Microbiología Clínica, segundo parcial

ANTIBIÓTICOS:

Antimicrobiano: Sustancia producida por un microorganismo o elaborada en forma total

o parcial por síntesis química, la cual inhibe el desarrollo o mata a otros microorganismos
* Producto sintetizado por microorganismos: ATB
* Compuesto obtenido por síntesis química: QUIMIOTERÁPICO
Deben tener las siguientes características:
a- Toxicidad selectiva
b- Acción bactericida
c- No inducir resistencia
d- Permanecer estables en los líquidos corporales y tener un largo período de
actividad
e- Ser soluble en humores y tejidos
f- No inducir respuesta alérgica en el huésped
g- Tener un espectro de acción limitada

Las consideraciones a tener en cuenta al momento de indicar una terapia antibiótica son:
 Identificar al organismo infeccioso
 Evaluar sensibilidad
 Dirección al sitio de infección
 Seguridad y efectos 2darios
 Factores del paciente
 Costo
Existen distintas formas de clasificar a los antibacterianos:

 1.- ORIGEN: Naturales o biológicos

Sintéticos
Semisintéticos

 2.- EFECTO: Bactericida

Bacteriostático

 3.- MECANISMO DE ACCIÓN: PARED CELULAR

MEMBRANA CELULAR
SÍNTESIS PROTEICA
 ALTERACIONES DNA
ANTIMETABOLITOS

 4.- ESPECTRO DE ACTIVIDAD: Amplio

Intermedio
Reducido

 5.- ESTRUCTURA QUÍMICA: Beta-Lactámicos (Penicilinas, Cefalosporinas)

Macrólidos (eritromicina)

Entonces según su efecto tenemos:

 Agentes bacteriostáticos: inhiben el desarrollo y multiplicación de los MO, pero
no los destruyen. Para erradicar la infección requieren la actividad del sistema
inmunológico (actividad de macrófagos y PMN). Ej.: sulfonamidas, tetraciclinas
y cloranfenicol.
 Agentes bactericidas: provocan la lisis y muerte de MO. Ej.: Penicilinas,
cefalosporinas y polipéptidos
 Pacientes neutropénicos necesitan dosis bactericidas.

La clasificación de los antimicrobianos según su mecanismo de acción se basa en el sitio

celular o metabolismo que afectan. De esta forma tenemos:

 PARED CELULAR Penicilinas

Cefalosporinas
 MEMBRANA CELULAR Polimixina B, Colistina
Anfotericina B, Nistatina
Ketoconazol
 SÍNTESIS PROTEICA Macrólidos
Cloranfenicol
Aminoglucósidos
Rifampicinas

 ALTERACIONES DNA Quinolonas, Metronidazol

 ANTIMETABOLITOS Sulfonamidas, Trimetoprima
 Grupo de Mecanismo y sitio de acción Acción
sustancias que
cumplen
Sulfonamidas Compiten con el ácido p-aminobenzoico como un Inhibidor de la
sustrato para la síntesis de ácido dihidropterico, por síntesis de
lo tanto disminuyen las concentraciones de ácido folatos
tetrahidrofólico.
Trimetoprima Inhibe la enzima ácido dihidrofólico reductasa, Inhibidor de la
disminuyendo entonces las concentraciones de ácido síntesis de
tetrahidrofólico. folatos
Antibióticos Alteran la biosíntesis de mureína: Inhibidor de la
betalactámicos  Inhibición irreversible de la DD- síntesis de la
transpeptidasa, la cual cataliza el entrecruzamiento pared
de péptidos en mureína.
 Liberación de un inhibidor de enzimas
autolíticas de mureína.
 Destrucción enzimática de la estructura de la
mureína con autolisinas: “lugar equivocado en el
momento equivocado”
 Lisis causada por la alta presión osmótica
interna.
Vancomicina Alteración de la biosíntesis de mureína en Inhibidor de la
Teicoplanina diversas etapas moleculares diferentes. síntesis de la
Fosfomicina pared
Bacitracina
Rifamicinas En la transcripción: bloquea la RNA-polimerasa Inhibidor de la
DNA-dependiente RNA pol
Aminoglicosidos En la traducción: provocan una lectura errónea Inhibidor de
del codigo genético y bloquean la elongación en síntesis de
el ribosoma. proteínas
Tetraciclinas En la traducción: Bloquean la iniciación y la Inhibidor de
elongación en el ribosoma. síntesis de
proteínas
Cloranfenicol En la traducción: inhibe la actividad de la Inhibidor de
peptidiltransferasa. síntesis de
proteínas
Macrolidos, En la traducción: inhibe la elongación de la Inhibidor de
ketólidos cadena polipeptídica. síntesis de
proteínas
4-Quinolonas Inhiben la DNA girasa y la topoisomerasa IV Inhibidor de la
provocando la inhibición de la replicación del replicación del
DNA. DNA
Polimixinas En la membrana citoplasmática: provocan una Inhibidor de la
alteración estructural. membrana.
A partir de los mecanismos de acción tenemos:

 Inhibición de la síntesis de la pared: La síntesis de la pared puede dividirse en

cuatro etapas, sobre las cuales pueden actuar diversos antimicrobianos:
1) Formación del precursor n-acetil-murámico (Fosfomicina-Cicloserina)
2) Transporte del precursor (Bacitracina)
3) Formación del polímero lineal (Vancomicina)
4) Transpeptidación (beta-lactámicos)
La inhibición puede producirse por bloqueo de las traspeptidasas (PBP): actúan
sobre el MO que está en fase de crecimiento, interfieren en las uniones peptídicas
para ir formando el peptidoglicano creando puntos de debilidad, y favorecen la
acción de las propias autolisinas bacterianas. Son ejemplos de estos
antibacterianos: penicilina, ampicilina, cefalosporinas de primera y segunda
generación.
 Daño de la membrana celular: Actúan desde el momento que el antibiótico se
pone en contacto con el MO. Sirven especialmente para MO Gram negativos. Son
muy tóxicos: polimixina B (uso local externo) y colistina (inyectable). Se unen a
fosfolípidos de la membrana produciendo desorganización estructural, aumento de
la permeabilidad y lisis celular.
 Inhibición de la síntesis proteíca: La traducción es la formación del polipéptido
para dar finalmente la proteína. Puede dividirse en 3 etapas: iniciación-elongación-
terminación. El ribosoma bacteriano es 70S (la subunidad mayor es 50S y la
menor 30S). Asi el sitio blanco para los aminoglicosidos y las tetraciclinas es la
subunidad 30S, y para los macrólidos y el cloranfenicol el sitio blanco es la
subunidad 50S.
 Inhibidores de las funciones de los ácidos nucleícos: Existen dos tipos principales:
un tipo interfiere en la replicación del DNA (quinolonas), el otro impide la
transcripción (rifamicinas).
 Inhibidores de las funciones de los metabolitos: actúan inhibiendo la síntesis de
metabolitos esenciales como el ácido fólico (sulfonamidas, trimetoprima).

Si tomamos en cuenta el espectro antibacteriano:

 PRIMARIAMENTE EFECTIVOS CONTRA COCOS Y BACILOS GRAM+:

Penicilinas, Cefalosporinas 1°generación, lincomicina, clindamicina, vancomicina y
bacitracina.
 PRIMARIAMENTE EFECTIVOS CONTRA BACILOS GRAM-: Aminoglucósidos,
Polimixinas.
 AMPLIO ESPECTRO: Efectivos contra bacilos Gram + y -. Penicilinas de espectro
ampliado, Cefalosporinas de últimas generaciones, cloranfenicol, tetraciclinas,
Macrólidos, Rifamicinas, Sulfametoxazol-Trimetoprima.
 Espectro selectivo o dirigido: Carbenicilina, Piperacilina, Mezlocilina, Ticarcilina,
Espectinomicina, Imipenem, Aztreonam, Tobramicina.

Por último dijimos que los antibacterianos pueden clasificarse según la estructura
química. Esta clasificación los divide en:

 Polipéptidos (Colistina)
 Rifamicinas (Rifampicina)
 Aminoglucósidos (Gentamicina)
 Quinolonas (Norfloxaxina)
 Sulfonamidas (Sulfamidas)
 Fenicoles
 Tetraciclinas
 Glucopéptidos (Vancomicina)
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED:

Betalactámicos:
 Penicilinas: Derivados del honga Penicillium, alcanzan concentraciones
terapeúticas en la mayoria de los tejidos. Presentan un pobre penetración en
LCR, se excretan por riñon y sus efectos adversos son: hipersensibilidad,
nefritis, neurotoxicidad y disfunción plaquetaria. Dentro de las penicilinas
naturales tenemos el tipo G que se administra por vía parenteral y el tipo V de
administración oral. Las penicilinas se utilizan para el tratamiento de Neumonía
por neumococos, Listeriosis, Sífilis y Gonorrea.
  Aminopenicilinas: surgen de la combinación de un derivado de la penicilina con
un inhibidor de la enzima beta-lactamasa. Por ej: amoxicilina con ácido
clavulánico o amoxicilina con sulbactam. Se indican para el tratamiento de
infecciones con Haemophilus influenzae, E.coli, Proteus mirabilis, Salmonella
typhi y Listeria monocytogenes.
 Cefalosporinas: son estructuralmente similares a la penicilina. Alcanzan una
concentración terapeútica en varios tejidos, y la 3era y 4ta generación llegan al
LCR. Su excreción es renal y sus efectos secundarios son: alergia y anti-
vitamina K.
 Monobactámicos: Es un ejemplo el Aztreonam, que posee un único anillo beta
lactámico. Presenta un espectro reducido: Gram(-) aeróbicas (Enterobacterias,
Pseudomonas). Su vía de administración puede ser IV o IM y su excresión es
renal. Sus efectos secundarios son flebitis y rash (exantema, erupción,
enrojecimiento o prominencias de la piel o ambas cosas a la vez que pueden
aparecer ante una sustancia).
 Carbapenems: Son ejemplos el Meropenem y el Imipenem. Son antibióticos de
amplio espectro, activos contra MRSA (Staphylococcus aureus metilino
resistente). Su vía de administración es IV, accede al LCR y su excreción es
por via renal. Los efectos secundarios que presentan son: malestar
gastrointestinal, eosinofilia y neutropenia.

Otros antibióticos:
 Vancomicina: es un glicopéptido tricíclico que inhibe la síntesis de fosfolípidos
y el entrecruzamiento de peptidoglicanos. Tienen actividad contra bacterias
Gram (+) y son útiles para los casos en que se presenta resistencia a beta-
lactámicos. Presenta una amplia distribución y penetra el LCR. Su eliminación
es por vía renal y sus efectos secundarios son: flebitis, ototoxicidad y
neurotoxicidad.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS:

1) Tetraciclinas: Son ATB bacteriostáticos aislados de Streptomyces aureofaciens. Se

unen irreversiblemente a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Penetran en
mucosa, saliva y lágrimas, y sus efectos secundarios son: malestar gastrointestinal,
hepatotoxicidad y fotosensibilidad. Esta contraindicado su uso en embarazadas,
lactancia o niños menores de 8 años. Se utilizan para el tratamiento de infecciones
 por clamidias, por rickettsias, para neumonias causadas por mycoplasma, para la
enfermedad de Lyme y para el cólera.
2) Aminoglucósidos: Son bactericidas de amplio espectro derivados de Streptomyces y
Mircomonospora. Cumplen su acción al unirse irreversiblemente a la subunidad 30S
del ribosoma bacteriano. Son activamente transportados a bacterias y presentan una
penetración variable en tejidos. Su eliminación es por vía renal y sus efectos
secundarios son: neurotoxicidad, ototoxicidad y neurotoxicidad. Se indican para el
tratamiento de infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa, pneumonia,
infecciones crónicas del tracto urinario y tularemia.
3) Macrólidos: Son ATB bactericidas cuya acción se cumple tras la unión irreversible a la
subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Alcanzan concentraciones terapeúticas en
secreciones orofaríngeas y respiratorias, pero no penetran el LCR. Son
metabolizados en hígado y excretados por heces y orina. Sus efectos secundarios
incluyen: malestar gastrointestinal, ototoxicidad, hepatotoxicidad. Se indican para el
tratamiento de infecciones por clamideas, neumonias por micoplasma, sífilis,
ureaplasma, difteria y legionelosis. Son ejemplos de estos ATB la eritromicina, la
claritromicina y la azitromicina.
4) Cloranfenicol: Es un ATB aislado de Streptomyces que se une irreversiblemente a la
subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Presenta un amplio espectro de actividad y
es indicado para el tratamiento de infecciones anaeróbicas severas o graves que no
responden a otros ATB. Tienen una amplia distribución y penetran el LCR. Es
metabolizado en hígado (inhibe la P-450) y eliminado en orina. Su toxicidad puede
producir anemia reversible, hemolítica o aplásica.
5) Clindamicina: es un derivado semisintético de la Lincomicina. Se une
irreversiblemente a 50S. Su espectro de acción se extiende a anaerobios y gram (+)
aerobios. Presentan un amplio uso par infecciones de cabeza y cuello, y penetran
saliva, esputo, fluído pleural, hueso, pero no LCR. Es metabolizada en hígado y
excretada por orina. Los efectos secundarios: rash, neutropenia/trombocitopenia,
colitis pseudomembranosa.

INHIBIDORES DEL METABOLISMO: Interfieren en la producción del ácido fólico

(coenzima requerida para síntesis de purinas y pirimidinas).
1) Sulfonamidas: son bacteriostáticos derivados del prontosil. Son antagonistas
competitivos del PABA (ácido p-aminobenzoico). Presentan una amplia distribución,
penetran el LCR y atraviesan la placenta. Son metabolizadas en el hígado y
eliminadas por orina. Sus efectos secundarios son rash y angioedema. Se debe
evitar en embarazo y niños. Tienen un uso topico y además se indican para el
tratamiento de infecciones por clamidias, nocardiosis e infecciones del tracto
urinario.
2) Trimetoprima: Inhiben la enzima dihidrofolato reductasa y tiene 1000x más afinidad
por la enzima bacteriana que por la humana. Presentan un espectro y perfil
farmacocinético similar a las sulfonamidas. Sus efectos secundarios son: deficiencia
de folatos, anemia, leucopenia y granulocitopenia.
3) Co-trimoxazol (TMP/SMX): la combinación da efecto sinérgico en la acción
antibacteriana. Se indica para el tratamiento de neumonía por pneumocystis,
infecciones respiratorias, genitales, del tracto urinario y próstata, y
gastrointestinales.

INHIBIDORES DE FUNCIÓN/SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEÍCOS:

1) Fluoroquinolonas: Unen DNA girasa bacteriana (topoisomerasa II y IV), se concentran
en senos y mucosa ótica, penetran cartílago y hueso. Son parcialmente
metabolizadas en hígado y se excretan por vía gastrointestinal o renal. Sus efectos
secundarios incluyen: nausea, fototoxicidad, nefrotoxicidad. Se debe evitar en
embarazadas. Se indican para el tratamiento de infecciones resistentes respiratorias,
del tracto urinario, gastrointestinales y gonorrea.

RESISTENCIA BACTERIANA: Es la disminución o ausencia de sensibilidad de una cepa

bacteriana a uno o varios antibióticos. Se clasifica en:
 Primaria: natural o intrínseca. No existe blanco de acción para ese antibiótico en
ese microorganismo
 Secundaria: o adquirida. Es la que se origina por selección que produce el
antibiótico a partir de una población bacteriana sensible
Los ATB promuven la resistencia:
 Si un paciente que está realizando un tratamiento con antibióticos no lo completa.
 O se olvida de tomar las dosis regularmente.
 Cuando las cepas resistentes tienen la oportunidad de construir.
 Los ATB también pueden matar a bacterias transeúntes inocentes que no son
patógenas.
 Esto reduce la competencia de los agentes patógenos resistentes.
 El uso de ATB también promueve la resistencia a ATB en MO no patógenos.
 Estos MO no patógenos pueden más tarde pasar sus genes de resistencia a
patógenos.

Definiciones.
 Transposon: genes que se mueven de un punto a otro (genes que saltan)
 Bacteriófago: virus que infectan bacterias.
 Integron: estructura genetica que vehiculiza genes de resistencia a los
antimicrobianos.
 Plasmido: Molécula de DNA circular doble, que se encuentra separado del ARN
cromosómico.

Transposones e integrotes: Los genes de resistencia estan frecuentemente asociados

con transposones, genes que se pueden mover fácilmente de una bacteria a otra.
Algunas bacterias también poseen integrones, piezas de DNA que acumulan nuevos
genes. Gradualmente, una cepa de una bacteria puede construir un conjunto de genes
de resistencia. Esto se conoce como resistencia múltiple. Estos pueden pasar de un
grupo a otra cepa o especie.

Mecanismos genéticos de aparición y diseminación de resistencia:

 Mutaciones cromosómicas en genes pre-existentes: de ocurrencia espontánea,
persistente y se transmite por herencia -> Selección de mutantes resistentes

 Adquisición de nuevos genes:

* Transformación (poca importancia clínica, una bacteria que toma DNA del medio
ambiente)

* Transducción (DNA plasmídico incorporado a un fago y transferido a otra

bacteria, cambio de genes entre bacterias mediante un bacteriófago)

* Conjugación (Plásmidos R, intercambio de genes entre bacterias por medio del

pili).

La resistencia extracromosómica a los ATB puede ser: 1) mediada por: plásmidos R

(FTR) o r, transposones o integrones; 2) Múltiple: a varios ATB; o 3) transferible: puede
darse por conjugación o transducción.
Plásmidos R:
 Transportan genes de resistencia a los antibióticos, y con frecuencia varios
genes de resistencia son transportados por un único plásmido R
 Algunos plásmidos R son el resultado de la selección por el antibiótico
 Determinante R agrupación de genes de resistencia del plásmido R (complejo
de transposones)
 Factor de transferencia de resistencia región con genes involucrados en la
transferencia de resistencia mediante conjugación.
La resistencia bacteriana depende del agente antimicrobiano, la bacteria y el mecanismo
de resistencia. Se puede cuantificar como un valor de concentración inhibitoria mínima
(CIM). El valor CIM puede aumentar entre 3 y 100 veces. Cuando la resistencia se
adquiere por mutación aumenta de 3 a 5 veces; cuando la resistencia se adquiere por
transferencia horizontal de genes la CIM aumenta entre 50 y 100 veces.
Existen distintos mecanismos de resistencia que pueden clasificarse en:
• INHIBICIÓN ENZIMÁTICA (ß-lactamasas, transferasas)
• ALTERACIÓN DEL SITIO BLANCO (Ribosoma, PBPs)
• EFLUJO (Extracción del ATB)
• MODIFICACIONES DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA (Porina)

MECANISMOS DE RESISTENCIA A BETA LACTAMICOS: Se dan por 4 mecanismos

distintos:
1) PRODUCCIÓN DE BETA-LACTAMASAS
2) ALTERACIÓN DE PBPs
- Reducción en la afinidad en las PBP prexistentes
- Pérdida o aumento en la cantidad de PBP
- Aparición de PBPs nuevas (ej PBP 2a)
3) ALTERACIÓN DE PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA EXTERNA
4) EFLUJO
1) PRODUCCIÓN DE BETA-LACTAMASAS ENZIMAS BETA-LACTAMASAS
 Enzimas presentes en microorganismos Gram (+) y (-)

 En Gram (+) son extracelulares, inducibles por la presencia del sustrato, tienen
alta afinidad por este.(Ej beta-lactamasa para penicilinas y cefalosporinas)

 Su síntesis está mediada por plásmidos, transposones y genes cromosómicos

 En microorganismos Gram (-) son constitutivas y están unidas a la célula, baja

afinidad por el sustrato. (Ej beta-lactamasa de espectro extendido ESBL)

 Mediadas por genes plasmídicos y cromosomas

 ß-lactamasas susceptibles a inhibidores de ß-lactamasas (ESBL)

2) ALTERACIÓN DE LAS PBPs
PBP modificadas, no pueden ser reconocidas por el ATB

3) ALTERACIÓN PERMEABILIDAD MEMBRANA EXTERNA

La modificación de las PORINAS de la membrana externa de los G (-) disminuye su
permeabilidad a los antibióticos beta-lactámicoos -> el ATB no puede interactuar con su
proteína blanco (PBP)

4) EFLUJO
LA BACTERIA ES CAPAZ DE EXPULSAR EL ATB MEDIANTE UN MECANISMO DE
TRANSPORTE ACTIVO QUE CONSUME ATP
MECANISMOS DE RESISTENCIA A AMINOGLUCÓSIDOS
1) Modificación del sitio blanco ribosomal; (multiples sitios de union a microbios, bajo
nivel de resistencia)
2) Hidrólisis enzimática (estearasa); (alto nivel de resistencia, mas de 50 enzimas
identificadas, los genes que codifican la resistencia estan localizados en
plásmidos, la transferencia de genes se produce a través de las especies)
3) Alteración de los sistemas de producción energética, cierre de los canales iónicos
-> el ATB no puede ingresar al citoplasma

MECANISMOS DE RESISTENCIA A OTROS ATB

RESISTENCIA A GLICOPEPTIDOS:
 Resistencia intrínseca (pentapeptido final con D-Ala-D-Lac o D-Ala-D-Ser)
 Resistencia adquirida (engrosamiento de la capa de peptidoglicano, modificación del
peptidoglicano terminal de D-Ala-D-Ala a D-Ala-D-lactato; los genes (Van A, B, C, D,
G y E) son transportadas en plásmidos y pueden ser transferidas de un organismo a
otro)
 De importancia: VRE- vancomicina resistente (E. faecium, E. faecalis); VISA-
resistencia intermedia a la vancomicina (S. aureus); GISA- resistencia intermedia a
glicopeptido (S. aureus); VRSA- S. aureus resistente a vancomicina (MIC>32
mcg/ml).
RESISTENCIA A TETRACICLINAS:
 Eflujo (más común).
 Alteración del blanco ribosomal.
 Cambios enzimáticos.

RESISTENCIA A MACRÓLIDOS
 Resistencia intrínseca: los macrólidos hidrofóbicos tienen una baja permeabilidad
a través de la membrana.
 Resistencia adquirida: modificación ribosomal, eflujo e inactivación enzimática.
EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA:
 A lo largo de los últimos 20 años, se ha producido un aumento de las infecciones
causadas por bacterias multirresistentes:

– Streptococcus pneumoniae R a penicilina.

– Staphylococcus aureus R a meticilina.
– Enterococos R a ampicilina y/o glucopéptidos.
– Escherichia coli R a quinolonas.
– Enterobacterias productoras de BLEE.
– Pseudomonas aeruginosa R carbapenem.
MÉTODOS QUE DETECTAN RESISTENCIA

La CMI (concentración mínima inhibitoria) es la menor concentración de una droga

que inhibe el crecimiento bacteriano. La CMB (concentración mínima bactericida) es
la menor concentración que mata las células bacterianas. Al sembrar en placa a partir
de los tubos en los cuales no se produce crecimiento, se determina si una droga es
bacteriostática o bactericida.
BACILOS GRAM NEGATIVOS

Familia Enterobacteriaceae

Familia Vibrionaceae

Bacilos Gram Negativos

Aerobios o Facultativos Familia Aeromonaceae

Familia Campylobacteriaceae

Familia Helicobacteriaceae

Familia Pseudomonaceae

Familia Pasteurellaceae

FAMILIA Enterobacteriaceae: Es el grupo más grande y heterogéneo de

bacilos Gram negativos con importancia clínica
Puede dividirse en los siguientes géneros:
Género Escherichia
Género Klebsiella
Género Salmonella
Género Shigella
Género Citrobacter
Género Enterobacter
Género Morganella
Género Proteus
Género Serratia
Género Yersinia
Estos géneros se han clasificado según sus propiedades bioquímicas (baterías
bioquímicas), estructura antigénica (serotipificación) e hibridación y
secuenciación de su material genético.
A pesar de la complejidad de la familia menos de 20 especies son responsables
de más del 95 % de las infecciones.
ENTEROBACTERIAS OPORTUNISTAS
Se encuentran formando parte de la flora normal del intestino del hombre, aunque la mayor
parte de la flora gastrointestinal está compuesta por bacterias anaerobias, la mayoría del género
Bacteroides.
Estas enterobacterias producen patología cuando en el huésped aparecen factores
predisponentes locales (heridas, quemaduras, sondajes, catéteres, etc), generales (disminución
de las defensas inespecíficas o de la respuesta inmune) o enfermedades de base como la
diabetes, hemopatías, etc. Pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos, especialmente
aquellos que reciben terapia antimicrobiana, pueden ser colonizados por enterobacterias. La
acción patógena que producen puede ser muy variada: la más frecuente es la infección urinaria,
seguida de infecciones de heridas quirúrgicas y traumáticas, infecciones respiratorias y sepsis.
Dado que forman parte de la flora normal del intestino, también pueden participar como
agentes etiológicos en peritonitis, abscesos abdominales o colangitis. Con menos frecuencia
pueden producir otras infecciones como otitis, sinusitis o meningitis (ésta última,
especialmente en ancianos y neonatos).

ACCIÓN PATÓGENA DE LAS ENTEROBACTERIAS:

1.- ADHERENCIA

Es la capacidad del microorganismo para fijarse y colonizar el o los tejidos del hospedero. La
colonización corresponde a la primera etapa de una infección. En esta etapa la bacteria se establece en
un sitio de entrada, que puede incluir el tracto digestivo, respiratorio, urogenital, piel o conjuntiva.
Para que una bacteria logre adherirse o fijarse a la superficie de células eucariotas, debe emplear
propiedades quimiotácticas y estructuras de adherencia llamadas adhesinas, que participan en la
fijación a receptores específicos. Se requiere de la interacción receptor-ligando. Los receptores del
hospedero son normalmente carbohidratos o residuos peptídicos a los cuales se fija la bacteria
mediante sus adhesinas. Las adhesinas bacterianas corresponden normalmente a componentes de la
superficie celular (cápsulas, pared celular, fimbrias, etc.), Ambos, adhesina y receptor interaccionan de
una forma específica, similar a lo que ocurre en una reacción enzima sustrato específico o antígeno/
anticuerpo.

Algunos ejemplos de adhesinas bacterianas son:

 Las adhesinas de Escherichia coli son las comúnmente llamadas pili o fimbria. Una sola
cepa de E. coli puede expresar varios tipos distintos de fimbrias.

 Las cepas de Streptococcus pyogenes, utilizan los ácidos lipoteicoicos (ALT) de su pared
 como adhesinas. El ácido lipoteicoico esta anclado a proteínas sobre la superficie
bacteriana, incluyendo la proteína M, de modo que ALT y proteína M son necesarios para la
fijación a la superficie mucosa.

2.- INVASIVIDAD

Una bacteria es capaz de invadir al hospedador si ha completado con éxito la adherencia y

multiplicación inicial, ha superado o traspasado los mecanismos de defensa del hospedador, y tiene la
capacidad de producir sustancias extracelulares que faciliten la invasión.
Estas enzimas (proteínas) que actúan localmente para dañar las células del hospedador y/o
tienen el efecto inmediato de facilitar el crecimiento y diseminación del patógeno, pueden actuar en
sitios vecinos al área de crecimiento bacteriano y no necesariamente destruyen las células. En este
sentido, algunas bacterias tienen evolucionados mecanismos para ingresar a las células del hospedador
que no son naturalmente fagocíticas. Ellas lo hacen adhiriéndose a la superficie de células
hospedadoras y luego producen cambios en el citoesqueleto (polimerización y despolimerización de
filamentos de actina) celular que resulta en su fagocitosis. En estas células el patógeno induce la
formación de pseudo-pseudopodos que median la fagocitosis. Las proteínas de la superficie bacteriana
que inducen la ingestión fagocítica de la bacteria por la célula hospedadora son llamadas invasinas o
factores de invasión, sin embargo, aún no está claro como estas proteínas inducen los reagrupamientos
de actina.
MECANISMO INVASOR

3.- TOXIGENICIDAD

La habilidad para producir toxinas, se denomina toxigénesis. Las toxinas son proteínas solubles
secretadas por la bacteria durante su crecimiento exponencial, de alta actividad biológica (causando un
efecto citotóxico) en sitios alejados del punto original de invasión y crecimiento del patógeno.
La capacidad de un microorganismo para producir éstas y la potencia de ellas son factores muy
importantes en la producción de una enfermedad. Las toxinas bacterianas pueden ser clasificadas en
dos grupos: exotoxinas, toxinas excretadas hacia el medio externo y endotoxinas, estructura
bacteriana, correspondiente al lipopolisacárido presente en bacterias Gram (-), (Tabla 3).
Exotoxinas: La producción de toxinas es generalmente específica para una especie bacteriana
particular (por ejemplo, únicamente Clostridium tetani produce la toxina del tétano; sólo
Corynebacterium diphtheriae produce la toxina diftérica). Las toxinas bacterianas son el veneno más
potente y pueden mostrar actividad aún a elevadas diluciones. Un modelo estructural al cual se ajustan
varias exotoxinas es el de subunidad A-B, éstas toxinas están formadas por una subunidad de fijación
(B) y una fracción enzimática (A) que es responsable de los efectos tóxicos que provoca cuando ha
penetrado en la célula. A este grupo pertenecen importantes exotoxinas como la toxina del cólera, la
toxina diftérica, la toxina tetánica, la toxina de Shiga. Otros criterios para clasificar las exotoxinas se
basan en la célula o tejidos sobre los cuales actúan (enterotoxinas, neurotoxinas, leucotoxinas,
citotoxinas), en su mecanismo de acción (toxinas que ribosilan el ADP, toxinas que actúan sobre la
adenilato ciclasa, etc.) o sus efectos biológicos (toxina dermonecrótica, toxina hemolítica, etc.).
Endotoxina: Las endotoxinas bacterianas son lipopolisacáridos complejos presentes en la membrana
de bacterias Gram negativas y que son liberados cuando la bacteria es lisada. Están formados por tres
fracciones: el Lípido A, un polisacárido central o core y antígenos O. De estos tres componentes, el
que presenta actividad tóxica es el Lípido A. Por lo tanto, esta molécula es la responsable de los
efectos biológicos característicos de la endotoxina. Cuando se inyecta endotoxina a animales o
humanos, se produce una serie de eventos entre ellos fiebre, leucopenia, hipoglicemia, hipotensión,
activación del factor C3 del complemento, coagulación intravascular diseminada, liberación de TNF y,
finalmente, puede llegar a producir la muerte pues se produce una disfunción orgánica total.

MECANISMO TOXIGÉNICO

EXOTOXINAS ENDOTOXINAS

Secretadas por bacterias Gram (+) y Gram (-) Forma parte de la estructura Gram (-)

Polipéptidos (PM = 50-10000 k) Lipolisacárido (LPS) (PM= 10k)

Proteínas difusibles Parte de la membrana externa

Relativamente inestables a 60oC Relativamente estables a 60oC

Generalmente antigénica Estimula la formación de anticuerpos no

Estimula la producción de antitoxinas protectores

Se puede transformar en toxoide No se transforma en toxoide

Poder tóxico elevado (1g) Toxicidad relativamente baja (> 100g)

Alta especificidad Baja especificidad

Normalmente con actividad enzimática Sin actividad enzimática

No induce fiebre Induce fiebre

4.- MECANISMOS DE EVASIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE

Para que un patógeno sobreviva exitosamente, debe alcanzar el sitio donde está mejor adaptado para
sobrevivir debiendo superar las defensas del hospedador y multiplicarse.

Adherencia: La habilidad de patógenos para adherirse a tejidos específicos les ayuda a superar los
mecanismo de defensa inespecíficos, incluyendo la descamación de células epiteliales y la acción ciliar.
Adherencia a superficies de prótesis: El uso de dispositivos médicos ha permitido a diferentes organismos
volverse patógenos, por ejemplo, la infección de dispositivos plásticos intravasculares con estáfilococos
coagulasa negativos es una de las principales causas de bacteremias en pacientes hospitalizados.
Cápsula: La formación de una cápsula mucoide, por ejemplo, en Klebsiella pneumoniae, previene la
opsonización, presenta una superficie relativamente no inmunogénica y puede hacer que anticuerpos o
complemento que se encuentren unidas a ella, sean inaccesibles a receptores de células fagocíticas.
Estas tres propiedades favorecen la evasión de la fagocitosis. La cápsula es el principal mecanismo para
evitar la fagocitosis.
Pared celular bacteriana: Algunas bacterias patógenas son inherentemente capaces de resistir los
componentes bactericidas del tejido del hospedero. La membrana externa de bacterias Gram negativas
es una formidable barrera que no puede ser penetrada por compuestos hidrofóbicos, como sales biliares
que resultan peligrosas para las bacterias. También el lipopolisacárido intacto de bacterias patógenas
Gram negativas puede proteger las células de la lisis mediada por el complemento o la acción de la
lisozima. En Gram positivos, la proteína M, por ejemplo, puede unirse a moléculas del complemento
previniendo la activación de los mecanismos de defensa del hospedador.
Variación antigénica: La variación de la estructura y composición antigénica de moléculas de superficie,
permite a los patógenos evadir los anticuerpos y aparecer constantemente como una nueva infección,
por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae varía su proteína pilina.
Suministro de nutrientes: Aunque los métodos microbianos de suministro de nutrientes no están directamente
relacionados a la evasión del sistema inmune, ellos permiten la supervivencia de los patógenos. Los
mecanismos de captación de hierro usando quelantes de hierro secretados al medio, llamados
sideróforos se observa en las infecciones por Escherichia coli.

A pesar de lo anterior, el éxito de muchos otros patógenos se basa en estructuras o características

bioquímicas adicionales que les permiten resistir las principales líneas de defensa del hospedador, la respuesta
fagocítica e inmune, respectivamente. Existen diferentes formas a partir de las cuales las bacterias pueden
evitar la fagocitosis o la muerte dentro del fagosoma. Un microorganismo exitoso debe ser capaz de evitar atraer
un fagocito, o bien, su ingestión y muerte. Muchas bacterias patógenas son capaces de interferir de alguna
forma en la actividad del fagocito bloqueando algunas de las etapas de este mecanismo de defensa.
Existen variados mecanismos que permiten no llamar la atención del fagocito.
a) Invadir o permanecer confinado a regiones inaccesibles para los fagocitos, por ejemplo: el lumen de
glándulas y la piel.
b) Inhibir la quimiotaxis del fagocito. La estreptolisina (la cual también destruye fagocitos), suprime la
quimiotáxis de neutrófilos, aún en muy bajas concentraciones.
c) Algunos patógenos pueden cubrir su superficie con un componente que los fagocitos y el sistema inmune
del hospedador lo ven como propio. Los fagocitos no pueden reconocer la bacteria, por lo tanto, no hay
posibilidad de opsonización por anticuerpos para aumentar la fagocitosis, ej: Staphylococcus aureus
produce una coagulasa unida a célula que coagula la fibrina sobre la superficie bacteriana, Treponema
pallidum une fibronectina a su superficie, Streptococcus pyogenes, sintetiza una cápsula de ácido
hialurónico. Sin embargo, el principal mecanismo para evitar la fagocitosis es la síntesis de la cápsula.
Ejemplos clásicos de sustancias antifagocíticas sobre la superficie bacteriana incluyen:
- Proteína M y fimbrias del grupo A de Streptococcus.
- Slime (polisacárido de superficie) producido por Pseudomonas aeruginosa
- Antígeno O asociado al LPS de E .coli.
- Antígeno K de E. coli o el análogo antígeno Vi de Salmonella typhi.
- Proteína A producida por Staphylococcus aureus.

Sobrevivencia dentro de células fagocíticas (neutrófilos o macrófagos): Las bacterias que pueden
resistir la muerte intracelular y sobrevivir, inclusive multiplicarse dentro de fagocitos, son llamados parásitos
intracelulares. Aquí, el ambiente intracelular del fagocito se transforma en un sitio protegido, donde las
bacterias se encuentran a salvo durante las etapas tempranas de la infección o hasta que ellas hayan desarrollado
por completo todos sus factores de virulencia. El ambiente intracelular protege las bacterias contra la actividad
bactericida extracelular (antibióticos, anticuerpos, etc). Los mecanismos que permiten sobrevivir a estos
parásitos intracelulares, normalmente actúan interfiriendo con la actividad bactericida de la célula hospedadora.
Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Legionella y Chlamydia tienen como estrategia evitar la fusión de los
lisosomas fagocíticos con el fagosoma, previniendo la descarga del contenido lisosomal dentro del fagosoma,
esto gracias a una modificación en la membrana de los fagosomas. Los microorganismos contribuirían a esta
modificación mediante la secreción de compuestos o también por la presencia de algunos compuestos que son
parte de su estructura. Otros microorganismos intracelulares (Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis,
Staphylococcus aureus) son capaces de sobrevivir dentro del fagolisosoma ya fusionado. Estos producen
enzimas como la catalasa, peroxidasa, superóxido dismutasa, que les permiten resistir la acción de moléculas
tóxicas que se producen durante el proceso de fagocitosis. Por último, existe un grupo de bacterias que son
capaces de escapar tempranamente desde la vacuola del fagosoma, por ejemplo Rickettsias, produciendo una
enzima, fosfolipasa, que lisa la membrana del fagosoma dentro de los primeros 30 segundos después de la
ingestión.
Productos bacterianos que dañan o matan fagocitos: Existen bacterias que para su defensa escogen un
buen ataque a la célula fagocítica. Cualquier sustancia producida por el patógeno y que actúe directamente
matando o dañando el fagocito se denomina agresina. Muchas de ellas son enzimas extracelulares o toxinas que
matan fagocitos antes de la fagocitosis, como por ejemplo: Estreptococos que producen estreptolisina y
estafilococos que producen leucocidinas, las cuales actúan sobre la membrana de neutrófilos provocando la
descarga de gránulos lisosomales, dentro del citoplasma celular; o después de la fagocitosis, en la que algunas
bacterias ejercen su acción tóxica una vez ingeridas por el fagocito.

INFECCIONES ASOCIADAS A ENTEROBACTERIAS:

Las enteronbacterias son la causa más frecuente de infecciones intrahospitalarias, seguidas del
estafilococo. Se encuentran en el suelo, el agua y la vegetación; algunas forman parte de la flora
intestinal normal del hombre. Algunos miembros de la familia Enterobacteriaceae (p.ej. Yersinia
pestis, Shigella y Salmonella) se consideran patógenos primarios y se asocian siempre con enfermedad
cuando se aíslan de muestras clínicas, mientras que otros (p.ej. Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis) forman parte de la flora comensal normal y pueden causar infecciones
oportunistas.
El origen de la infección puede ser:
- reservorio animal: Salmonella…
- hombre portador: Salmonella Typhi, Shigella…
- flora saprofita: E. coli…
En pacientes hospitalizados las enterobacterias pueden producir brotes epidémicos debido a su
transmisión a través del personal sanitario o por la instrumentación médica.
Son responsables de: - 1/3 de los cultivos positivos de bacteriemias
- 2/3 de los cultivos positivos de gastroenteritis
- 3/4 de los cultivos positivos de infecciones urinarias.
En pacientes inmunocompetentes producen infecciones del tracto urinario o entéricas. En
pacientes hospitalizados o inmunodeprimidos: neumonías, sepsis, meningitis, abscesos abdominales,
además de infecciones urinarias.
Están muy relacionadas con la infección hospitalaria y los factores que han contribuido al
incremento de estas son:
a- uso frecuente de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas
b- empleo de potentes inmunosupresores
c- estancias hospitalarias prolongadas
d- desarrollo de resistencias
e- ciertas enfermedades predispones a estas infecciones: enf. hematológicas, neoplasias, cirrosis
uremia, diabetes.
FAMILIA Enterobacteriaceae
Las bacterias que conforman este grupo son los principales agentes responsables de infecciones
urinarias, respiratorias, quirurgicas, meningitis neonatal, bacteriemia y otras infecciones.

LOS FACTORES DE VIRULENCIA

Los factores de virulencia corresponden a los productos bacterianos o estrategias que utilizan
las bacterias para dañar al hospedero. Estas estructuras se pueden clasificar en aquellos que dañan al
huésped: exotoxinas, enzimas hidrolíticas, endotoxinas y productos bacterianos que desencadenan una
respuesta autoinmune y por otra parte las bacterias poseen factores de virulencia que promueven la
colonización y sobrevida de ellas en nuestro organismo.
La pared celular de las enterobacterias está formada por:
- membrana citoplasmática interna
- capa fina de péptidoglicano
- membrana externa:
· lipopolisacárido: - lípido A o endotoxina responsable del
shock séptico
- antígeno O (resistencia)
· porinas: canales para la penetración de nutrientes
· flagelos: antígeno H
· fimbrias o “pili”: facilitan adherencia
- cápsula: antígeno K (evita la fagocitosis)
Otros factores de virulencia son:
- capacidad de producir toxinas: hemolisinas, citotoxinas y enterotoxinas
- sideróforo: capta el hierro necesario para el crecimiento de la bacteria: en medios no
enriquecidos con hierro crecen peor y con menor capacidad virulenta;
- plásmidos: fragmentos de DNA extracromosómico que median la resistencia a
antibióticos.
GÉNERO Escherichia
Son enterobacterias bacilos gram negativos no esporulados generalmente móviles, anaerobios
facultativos, reductores de nitratos, catalasa positivos, oxidasa negativos, y en su mayoría fermentan la
glucosa. Escherichia es agente etiológico de septicemia, infecciones del tracto urinario, meningitis
neonatal y gastroenteritis
Existen centenares de serotipos, pero sólo algunos serotipos O tienen capacidad enteropatógena e
invasora. Hay diferencias en la virulencia asociadas al antígeno capsular K. Otros factores de
virulencia son su capacidad hemolítica y el tipo de pili que poseen.
INFECCIONES INTESTINALES POR E. coli
Seis tipos distintos de cepas de E. coli pueden provocar infecciones intestinales, y estas son:
ECET: enterotoxígena
ECEP: enteropatógena
ECEI: enteroinvasiva
ECEH: enterohemorrágica
ECEA: enteroagregativa
ECDA: difusamente adherente

La adquisión horizontal de elementos genéticos mobiles contribuyo a la evolución de las distintas

cepas de E. coli:
ECEP
Enteropatógena
• Contagio por alimentos y aguas contaminadas
• La bacteria se adhiere al epitelio del intestino y destruye las microvellosidades
• Los factores de virulencia están codificados en una “isla de patogenicidad” y plásmido
• La diarrea se produce generalmente en niños pequeños, por la reducción de la absorción
• Son diarreas leves y autolimitadas
• En adultos inmunosuprimidos o neonatos puede dar sepsis
• Produce brotes epidémicos en salas de neonatología y pediatría
• Identificación por serología -> Ag O somático, Ag K tipo B

ECET
Enterotoxigénica
• Contagio por alimentos o aguas contaminadas
• Causa “diarrea de viajero” leves hasta colitis hemorrágica
• Fimbrias denominadas Factores de colonización (CFA) codificadas en un plásmido. CFAI y
CFAII, se adhieren específicamente al epitelio del intestino delgado
• Toxinas codificadas en plásmidos STI y STII (termoestables) y LTI y LTII (termolábiles)
• STI: Estimula la salida de Cl- y/o inhibe absorción de NaCl -> Diarrea acuosa.
• STII: Se cree que estimularía la salida de HCO3 -> Diarrea acuosa.
• LTI: Función homóloga a la toxina del cólera.
• LTII: Rara en el humano.
• Detección de las toxinas por Elisa (no en Labs de rutina)

ECEI
Enteroinvasor
• Contagio por alimentos contaminados
• La bacteria se adhiere, invade y destruye las células epiteliales
• Cuadros disentéricos (similares a Shigella): causa diarreas con sangre (disentería) y acuosas
(MF con leucocitos y piocitos, moco, sangre)
• Enterotoxina codificada en un plásmido

ECEH
Enterohemorrágica
• Contagio por alimentos contaminados
• Baja dosis infectiva (<100 bacterias)
• Causa desde diarreas leves hasta colitis hemorrágica
 • Toxinas VT1 y VT2 codificadas en dos profagos (Shigatoxina), destruyen células endoteliales
capilares -> hemorragias
• Puede producir SHU por daño renal posterior a las colitis
• Detección de O157H7 con antisueros

ECEA:
Enteroagregativa
• Formación de una biopelícula (biofilms) sobre las células epiteliales
• Posee varias enterotoxinas y citotoxinas
• La diarrea se produce generalmente en niños y es persistente

INFECCIONES EXTRA-INTESTINALES
1- Infección urinaria: E. coli produce el 90% de la ITU de la comunidad y el 75% de las ITU
complicadas o nosocomiales. La presencia de fimbrias P facilita su adherencia al urotelio. Las ITU no
complicadas (cistitis) son más frecuentes en la mujer por la menor longitud de la uretra y por la
frecuente colonización periuretral. Las ITU complicadas (pielonefritis y sepsis urinaria) so debidas a la
obstrucción del flujo urinario o a la presencia de catéteres.
E. coli tiene capacidad para producir gas, por lo que puede ser causa de pielonefritis y colecistitis
enfisematosas.
2- Infección respiratoria: se la considera oportunista y se observa en pacientes debilitados (diabetes,
alcoholismo, EPOC) o inmunodeprmidos, a menudo durante su estancia en el hospital. Clínicamente
produce una bronconeumonía de lóbulos inferiores, acompañada frecuentemente de empiema y
bacteriemia. Tiene una mortalidad superior al 50% debido a la gravedad de las enfermedades de base.
3- Bacteriemia: las de adquisición comunitaria son por infecciones complicadas del tracto urinario y
en menor grado por infecciones del tracto biliar. Las de adquisición nosocomial están en relación con
material protésico, catéteres endovenosos o tubos endotraqueales.
4- Meningitis neonatal: en el primer mes de vida las meningitis bacterianas están causadas por E. coli
o por Streptococcus agalactiae. La presencia del antígeno capsular K1 es el factor de virulencia en este
caso.
5- Infecciones intraabdominales: E. coli se aísla con frecuencia en pacientes con apendicitis,
diverticulitis perforadas, abscesos subfrénicos, formando parte de una infección polimicrobiana
(especialmente anaerobios). Además es una de las causas más frecuentes de infecciones de la vía biliar
(colecistitis, colangitis) e incluso abscesos hepáticos múltiples por colonización ascendente. En
pacientes cirróticos causa con frecuencia cuadros de peritonitis bacteriana espontánea.
6- Otras infecciones: E. coli también participa en infecciones mixtas de úlceras tórpidas, úlceras de
pie diabético, úlceras de decúbito y celulitis.

Diagnóstico
i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos
ii) Aislamiento y crecimiento del microorganismo
iii) Serología: Escherichia coli O157: H7
Tratamiento

i) Antibiograma
ii) Mantenimiento de buenas condiciones higiénicas
iii) Comer alimentos bien cocinados en períodos de riesgo

Resistencia natural a penicilina G, penicilina V, macrólidos

Resistencia a Vancomicina (todos los bacilos gram -)
Sensible a ampicilina, penicilinas semisintéticas (acilureído o carboxi), cefalosporinas 1era, 2da y 3era
generación, aminoglucósidos (gentamicina, amikacina), polipeptídicos, sulfas, quinolonas.

Precisa de un tratamiento antibiótico adecuado y de la eliminación del pus, tejido necrótico y cuerpos
extraños.
1- Tratamiento de la enfermedad urinaria:
A) Cistitis: - cistitis no complicada en una mujer sana: 3días con trimetoprima
sulfametoxazol (TMP-SMX) o una quinolona. Si es diabética: 7
días de tratamiento;
- paciente alérgica a sulfamidas: quinolonas;
- paciente embarazada: amoxicilina o nitrofurantoina durante 7 días.
B) Pielonefritis: - pielonefritis no complicada leve: TMX-SMX o quinolona oral
durante 14 días.
- pielonefritis severa: ingreso hospitalario con antibóticos
intravenosos: ceftriaxona,ciprofloxacino, gentamicina con o sin
ampicilina, aztreonam, imipenem.
Después de la mejoría: tratamiento oral hasta completar 14-21
días.
2- Tratamiento de la gatroenteritis: únicamente hidratación. Si es severa dar una quinolona durante 3
días.

GÉNERO Salmonella:
Bacilos Gram negativos
no esporulados
fermentadores
móviles
anaerobio facultativos
agente etiológico de fiebre entérica (S. typhi), enteritis (S. cholerasuis, S. enteritidis) y
bacteremias
en la actualidad se han descrito mas de 2000 serotipos O diferentes
Las distintas formas de contaminación incluyen: ano-mano-boca, contaminación a partir de una fuente
común, contaminación cruzada o contaminación directa.
La via de entrada del microorganismo es la boca. Los microorganismos del género Salmonella no
tifoídicos ocasionan el estado de portador asintomático, gastroenteritis, bacteriemia, e infecciones
focales (como meningitis y osteomielitis). Las categorias patologicas mencionadas no son mutuamente
excluyentes, sino que representan todo un espectro de enfermedades. El cuadro más común que
acompaña a la infección por Salmonella no tifoídica es la gastroenteritis en que las manifestaciones
más frecuentes son diarrea, cólicos abdominales, dolor a la palpación en le vientre y fiebre. La
Salmonella tipo Typhi puede causar un cuadro bacteriémico tardío y de duración larga que se conoce
como fiebre intestinal o tifoidea. El cuadro comienza de manera gradual, con manifestaciones como
fiebre, síntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia, letargia), dolor espontaneo y a la
palpación en el vientre, hepatomegalia y esplenomegalia, entre otros. El estreñimiento puede ser una
de las primeras manifestaciones.
Salmonella cumple su acción patogénica a través del mecanismo invasor ya explicado antes.
Diagnóstico

i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos

ii) Aislamiento de las bacterias desde las heces
iii) Aislamiento de las bacterias en sangre
iv) Pruebas tíficas
Tratamiento

i) No se recomienda el tratamiento antibiótico de las enteritis

ii) Las infecciones con S. typhi y S. paratyphi se utiliza ciprofloxacina, cloramfenicol, trimetoprima
iii) Comer alimentos bien cocinados en períodos de riesgo

GÉNERO Shigella

Bacilos Gram negativos

no esporulados
anaerobio facultativos
NO fermentadores de la lactosa
móviles
agente etiológico de gastroenteritis (shigelosis) y disentería (S. dysenteriae)
se asocia además a colitis hemorrágica (CH) y síndrome hemolítico urémico (SHU)
invade y se replica intracelularmente
Shiga toxina (tipo A-B5) (S. dysenteriae)

Se divide en 4 especies:
S. sonnei: países desarrollados
S. flexneri: países en desarrollo
S. dysenteriae: infecciones graves
S. boydii

Cumple su acción patogénica a través del mecanismo invasor, se replica intracelularmente e induce la
apoptosis en macrófagos.
PATOGENIA:
El hombre es el único reservorio, y la transmisión es fecal-oral. Pueden observarse brotes
epidémicos si los alimentos o el agua se contaminan con heces de enfermos (estas bacterias pueden
sobrevivir durante meses en estos productos). En los países tropicales la mosca común puede ser un
factor de transmisión de Shigella de las heces a los alimentos.
En resumen, la shigellosis se disemina por las “cuatro F”: alimentos (Food), heces (Feces), dedos
(Fingers) y moscas (Flies).
La bacteria se ingiere oralmente, resiste la barrera ácida del estómago y alcanza el intestino.
Existen 2 estadíos de la enfermedad:
1º- colonización del intestino proximal y multiplicación de la bacteria sin invasión de la mucosa. Se
produce una enterotoxina que es responsable de la clínica inicial.
2º-las bacterias alcanzan el colon e invaden la mucosa, causando destrucción superficial (exudado
fibrinoso y úlceras superficiales que sangran) que da lugar a una diarrea sanguinolenta. Solo raramente
invade más profundamente (por lo que la bacteriemia es una rareza).

CLÍNICA:
Periodo de incubación: 17 días. El cuadro varía desde una diarrea moderada acuosa hasta un cuadro
disentérico grave, con dolor abdominal cólico, tenesmo, fiebre y toxicidad sistémica. Se autolimita en
1 semana, con desaparición de la fiebre y disminución progresiva del cuadro diarreico.
Complicaciones: son poco frecuentes:
- en menores de 5 años: deshidratación grave, convulsiones febriles, queratoconjuntivitis
y artritis;
- en adultos con HLAB27: Sdr de Reiter (por S. flexneri)
- Síndrome hemolítico-urémico por S. dysenteriae y S. flexneri productoras de toxina
Shiga.
DIAGNÓSTICO: Aislamiento en coprocultivo
i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos
ii) Aislamiento de las bacterias desde las heces en coprocultivo
iii) Identificación bacteriana por serología

TRATAMIENTO: Hidratación. Si diarrea severa: quinolonas.

i) Antibiograma. Drogas de elección ampicilina, cotrimoxazol, gentamicina -> R: adultos quinolonas
modernas, pediatría furazolidona
ii) Medidas de control para evitar la diseminación
iii) Comer alimentos bien cocinados en períodos de riesgo

GÉNERO Yersinia
Bacilos Gram negativos
no esporulados
anaerobio facultativos
fermentadores
inmóviles
Y. pestis posee una cápsula proteica
agente etiológico de peste bubónica (Y. pestis), diarreas acuosas agudas (otras especies)
Se divide en tres especies:
Y. pestis
Y. enterocolitica
Y. pseudotuberculosis

Y. pestis es la especie más patógena del género, con elevada mortalidad y elevada
capacidad de transmisión y ha ocasionado importantes epidemias y pandemias
de peste bubónica.
En Y. pestis se han descrito numerosos factores de patogenicidad, unos
cromosómicos y otros plasmídicos.
Y. pestis afecta una gran variedad de mamíferos, fundamentalmente roedores y sus
pulgas. Los depredadores naturales de estos roedores se infectan por ingestión
de sus víctimas o por picadura de sus pulgas. El hombre suele infectarse por
picadura de las pulgas de los roedores o por la manipulación de tejidos de
animales silvestres contaminados. Es endémica en África, América y Asia.

CLÍNICA: A- La forma clínica más común (90% de los casos) es la peste bubónica,
que se manifiesta por fiebre y una adenopatía dolorosa con signos inflamatorios
en región inguinal, axilar o cervical, junto a postración y hepatoesplenomegalia
dolorosa. Esta forma clínica, cuyo período de incubación es en general de 2 a 3
días, cursa con una mortalidad del 50-60% si no se trata adecuadamente.
B- Existe otra forma clínica más grave, septicémica, que suele aparecer tras un
período de incubación de 27 días. Síntomas similares a los descritos pero mayor
afectación general y puede cursar sin adenopatía palpable. Sin tratamiento, el
paciente evoluciona como afecto de una sepsis por gramnegativos, con shock
endotóxico y muerte en un breve período de tiempo.
C- La forma más grave, aunque menos frecuente de la enfermedad, es la peste
neumónica. Ésta puede ser una complicación de la forma septicémica, pero
también puede adquirirse por inhalación. Curso muy rápido: la mayoría de los
pacientes mueren en 48-72 h.
Otras complicaciones de la peste bubónica y septicémica son coagulación
intravascular diseminada y meningitis.

PATOGENIA: Se da por un mecanismo de invasión. Yersinia puede atravesar las células M del
intestino. Además estos microorganismos pueden codificar genes de virulencia que codifican una
cápsula proteica antifagocitica y genes que inhiben el complemento.

Diagnóstico

i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos

ii) Aislamiento de las bacterias desde las heces, el crecimiento a 4ºC puede mejorar la selección
El cultivo de aspirados del bubón es diagnóstico en más del 80%. En la forma septicémica el
hemocultivo es positivo prácticamente siempre. En la forma neumónica la radiología suele ser positiva
aun antes de aparecer los síntomas.

Tratamiento

i) Estreptomicina (Y. pestis)

ii) Las infecciones entéricas son generalmente autolimitadas

Los pacientes con peste bubónica no complicada suelen responder al tratamiento con estreptomicina
i.m. El cloramfenicol, las tetraciclinas y la gentamicina son también eficaces. El tratamiento debe
instaurarse precozmente y mantenerse durante un mínimo de 10 días o hasta 3 o 4 días después que
haya desaparecido la fiebre y el paciente se haya recuperado clínicamente. En las formas septicémicas
o neumónicas se prefiere la estreptomicina o la tetraciclina. La forma neumónica es siempre mortal si
no se instaura el tratamiento en las primeras 24 h del comienzo de la enfermedad.

Género Vibrio
Bacilos Gram negativos curvos
no esporulados
anaerobios facultativos
fermentadores
móviles
agente etiológico del cólera (V. cholerae) y diarreas acuosas explosivas

Se divide en tres especies:

V. cholerae
V. vulnificus
V. parahaemolyticus

PATOGENIA:
Sus principales factores de virulencia son el flagelo, pilis y la toxina colérica.
V. cholerae coloniza el intestino delgado liberando la toxina colérica que es una enterotoxina
termolábil.
La toxina colérica es una proteína oligomérica formada por una subunidad A y cinco subunidades B.
El pentámero B se une al gangliósido GM glucolípido situado en la membrana de las células
epiteliales que actúa como receptor para la toxina. La subunidad A funcional activa el sistema
adenilato ciclasa produciendo un incremento en los niveles de AMP cíclico dando lugar a una
hipersecreción de agua y electrolítos, esto causa una diarrea severa produciendo una fuerte
deshidratación.
Es una diarrea no invasiva.
 Diagnóstico

i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos

ii) Cultivo se realiza en etapas tempranas de la enfermedad
iii) Aislamiento en medios diferenciales (TCBS)
iv) Pruebas bioquímicas para su diferenciación
v) Estudios genéticos

El diagnóstico directo se realiza a partir de una muestra de heces. Un diagnóstico presuntivo se puede hacer
mediante una preparación en fresco de las heces por microscopia de campo oscuro o contraste de fases para
detectar el movimiento helicoidal de los vibriones. El cultivo se realiza utilizando un medio de enriquecimiento
de agua de peptona alcalina incubándolo a 37ºC 6-8 horas y un medio selectivo sólido Tiosulfato-citrato-bilis-
sacarosa (TCBS), en el que V.cholerae aparece como una colonia amarilla. Posteriormente se confirma con
diversas pruebas bioquímicas.
Existen pruebas rápidas de aglutinación mediante anticuerpos monoclonales para V.cholerae
O1 y O139.
El diagnóstico indirecto se realiza por técnicas de biología molecular mediante PCR o ELISA.

Tratamiento

i) Reposición de líquidos y electrolitos

ii) Doxicilina (adultos), trimetoprima/sulfametazol (niños) y furazolidona (mujeres embarazadas)

Reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa ( 2-3 litros en 30 minutos) en casos severos.
Rehidratación por vía oral en casos leves.
El antibiótico de elección son las tetraciclinas (doxiciclina), en niños es el cotrimoxazol.
*Serogrupo O139 es resistente al cotrimoxazol.
Los macrólidos y el cloranfenicol podrían emplearse cuando existen cepas resistentes.

BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES (BGNNF)

Este grupo esta conformado por: Pseudomonas, Burkholderia, Acinetobacter, Stenotrophomonas,
Moraxella, Alcaligenes, Achromobacter y Flavobacterium. De las cuales estudiaremos Pseudomonas y
Acinetobacter.
Género Pseudomonas
Bacilos Gram negativos pequeños
cápsula mucoide de polisacáridos
aerobios estrictos
móviles
no fermentadores
agente etiológico de infecciones pulmonares, de quemaduras, del tracto urinario, oculares
uno de los principales patógenos de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales
Se dividen en tres especies:
P. aeruginosa
P. fluorescens
P. putida
Pseudomonas aeruginosa
Bacilo gram negativo móvil, oxidasa positivo, aerobio de vida libre en ambientes húmedos. Puede
producir patología en plantas, animales y humanos.
Produce pigmentos: piocianina, pioverdina y piorubina
Puede crecer en colirios, desinfectantes y soluciones salinas.

PATOGENIA:
Comprende tres etapas: a) colonización o adherencia, b) invasión local (mediante varias proteasas, dos
hemolisinas y la cápsula), y c) diseminación (el lípido A de la endotoxina de Pseudomonas es capaz
de ocasionar coagulación intravascular diseminada y shock y la mayoría de las cepas de Pseudomonas
son capaces de producir exotoxina A)
La lesión más característica de la infección por P. aeruginosa es la infiltración bacteriana de las
paredes de las arteriolas con trombosis y, como consecuencia, zonas de necrosis o de hemorragia,
principalmente en la piel, los pulmones y los riñones.
1. Factores microbianos
Lipopolisacárido
Cápsula
Pili
Bacteriocinas o piocinas
Exotoxina A
Otras enzimas y toxinas: hemolisinas, enterotoxinas, enzimas proteolíticos
(colagenasa, elastasas.)
2. Factores del huésped

Tratamientos antimicrobianos previos

Defectos del sistema inmune
Enfermedades subyacentes (F quística, diabetes)
Instrumentación (sondas, catéteres, respiradores)
Grandes quemados y politraumatizados

CLÍNICA:
1- Bacteriemia (sepsis): responsable del 10-20% del total de sepsis por gramnegativos. Mortalidad:
40-70%. Afecta especialmente a pacientes neutropénicos por enfermedades neoplásicas tratados con
citostáticos, en los extremos de la vida (recién nacidos y ancianos), diabéticos, trasplantados y
quemados. Las puertas de entrada son muy diversas: quemaduras (piel), tubo digestivo, pulmón, vías
urinarias y catéteres intravenosos. Cursa con manifestaciones clínicas indistinguibles de las demás
bacteriemias por gramnegativos, salvo por la presencia en un 5% de ectima gangrenoso, que consiste
en una placa redonda, dura e indolora, de bordes bien delimitados, al principio de color rojo oscuro y
luego negro, de 1 cm o más de diámetro, que puede verse en cualquier localización, aunque suele
asentar en la región anoperineal o en la axila. Si bien no es patognomónica de la bacteriemia por P.
aeruginosa, es muy característica. Además de la ectima gangrenosa, se pueden observar lesiones de
celulitis hemorrágica y máculas rosadas en el tronco.
2- Neumonía: Se distingue una forma primaria por aspiración y otra hematógena, por metástasis en el
transcurso de una sepsis (forma bacteriémica). La primera suele aparecer en pacientes hospitalizados
con EPOC y la A.P. muestra necrosis de las paredes alveolares con infiltrados leucocitarios y
formación de microabscesos. En la forma bacteriémica destaca la densa infiltración de las paredes de
las arterias y las venas, con infartos nodulares, y ocurre e principalmente en pacientes con fibrosis
quística.
3- Endocarditis: en ADPV, tras operaciones cardíacas y en quemados. La afectación derecha es
subaguda y la izquierda, aguda y fulminante.
4- Osteomielitis y artritis: La osteomielitis hematógena, en particular la vertebral (espondilodiscitis),
se observa con frecuencia creciente en ADVP, durante la hemodiálisis y tras el cateterismo de la vena
subclavia. En los niños, las heridas punzantes del pie, sobre todo las de la base de la uña, originan a
veces osteítis de la última falange. La artritis de la articulación condrosternal por este germen puede
observarse en ADVP.
5- Meningitis y absceso cerebral: Mientras que la meningitis extrahospitalaria por P. aeruginosa es
excepcional, la intrahospitalaria no es infrecuente. Los gérmenes pueden llegar a las meninges: a) por
manipulaciones neuroquirúrgicas, ya sean diagnósticas o terapéuticas, como la colocación de
derivaciones ventriculoauriculares o ventriculomastoideas; b) por extensión directa desde infecciones
otosinomastoideas; c) por traumatismos, y d) por vía hematógena, sobre todo en pacientes con
hemopatías malignas.
6- Infecciones urinarias: En pacientes sometidos a manipulaciones (sondaje, citoscopia) u operaciones
(resección endouretral prostática) de las vías urinarias y también en las infecciones urinarias cónicas
tratadas en forma prolongada con antibióticos. Pueden producir bacteriemia con metástasis sépticas.
7- Heridas infectadas: Como P. aeruginosa vive en la tierra húmeda, infecta con frecuencia las heridas
traumáticas.
7- Infecciones cutáneas: La bacteriemia por P. aeruginosa puede producir, además de la ectima
gangrenoso, abscesos subcutáneos, vesículas y petequias, de los cuales es posible cultivar el germen.
Una infección cutánea patogenia completamente diferente es el exantema de las piscinas (recibe esta
denominación porque se contrae en piscinas cuyas aguas están contaminadas por P. aeruginosa, que
resiste incluso la cloración). Consiste en varios elementos papulomaculosos, vesiculopustulosos o, en
ocasiones, foliculitis que no requieren terapéutica antibiótica por vía general, aunque son muy
pertinaces. También produce el Sdr. de la uña verde y pie verde por difusión de pigmentos secretados
por el germen.
8- Infecciones oftálmicas: a través de lentes de contacto o de soluciones utilizadas para su
mantenimiento, puede producir conjuntivitis y queratitis destructiva de rápida evolución, capaz de
conducir a la panoftalmitis con pérdida del globo ocular.
9- Infecciones ORL: responsable del 70% de los casos de otitis externa. La forma maligna se observa
en diabéticos, con destrucción de cartílago y huesos.
10- Infecciones del tubo digestivo: En los recién nacidos puede provocar epidemias de diarreas en las
salas de neonatos. Cuando el germen produce fluorescencia, las heces tiñen los pañales de azul
(“síndrome del pañal azul”). La fiebre de Shangai o de los trece días es una forma tifóidica de esta
infección, de pronóstico benigno y curso autolimitado, que se manifiesta por diarreas, fiebre y
mialgias.

EPIDEMIOLOGÍA:
P. aeruginosa se encuentra ampliamente difundida en la naturaleza, en íntima asociación con
ambientes húmedos (agua, plantas, tierra húmeda, piscinas, pero también en líquidos desinfectantes).
Soporta condiciones ambientales adversas, como temperaturas elevadas o cloración intensa. Con
frecuencia contamina multitud de animales y, entre ellos, el ser humano. Por eso, la población sana
alberga a menudo Pseudomonas que forman parte, transitoriamente, de la flora microbiana normal
saprofita. Así coloniza, con frecuencia variable, zonas húmedas del organismo, como la piel de las
axilas, el conducto auditivo, la región perineal y las mucosas. Pseudomonas llega a los hospitales a
través del agua del grifo, por los desagües e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las
presentes normalmente en la flora del personal hospitalizado y en el lavabo. Por otra parte, la afección
de los pacientes contribuye en forma notable a esta difusión. Así, bajo las escaras de las quemaduras,
Pseudomonas presenta una multiplicación extraordinaria. También prolifera fácilmente en el tubo
digestivo de los pacientes neoplásicos sometidos a tratamiento citostático, así como en la piel y las
mucosas de los pacientes ingresados en hospitales, que reciben antibióticos de amplio espectro
(alrededor del 25% según las encuestas de prevalencia).

TRANSMISIÓN: Persona-persona. Contacto con líquido contaminado

POBLACIÓN SUSCEPTIBLE: patógeno oportunista

PROFILAXIS:
- Fuente: Aislar a los enfermos
Asepsia rigurosa
Comprobar la esterilidad de soluciones
- Transmisión: lavado de manos
- Receptores: aislamiento preventivo y vacunas

Diagnóstico

i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos

ii) P. aeruginosa se identifica por las características de sus colonias (hemolíticas, verdes y con olor a
uva)

Tratamiento

i) Cefalosporinas de 3º generación y fluoroquinolonas

GÉNERO Acinetobacter
Cocobacilos gram negativos, aerobios estrictos, oxidasa negativos.
Especie: A. Baumann.
Amplia distribución: suelo, agua, leche, saprófito de piel, intestino, aparato genital y tracto
respiratorio.
Patógeno oportunista, productor de infección nosocomial.
Microorganismo muy resistente.

COCOS GRAM NEGATIVOS

FAMILIA Neisseriaceae
Incluye los géneros Neisseria, Moraxella y Acinetobacter. Los dos principales patógenos en humanos
son Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis, las otras especies generalmente se encuentran
colonizando las superficies de las mucosas de orofaringe y nasofaringe y ocasionalmente las
membranas de la mucosa anogenital.
Cocos gram negativos aerobios, suelen disponerse por parejas en forma de granos de café. Son oxidasa
positiva, catalasa positiva, no son moviles, y producen acido por oxidación de carbohidratos, no por
fermentación.

GÉNERO Neisseria: Son diplococos gram negativos, con forma de dos granos de café
enfrentados, no desarrollan esporas ni flagelo, poseen capsulas sobre los patogenos, Pili, son parásitos
estrictos, no sobreviven largos períodos fuera del hospedador, son aeróbicos o microaerobios, poseen
un metabolismo oxidativo, son catalasa y oxidasa positivos, las especies patogénicas requieren un
medio enriquecido y dióxido de carbono.
Neisseria gonorrhoeae (gonococcus)
Diplococos gram negativos
Son bacterias fastidiosas, captofilicas (requieren de una atmósfera de dióxido de carbono), y
son susceptibles a las bajas temperaturas (el medio debe calentarse a 35-37°C), al secado y a
los ácidos grasos (al medio se le agrega almidón para neutralizar al ácido graso)
Producen ácidos a partir de la glucosa, no de otros azúcares.
Diplococos con afinidad por las mucosas urogenitales.
Produce la gonorrea, de transmisión por contacto sexual.
Factores de virulencia:
Proteínas de membrana con diferentes características antigénicas.
Fimbrias (ðadherencia y dificultad para ser fagocitadas).
Endotoxina que inactiva anticuerpos próximos.

EPIDEMIOLOGÍA
La Gonorrea, enfermedad producida por N. Gonorrhoeae, es una de las 5 principales ETS (enfermedad
de transmisión sexual). La Gonorrea ocurre sólo en humanos; no hay ningún otro reservorio conocido
y no existe evidencia de inmunidad natural adquirida contra la infección por esta bacteria. La
transmisión se da por contacto persona- persona a través del contacto sexual o en el período perinatal.
Las mujeres tienen el 50% de probabilidades de adquirir la infección después de un único contacto con
un hombre infectado, mientras que los hombres tienen un riesgo de alrededor del 20% tras un único
contacto con una mujer infectada. El riesgo de infección aumenta si la persona tiene más relaciones
sexuales con parejas infectadas. El principal reservorio de gonococos es la persona con una infección
asintomática. El estado de portador asintomático es más frecuente en mujeres que en hombres. Hasta
la mitad de las mujeres infectadas tienen infecciones leves o asintomáticas, mientras que la mayoría de
los hombres están inicialmente sintomáticos. Este microorganismo no sobrevive más de 1 o 2 horas en
fómites.
La infección es asintomática en el 10% de los hombres y en el 50% de las mujeres. En los hombres las
manifestaciones clínicas son uretritis, secreción amarillenta, cicatrices e infertilidad. En las mujeres,
vaginitis, uretritis, salpingitis (PID, enfermedad inflamatoria pélvica) combinada con infección
anaeróbica abdominal, y es la causa más común de esterilidad y embarazos ectópicos. Pueden aparecer
también infecciones extragenitales como las anales, faríngeas, conjuntivitis, septicemia, artritis.
La infección genital de los hombres está fundamentalmente restringida a la uretra, causando uretritis
anterior, que después de 2 a 5 días de incubación, aparece como un exudado uretral purulento, disuria
y filamentos en los primeros mililitros de orina, observándose eritema del meato uretral. Alrededor del
95% de los hombres infectados tienen síntomas agudos. Aunque las complicaciones son raras, cuando
afecta la uretra posterior se agrega polaquiuria. La infección puede extenderse a próstata, vesículas
seminales y epipídimo produciendo epididimitis, portatitis y abscesos periuretrales. El tratamiento
temprano de la uretritis o epididimitis previene las graves secuelas.
El principal sitio de infección en las mujeres es el cuello uterino (período de incubación es de 5 a 10
días), debido a que las bacterias infectan las células del epitelio columnar del endocérvix. El
microorganismo no puede infectar a las células del epitelio escamoso que recubre la vagina de las
mujeres después de la pubertad. Las pacientes sintomáticas experimentan generalmente flujo vaginal,
disuria y dolor abdominal. Del 10% al 20% de las mujeres se observa una infección ascendente, como
salpingitis, abscesos tuboováricos y enfermedad inflamatoria pélvica. La infección puede extenderse a
endometrio, anexos y peritoneo. La bartolinitis es clásica, pero poco frecuente (inflamación de las
glándulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina y cuya función es la lubricación vaginal).
Las infecciones diseminadas gonococales con septicemia e infecciones de la piel y de las
articulaciones se observan del 1 al 3% de las mujeres infectadas, y en un porcentaje mucho menor de
los hombres infectados. La mayor proporción de infecciones diseminadas en las mujeres se debe a
numerosas infecciones asintomáticas que permanecen sin tratar en esta población Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad diseminada son fiebre, las artralgias migratorias, la artritis supurativa de las
muñecas, las rodillas y los tobillos, y un exantema pustular sobre la base eritematosa en las
extremidades, pero no en la cabeza ni en el tronco. Neisseria Gonorrhoeae es una de las causas más
importantes de artritis supurativa en adultos. Raramente se observan complicaciones como
perihepatitis, endocarditis o meningitis.

Females Males
50% risk of infection after single exposure 20% risk of infection after single exposure

Asymptomatic infections frequently not diagnosedMost initially symptomatic (95% acute)

Major reservoir is asymptomatic carriage in Major reservoir is asymptomatic carriage in

females females

Genital infection primary site is cervix (cervicitis), Genital infection generally restricted to
but vagina, urethra, rectum can be colonized urethra (urethritis) with purulent discharge
and dysuria
Ascending infections in 10-20% including Rare complications may include epididymitis,
salpingitis, tubo-ovarian abscesses, pelvic prostatitis, and periurethral abscesses
inflammatory disease (PID) , chronic infections
can lead to sterility
Disseminated infections more common, including Disseminated infections are very rare
septicemia, infection of skin and joints (1-3%)

ACCIÓN PATÓGENA

 Tras el contacto:
– A las pocas horas los gonococos se adhieren a las mucosas mediante las fimbrias
– Penetran a tejidos subepiteliales, se multiplican y liberan endotoxinas con efecto sobre
uretra, cuello uterino, ano, etc., con destrucción de células epiteliales, formación de
procesos supurativos purulentos, dolor a la micción por uretritis, afectando también al
cuello del útero y vaginitis en mujeres.
– Sobre el 50 % son asintomáticos ð cronificación (al no ser tratado).
Los gonococos se adhieren a las células mucosas, penetran en las células y se multiplican, y
posteriormente pasan a través de las células al espacio subepitelial, donde se produce la infección. La
presencia de pili es importante para la adherencia inicial. Las células sin pili no son virulentas.
Después de la adhesión inicial, las proteínas Opa controlan en primer lugar una unión más fuerte con
la superficie de la célula huésped, y posteriormente la migración de las bacterias en la célula epitelial.
Los investigadores creen que las proteínas Por protegen las bacterias fagocitadas de la muerte
intracelular al inhibir la fusión del fagolisosoma. El LOS gonocócico estimula la respuesta
inflamatoria y la liberación del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-alfa), que es el responsable de la
mayoría de los síntomas que se asocian con la enfermedad gonocócica.

FACTORES DE VIRULENCIA:
– Capsula de tipo antifagocítica
– Pili o fimbrias (capacidad del gonococo de adherirse a las células epiteliales).
– Otras proteínas de membrana: Por, Opa y Rmp.
 – Adquisición hierro mediado a través de Tbp1 y Tbp2 (proteínas de unión a
transferrina), Lbp (proteína de unión a lactoferrina) y Hbp (proteína de unión a
hemoglobina).
– Lipooligosacarido (LOS) en la pared celular
– Proteasa IgA1
– Adquisición de dos tipos de resistencia a antibióticos:
1. Plásmido que codifica la producción de betalactamasas
2. Cambios mediados cromosomicamente en la permeabilidad celular que inhiben la
entrada de penicilinas, tetraciclinas, eritromicinas, aminoglicósidos.

TRATAMIENTO:
Por tres razones, la penicilina no continúa siendo el antibiótico de elección en el tratamiento de la
Gonorrea. En primer lugar, la concentración de penicilina necesaria para inhibir el crecimiento de N.
Gonorrhoeae ha aumentado de forma constante, por lo que, para lograr la curación clínica, se
requieren dosis considerablemente mayores de las que se utilizaban inicialmente. En segundo lugar,
por la resistencia a la penicilina mediada por la hidrólisis enzimática del anillo beta-lactámico. En
tercer lugar también se ha aislado cepas penicilína-resistentes de N. Gonorrhoeae que no producen
beta-lactamasas. Esta resistencia mediada cromosómicamente no se limita sólo a la penicilina, sino
que se extiende a tetraciclinas, eritromicina y aminoglucósidos, y es resultado de los cambios en la
superficie celular que evitan que los antibióticos entren en el gonococo.
En las infecciones no complicadas se recomienda ceftriaxona, cefixime o fluoroquinolonas. Se
combinan con doxiciclina o azitromicina para infecciones duales con Clamidia. Para la oftalmia de los
recién nacidos se da 1% de nitrato de plata, 1% tetraciclina, o 0,5% de eritromicina, o ceftriaxona.

Neisseria meningitidis (meningococcus)

 Diplococos en granos de café

 Afecta a vías respiratorias superiores y causa meningitis epidémica (sobre todo en niños con
alta tasa de mortalidad).
 Factores de virulencia:
– La cápsula que le confiere gran resistencia y define 13 serogrupos
– Proteínas de membrana con acción muy tóxica.
– Fimbrias para adherirse al epitelio que invade
– LPS
– Proteasa IgA
 La cápsula presenta un polisacárido con distintas propiedades antigénicas que permiten
clasificar al menigococo en serogrupos (las cepas más patógenos pertenecen a los serogrupos
A, B, y C).
 Es la segunda causa más común de meningitis adquirida en la comunidad

ACCIÓN PATÓGENA:
– El antígeno capsular y el antígeno proteico (responsables de la virulencia del
microorganismo).
– Los pili y la cápsula (facilitan la fijación e invasión en las células de la mucosa).
Existen receptores específicos (GD1 gangliosidos) para las fimbrias de la bacteria sobre
las células epiteliales cilindricas no ciliadas de la nasofaringe del huesped.
– Se produce una invasión de la submucosa, los organismos son internalizados dentro de
vacuolas fagociticas.
– Se replican intracelularmente y migran al espacio subepitelial donde los excesos de
fragmentos de membrana son liberados
– La endotoxina (responsable de las lesiones petequiales y púrpuricas y de las
alteraciones vasculares).
 – El LPS media los daños de las células ciliadas.
– Los serogrupos A, B, C, Y, W135 representan cerca del 90% de todas las infecciones.

CUADROS CLÍNICOS:
 Comienza con rinofaringitis leve que evoluciona a más severa y posible bronquitis.
 Puede pasar a sangre y de allí a piel dando petequias, fiebres altas y artralgias.
 Puede pasar a líquido cefalorraquídeo y meninges (meningitis):ð Fiebres muy altas, cefalea,
rigidez de nuca, vómitos, diarreas, etc. que pueden acabar en muerte si no se trata rápidamente.
 El examen de líquido cefalorraquídeo es turbio, purulento y con abundantes meningococos.

-Rinofaringitis: es el más frecuente y muy contagioso. Lo ha padecido la mayoría de la población (un

60-80% de la población adulta presenta anticuerpos protectores en el suero).
-Otras infecciones respiratorias en la infancia (bronquitis y traqueobronquitis).
-Meningitis aguda sin prodromos: (escalofríos, fiebre y signos meníngeos como dolor de cabeza,
somnolencia y rigidez de nuca, cursa también con vómitos).
-Meningitis aguda precedida de rinofaringits tres días antes.
-Sepsis meningocócica o meningococemia (síndrome febril, con dolores articulares; exantema
consistente en unas máculas purpúricas o petequiales. A veces presenta un curso grave y fulminante:
sepsis sobreaguda con púrpura y shock, llamado también síndrome de Waterhouse-Friederichsen.
-Otras manifestaciones menos frecuentes de la infección meningocócica son: artritis, conjuntivitis
purulenta, neumonía, etc.
-Meningococemia crónica (bacteriemia persistente por meningococo).

INMUNIDAD:
– Se activa la respuesta humoral contra organismos iguales o estrechamente relacionados
al mismo serogrupo, pero no contra otros serogrupos.
– La actividad bactericida del sistema del complemento es requerida para la eliminación
de los organismos.

EPIDEMIOLOGÍA E IMPORTANCIA CLÍNICA

N. meningitidis es un patógeno exclusivamente humano. La transmisión a partir de enfermos o de los
portadores sanos, se produce por contagio directo, mediante las gotitas de Pflügge, al hablar, toser,
estornudar, etc. N. meningitidis es el agente etiológico más frecuente de meningitis purulenta en niños
entre los 6 meses y 5 años. Enfermedad de declaración obligatoria. Comunmente se encuentra a este
organismo colonizando la nasofaringe de los individuos sanos.

TRATAMIENTO
Antibiótico de elección: penicilina a dosis elevadas durante 10-14 días. Las cepas de meningococo con
sensibilidad disminuida a la penicilina responden bien a la penicilina y las productoras de ß-lactamasas
se tratan con una cefalosporina de 3ª generación. Alérgicos a ß -lactámicos: cloranfenicol.
Quimioprofilaxis: Solo contactos más cercanos. El antibiótico que se aconseja en la actualidad es la
rifampicina, o bien una quinolona (ciprofloxacino o levofloxacino).
Inmunoprofilaxis: Existen vacunas preparadas con polisacáridos purificados de meningococos A, C, Y
y W135. La vacuna polisacárida conjugada frente al meningococo C está incluida en el calendario de
vacunaciones (2, 4 meses de vida y dosis de recuerdo a partir de los 12 m). Se aconseja extender la
vacunación a niños mayores y adolescentes no vacunados.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Diagnóstico de laboratorio para Neisseria gonorrhoeae
 TOMA DE MUESTRA:
– En el laboratorio a primera hora antes de la primera micción (si es posible)
– De uretra, recto y cuello de útero.
 EXAMEN DIRECTO: Frotis y tinción de gram.
 CULTIVO: en medios enriquecidos (agar sangre, agar chocolate, Thayer Martin modificado)
 Incubar a 35 – 37 ºC, humedad al 70 % y 5 – 10 % de CO2.
 Pruebas bioquímicas
 Pruebas serológicas (ELISA, IFD, coaglutinación).

Diagnóstico de laboratorio para Neisseria meningitidis

 TOMA DE MUESTRAS:
– De LCR por punción lumbar
– Examinar rápidamente (sensible)
 A la muestra de LCR turbio y purulento se le realiza:
– Examen directo: Se centrifuga:
 Sedimento ð Frotis para tinciones (gram, tinta china, etc.)
 Sobrenadante: Técnicas inmunológicas para detectar Polisacáridos capsulares y
proteínas.
– Siembra en Agar sangre, agar chocolate, etc.
– Puede realizarse también un hemocultivo.
 CARACTERES BIOQUÍMICOS :
o Catalasa (+)
o Oxidasa (+)
o O/F con glucosa y maltosa (oxidativo)
o Reducción de NO3 a NO2 (-)
o Estudios serológicos del LCR o del Suero.

COCOS GRAM POSITIVOS

GÉNERO Staphylococcus
 En el Manual de Bergey: Pertenece a la familia Micrococaceae (junto con los géneros
Micrococcus, Stomacoccus y Planococcus de menor interés clínico)
 Cocos gram positivos inmóviles, aerobios y anaerobios facultativos no formadores de esporas
 Agrupación en racimos
 Catalasa positivos
 Fermentan azúcares
 Forman parte de la flora normal de la piel y mucosas
 Participan en procesos infecciosos (heridas, intoxicaciones alimentarias, etc.)
Especies más importantes:
 S. aureus (estafilococo dorado): La más patógena.
 – Pigmento no difusible de color amarillo
– Produce coagulasa
– Fermenta el manitol
– Antígenos en su pared: Polisacárido A y Proteína A
 S. epidermidis y S. saprophyticus:
– Son oportunistas (presentes en el medio ambiente, piel y mucosas)
– No producen toxinas ni pigmento amarillo
– Coagulasa negativo y manitol negativo

Staphylococcus aureus

El S. aureus es un patógeno humano de gran importancia que comúnmente cuasa infecciones en el

hospital y en la comunidad. Es un organismo altamente virulento cuya resistencia a los antibióticos
está aumentando.

FACTORES DE VIRULENCIA:
Los factores de virulencia que presenta S. aureus, pueden ser productos extracelulares o propios de la
célula bacteriana.
1.- Coagulasa. Es una enzima que le da la cualidad de coagular el plasma humano. Existe una
coagulasa libre, que es una proteína secretada con múltiples formas antigénicas, la cual se puede
evidenciar en un tubo de ensayo con plasma humano o de conejo, resultando un coágulo de fibrina.
Aparte, existe una coagulasa unida a la pared bacteriana que actúa como factor de la agregación
plaquetaria.
2.- Hemolisinas. Proteínas, de las cuales alfa y delta son significativas para el hombre. Alfa es
termolábil, pero produce lisis de eritrocitos y toxicidad para otras líneas celulares; bloquea la
repolarización de la membrana plasmática, por lo cual genera contracción de la musculatura lisa y
vasoconstricción. Lo anterior resulta en la reducción del flujo sanguíneo y en una acidosis láctica. Por
lo mismo, existe hipertensión.
3.- Leucocidina. Proteína que ayuda al microorganismo a sobrevivir dentro de los fagosomas
leucocitarios.
4.- Hialuronidasa. Enzima que degrada el tejido conectivo, permitiendo el avance del microorganismo
hacia zonas más profundas.
5.-Estafiloquinasa. Enzima que disuelve los coágulos de fibrina.
6.- Lipasas. Degradan los ácidos grasos presentes en los tejidos cutáneos sanos.
7.- Enterotoxinas. Proteínas relativamente estables al calor y resistentes a enzimas proteolíticas.
Suprimen la actividad de IgM aumentan la susceptibilidad del paciente a generar shock. Enterotoxinas
A y D son las más comunes.
8.- Toxina exfoliativa. Genera la separación del tejido intraepidérmico, produciendo el síndrome de la
piel escaldada.
9.- Proteína A. En la superficie de la pared bacteriana. Se une a la región Fc de la IgG, inactivándola.
10.- Penicilinasa o b-lactamasa. Hidroliza el anillo b-lactámico presente en la estructura molecular de
las penicilinas.
11.- Catalasa. Transforma el peróxido de hidrógeno en agua.
12.- Exotoxinas pirogénicas.
13.- Toxina del Shock tóxico (TSST-1). Causante del síndrome del shock tóxico.

Factores de virulencia
El éxito de la colonización y la producción de enfermedades por S. aureus se debe a la expresión de
factores de virulencia que participan en adhesión, adquisición de nutrientes y evasión de la respuesta
inmune del huésped. Los factores de virulencia se clasifican en tres categorías: (a) factores
involucrados en la adherencia de la célula huésped o matriz extracelular, proteínas de unión a
fibrinogeno, fibronectina, colágeno y coagulasa; (b) factores involucrados en la evasión de las
defensas del huésped, como las enterotoxinas estafilocócicas (SEs), SEA-SEE, SEG-J, SEK, SEL,
SEP, SEM y SEO; la toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST), proteína A, lipasas y
polisacáridos capsulares, tipos 1, 5 y 8; (c) factores involucrados en la invasión de la célula huésped y
penetración de los tejidos, α toxina, β, γ y δ hemolisinas.

 ANTÍGENOS DE SUPERFICIE (PARED):

– Polisacárido A y Proteína A: Presentan propiedades antifagocitarias e inducen a la
liberación de factores quimiotácticos que intervienen en la formación de estructuras
piógenas (características de las lesiones por Staphylococcus).

 TOXINAS:

– HEMOLISINAS: Exotoxinas citotóxicas muy sensibles al calor (lisan G.R. y afectan a

macrófagos y leucocitos). En función del grado de hemólisis en medios de agar sangre
a 37º C se clasifican:
 Hemolisina α: Hemólisis parcial
 Hemolisina β: Hemólisis total
 Hemolisina γ: No producen hemólisis. Poca importancia patógena aunque
pueden intervenir en lesiones y heridas.

– TOXINA EXFOLIATIVA: Exotoxina causante de eritemas.

– LEUCOCIDINAS: Destruyen leucocitos (polimorfonucleares y macrófagos).

– ENTEROTOXINAS: Exotoxinas que producen vómitos y en menor proporción

diarreas.

 ENZIMAS:
– COAGULASA: Coagula el plasma sanguíneo (activa la protrombina) facilitando
procesos sépticos localizados

– FIBRINOLISINAS: Efecto proteolítico, rompiendo los coágulos de fibrina

– PENICILINASA (o β-lactamasas) rompen el anillo β-lactámico de las penicilinas, por

lo que provocan resistencia a estos antibióticos

EPIDEMIOLOGÍA:
S. aureus forma parte de la flora normal del ser humano. El sitio más frecuente de colonización es
la zona anterior de las vías nasales, aunque también puede colonizar la piel (en particular si está
lesionada), la vagina, las axilas, el perineo y la bucofaringe. Se sabe que 25 a 50% de los sujetos
sanos pueden estar colonizados por S. aureus de manera persistente o transitoria. La frecuencia de
colonización es mayor entre los diabéticos insulinodependientes, los sujetos infectados por el VIH,
los usuarios de drogas inyectables, los pacientes sometidos a hemodiálisis y los individuos con
lesiones cutáneas. Los sitios de colonización actúan como reservorios de cepas para futuras
infecciones por S. aureus y las personas colonizadas están expuestas a un mayor riesgo de nuevas
infecciones (por la especie colonizadora) que las no colonizadas.
En general, S. aureus es una causa importante de infecciones nosocomiales, y el MRSA se asocia
frecuentemente a estas. Es la causa más frecuente de infección en las incisiones quirúrgicas.

PATOLOGÍAS:
 Infecciones Superficiales
 Cutáneas
 Forúnculos: Infecc del folículo piloso o gl. Sebácea
 Impétigo: Lesiones costrozas
 Panadizo: Abseso subungueal
 Subcutáneas
 Hidrosadenitis (Infecc. Glándulas sudoríparas)
 Mucosas
 Conjuntivitis
 Otitis
 Sinusitis
 Infecciones profundas: Progresión de lesiones superficiales.
 Tenosinovitis (Infecc. de tendones y vainas sinoviales)
 Fascitis: Infección de las fascias aponeuróticas.
 Focos metastásicos: Diseminación por el torrente sanguíneo
 Endocarditis, neumonía, osteomielitis, artritis, etc.
 Toxiinfecciones e intoxicaciones
 Shock tóxico (toxiinfección) enterotoxina F. La tox pasa a sangre a partir de un
foco infeccioso (aumenta la permeabilidad capilar)
 Síndrome de piel escaldada (toxiinfección) toxina exfoliatina. Dermatitis
exfoliativa con desprendimiento de la piel. Fcte en RN y lactantes.
 Intoxicación alimentaria (intoxicación) La causa más frecuente de
intoxicación. Enterotoxinas.
 Bacteremia y sepsis

LABORATORIO
 Toma de muestra con torunda estéril (heridas y lesiones superficiales) o por punción.
 Tinción de Gram de la muestra
 Aislamiento: Medio Chapman
 Cultivo puro en Agar Sangre
 Pruebas bioquímicas:
– Coagulasa
– Fermentación de glucosa
– Catalasa y gelatinasa
– Sensibilidad a la novobiocina
Aislamiento de Staphylococcus
Medio selectivo y diferencial:
 Medio Manitol Salado (Medio Chapman):
– NaCl: Selectivo para Staphilococcus spp (por su carácter halófilo)
– Manitol: Fermentación ⇒ Diferencial para S. aureus (manitol +).
– Tras obtener cultivo puro ⇒ Resiembra en Agar Sangre para ver posible hemólisis y
morfología y color de las colonias.
Caracteres Bioquímicos de Staphylococcus
 Cocos G+ y catalasa +
 Oxidasa negativos
 Fermentan muchos azúcares (glucosa, sacarosa, fructosa, etc.) con producción de ácidos.
 Indol –
 Gelatinasa +
 Reducen NO3 a NO2
 No poseen fibrinolisinas (excepto excepciones)
 Coagulasa – (salvo S.aureus)
 Colonias grandes aplanadas y lisas con alfa y beta hemólisis en agar sangre o agar chocolate

S.AUREUS SENSIBILIDAD:
1) S. aureus metilino sensible (SAMS)
2) S. aureus metilino resistente (SAMR)
o SAMR-CO: de la comunidad
o SAMR: nosocomial
3) S. aureus con sensibilidad disminuida a vancomicina: VISA
4) S. aureus resistente a vancomicina: SARV

SAMR- Nosocomial: acontece en un 40% de las infecciones hospitalarias. Son resistentes a todos
los antibióticos betalactámicos así como a otros agentes (multirresistentes). Las cepas SAMS
pueden desarrollar la heteroresistencia, que al ser tratados con un agente antibiótico como
oxacilina o meticilina matan todos los susceptibles menos los resistentes.
SAMR-CO: La sensibilidad antibiótica es unicamente a la oxacilina-meticilina. No presenta
multirresistencia a drogas. Son uniformemente sensibles a trimetoprima-sulfas y gentamicina, asi
como a la clindamicina. Aislados en población que asiste a guarderias.

OTROS STAPHYLOCOCCUS:
Staphylococcus coagulasa negativa: están frecuentemente involucrados en infecciones oportunistas
y nosocomiales.
 S. epidermidis – Vive sobre la piel y las membranas de las mucosas: endocarditis, bacteriemia,
infecciones urinarias.
 S. hominis – viven cerca de las glándulas sudoríparas apocrinas.
 S. capitis – Viven sobre el cuero cabelludo, cara, oido externo.

Los tres pueden causar infección de una herida por penetración a través de la piel lastimada.

 S. saprophyticus – infrequently lives on skin, intestine, vagina; UTI

GÉNERO Streptococcus
 Cocos Gram +
 Anaerobios facultativos
 Agrupación en cadenas
 No forman esporas
 No son moviles
 Pueden formar cápsulas
 Colonias pequeñas no pigmentadas
 Sensibles al secado, al calor y a los desinfectantes
 Catalasa –
 Oxidasa –
 Fermentan la glucosa (producción de ácidos)
 Solo algunas especies son patógenas.
 Muchas especies son saprófitas de la flora normal y patógenas oportunistas.

CLASIFICACIÓN DE Streptococcus
 Se clasifican en función de:
– Tipo de hemólisis.
– Clasificación de Lancefield: Por los caracteres antigénicos del carbohidrato C de su
pared (polisacárido).
– Comportamiento antigénico frente a diversas pruebas serológicas de aglutinación
pasiva, inmunofluorescencia, etc.
TIPO DE HEMÓLISIS EN AGAR SANGRE
 γ-hemolítico: No hemólisis
 α-hemolítico: Tipo viridans (de verde). Hemólisis parcial: Decoloración pardo-verdosa.
– Ej.: S. pneumoniae
 β-hemolítico: Hemólisis total⇒ Halos de transparencia grandes alrededor de las colonias.

CLASIFICACIÓN DE LANCEFIELD
 Se designan por letras de la A a la V en función de las diferentes características antigénicas que
puede presentar el carbohidrato C de su pared.
 Existen Streptococcus que no tienen carbohidrato C, por lo que no pueden clasificarse en estos
grupos.
 El grupo más importante en patología humana es el A.
 Presentan diferentes factores de virulencia además del carbohidrato A:
– Proteína M en su pared.
– En la cápsula: Ácido hialurónico con características antifagocitarias (A y C) y un
carbohidrato asociado infecciones respiratorias y nerviosas (S. pneumoniae)
ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO
Streptococcus del grupo A (S. pyogenes).

 β-hemolíticos

 Patógenos (suponen el 90 % de las infecciones estreptocóccicas)

 Se encuentra en la mucosa nasal y faríngea de los enfermos y también en portadores sanos

Efecto patógeno por factores de virulencia:

 ANTÍGENOS:
– Polisacárido C: ⇒ Carácterísticas de grupo.
– Proteína M (solo en grupo A): Facilita adherencia y protección frente a fagocitosis.

 TOXINAS:
– Hemolisinas: Estreptolisina O y Estreptolisina S (Antigénica y afecta también a
leucocitos)
– Toxina eritrogénica (⇒Exantema de la escarlatina)

 ENZIMAS:
– Estreptoquinasas: ⇒Lisis de fibrina (rotura de coágulos).
– Desoxiribonucleasa estreptocócica (4 grupos antigénicos A, B, C, y D): Despolimeriza
el ADN
– Hialuronidasas: Hidroliza el ácido hialurónico del tej. conectivo.
– Proteinasa estreptocócica: Actúa sobre el tejido conectivo ⇒ ayuda a la difusión. ⇒
Procesos inflamatorios y necrosis.
 PROCESOS INFECCIOSOS:

 Localizados en piel (escarlatina) o mucosas (anginas, sinusitis, etc.)

 Localizados en vísceras (endocarditis, meningitis)

 Infecciones generalizadas (sepsis)

ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS
* La faringitis, se desarrolla generalmente entre 2 a 4 días después de la exposición al patógeno, con
el inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea. La faringe posterior puede
aparecer eritematosa y con un exudado, y las adenopatías cervicales pueden estar aumentadas de
tamaño. A pesar de estos síntomas y signos clínicos es difícil distinguir la faringitis estreptocócica de
la faringitis viral.
* La escarlatina, es una complicación de la faringitis estreptocócica que ocurre cuando la cepa
infecciosa es lisogenizada por una bacteriológica templado que estimula la producción de una
exotoxina pirógena. A los 1 o 2 días del inicio de los síntomas clínicos de faringitis, aparece un
exantema eritematoso difuso, inicialmente en la parte superior del tórax para luego extenderse a las
extremidades.
* El pioderma, es una infección localizada y purulenta de la piel que afecta fundamentalmente las
zonas expuestas (cara, brazos y piernas). La infección comienza cuando la piel se conoliza por S.
Pyogenes después de un contacto directo con un individuo o con un fómite infectado. Posteriormente
el microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos e través de una solución de continuidad de
la piel (arañazo, picadura de insecto). Se forma vesículas que después se trasforman en pústulas
(vesículas llenas de pus), para posteriormente romperse y formar costras.
* La erisipela (eritros “rojo”, pella, “piel”), es una infección aguda de la piel. Los pacientes
presentan dolor local e inflamación (eritema, calor), aumento de las adenopatías, y signos sistémicos
(escalofríos, fiebre, leucocitosis). La piel afectada está típicamente sobre elevada y se distingue
claramente de la piel no afectada.
* Celulitis, al contrario de lo que ocurre en la erisipela, la celulitis afecta de forma característica la
piel y los tejidos subcutáneos más profundos, y no está clara la distribución entre la piel infectada y la
piel no infectada. Al igual que en la erisipele, se observa una infección local y síntomas sistémicos
* Fascitis necrotizante, es una infección que ocurre en la zona profunda del tejido subcutáneo, se
extiende a través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los
músculos y de la grasa. El microorganismo se introduce en el tejido a través de una solución de
continuidad de la piel (por eje. un pequeño corte o traumatismo, infección viral con vesículas,
quemadura, intervención quirúrgica). Inicialmente hay evidencia de celulitis, después de la cual se
forman ampollas y aparecen la gangrena y los síntomas.
* Síndrome del shock tóxico estreptocócico: La mayoría de los pacientes presentaban inicialmente
inflamación de los tejidos blandos en el lugar de la infección y dolor, junto con síntomas inespecíficos
como fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea. El dolor se intensifica conforme
la enfermedad progresa hasta el shock y el fallo multiorgánico (por eje., riñón, pulmones, hígado y
corazón), características similares a las del síndrome del shock estafilocócico. Sin embargo, los
pacientes con enfermedad estreptocócica presentan bacteriemia, y la mayoría tienen fascitis
necrotizante.
* Fiebre reumática, es una complicación no supurativa de la enfermedad de S. Pyogenes. Se
caracteriza por alteraciones inflamatorias que afectan el corazón, las articulaciones, los vasos
sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La afección del corazón se manifiesta como una pancarditis
(endocarditis, pericarditis, miocarditis) y se asocia son frecuencia a nódulos subcutáneos. Puede
producir una lesión crónica y progresiva de las válvulas cardíacas. Las manifestaciones articulares
pueden ir desde artralgias hasta una artritis franca, con afectación de muchas articulaciones con un
patrón migratorio (es decir, la afectación de una articulación a otra).
* Glomerulomefritis aguda, es la segunda complicación no supurativa de la enfermedad
estreptocócica, que se caracteriza por una inflamación aguda de los glomérulos renales con edema,
hipertensión, hematuria y proteinuria.

ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

Streptococcus del grupo B
 Solo una especie: S.agalactiae
 Saprófito
 Localización: Rinofaringe, aparato urogenital e intestinal.
 Patógeno oportunista: En tracto respiratorio, mucosas, piel, etc. y meningitis e infecciones
pulmonares en neonatos contagiados a partir de la vagina de la madre.
 β-Hemolíticos (la mayoría).
 Descomponen el hipurato de sodio
 Regularmente residen en la vagina humana, faringe e intestino grueso
 Puede ser transferido al bebe durante el parto y causar infecciones severas
 Infecciones en heridas y piel y endocarditis en personas debilitadas.

ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

Streptococcus del grupo C, D y G.

Grupo D: Enterococcus faecalis, E. faecium, E. Durans. Normalmente colonizan el intestino grueso

humano. Causan infecciones oportunistas urinarias, en heridas y piel en personas debilitadas.
 α- y γ-Hemolíticos.
 Resisten bien agentes externos y antibióticos
 Enterococos (S. faecalis y S. faecium ahora en el género Enterococcus): Saprófitos del
intestino.
– Crecen bien en medios ricos en NaCl (6,5 %)
– Utilizan la esculina
– Los enterococos se encuentra en la flora intestinal normal y la infección a menudo
procede de contaminación fecal.
 Son una causa importante de infecciones del tracto urinario (mucho menos común que E. coli)
y también infecciones oportunistas (incluyendo infección intra-abdominal, septicemia y
endocarditis).

Grupos C y G: Comunes en la flora animal, frecuentemente aislados del tracto respiratorio superior:
faringitis, glomerulonefritis, bacteriemia.

 Grupo C, G, F y E:
– β-Hemolíticos
 – Sensible a agentes externos
– Saprófitos de rinofaringe (G, F y E también vías genitales e intestino).
– Pocas veces patógenos oportunistas (en vías urinarias, heridas, etc.)
 Grupos H (S. sanguis) y K (S. salivarius):
– Saprófitos de la rinofaringe.
– No patógenos
– α- y γ-Hemolíticos (cuando lo son)
 Grupo N (S. thermophilus, S. lactis, etc):
– Estreptococos lácticos (industria): Fermentadores de lactosa
– No patógenos
– No hemolíticos
 Grupo viridans:
– α- y γ-Hemolíticos
– Streptococcus mutans, S. oralis, S. salivarus, S. sanguis, S. milleri, S. Mitis
– Saprófitos de orofaringe, mucosa bucal y placa dental.
– Patógeno oportunista:
 Caries dental
 Endocarditis y complicaciones de valvulopatías tras la extracción de un diente
(si pasan a la sangre).

 Streptococcus pneumoniae (neumococo):

– Diplococos
– No crecen en medios de bilis-esculina.
– Sáprofitos en la flora normal del aparato respiratorio.
– Patógenos en neumonías o en procesos piógenos e inflamatorios como meningitis,
sinusitis, otitis, etc.
– Son patógenos si presentan cápsula con un polisacárido que facilita la invasión.
También proteína M y polisacárido C se relacionan con la virulencia.

Streptococcos alfa hemolíticos: Grupo viridians:

o Gran grupo complejo: Streptococcus mutans, S. oralis, S. salivarus,
S. sanguis, S. milleri, S. Mitis
o La mayoria se encuentra como residentes en encías y dientes, cavidad oral y también
los encontramos en nasofaringe, tracto genital y piel.
o No es muy invasivo: los procedimientos dentales o quirurgicos facilitan su entrada.
o Puede causar:
 Bacteriemia, meningitis, infección abdominal, abscesos dentales.
 Las infecciones más serias- endocarditis subagudas- las bacterias transmitidas
por sangre se establecen y crecen sobre el revestimiento del corazón o las
válvulas.
 Personas con enfermedades cardíacas preexistentes son las de alto riesgo.
 Colonización del corazón por formación de biopelículas.
 S. mutans produce capas finas que se adhieren a los dientes, bases de la placa.
 Implicados en las caries dentales.
 Personas con condiciones cardíacas preexistentes deben recibir antibióticos
profilácticos antes de cirugías o procedimientos dentales.

Streptococcus: Tratamiento y prevención

 Grupos A y B son tratados con penicillina
 Pruebas de sensibilidad necesarias para Enterococos
 No hay vacunas disponibles.
Streptococcus pneumoniae: los pneumococcos
 Causan 60-70% de todas las neumonías bacterianas
 Pequeñas, las células en forma de lancetas, dispuestas en pares o cadenas cortas.
 Los cultivos requieren agar sangre o chocolate.
 El crecimiento mejora con un 5-10% de dióxido de carbono.
 Por falta de catalasas y peroxidasas los cultivos mueren en oxígeno.
 Todas las cepas patógenas forman cápsulas grandes como factor de virulencia.
 La sustancia específica soluble (SSS) varía entre los distintos tipos.
 84 tipos capsulares han sido identificados.
 Es causante de neumonia y otitis media.

S. pneumoniae: epidemiología y patología:

 Del 5-50% de las personas lo llevan como flora normal en la nasofaringe; las infecciones son
usualmente endógenas.
 Son muy delicados, no sobreviven largos períodos fuera de su habitat.
 Los niños pequeños, ancianos, inmunodeprimidos, personas con enfermedades pulmonares o
infecciones virales, o personas que viven en cuartos cerrados no ventilados son propensas a
desarrollar una neumonía.
 La neumonía se produce cuando las células son aspiradas dentro de los pulmones de los
individuos susceptibles.
 Los neumococos se reproducen e inducen una gran respuesta inflamatoria.
 Pueden acceder al oido medio a través de la trompa de Eustaquio.

S.Pneumoniae: Cuadros clínicos

 Infecciones de vías respiratorias bajas en extrahospitalarios
 Complicaciones con empiemas pleurales, pericarditis y abcesos pulmonares
 Meningitis (germen de mayor frecuencia)
 Sepsis
 Otitis media, sinusitis, conjuntivitis

S.Pneumoniae: Tratamiento y prevención

 Tradicionalmente se trata con penicillina G o V (no se hace antibiograma de rutina, se hace
CIM y CBM en infecciones graves).
 Mayor resistencia a los medicamentos.
 Dos vacunas disponibles para individuos de alto riesgo:
o Vacuna del antígeno capsular para adultos mayores e individuos de alto riesgo (efectiva
por 5 años).
o Vacuna conjugada para niños de 2 a 23 meses.

IDENTIFICACIÓN DE COCOS GRAM POSITIVOS:

ENTEROCOCOS
E. faecalis
 Flora normal de mucosa intestinal, pueden diseminarse -> bacteriemias, colecistitis,
infecciones abdominales, heridas, ulceras diabéticas, escaras
 Suele colonizar tracto genitourinario femenino -> sepsis o meningitis neonatales
 Infecciones urinarias
 Endocarditis subagudas o lentas (afectación válvulas): 3* germen en frecuencia (1* viridans,
2* bovis)
 Tratamiento: ampicilina. Graves: asociada a aminoglucósidos. Debe hacerse ATBiograma de
rutina. R a cefalosporinas, aminoglucósidos, polimixina, penicilina

Streptococcus: LABORATORIO:
Aislamiento:
 Toma de muestras:
o De rinofaringe con hisopo estéril.
o Muestra del pus si hay.
 Frotis y tinción de gram de las muestras.
o + Tinción de cápsulas (tinción negativa)
Aislamiento por cultivo:
 2 Tubos de agar sangre (uno aerobio y otro microaerofílico): Siembra por picadura (hemólisis
en profundidad típica de S. pyogenes).
 Placa de agar sangre o chocolate: Agotamiento del ansa.
 En Agar sangre de Carnero al 5%: Colonias grisáceas redondas bordes lisos.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS:

 Catalasa (–)
 Hemólisis en Agar sangre
 Sensibilidad a la optoquina (S. pneumoniae)
 Sensibilidad a la bacitracina (Gr. A: +).
 Hidrólisis del hipurato (Gr. A: +).
 Crecimiento en Bilis Esculina
 Crecimiento en medios al 6,5% de NaCl (D enterococo:+)
 Grupos antigénicos de Lancefield para los distintos tipos de sustancia C: Por métodos
inmunológicos.
 Pruebas serológicas: Buscan anticuerpos en el suero del paciente:
o ASLO (Antiestreptolisina O)
o ASK (antiestreptoquinasas)
o ASH (antihialuronidasas)
o DNAasa, etc.

INFECCIONES URINARIAS
• Es una patología muy frecuente, tanto en la comunidad (la segunda después de las infecciones
respiratoria), y en pacientes hospitalizados constituye la infección más común.
• Globalmente su mortalidad no es elevada, pero sí es una causa importante de morbilidad, de
ausentismo laboral y un costo económico elevado.
• La prevalencia aumenta con la edad, de manera que casi la mitad de las personas habrán
padecido un episodio de ITU a lo largo de toda su vida. En el hombre, a diferencia de las
mujeres, es rara antes de los 50 años.
EPIDEMIOLOGÍA
 Es más habitual en el sexo femenino.
 Afecta con mayor frecuencia a mujeres (un 35 % presentan un episodio de ITU en su vida). A
hombres en las edades extremas de la vida.
 Afectan el 1% al 3% de las niñas y su incidencia se incrementa en la adolescencia con el inicio
de la actividad sexual
 Esta patología constituye la causa más habitual de sepsis en pacientes hospitalizados.
 El 50 % de las infecciones nosocomiales tienen como origen las ITU, en relación con los
catéteres urinarios.
 Un 20 % de los pacientes en programa de hemodiálisis crónica reconoce a la ITU como
causante del fallo renal.

La presencia de bacterias en la orina denomina literalmente como: Bacteriuria.

La infección del Tracto Urinario se establece por la cantidad importante de microorganismos
por ml3 de orina y síntomas asociados.
CUANDO SE DETECTAN MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN ORINA, URETRA, VEJIGA,
RIÑÓN O PRÓSTATA DE UNA MUESTRA ADECUADA DE ORINA TOMADA DE LA MITAD
DEL CHORRO (chorro medio) CON TOTAL ASEPSIA SE DICE QUE HAY INFECCIÓN
URINARIA.

CLASIFICACIÓN
• INFECCIONES URINARIAS BAJAS URETRITIS; CISTITIS
• INFECCIONES URINARIAS ALTAS PIELONEFRITIS AGUDA;
PROSTATITIS

• INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

• INFECCIONES URINARIAS CRÓNICAS

Vías de infección:

- Ascendente
- Hematógena
- Linfática

Circunstancias que repercuten en la patogenia

1. embarazo
2. obstrucción
3. disfunción vesical neurógena
4. reflujo vesico-ureteral
5. actividad sexual
6. factores genéticos
TOMA DE MUESTRA
Métodos de recolección:
1.- Chorro medio de una emisión en forma limpia.
2.- Cateterismo.
3.- Punción suprapúbica.

La orina debe procesarse de inmediato o mantenerse refrigerada a 4ºC y cultivarse dentro de las 24
horas

Tomar la muestra antes de iniciar tratamiento ATB

EXAMEN DE ORINA
1. Características Físicas:
 Color
 Olor
 Aspecto
 Densidad urinaria

2. Características Químicas:
 pH (6, 4,6-8)
 Hemoglobina
 Proteínas
 Glucosa
 Pigmentos biliares
 Cetonas
3. SEDIMENTO URINARIO:

 Leucocitos
 Eritrocitos
 Bacterias
 Células epiteliales
 Piocitos
 Células renales
 Cilindros

CRITERIO DE SIEMBRA:
Sedimento Siembra (medios de cultivo)
Normal, sin gérmenes AN
Normal, con gérmenes AN y Levine/CPS/CLDE
Patológico, con gérmenes AN y Levine/CPS/CLDE
Patológico, sin gérmenes Paciente pediátrico: agar chocolate
AS o agar chocolate
CRITERIOS DE INFORME DEL UROCULTIVO
PREVALENCIA DE GÉRMENES EN MUJERES
- E. coli
- S. saprophyticus
- P. mirabilis
- K. neumoniae
PREVALENCIA DE GÉRMENES EN HOMBRES
- E. coli
- E. faecalis
- K. neumoniae
- S. coagulasa (-)
PREVALENCIA DE GÉRMENES EN NIÑOS
- E. Coli
- Klebsiella spp.
- Proteus spp.
- Enterococcus spp.
- Staphylococcus spp.

ANTIMICROBIANOS: características:
- Eliminación renal en forma activa
- Eliminación flora periuretral y vaginal
- No altere la flora intestinal
- Fácil cumplimiento y bajo costo
- No son útiles:
 Cloranfenicol
 Fluoroquinolonas (embarazadas)
 Macrólidos
 TMS (embarazada último trimestre y Neo <2 meses)
 Nitro (embarazada a término)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El tracto respiratorio está conformado por:
- Nariz
- Garganta
- Laringe
- Traquea
- Bronquios
- Pulmones

Las barreras de protección de las vías respiratorias incluyen:

- Bellos nasales
- Cilios
- Bronquios
- Mucus
- Respuestas involuntarias (tos, estornudo, etc)
- Células inmunológicas

El tracto respiratorio superior esta conformado por: nasofaringe, orofaringe, senos paranasales y oído
medio; mientras que al tracto respiratorio inferior lo componen: traquea, bronquios, bronquiolos,
pulmones (alvéolos).

Vías aéreas superiores: Colonización

o Punto de contacto con el exterior
o Fuertemente colonizadas (microflora de más de 200 especies)
o Algunos colonizantes pueden ser agente etiológico
o Resultados NO de certeza -> probabilidad de que el microorganismo aislado sea el
causante de la infeccion respiratoria

Las enfermedades pueden darse en el tracto respiratorio superior, tanto en tracto respiratorio superior
como inferior, o en tracto respiratorio inferior.
En el tracto respiratorio superior las enfermedades que pueden darse son: resfriado común, sinusitis,
infección de oídos, faringitis o difteria.

Diagnóstico microbiológico en infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior

Faringitis:
o Se debe en un 20 a 30% a infecciones bacterianas
o En un 70 a 80% a infecciones virales
o Streptococcus pypgenes es el tipo más serio ya que puede provocar fiebre escarlatina,
fiebre reumática o glomerulonefritis
o ETIOLOGÍA
 VIRALES (70-80 %)
 Rinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, HSV, CMV, EBV,
influenza, parainfluenza.
 BACTERIANAS (20-30 %)
 Streptococo B-hemolítico (Streptococcus pyogenes)
 Arcanobacterium haemolyticum
 Corynebacterium difteriae
 Mycoplasma pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus pneumoniae
 Neisseria meningitidis

o ESTREPTOCÓCCICA
 Niños > 3años
 Inicio brusco
 Fiebre alta (39-40 ºC)
 Dolor abdominal
 Vómitos
 Cefalea
 Hiperemia faríngea
 Exudado en criptas
 Petequias en velo paladar
 Adenopatías
 Exantema escarlatiniforme
 Niños < 3 años
 Sintomatología inespecífica
 Comienzo gradual
 Nasofaringitis
 Hiperemia faríngea
 Impétigo
o COMPLICACIONES
 SUPURATIVAS
 Absceso periamigdalino
 Absceso retrofaríngeo
 Adenitis cervical
 NO SUPURATIVAS
 Escarlatina
 Fiebre reumática
 Glomerulonefritis postestreptocóccica
o DIAGNÓSTICO
 1.- TOMA DE MUESTRA: Hisopo tocando ambas amígdalas (evitar paladar y
lengua). Tubo con SF o medio de transporte (Cary Blair, Stuart). Conservar a T
amb el menor tiempo posible.
 2.- SIEMBRA: En AS.
 3.- EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO: sólo en sospecha de angina de
Vincent, candidiasis o difteria.
 4.- RESULTADOS: diagnóstico depende fundamentalmente de la hemólisis.
Las colonias beta hemolíticas se estudian, independientemente del rto en la
 placa. Las faringitis presentan rtos muy altos, lo contrario en “portadores”
sanos. La cuantificación no permite discriminar en forma confiable -> se
informará presencia o ausencia de beta-hemolíticas.
 5.- IDENTIFICACION DE LOS STREPTOCOCOS AISLADOS

 Datos clínicos
 Detección rápida del antígeno de estreptococo
 Sensibilidad : ~ 85 %
 Especificidad: ~ 95 %
 Cultivo exudado faríngeo: gold standard
 Determinación de anticuerpos (ASLO)
 Diagnóstico retrospectivo
o DETECCIÓN DE AGS:
 Extracción de Ags específicos de grupo y revelado por aglutinación de
partículas por ELISA.
 Si el resultado es POS -> informar
 Si el resultado es NEG -> realizar cultivo convencional e informar de acuerdo a
éste
 Necesidad de alta sensibilidad y comunicación con el médico
o TÉCNICAS MOLECULARES
 a.- sondas de DNA por QL (secuencias específicas de S. pyogenes de RNA
ribosomal). S: 86-94,8% Y E: 95-100%. Resultados en 2 horas. Necesidad de
equipamiento especializado
 b.- Real Time PCR: S del 93%, E del 98%. Resultados en 1,5 horas. Necesidad
de equipamiento especializado
o PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A ATB
 No se ha detectado R a penicilinas ni cefalosporinas de 3era generación -> no se
recomiendan ensayos que involucren estas drogas
 Dado el aumento en el uso de macrólidos se recomienda chequear R por el
método de difusión en agar con discos de clindamicina y eritromicina
o TRATAMIENTO
 Primera elección: Penicilina.
 Fenoximetilpenicilina: Penicilina V. 10 días
o 250 mg/12h (<20 Kg)
o 500mg/12h (>20 Kg)
 Penicilina benzatina: 1 inyección única
o 600.000 UI (<30 Kg)
o 1.200.000UI />30 Kg)
 Alternativa: Amoxicilina 50 mg/Kg/día/8h
 Alérgicos a la penicilina: Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina)
o BÚSQUEDA DE ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM
  Agente reconocido de faringitis en exudados de fauces de adolescentes
sintomáticos
 Frecuentemente se acompaña de rush escarlatiniforme
 S a penicilina in vitro, pero fracasa en el tratamiento -> de elección eritromicina
u otro macrólido
 Características en el Lab: cocobacilos (+) arracimados. Desarrollan en AS con
beta-hemólisis (humana, no tan evidente en bovina). Se produce a las 24-72 hs
(incubar placas hasta 3 días a 35 *C y 5 % CO2)
 Identificación
 Catalasa, movilidad, gelatinasa, ureasa, xilosa, manitol, esculina: todas
NEGATIVAS
 Fermentación de glucosa y maltosa: POSITIVAS
 Reducción de nitratos, fermentación de sacarosa: VARIABLE
 CAMP: anula la hemólisis de S. aureus ATCC 25923

PROCESAMIENTO DE EXUDADOS FARÍNGEOS SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA

OTITIS MEDIA AGUDA
Proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento de las cavidades que constituyen el oído medio,
caja del tímpano, celdas mastoideas y membrana timpánica.
- Las bacterias que causan la OMA colonizan primero el epitelio nasofaríngeo y llegan al oído medio a
través de las trompas de eustaquio por aspiración o inyección directa al soplar, estornudar o bostezar.
- La infección ocurre cuando el inóculo alcanzado es grande o cuando los mecanismos de defensa
específicos o inespecíficos están alterados.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
1.- Toma de muestra: Punción del contenido del oído por tímpanocentesis (otorrino o pediatra
entrenados)
Indicaciones:
2.- Medio de transporte
En jeringa del procedimiento o en tubo seco,
enviar al Lab
3.- Procesamiento (i)

4.- Identificación bioquímica

5.- Pruebas de sensibilidad a ATB

SINUSITIS
- Afección frecuente que complica al 5-10% del las infecciones del tracto superior.
- Resuelve espontáneamente en el 40% de los casos.
- Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea, dolor facial, cefalea, fiebre. En niños son menos
específicos y se confunden con resfrío común.
- Sospecha de sinusitis cuando los síntomas duran más de 10 días.
- El diagnóstico microbiológico debe realizarse de material obtenido por punción
aspiración del contenido del seno.
- Siembra y procesamiento igual a la proveniente del oído medio.
- Gérmenes más comunes
- 1.- Streptococo pneumoniae
- 2.- Haemophilus influenzae
- 3.- Staphylococcus aureus
- 4.- Group A Streptococcus (pyogenes)
- 5.- Moraxella catarrhalis

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

Neumonía:
- Inflamación aguda del parénquima pulmonar causado por agentes bacterianos con
consolidación y exudado.
- Se produce un exudado inflamatorio que origina áreas de condensación en el espacio
alveolar.
- El intercambio gaseoso no puede hacerse en las áreas condensadas y la sangre se
desvía alrededor de los alvéolos no funcionantes.
- Síntomas:
 Tos
 Dolor pleurítico
 Producción de esputo purulento
- FACTORES DE RIESGO:
- EPOC
- Diabetes
- Fallas renales y cardíacas
- Inmunosuprimidos
- Reducción de los niveles de conciencia
 - Todo lo que inhiba el reflejo de la tos
- ETIOLOGÍA:
 Virus, bacterias y hongos
 Modo de transmisión y sintomatología depende del agente que la produzca.
- CLASIFICACIÓN:
 Forma de presentación:
 Comunitaria
 Hospitalaria
 Anatómica: Depende de la zona del parénquima pulmonar que afecte:
 Lobulillar: afecta a un lobulo de los pulmones.
 Bronquial o bronconeumonía: afecta por zonas a ambos pulmones
 Según el agente causal que lo provoque:
 Bacterias, virus y hongos

Neumonia comunitaria: Comienza como enfermedad respiratoria común, si no se trata progresa hacia
enfermedad pulmonar grave. Son agentes causales: Streptococcos pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Conforman los factores de riesgo el
alcoholismo, EBOC, HIV, senilidad, edema agudo pulmonar, inmudepresión, infecciones virales y
Diabetes mellitas.
Neumonia nosocomial: La producen múltiples especies de bacterias, son neumonias adquiridas por los
pacientes en hospitales y otras instalaciones de cuidado residencial. Es la segunda causa más común de
infecciones nosocomiales. Los factores de riesgo incluyen a los mecanismos de ventilación. Suele
aparecer entre 48 y 72 horas posteriores al ingreso. Son agentes causales: Enterobacteriaceae,
Acinetobacter, Pseudomonas, S.aureus (MRSA). La mortalidad es de un 25 a un 50%. Factores de
riesgo: en relación con el huésped:
 Edad >65 años
 Severidad en la enfermedad de base
 Coma
 Alteración de los reflejos de deglución
 Traumatismo
 Cirugía toracoabdominal
 Patología pulmonar crónica
 Tabaquismo, enolismo
Factores relacionados con la terapeútica incluyen:
 Intubación, reincubación
 Ventilación mecánica durante más de 48hs
 Presión expiratoria final positiva (PEEP)
 Monitorización PIC (presión intracraneal)
 Inmunosupresores, corticoides.
 Estancia hospitalaria prolongada

NEUMONIAS ATÍPICAS:
 Mycoplasma pneumoniae:
 Patógeno humano obligado
 Las epidemias ocurren en intervalos de 4 a 6 años
 Propagación requiere de un contacto estrecho
 Comunes en los niños menores de 5 años- una enfermedad leve
 Más comunes en el grupo de 5 a 20 años- produciendo neumonía
 Chlamydia pneumoniae
 Chlamydia psittaci
  Enfermedad de legionella

SINTOMAS: Pródromo:
 Los síntomas de la infección del tracto respiratorio superior incluyen:
o Dolor de garganta, rinorrea.
o Fiebre, escalofrios.
o Nauseas, vomitos, diarrea.
o Dolor de cabeza, mareos.
 Infección aguda:
o Fiebre, sibilancias.
o Dolor de espalda, mialgias, artralgias.
o Dolor de cabeza, malestar, escalofríos.
o Nauseas, vómitos.
 Infección en el pecho:
o Tos
o Dolor de pecho
o Ruidos respiratorios, sibilancias en el pecho ruidoso
 Cambios característicos en la radiografía de tórax
 El aumento de la dificultad respiratoria, puede requerir ventilación mecánica.

FISIOPATOLOGÍA:
Cuando el sistema respiratorio entra en contacto con microorganismos infecciosos el resultado
depende de:
 Defensas del huesped (enfermedad crónica o aguda)
 Número de agentes patógenos
 Virulencia de los mismos
Entrada de microorganismos:
 Aspiración de flora presente en orofaringe (infecciosa) y tubo digestivo (acido gástrico,
alimentación)
 Inhalación (tos, estornudo, habla)
 Diseminación circulatoria, desde el foco infeccioso a los pulmones (sepsis, endocarditis)
La neumonía afecta:
 Ventilación y difusión: Las áreas pulmonares no tienen ventilación adecuada, debido a las
secreciones y el edema de la mucosa, que ocluye parcialmente bronquios y alvéolos. Por la
reacción inflamatoria en los alvéolos, lo que produce un exudado, que interfiere en la difusión
del oxígeno y dióxido de carbono.
 Broncoespasmo: En sujetos con hiperreactividad de las vías respiratorias
 La hipoventilación conduce a la pérdida de la relación ventilación-perfusión y la mezcla de
sangre mal oxigenada da como resultado HIPOXIA ARTERIAL.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Cardiopulmonares:
o Taquicardia
o Disnea, aleteo nasal
o Tos con mucosidad amarillenta o verdosa, ocasionalmente, esputo con sangre
o Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos
o Taquipnea (25-45rpm)
o Disminución de ruidos respiratorios a la auscultación
 Dermatológicos
o Hipertemia, con escalofríos y sudoración excesiva y piel pegajosa
o Sequedad de membranas y mucosas
o Cianosis central y periférica
o Cefalea
 Neurológicos
o Confusión en las personas de edad
 Músculo-esqueléticos:
o Movimiento restringido del lado afectado
o Uso de musculatura accesoria para respirar
o Disminución de la expansión torácica debida al dolor

MEDIOS DIAGNÓSTICOS:
 Historia clínica, antecedentes de infección reciente
 Exploración física
 Radiografía de tórax: presencia de cambios de densidad, de lóbulos
inferiores.
 Cultivo de esputo: antes de comenzar la antibioterapia
 Hemocultivo: presencia de bacteriemia
 Recuento de leucocitos: (15000-25000/mm3)
 Gasometría arterial: Hipoxemia (PO2< 80mmHg) y acidosis respiratoria.
TRATAMIENTO:
 Oxigenoterapia si hay hipoxia (PO2<60mmHg)
 Antibioterapia, según sintomatología, cultivos de sangre y esputo y RX de tórax
 Hidratación (EV) balance hídrico
 Fisioterapia respiratoria para movilizar secreciones
 Antitusígenos, si hay tos productiva
 Antipiréticos y analgésicos, para reducir la fiebre y el dolor
 Aislamiento de sustancias corporales, en ambiente hospitalario
o Lavado de manos antes y después de contactos
o Guantes limpios (sangre, secreciones)
o Ambiente limpio y buena ventilación

COMPLICACIONES:
 Insuficiencia respiratoria: No tratamiento, retrasado o no específico, resistencias.
 Atelectasia (obstrucción de un bronquio por secreciones)
 Derrame pleural: no complicado, complicado o empiema (líquido espeso y purrulento en el
espacio pleural)
  Sobreinfección: resistencias: grandes cantidades de antibióticos; numerosas series o tipos de
antibióticos.

CAUSAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA FUERA O DENTRO DEL HOSPITAL POR PACIENTES

CON SIDA:
Types of pneumonia General Practice Hospital patient
patient
Primary* Secondary@ Nearly all
secondary
Bacterial Pneumonias eg
Strep pneumonia Common Common Common
Staph aureus Rare Occasional Occasional (o)
H.Influenzae, Moraxella Rare Occasional Occasional
Coliform (Kleb) Rare Rare Occasional (o)
P. aeruginosa Rare Occasional (o)
Anaerobes(bacteroides) Rare Occasional (o)
Legionnaire’s disease
L.pnemophilia Rare Occasional Rare (o)
Tuberculosis
Types of pneumonia General Practice Hospital patient
M. tuberculosis Rare Occasional Rare (o)
patient
Primary* Secondary@ Nearly all
secondary
Primary atypical pneumonia

M. pneumoniae, Common Occasional Rare

C.pneumoniae
C. psittaci Occasional Rare Rare
C. burnetti Rare Rare Rare
Viruses
Influenza Rare
RSV Rare
Para-influenza viruses Rare
Adenovirus Rare
Measles Rare Rare (o) Rare (o)
Varicella-zoster Rare Rare (o) (except
outbreaks)
Other viruses, protozoa, Rare (o) Rare (o)
fungi and worms

ETIOLOGÍA SEGÚN EDAD DE PRESENTACIÓN (NIÑOS)

NEUMONÍA BACTERIANA O VIRAL: ORIENTACIÓN CLÍNICA

Bacteriana Viral
Fiebre Alta Baja
Inicio Brusco Gradual
S. catarrales +- +

Sibilancias - +

Patrón Rx Segment / lobular Intersticial

Leucocitos >15000 < 15000

PCR +++ +
Epidemiología +- +++
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:
 También conocidos como neumococcos
 Son los causantes de 2/3 de las neumonías adquiridas en la comunidad
 No pueden sobrevivir fuera de su hábitat
 Los individuos de alto riesgo son las personas mayores de 65 años, los niños menores de 2
años, cambios de estaciones, las que poseen infecciones virales subyacentes, diabetes,
alcohol y uso de narcóticos.
 Poseen un antígeno capsular variable
 Consolidación
 Colonizan el tracto respiratorio superior
 Causan:
o Infecciones invasivas diseminadas:
 Bacteriemia
 Meningitis
o Neumonía y otras infecciones del tracto respiratorio bajo
o Infecciones del tracto respiratorio alto
 Otitis media
 Sinusitis
 Condiciones medicas subyacentes:
o Enferemedad cardiovascular crónica (cardimiopatía)
o Enfermedad pulmonar crónica (EPOC o enfisema)
o Enfermedad de hígado crónica (cirrosis)
o Diabetes mellitas con disfunción cardiovascular o renal
o Falla renal crónica o síndrome nefrótico
o Asma no menor, con bronquitis crónica
 Factores de riesgo para desarrollar una infección por neumococos:
o Asplenia funcional o anatomica (ausencia de bazo normal o esplenectomia)
o Disminución de la capacidad de respuesta a antígenos polisacáridos como en
condiciones de inmunosupresión
 Vacunas:
o Pneumovax y Pneu
o Incluyen 23 antígenos polisacáridos capsulares purificados
o El desarrollo de anticuerpos serotipo específicos se da a las 2 a 3 semanas de la
aplicación
o Se da en más del 80 por ciento de los adultos jóvenes sanos
o La respuesta no es consistente para los 23 serotipos
o Pacientes inmunocomprometidos y niños menores de 2 años, los cuales tienen un
sistema inmunologico inmaduro, poseen una respuesta baja de anticuerpos.
o Eficiencia:
 Contra enfermedades invasivas: 56% a 81% en los estudios de casos control
 No son efectivas para la prevención de las enfermedades respiratorias
superiores comunes (como la sinusitis)
 La eficacia para neumonías no bacterianas no fue demostrada en personas
mayores o en personas con condiciones medicas crónicas
o Efectos secundarios:
 Dolor local moderado, eritema, hinchazon, <48 horas
 Reacciones sistemicas (fiebre, mialgias). Reacciones severas locales son
raras
MYCOBACTERIAS
TUBERCULOSIS:

Pathogenic Usual Site of Some Non-

Group:
Species: Infection: pathogenic Species:

M.tuberculosis,
Tuberculosis
M.africanum, Lungs, Lymph nodes
Complex
M.bovis
Runyan Group I: M.kansasii,
Lungs, Skin
Photochromogens M.marinum
Runyan Group II:
M.scrofulaceum Lymph nodes M.gordonae
Scotochromogens
M.avium,
Runyan Group III: M.intracellulare,
Lungs, Bone, Skin M.gastri, M.terrae
Not Pigmented M.xenopi,
M.ulcerans
Runyan Group IV: M.fortuitum, M.phlei,
Lungs, Wounds
Rapid Growers M.chelonae M.smegmatis
Not Culturable in Skin, Peripheral
M.leprae
vitro Nerves

M. tuberculosis complex:
 M. tuberculosis
 M. bovis
 M. africanum

 Mycobacteria otras que la tuberculosis (MOTT)

 INFECCIÓN BACTERIANA:
 o Mycobacterium tuberculosis
o Mycobacterium avian

 Tipos
o Primaria: tubérculos en los pulmones, reacción en piel con tuberculina
o Secundaria: consumo: Tos y pérdida de peso crónica
o Diseminada: TBC extrapulmonar (nódulos linfáticos, riñones, huesos, tracto genital,
cerebro y meninges)
 FORMACIÓN DEL TUBÉRCULO: Un tubérculo en el pulmón es un granuloma
consistente de un núcleo central de bacteria TBC desarrollada dentro de macrófagos y en el
exterior de las paredes de fibroblastos, linfocitos y neutrófilos. Estos son pequeños tumores
duros que se forman cuando el sistema inmune construye una pared alrededor de la bacteria
de la TB en los pulmones.

CARACTERISTICAS DE MYCOBACTERIUM:
 Aerobios obligados
 Catalasa positivos
 El 60% de la pared de la célula esta compuesta por lípidos
 Cera D
 Acido micótico
FACTORES DE VIRULENCIA:
 De entrada a la célula: TBC puede unirse directamente a los receptores de manosa de los
macrófagos con glicolipidos manosilados asociados a la pared celular, lipoarabinomanano, o
indirectamente a través de ciertos receptores del complemento o receptores Fc.
 Supervivencia intracelular: TCB puede sobrevivir en macrófagos por prevenir la fusión del
fagosoma con el lisosoma. El microorganismo puede permanecer en el fagosoma o puede
escapar de alli hacia otro sitio celular.
 Interferencia con los efectos tóxicos de los intermediarios reactivos de oxígeno: glicolipidos y
glicolipidos manosilados asociados a la pared celular pueden down regular el mecanismo
citotoxico oxidativo.
 La captación de las macrófagos a través de los receptores del complemento puede eludir la
activación de un estallido respiratorio.
 Complejo antígeno 85: Estas proteínas unen fibronectina y pueden ayudar a aislar a las
bacterias del sistema inmunologico y pueden facilitar la formación del tuberculo.
 Tiempo de generación lento
 Alta concentración de lípidos en la pared celular
 Factor cable- glicolipidos de superficie: Tóxico para las células mamíferas y evitan la
migración de células PMN.
 La particula infecciosa tiene un tamaño de 5 micras.
 Se requiere inhalar de 5-200 bacilos para causar infeccion
 Los depósitos bacterianos se encuentran dentro de los alvéolos
 Los macrófagos alveolares los fagocitan pero no los matan. La bacteria continúa
multiplicandose.
 Son llevadas a los ganglios linfaticos regionales
 Diseminación linfohematogénica a otros nódulos linfáticos, por ej riñones, huesos, meninges.

Inmunidad mediada por células:

 Después de 2 o 3 semanas, la CMI detiene su crecimiento sin obstáculos de la TBC
 Las células T helper CD4 activan a los macrófagos para destruir a las bacterias intracelulares
 Las células T CD8 lisan los macrófagos infectados con mycobacteria. Esto ocurre en los
granulomas. El medio extracelular es demasiado ácido para el crecimiento de mycobacterias.
 La mayoria de la gente infectada con M. tuberculosis no desarrollan la enfermedad activa.
 TRATAMIENTO DE TB:
 La eliminación requiere largos tratamientos con antibióticos en forma de cocteles de
antibióticos por la resistencia que desarrollan

MEDIOS DE CULTIVO:
 Egg based
Ogawa
Lowenstein Jensen

 Agar
Middlebrook’s media

 Liquid media
Kirchner
Dubos

LECTURA DE LA PPD (48-72 Hs)

Los RESULTADOS de la prueba dependen del tamaño de la reacción en la piel y de la persona
que está siendo examinada.

Una pequeña reacción (5 mm de hinchazón firme en el sitio) se considera positiva en personas

que:
- Tienen VIH
- Están tomando terapia con esteroides
- Han estado en contacto cercano con una persona que tiene tuberculosis activa

Las reacciones más grandes (superiores o iguales a 10 mm) se consideran positivas en:
 - Personas con diabetes o insuficiencia renal
- Trabajadores de la salud
- Consumidores de drogas en inyección

En personas que no tienen riesgos conocidos para tuberculosis, una reacción positiva significa
que hay 15 mm o más de hinchazón firme en el sitio.

VACUNA BCG
Bacillus de Calmette y Guérin, más conocida por su sigla BCG, es la vacuna contra la
tuberculosis. Esta vacuna se prepara a partir de extracto atenuado de Mycobacterium bovis que
ha perdido su virulencia en cultivos artificiales, manteniendo su poder antigénico.

Investigaciones para neumonía

 Hemocultivo
 Respuesta especímenes/sangre para virus, clamydia y mycoplasma
 Orina para Legionella y prueba de antígeno para neumococco
 Esputo
 BAL: lavado bronquioalveolar
 Fluído pleural

ESTUDIO SEGÚN SOSPECHA ETIOLÓGICA: