Caso Clínico Mayo 2008

Varón de 26 años que acude a urgencias por dolor epigástrico súbito e intenso.
Muy afectado por el dolor es clasificado por el medico de triaje como prioridad de atención 1.

Antecedentes Personales:
-No alergias medicamentosas.
-No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.
-No tratamiento habitual.
-Tabaquismo moderado. No otros hábitos tóxicos.

Enfermedad Actual:
Hace unas 2 horas, estando previamente bien, presenta dolor de inicio súbito a nivel de epigás-
trio irradiado a ambos hipocondrios, zona esternal y espalda con nauseas sin vómitos y sensa-
ción de pirosis. No refiere otra sintomatología. No traumatismo ni otro factor desencadenante. No
episodios previos similares.

Exploración:
Tª: 35,9ºC; FC: 70 lpm; TA: 130/90 mmHg; FR: 24 rpm; SatO2(basal): 98%; ID: 10
Pálido, sudoroso, afectado por dolor.
AC: Rítmica sin soplos
AP: Buena ventilación bilateral.
ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio y flanco izq, sin defensa ni sig-
nos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales disminuidos.
Puño percusión renal bilateral negativa.

Evolución:
Se administra Buscapina Compositum 1 amp i.v, Primperan 1 amp i.v, Midazolam 2 mg i.v y do-
sis repetidas de cloruro mórfico i.v hasta llegar a los 10 mg por no presentar el paciente ninguna
mejoría clínica.
Pruebas Complementarias:
-EKG: RS. Sin alteraciones.
-Hemograma: Sin alteraciones.
-Bioquimica (Incluida amilasa y enzimas cardiacas): Sin alteraciones.
-Coagulacion: Sin alteraciones.
-Sedimento Orina: Sin alteraciones.
-Rx Abdomen: Sin alteraciones.
-Rx Torax:

Ya sabes de que se trata?

Necesitas un TAC o una pista? Pasa a la pagina siguiente

 Pistas:

¿Ves el pulmon derecho? ¿y el izquierdo?

¿No “sobra” algo en esta imagen?

Esta patología recibe el nombre de un anatomista de Praga del siglo XIX

Si quieres saber de que se trata y como evoluciono...

La Solución en la siguiente pagina
Rx tórax: imagen de gran burbuja aérea en base pulmonar izda que en
proyección lateral parece presentar nivel hidroaéreo: probable hernia-
ción gástrica a través de hernia paraesofágica.

TAC torácico: gran hernia paraesofágica en hemitórax izdo con impor-

tante distensión gástrica y nivel hidroaéreo en su interior. Imagen en
“pico de pájaro” en la proyección sagital que sugiere volvulación gástri-
ca. Atelectasia compresiva de LII. Atelectasia laminar de LID.

Interconsulta a Cirugía General: recomienda Endoscopia urgente.

Endoscopia: Esófago normal hasta cardias. Estómago con abundantes

secreciones en cavidad y erosiones superficiales. Torsión gástrica que
tras varios intentos se consigue sobrepasar accediendo a antro y píloro
gástrico. Duodeno con bulbo y segunda porción normales.

EVOLUCION:

Ingresa a cargo de Digestivo con analgesia (mórficos), antieméticos

(ondasetrón), IBP, SNG y aspiración.
No mejora el dolor y a las 72 horas se realiza cirugía vía laparoscópica.

Hallazgos: Defecto herniario de 5-7 cm en zona diafragmática izda lum-

bodorsal (Bochdalek) con contenido de vísceras intraabdominales (parte
de fundus y cuerpo gástrico, bazo, epiplon mayor, ángulo esplénico de
colon y primeras asas yeyunales).

Técnica: reintroducción de vísceras, cierre primario del defecto con su-

tura de prolene y colocación de drenaje en cavidad herniaria intratoráci-
ca.

Juicio Clinico: Volvulo gástrico agudo.

Hernia de Bochdalek