado de pertinencia científica.
Pertinencia técnica y científica

Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la
evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
Dentro del conocimiento de los profesionales que intervienen en la norma técnica se destacan
la actualización, la capacitación y la educación médica continuada.

Es importante además que los programas de educación concuerden con la realidad

epidemiológica del país, así como con las políticas y programas nacionales de salud.

Otro aspecto es la falta de sensibilidad de los médicos para enfocarse en que el servicio se
debe orientar hacia la búsqueda activa de los casos donde es fundamental definir la
competencia laboral relacionada con el conocimiento, la actitud y las habilidades de
realización que todo profesional debe tener frente a la prevención y tratamiento del cáncer
de cuello uterino, ello permitiría un alto grado de flexibilidad y réplica en el proceso
educativo según los participantes y su campo de acción.

Oportunidad

Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona
con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de
coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Una de las características que definitivamente más impacta en la percepción de las usuarias
frente a la calidad de algún servicio de salud es el tiempo que tienen que esperar para
recibirlo. En un estudio se encontró el caso que la oportunidad o tiempo de espera para la
toma de la citología en la institución pública fue de quince minutos a dos horas y el tiempo
para la entrega de los resultados de dos a tres meses, mientras que en la privada fue de 5 a 40
minutos, con tiempo para la entrega de los resultados de ocho a quince días. Es tan importante
la oportunidad como atributo de la calidad, que da argumentos al cliente como para no
recomendar el servicio, pasando por encima de otros como la amabilidad y la misma
pertinencia científica o competencia profesional.
 Infección por el virus del papiloma humano

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es un paso necesario para la
presentación de prácticamente todas las lesiones precancerosas y cancerosas. En algunos
estudios epidemiológicos se demuestra, de modo convincente, que el principal factor de
riesgo del carcinoma preinvasivo o invasivo de cuello uterino es la infección por el VPH, que
sobrepasa, en gran medida, otros factores de riesgo conocidos.

Se calcula que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos están infectadas por el
VPH. La infección transitoria por el VPH es frecuente, en particular, en las mujeres jóvenes,
mientras que el cáncer de cuello uterino es poco frecuente. La persistencia de una infección
por VPH conduce a un riesgo mayor de lesiones precancerosas y cancerosas.
También es importante la cepa de la infección por VPH para conferir el riesgo. Hay múltiples
subtipos de VPH que infectan a los seres humanos; de estos, los subtipos 16 y 18 son los que
se han relacionado más estrechamente con la presentación de displasia de grado alto y cáncer.
Los estudios indican que una infección aguda por los tipos 16 y 18 del VPH otorga un riesgo
11 a 16,9 veces más alto de que se presente rápidamente una NIC de grado alto. En estudios
posteriores, se observó que la infección por el VPH 16 o 18 pronostica mejor una NIC de
grado alto o una enfermedad más grave que los exámenes de detección citológicos y que la
capacidad pronóstica se observa hasta por 18 años después de la prueba inicial.
Hay dos vacunas disponibles en el mercado que atacan cepas anogenitales del VPH. Las
vacunas se dirigen a niñas y mujeres jóvenes que nunca han tenido la infección por el VPH;
aunque la penetración de la vacuna en el mercado ha sido moderada, se han documentado
disminuciones significativas de las enfermedades relacionadas con el VPH.

¿Cómo prevenir la infección por HPV?

La forma más segura es evitar contacto genital con otra persona. En la población sexualmente
activa, una relación monogámica con una pareja no infectada es la mejor estrategia para evitar
la infección por HPV. Sin embargo, es difícil saber si una pareja sexualmente activa en el
pasado, está actualmente infectada por el virus.
La infección por HPV puede ocurrir en las áreas genitales del varón y la mujer, tanto las que
son protegidas o no por el preservativo, por lo que la infección no se evitará completamente
con el uso del preservativo, si bien disminuirá el riesgo de contagio con el uso del mismo.
Las dos vacunas, aprobadas recientemente, son muy efectivas en prevenir la infección de los
subtipos HPV 16 y 18, causantes del 70 % del cáncer de cérvix. Esta vacuna no protege de
otros subtipos del HPV que también pueden originar cáncer de cervix.
Características clínicas

Es posible que el cáncer de cuello uterino en estadio temprano no cause signos ni síntomas
perceptibles.

Los siguientes son los posibles signos y síntomas de cáncer de cuello uterino:

 Hemorragia vaginal.

 Flujo vaginal inusual.

 Dolor pélvico.

 Dispareunia.

 Hemorragia poscoital.

Diagnóstico

Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, se pueden utilizar los siguientes

procedimientos:

 Antecedentes y examen físico.

 Examen pélvico.

 Citología del cuello uterino (frotis de Pap).

 Prueba del VPH.

 Legrado endocervical.

 Colposcopia.

 Biopsia.
 Prueba del virus del papiloma humano

El estudio citológico cervical (frotis de Pap) ha sido el pilar de la detección del cáncer de
cuello uterino desde su introducción. Sin embargo, las técnicas moleculares para la
identificación del ADN del VPH son muy sensibles y específicas. Las siguientes son las
opciones actuales de exámenes de detección:

 Citología sola.

 Citología y prueba del VPH.

La prueba del VPH se indica cuando es probable que las pacientes se logren clasificar en
grupos de riesgo bajo y riesgo alto ante una displasia de grado alto o una lesión mayor.

Es poco probable que las pruebas de ADN del VPH permitan separar a las pacientes con
lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo entre las que necesitan evaluación adicional
y las que no la necesitan. En un estudio de 642 mujeres, se encontró que 83 % tenía uno o
más tipos oncógenos de VPH cuando se analizaron muestras citológicas de cuello uterino
mediante una técnica sensible (captura híbrida).Los autores del estudio y de una editorial que
lo acompaña, concluyeron que el uso de la prueba de ADN del VPH en este entorno no añade
suficiente información que justifique su costo.
La prueba del ADN del VPH resultó útil en la selección de pacientes con células escamosas
atípicas de significación indeterminada para una colposcopia y se integró en las pautas
actuales para las pruebas de detección.
En otros ensayos, se muestra que las pacientes con estudio citológico de riesgo bajo e
infección por el VPH de riesgo alto con tipos 16, 18 y 31 son más propensas a presentar NIC
o características histopatológicas microinvasivas en una biopsia. Hay un método que mostró
que la integración de los tipos 16 y 18 del VPH en el genoma, que conduce a la transcripción
de mensajes víricos y celulares, puede pronosticar cuáles pacientes tienen mayor riesgo de
displasia de grado alto y cáncer invasivo.
En el caso de las mujeres mayores de 30 años, que son más propensas a presentar una
infección persistente por VPH, la tipificación del virus permite clasificar con éxito a las
mujeres en grupos de riesgo alto o riesgo bajo de NIC 3 o de una enfermedad más grave.
En este grupo etario, las pruebas de ADN del VPH son más eficaces que el estudio citológico
solo para pronosticar el riesgo de una NIC 3 o de menor grado. En otros estudios, se observó
la eficacia de una estrategia de detección de ADN del VPH mediante la selección con
citología sobre los algoritmos de detección citológicos utilizados anteriormente.

Factores pronósticos

El pronóstico de las pacientes con cáncer de cuello uterino depende, en gran medida, de lo
avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Más de 90 % de
los casos de cáncer de cuello uterino se pueden detectar temprano mediante las prueba de
Papanicolaou y del VPH.En cerca de 33 % de las mujeres aptas, no se realizan las pruebas
de Pap y VPH, lo que produce una tasa de mortalidad más alta de lo previsto. (3)

Estadio clínico
El estadio clínico como factor pronóstico se complementa con varios hallazgos
macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidas a cirugía.

 Datos probatorios (estadio clínico y otros hallazgos):

En un estudio grande sobre estadificación quirúrgico patológica de pacientes con enfermedad

de estadio clínico IB, notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los
factores pronósticos más destacados de metástasis ganglionar y una disminución en la
supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el
tumor, el aumento del tamaño del tumor y de la profundidad de la invasión estromal, que fue
la más importante y reproducible.
En un estudio de 1028 pacientes sometidas a cirugía radical, las tasas de supervivencia se
correlacionaron de manera más acorde con el volumen tumoral (determinado mediante una
volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.
En un análisis multifactorial del COG sobre variables pronósticas en 626 pacientes con
enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV), se identificaron
las siguientes variables de importancia para determinar intervalos y supervivencia sin
progresión:
 Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.

 Tamaño del tumor.

 Edad de la paciente.

 Estado funcional.

 Enfermedad bilateral.

 Estadio clínico.

En el estudio, se confirmó la importancia fundamental de los ganglios periaórticos afectados

por cáncer y se indicó evaluar más a fondo estos ganglios en los casos de cáncer de cuello
uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los
ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en relación con el tamaño del
tumor.

Resulta polémico el hecho de que el adenocarcinoma de cuello uterino conlleve un pronóstico

significativamente más adverso que el carcinoma de células escamosas de cuello uterino. En
varios estudios retrospectivos poblacionales, se observa un desenlace más precario en las
pacientes de adenocarcinoma, en quienes se observa un aumento de metástasis a distancia en
comparación con aquellas con características histológicas escamosas. Los informes son
contradictorios en relación con el efecto del tipo de célula adenoescamosa en el desenlace.En
un informe, se indicó que casi 25 % de los tumores aparentemente escamosos producen
mucina demostrable y se comportan de manera más maligna que los puramente escamosos,
lo que indica que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico
adverso.
En una serie numerosa de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, se
observó que la incidencia de metástasis a distancia (con más frecuencia a los pulmones, la
cavidad abdominal, el hígado y el tubo gastrointestinal) aumentaba con el estadio de la
enfermedad, de 3 % en el estadio IA a 75 % en el estadio IVA. En un análisis multivariante
sobre los factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia, se observó que el
estadio, la diseminación endometrial del tumor y el control del tumor pélvico son indicadores
importantes de diseminación a distancia.
Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían según se utilice la
estadificación quirúrgica o clínica y con los distintos tratamientos. La dilación en finalizar la
administración de radiación se relaciona con una supervivencia sin progresión más corta
cuando se usa la estadificación clínica. Hasta la fecha, el estadio, el grado tumoral, la raza y
la edad son factores pronósticos inciertos en los estudios con quimiorradiación.

Otros factores pronósticos

Los siguientes son otros factores pronósticos que pueden afectar el resultado:

 Estado del virus de inmunodeficiencia humana (VIH): las mujeres con VIH presentan
una enfermedad más maligna y avanzada, así como un pronóstico más adverso.
 Sobrexpresión de C-myc: en un estudio con pacientes de carcinoma escamoso de cuello
uterino invasivo conocido, se encontró que la sobrexpresión del oncogén C-myc se
relacionó con un pronóstico más adverso.
 Número de células en fase S: el número de células en fase S también puede tener
importancia pronóstica en el carcinoma de cuello uterino en estadio temprano.
 ADN del VPH-18: se determinó que el ADN del VPH-18 es un factor pronóstico
molecular independiente adverso. En dos estudios, se observaron peores resultados
cuando se identificó el VPH-18 en pacientes de cáncer de cuello uterino sometidas a
histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.
 Se observó que un polimorfismo en la enzima γ-glutamil peptidasa, que se relaciona con
el metabolismo del folato, reduce la respuesta al cisplatino y, como resultado, se vincula
a resultados más deficientes.

Opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino según su etapa.

La etapa (estadio) en que se encuentra el cáncer cervical es el factor más importante al elegir
un tratamiento. No obstante, otros factores que influyen en esta decisión son la localización
exacta del cáncer en el cuello uterino, el tipo de cáncer (de células escamosas o
adenocarcinoma), su edad, su estado físico general y si desea tener hijos.
Etapa 0 (carcinoma in situ)

Aunque el sistema de clasificación por etapas AJCC clasifica el carcinoma in situ como la
forma más temprana de cáncer, los médicos a menudo lo consideran como un precáncer. Esto
se debe a que las células cancerosas en el carcinoma in situ sólo están en la capa de la
superficie del cuello uterino (no han crecido hacia las capas más profundas de las células).

Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células escamosas in situ incluyen

criocirugía, cirugía con láser, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
(LEEP/LEETZ) y conización con bisturí frío.

Por lo general, se recomienda una histerectomía para el adenocarcinoma in situ. Para las
mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede ser una opción.
La muestra de cono no deberá tener células cancerosas en los bordes, y la paciente tiene que
estar bajo observación minuciosa. Una vez la mujer haya tenido sus hijos, se recomienda una
histerectomía.

Una histerectomía simple también es una opción para el tratamiento del carcinoma de células
escamosas in situ, y se puede hacer si el cáncer regresa después de otros tratamientos. Todos
los casos de carcinoma in situ pueden curarse con un tratamiento apropiado. No obstante, los
cambios precancerosos pueden recurrir (reaparecer) en el cuello uterino o en la vagina, por
lo que es muy importante que su médico le brinde una atención cuidadosa. Esto incluye
cuidado de seguimiento con pruebas de Papanicolaou regularmente y en algunos casos con
colposcopia.

Para información sobre la evaluación y el tratamiento de los resultados de la prueba de

Papanicolaou y los precánceres de cuello uterino aparte de CIS, lea nuestro Prevención y
detección temprana del cáncer de cuello uterino.
Etapa IA1

El tratamiento para esta etapa depende de si usted quiere mantener su capacidad de tener
hijos (fertilidad) y si el cáncer ha crecido hacia los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos
(invasión linfovascular).

Las mujeres que quieren mantener la fertilidad son a menudo tratadas primero con biopsia
de cono para extraer el cáncer. Si los bordes del cono no contienen células cancerosas
(llamados márgenes negativos), pueden estar bajo observación minuciosa sin tratamiento
adicional siempre y cuando el cáncer no regrese.

Si los márgenes de la biopsia de cono tienen células cancerosas (llamados márgenes

positivos), entonces es posible que algo de cáncer haya quedado. Esto puede ser tratado con
una biopsia de cono repetida o una cervicectomía radical (extirpación del cuello uterino y la
parte superior de la vagina). La cervicectomía radical se prefiere si el cáncer muestra invasión
linfovascular.

Las mujeres que no quieran mantener la fertilidad pueden ser tratadas con una histerectomía.
Si el cáncer ha invadido a los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos (invasión linfovascular),
es posible que necesite someterse a una histerectomía radical junto con la extirpación de los
ganglios linfáticos pélvicos.

Etapa IA2

El tratamiento para esta etapa depende en parte de si usted quiere mantener su capacidad de
tener hijos (fertilidad).

Para las mujeres que quieran mantener su fertilidad, el tratamiento principal es la

cervicectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos (disección de los
ganglios linfáticos de la pelvis). Otra opción consiste en biopsia de cono y disección de los
ganglios linfáticos de la pelvis, seguida de observación.
Las mujeres que no quieran mantener la fertilidad pueden tener dos opciones principales:

 Histerectomía radical junto con extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis

(disección de los ganglios linfáticos de la pelvis).

 Radiación externa a la pelvis y braquiterapia.

Si durante la cirugía se encuentra cáncer en cualquier ganglio linfático pélvico, puede que
también se extraigan algunos de los ganglios linfáticos que se extienden a lo largo de la aorta
(la arteria grande en el abdomen). Cualquier tejido extirpado durante la operación se examina
en el laboratorio para ver si el cáncer se ha propagado más allá de lo que se esperaba. Por lo
general se recomienda radioterapia si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al
útero (parametrio) o a cualquier ganglio linfático A menudo se administra quimioterapia con
radioterapia. Si el informe patológico indica que el tejido extraído tiene márgenes positivos,
esto significa que hay células cancerosas en los bordes del tejido, y es posible que haya
quedado algo de cáncer. Esto también se trata con radiación pélvica (administrada con el
medicamento de quimioterapia cisplatino). El médico también puede recomendar
braquiterapia.

Etapas IB y IIA

Las principales opciones de tratamiento son cirugía, radiación, o radiación administrada

con quimio (quimiorradiación concurrente).

Etapa IB1 y IIA1

El tratamiento convencional es histerectomía radical junto con extirpación de ganglios

linfáticos en la pelvis (disección de los ganglios linfáticos de la pelvis). Algunos ganglios
linfáticos de la parte más superior del abdomen (ganglios linfáticos paraaórticos) también se
pueden extirpar para ver si el cáncer se ha propagado allí. Puede que se recomiende la
cervicectomía radical en lugar de una histerectomía radical si la paciente aún quiere tener
hijos.
Otra opción consiste en tratar con radiación usando tanto braquiterapia como radiación
externa. La quimioterapia (quimio) se puede administrar con radiación (quimiorradiación
concurrente).

Etapa IB2 y IIA2

El tratamiento convencional es quimio administrada con la radioterapia. La quimio puede ser

cisplatino o cisplatino y fluorouracilo. La radioterapia incluye tanto radiación externa como
braquiterapia.

Otra opción es una histerectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos
(disección de los ganglios linfáticos de la pelvis). Si se encuentran células cancerosas en los
ganglios linfáticos extraídos, o en los bordes del tejido extirpado (márgenes positivos), el
tratamiento es cirugía seguida de radioterapia, la cual se administra a menudo con quimio
(quimiorradiación concurrente).

Algunos médicos recomiendan radiación administrada con quimioterapia (primera opción)

seguida de una histerectomía.

Etapas IIB, III y IVA

La radioterapia administrada con quimio (quimiorradiación concurrente) es el tratamiento

recomendado. La quimio puede ser cisplatino o cisplatino y fluorouracilo (5-FU). La
radiación incluye tanto radiación externa como braquiterapia.

Si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (especialmente los que están en la parte
superior del abdomen), puede ser un signo de que el cáncer se ha propagado a otras áreas del
cuerpo. Algunos expertos recomiendan examinar los ganglios linfáticos para determinar si
contienen cáncer antes de administrar radiación. Una manera de hacer esto es mediante
cirugía.
Otra manera consiste en hacer un estudio por imágenes (como MRI o PET/CT) para
examinar los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos que son más grandes de lo habitual
y/o que aparecen en la PET tienen una probabilidad mayor de tener cáncer. Puede que se les
realicen biopsias a esos ganglios linfáticos para determinar si contienen cáncer. Si los
ganglios linfáticos en la parte superior del abdomen (ganglios linfáticos paraaórticos) son
cancerosos, puede que los médicos quieran hacer otros estudios para ver si el cáncer se ha
propagado a otras partes del cuerpo.

Etapa IVB

En esta etapa, el cáncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del cuerpo. La etapa IVB
del cáncer cervical usualmente no se considera curable. Entre las opciones de tratamiento se
encuentran la radioterapia para aliviar los síntomas del cáncer que se ha propagado a las áreas
cercanas al cuello uterino o a lugares distantes (como a los pulmones o a los huesos). A
menudo se recomienda la quimioterapia. La mayoría de los regímenes convencionales usa
un componente de platino (tal como cisplatino o carboplatino) junto con otro medicamento,
tal como paclitaxel (Taxol), gemcitabina (Gemzar) o topotecán. El medicamento
dirigidobevacizumab (Avastin) se puede agregar a la quimio. Se están llevando a
cabo estudios clínicos para probar otras combinaciones de medicamentos
quimioterapéuticos, así como algunos otros tratamientos experimentales.

Cáncer recurrente del cuello uterino

A un cáncer que regresa después del tratamiento se le llama cáncer recurrente. El cáncer
puede reaparecer localmente (en o cerca de donde se originó, tal como el cuello uterino, el
útero y los órganos pélvicos adyacentes) o regresar en áreas distantes (propagación a través
del sistema linfático y/o del torrente sanguíneo a órganos tales como los pulmones o los
huesos).
Si el cáncer ha recurrido solamente en la pelvis, la cirugía extensa (por exenteración pélvica)
puede ser una opción para algunas pacientes. Esta operación puede aplicarse con éxito en un
40% a un 50% de las pacientes Algunas veces la radiación o la quimio se pueden usar para
ayudar a aliviar síntomas, pero no se espera que curen el cáncer.

Si se utiliza la quimioterapia, usted debe entender los objetivos y limitaciones de este tipo de
tratamiento. Algunas veces la quimioterapia puede mejorar su calidad de vida, y otras veces
la puede empeorar. Es necesario que discuta esto con sus doctores.

Actualmente se están llevando a cabo estudios clínicos para evaluar nuevos tratamientos que
pudieran beneficiar a aquellas pacientes con recurrencia a distancia del cáncer de cuello
uterino. Se recomienda que considere su participación en un estudio clínico.

Cáncer de cuello uterino durante el embarazo

Un pequeño número de casos del cáncer de cuello uterino se detecta en mujeres embarazadas.
Si su cáncer se encuentra en una etapa muy temprana, tal como IA, la mayoría de los doctores
considera que es seguro continuar el embarazo a término. Varias semanas después del parto,
se recomienda una histerectomía o una biopsia de cono (esta biopsia sólo se sugiere para la
subetapa IA1).

Si el cáncer se encuentra en la etapa IB o mayor, entonces usted y su doctor deben tomar una
decisión con respecto a si debe continuar el embarazo. Si la decisión fuera en sentido
negativo, el tratamiento deberá consistir en histerectomía radical y/o radiación. Si deciden
continuar el embarazo, la paciente deberá ser sometida a una cesárea, tan pronto como el
bebé pueda sobrevivir fuera del vientre materno. Los cánceres más avanzados deben ser
tratados inmediatamente. (4)
Seguimiento posterior al tratamiento

Se carece de estudios de alta calidad y no se conoce el tratamiento óptimo de seguimiento

para las pacientes después de la terapia del cáncer de cuello uterino. En estudios
retrospectivos, se observó que las pacientes que recidivan son más propensas a hacerlo en los
2 primeros años. En consecuencia, la mayoría de las pautas indica un seguimiento de rutina
cada 3 a 4 meses por los primeros 2 años, seguido de evaluaciones cada 6 meses. La mayoría
de las recidivas se diagnostica luego de que una paciente presente signos y síntomas nuevos;
no está clara la utilidad de las pruebas de rutina, que incluyen un frotis de Pap y una
radiografía de tórax.

El seguimiento se debe concentrar en los antecedentes y el examen físico minuciosos, con

una revisión cuidadosa de los síntomas; las técnicas con imágenes se deben reservar para la
evaluación de un hallazgo positivo. Se debe interrogar a las pacientes sobre posibles signos
de alerta, como los siguientes:

 Dolor abdominal.

 Dorsalgia.

 Dolor o hinchazón en las piernas.

 Problemas para orinar.

 Tos.

 Fatiga.

El examen de seguimiento también debe detectar posibles complicaciones de una terapia

previa, debido a las múltiples modalidades (cirugía, quimioterapia y radiación) a las que se
someten las pacientes durante el tratamiento.

Prevención

La prevención del cáncer es posible mediante la detección precoz de alteraciones celulares

en la citología o test de Papanicolau y, recientemente, con la administración de la vacuna, lo
cual evitará el contagio e infección del virus HPV.
En la etapa inicial, los cambios que experimenta una célula son simplemente anormales, no
malignos. Algunas de estas alteraciones (fase precancerosa) son el primer paso de una serie
de cambios progresivos que pueden terminar en cáncer. La mayoría de veces estas células
anormales desaparecen sin tratamiento, pero en otos casos comienzan a transformarse en
malignas. Esta fase de la enfermedad se denomina displasia (crecimiento anormal de las
células). El tejido precanceroso debe ser extirpado para evitar que el cáncer se desarrolle. A
menudo, este tejido puede extirparse o destruirse sin dañar el tejido sano.

Dado que el cáncer de cuello uterino normalmente se desarrolla lentamente, aparece unos 10
a 15 años después de la infección por VPH inicial y sólo si esta persiste durante este periodo
de tiempo.

La enfermedad empieza con una infección por VPH que el cuerpo no consigue eliminar
espontáneamente. El virus causa cambios en las células cervicales que al principio, no son
significativos, pero con el paso del tiempo pueden empeorar y evolucionar a cáncer.

Con el test de Papanicolau (citología), los cambios en las células cervicales pueden ser
identificados, lo que permite ofrecer a la paciente un seguimiento o el tratamiento adecuado
de la lesión.

Este proceso puede ser inverso, ya que la

mayoría de veces el sistema inmunitario
elimina el virus. En este caso, la citología
volverá espontáneamente a la normalidad, si
bien las pacientes deberán realizarse los
controles que indique su ginecólogo. (5)

Anatomía patológica

El estudio microscópico de la biopsia (muestra del tumor), confirma el diagnóstico de

malignidad y el tipo histológico del mismo tumor. (6)
Tras analizar la biopsia, el diagnóstico puede ser cualquiera de los siguientes:

1. Neoplasia Intraepitelial Cervical

 CIN-I: Sólo existen células anormales en el 1/3 inferior del epitelio.

 CIN-II. La lesión afecta también el 1/ 3 medio del epitelio.

 CIN-III. La lesión afecta al 1/ 3 superior del epitelio

2. Sistema de Bethesda

La clasificación CIN ha sido utilizada hasta 1991. Después del consenso llevado a
cabo por el Instituto Nacional del Cáncer Americano dichas lesiones se clasifican
mediante el sistema de Bethesda. Incluye todas las alteraciones de características
escamosas que ocurren en la zona 11 / 30 Cáncer de cérvix de transición del cervix y
que son inducidas por el virus HPV, tales como condiloma, displasia y CIN. El
sistema de Bethesda divide estas lesiones (las denomina SILs) en dos grupos:

 Bajo grado

 Alto grado

3. Adenocarcinoma in situ

Ocurre cuando las células de las glándulas endocervicales son sustituidas por células
anormales que no llegan a invadir el estroma. Suelen ser lesiones multifocales.

4. Carcinoma microinfiltrante

Se trata de un tumor cuya profundidad máxima del tumor no es mayor a 5 mm y de 7

mm en su una extensión horizontal. Este diagnóstico solo podrá hacerse si la biopsia
incluye la lesión neoplásica en su totalidad así como la zona de transformación
cervical.
5. Carcinoma escamoso infiltrante.

Entre un 80-90% de carcinomas del cérvix son escamosos.

6. Adenocarcinomas infiltrantes

La mayoría se originan en el endocervix estos pueden ser:

 Puros: sólo presentan componente de adenocarcinoma.

 Mixtos con componente escamoso: Son los llamados carcinomas

adenoescamosos,que incluyen:

- Carcinoma de células glassy.

- Carcinoma basal adenoide. Suelen tener un buen pronóstico. - Carcinoma

adenoide quístico. Suelen tener un comportamiento más agresivo, con
frecuentes metástasis.

 Papilar villoglandular. Es un subtipo de adenocarcinoma bien diferenciado que afecta

a mujeres jóvenes, muy infrecuentemente presenta metástasis y tiene un buen
pronóstico.

 Histologías muy infrecuentes. Entre ellas el: Carcinoma endometrioide, serosos o de

células claras. Estas variantes son más habituales en el cáncer de endometrio u ovario
y pueden ser indistinguibles de los tumores primitivos de estos órganos.

7. Carcinoma anaplásico de célula pequeña.

Tienen un comportamiento muy agresivo, con mal pronóstico.

8. Neoplasias raras

Tumores Müllerianos Mixtos Malignos, adenosarcomas y leiomiosarcomas. Son

infrecuentes en el cervix y más a menudo afectan a éste de forma secundaria.
Bibliografía
1. Nauth HF. Citopatología ginecológica. Primera ed. Madrid: Marban Libros S.L; 1998.

2. Ricardo Ortiz Serrano CJUPLADMYRDR. FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE CUELLO

UTERINO. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2014 Octubre; 55(2).

3. Arango RG. http://www.bdigital.unal.edu.co. [Online].; 2013 [cited 2018 Enero 17. Available
from: http://www.bdigital.unal.edu.co/11587/1/5598457.2013.pdf.

4. American Cancer Society. www.cancer.org. [Online].; 2016 [cited 2018 Enero 17. Available
from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/tratamiento/por-
etapa.html.

5. Barceló DIB. seom.org. [Online].; 2017 [cited 2017 Enero 17. Available from:
https://www.seom.org/es/info-sobre-el-cancer/cervix?format=pdf.

6. Dras. Dayana Coromoto Alvarado Bolívar DLMMMGB. Lesión intraepitelial de bajo grado en
endocérvix: conducta. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. 2009 Marzo; 69(1).