Hemorragia vaginal y dolor pélvico en la paciente no embarazada

Hemorragia vaginal
La hemorragia vaginal es una manifestación frecuente en mujeres que acuden al servicio
de urgencias.

Manifestaciones clínicas
A las adolescentes y adultas se les debe preguntar sobre cantidad y duración de la
hemorragia, antecedentes de reproducción, antecedentes sexuales, antecedentes de
infecciones de transmisión sexual, traumatismo, medicación, posibilidad de cuerpos
extraños; trastornos hemorrágicos (antecedente de equimosis, epistaxis y otras
hemorragias anormales), trastornos endocrinos, hepatopatía y síntomas genitourinarios
o sistémicos asociados. Se debe llevar a cabo una exploración abdominal y
ginecológica, que comprenda la exploración con espejo así como el tacto
vaginoabdominal (bimanual) en adultas y adolescentes que no son vírgenes para buscar
causas estructurales o traumáticas de la hemorragia. La palidez de la piel o la conjuntiva
o los signos vitales anormales pueden indicar anemia importante.

Diagnóstico
 Prueba de embarazo en todas las mujeres en edad de procrear.
 Se debe realizar una biometría hemática
 Tiempo de protrombina
 Pruebas de función tiroidea en mujeres con síntomas y signos de disfunción
tiroidea.
 La ecografía es un estudio de imagen importante para determinar el tamaño del
útero y las características del endometrio, así como para detectar anomalías
estructurales.

Diagnóstico diferencial
Se debe descartar la hemorragia por traumatismo genital o agresión sexual

Vulvovaginitis

Es infrecuente, pero a menudo es causa de hemorragia vaginal en la mujer prepúber y

puede acompañarse de dolor.

Vulvovaginosis inespecífica

Se diagnostica con mucha frecuencia, se observan infecciones específicas con

candidosis, infecciones estreptocócicas, Escherichia coli y Shigella, virus y oxiuros.

Presencia de cuerpo extraño

La hemorragia se va acompaña de secreción vaginal en niñas prepúberes.

Existen diferentes causas de hemorragia vaginal

Pubertad y menarquía Mujeres productiva y Mujeres posmenopáusicas

perimenopáusicas
Anomalías congénita Anovulación Estrógenos exógenos
Prolapso uretral Embarazo Vaginitis atrófica
Hipersensibilidad química Uso de hormona exógenas Lesiones endometriales
a jabones y crema Coagulopatía
Leiomiomas uterino
Pólipos cervicales y
endometriales
Infecciones pélvicas
Defunción tiroidea

Hemorragia uterina disfuncional

Sólo se puede diagnosticar después de descartar causas orgánicas y sistémicas de la

hemorragia. Estas puede ser ovulatoria o anovulatoria. Las pacientes con ciclos
anovulatorios tienen menstruaciones prolongadas, ciclos irregulares o hemorragia
intermenstrual. Por lo general la hemorragia es indolora y mínima, pero puede ser
abundante y dar por resultado anemia y ferropenia.

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino de la paciente

La mayoría de las pacientes con hemorragia vaginal tiene estabilidad hemodinámica y
no necesita intervención aguda. En caso de inestabilidad y hemorragia persistente es
necesaria la reanimación: cristaloides IV, hemoderivados y consulta con el servicio de
ginecología para dilatación y legrado urgentes.

1. En pacientes con hemorragia grave, hemorragia vaginal/hemorragia disfuncional,

puede intentarse el tratamiento hormonal con estrógenos. Se puede iniciar el tratamiento
con estrógenos conjugados, 25mg IV cada 2 a 6 h hasta que disminuya la hemorragia, o
estrógenos conjugados, 2.5 mg por vía oral cuatro veces al día. Se comienza la
administración de medroxiprogesterona, 10 mg al día, cuando cede la hemorragia; los
dos fármacos se continúan durante siete a 10 días.

2. En pacientes estables en quienes está claro el diagnóstico de hemorragia uterina

disfuncional, se puede prescribir tratamiento hormonal a corto plazo. Las opciones
comprendenlo siguiente:

a. Esquema de anticonceptivo oral: etinilestradiol, 35 μg, y noretindrona, 1 mg,

cuatrocomprimidos diarios durante siete días.
b. Medroxiprogesterona, 10 mg al día durante 10 días.

c. Ácido tranexámico, un antifibrinolítico, 600 a 1300 mg cada 8 h durante tres días. La

hemorragia por supresión puede ser abundante y por lo general ocurre de tres a 10 días
después de que se ha interrumpido la hormonoterapia.

3. Si hay sospecha de una neoplasia maligna, es mejor posponer la hormonoterapia

hasta que la paciente sea valorada por el servicio de ginecología y se decida si se realiza
una biopsia.

4. Los antiinfl amatorios no esteroideos, como naproxeno, 500 mg dos veces al día por
víaoral, o ibuprofeno, 400 mg cada 6 h por vía oral, pueden reducir la hemorragia.

5. Las enfermas estables pueden darse de alta con instrucciones para seguimiento por
suginecólogo.

Dolor pélvico
El dolor pélvico por lo general se debe a algún trastorno ginecológico, pero es necesario
considerar el dolor referido de trastornos extrapélvicos, como enfermedad intestinal
inflamatoria, infecciones de vías urinarias o cálculos, diverticulitis, aneurisma
abdominal con filtración o apendicitis. Se debe descartar embarazo en todas las mujeres
en edad de procrear.

Manifestaciones clínicas
El dolor pélvico puede ser agudo o crónico, intermitente o continuo.

Las características del dolor ayudarán a determinar las causas.

Dolor unilateral de inicio Dolor de inicio gradual Otras característica que

súbito
Quiste ovárico
Torsión de los anexos
Obstrucción o litiasis renal
ayudan al Dx diferencial
Proceso infeccioso Relación con el ciclo
Tumoración de crecimiento menstruar
lento Factores que lo agravan
Síntomas: urinarios,
gastrointestinales y
sistémicos

Diagnóstico
Se debe efectuar una exploración abdominal y ginecológica, que comprenda examen
con espejo vaginal, así como una exploración abdominovaginal (bimanual). Se debe
llevar a cabo una prueba de embarazo para descartarlo. Otras pruebas, como el examen
general de orina, la biometría hemática completa y la ecografía dependerán de los
antecedentes y la exploración física.
Diagnóstico diferencial
 Dismenorrea primaria
 Quistes ováricos
 Torsión ovárica
 Endometriosis
 Leiomioma

Tratamiento en el servicio de urgencias y destino de la paciente

La mayoría de las pacientes tarde o temprano se da de alta del servicio de urgencias, aun
cuando se haya establecido un diagnóstico específico. Se deben dar instrucciones
detalladas para el alta respecto de los signos y síntomas que se pueden esperar y
advertencias de cuándo regresar y cuándo acudir a seguimiento. Se puede programar la
revaloración en 12 a 24 h si persiste alguna duda. Los analgésicos, como los
antiinflamatorios no esteroideos, permiten un control eficaz del dolor en la mayoría de
las pacientes ambulatorias, aunque algunas necesitarán opioides, como
oxicodona/acetaminofeno (5/325), uno a dos comprimidos cada 4 a 6 h por vía oral
durante algunos días.