Manual de Semiología

Año

GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 13: SÍNDROMES REUMATOLÓGICOS

 Exploración Articular

Habilidades a adquirir

 Reconocer los síndromes reumatológicos más frecuentes

 Diferenciar entre dolor mecánico e inflamatorio
 Artritis: monoartritis, oligoartritis y poliartritis
 Métodos complementarios que se utilizan en reumatología

Tarea a desarrollar

 Realizar la exploración de las articulaciones comprometidas por los síndromes

dolorosos.
 Consignar los hallazgos obtenidos en la Historia Clínica.
 Interpretación de los estudios reumatológicos

Información fundamental

 Dolor mecánico e inflamatorio

 Artritis: tipos, algoritmo diagnóstico
 Síndromes dolorosos regionales, semiotecnia, etiologías más frecuentes y
métodos complementarios:
 Columna: cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia y sacroileítis.
 Hombro: tendinitis del manguito rotador, artrosis y artritis.
 Codo: valoración de artritis, bursitis, epicondilitis y epitrocleitis. Canal
Guyón: lesión nervio cubital.
 Muñeca: síndrome del túnel carpiano (semiotecnia), tendinitis de
Quervain.
 Cadera: maniobra de Trendelemburg, maniobra de Thomas, medición de
miembros inferiores.
 Rodilla: signo del choque o de la tecla rotuliana o del témpano (derrame
articular), desplazamiento de la rótula, signo del bostezo (lesión de

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ligamentos laterales), prueba del cajón (lesión de ligamentos cruzados

anterior y posterior), prueba de compresión de Apley (lesión meniscal)
 Pie: maniobra de Thompson, fascitis plantar (espolón calcáneo).

 Síndromes de partes blandas: fibromialgia, definición y criterios.

UN EXAMEN SISTEMÁTICO Y RAZONADO

La semiología del sistema osteomioarticular (SOMA) no solo nos aporta

datos del mismo, sino también nos permite conocer el estado neurológico del
paciente, ya que juntos intervienen en la acción y coordinación. La semiografía del
dolor osteoarticular (importante diferenciar entre el dolor mecánico e inflamatorio)
nos va orientando hacia el tipo de patología que presenta el paciente, y más aún
cuando a éste le asociamos los síntomas de rigidez, impotencia funcional,
tumefacción y/o deformidad.
Los datos anamnésicos y el examen físico nos aportan más del 50%
de la disquisición diagnóstica, luego nos debemos valer de los métodos
complementarios como imágenes y laboratorio. Para realizar el examen físico de
SOMA lo podemos dividir en regiones o sectores, en donde se destacarán ciertos
puntos, sin desatender el resto de las maniobras.
En columna es importante la inspección para determinar desviaciones,
resaltando la evaluación del sector lumbar por la alta frecuencia de lumbalgias en
la consulta clínica.
En hombro, la valoración del arco doloroso, ya que la tendinitis del
manguito rotador es la causa más frecuente de omalgia.
A nivel de codos, las inserciones musculares en epitróclea y epicóndilo y su
movilidad nos llevan a poner especial énfasis por la generación de epitrocleitis y
epicondilitis; y finalizando miembro superior en muñecas y manos, el examen del
túnel carpiano (síndrome del túnel carpiano) y maniobras para valorar la tendinitis
de Quervain.
Siguiendo con miembros inferiores, al ver ingresar al paciente ya
podemos detectar la presencia de disbasia. La cadera, se suele evaluar en
conjunto con la columna, y no se debe pasar por alto la medición de los miembros
además de su movilidad.
En rodillas la inspección y palpación para determinar temperatura (siempre
debe ser menor que el resto del miembro), maniobras de evaluación de lesiones
como signo de la tecla rotuliana para presencia de líquido, maniobras de bostezo y

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cajón para ligamentos, y maniobra de comprensión de Apley para meniscos.

Finalmente, en tobillos y pies se destaca la inspección para detectar
desviaciones o vencimiento de los arcos y el examen del túnel tarsiano.
Como conclusión, la valoración del sistema osteomioarticular requiere de la
sistematización del examen y la correcta interpretación del síntoma referido por
el paciente, junto a la aplicación de la maniobra correspondiente al sector
comprometido. La integración de ello nos guiará a un diagnóstico clínico correcto,
y sobre todo nos permitirá seleccionar los recursos complementarios en forma
criteriosa (radiografía, tomografía, resonancia, ecografía y laboratorio) que en la
actualidad son un gran aporte en la exactitud diagnóstica.

Dr. Matías Palombo

Síndromes dolorosos en el sistema osteomioarticular

Diferencia entre dolor mecánico e inflamatorio

MECÁNICO INFLAMATORIO

Intenso al iniciar la actividad, luego

disminuye con el movimiento y finalmente Es constante, no cede con
Dolor
aumenta al final de la actividad. reposo.
Cede con reposo
Puede o no tener signos de inflamación. Signos de inflamación.
Síntomas
Rigidez postinercia. Rigidez matinal.
acompañantes
Deformidad articular Deformidad articular.
Ejemplos Artrosis Artritis reumatoidea

Artritis
 Concepto:
Inflamación articular.

 Tipos:
 Monoartritis: compromiso de una articulación.
 Oligoartritis: compromiso hasta cuatro articulaciones.
 Poliartritis: compromiso de más de cinco articulaciones.

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 Algoritmo diagnóstico

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 Definición de algunos tipos de patologías que generan dolor articular

 Artritis reumatoidea: enfermedad inflamatoria y autoinmune, de etiología

aún desconocida, caracterizada por poliartritis simétrica de grandes y
pequeñas articulaciones, con compromiso sistémico y de evolución
crónica, progresiva y severa, provocando discapacidad funcional y
disminución de la expectativa de vida en grupo etario de mayor
productividad laboral de la sociedad.
 Espondiloartritis: o espondiloartropatías seronegativas, son un grupo de
enfermedades inflamatorias que comparten características clínicas,
radiológicas y serológicas comunes. Dichas características son agregación
familiar, presencia de HLA B27, inflamación de las entesis (entesitis,
manifestación característica), uveítis, enfermedad inflamatoria de la piel y
superposición de signos y síntomas de las distintas enfermedades del
grupo en el mismo paciente. Las enfermedades representativas son artritis
psoriásica, artritis reactiva, las manifestaciones de las enfermedades
inflamatorios intestinales (CUI, Crohn), las formas juveniles y las
espondiloartritis indiferenciadas. Pueden tener compromiso
predominantemente axial (columna y sacroilíacas) o periférico.
 Artrosis: alteración progresiva de las articulaciones diartrodiales,
caracterizada por pérdida focal del cartílago articular asociado a una
hiperplasia ósea tanto subcondral como marginal conocida como osteofito,
cambios en el hueso subcondral, fibroso capsular y en algunos casos
sinovitis (inflamación) leve.

 Métodos complementarios para valorar artritis

 Laboratorio general y específico.
 Radiografías.
 Resonancia nuclear magnética.
 Ecografías (incluido Ecopower Doppler).
 Tomografía axial computada.
 Centellograma óseo.
 Estudio de líquido sinovial.

Síndromes dolorosos regionales

Cervicalgia
 Semiotecnia:
 Interrogatorio del síntoma

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 Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis cervical), trofismo muscular u

otras alteraciones
 Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular
 Movimientos: flexión, extensión, lateralización, rotación
 Maniobras específicas para valoración de columna cervical:
 Maniobra de Spurling.
 Maniobra de Valsalva.
 Maniobra de Naffzinguer-Jones.
 Maniobra de Adson.
 Maniobras para explorar sensibilidad, reflejos y fuerza muscular.

 Etiología

 Degeneración discal:
 Limitación en las inflexiones sobre todo laterales con crepitación en los
movimientos y a veces dolor referido al hombro, brazo y escápula (30% c
asos).
 Radiculitis:
 Dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia el hombro, brazo
o mano junto a la aparición de parestesias.
 Causas: degeneración discal, osteartrosis (osteofitos en las
articulaciones de Luschka o uncartrosis).
 Hernia discal.
 Artritis reumatoidea.
 Espondilitis anquilosante.
 Hiperostosis esquelética idiopática difusa.
 Torticolis.

 Métodos complementarios:
 Radiografías (primer método a solicitar)
 Resonancia nuclear magnética (más sensible y específico, pero más
costoso, en muchas oportunidades la radiografía simple nos permite
realizar el diagnóstico)
 Electromiograma (sobre todo si encontramos compromiso neurológico en
examen físico)

Estos métodos complementarios se aplican para el estudio de cualquier

patología de la columna

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Dorsalgia

 Semiotecnia:
 Interrogatorio del síntoma
 Inspección: buscar alteraciones del alineamiento de la columna:
 Escoliosis fisiológicas o posturales y orgánicas o estructurales.
 Rectificación de las curvaturas normales;
 Exageración franca de las curvaturas normales: cifosis
 Cifosis angular (fractura).
 Cifosis de curvatura armónica (cifosis senil).
 Dorsalgia por fractura vertebral:
 Dolor de aparición brusca posterior a un
trauma (inclusive mínimo, toser) con o sin
irradiación en mujeres postmenopáusicas.
 Disminución talla 3 cm o 6 cm desde la
juventud.
 Cifosis angular.
 Puño percusión dolorsa.
 Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular
 Percusión: en fracturas
 Movimientos: rotación
 Maniobras específicas para valoración de columna
dorsal:
 Maniobra de Adams.
Fractura vertebral

Lumbalgia
 Semiotecnia:
 Interrogatorio del síntoma. Aquí es importante
diferencia dolor lumbar inflamatorio de no inflamatorio….
 Inspección: evaluar curvatura normal (lordosis lumbar), trofismo muscular u
otras alteraciones
 Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular
 Movimientos: flexión, extensión, lateralización
 Maniobras específicas para valoración de columna lumbar:
 Prueba o maniobra de Schöeber (14 cm o más).
 Maniobra de Goldtwait (S).
 Maniobra de Lasègue.
 Maniobra de Lasègue posterior (L4).
 Maniobra de Bragard.

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 Maniobra de Neri.
 Maniobra de Neri reforzada.
 Explorar reflejos (rotuliano y aquileano).
 Marcha en talones (afectada en L5) y en punta de pie (afectada en S1).
 Maniobras para explorar sensibilidad y fuerza muscular
 Hacer diagnóstico diferencial del dolor lumbar por otras patologías (por
ejemplo, renales)
 Etiología
 Discopatía (hernia de disco)
 Espondilodiscitis infecciosas
 Tumores (primitivos óseos o
metastásicos)
 Aplastamiento vertebral
 Espondiloartrosis
 Espondiloartropatías seronegativas

Sacroilitis
 Semiotecnia:
 Suele ser un diagnóstico diferencial de las patologías lumbares y
coxofemorales.
 Dolor en región lumbar cuadrante superior e interno con ocasional
propagación hacia la región posterior del muslo (ciática corta o
pseudociática).
 Maniobras específicas para valoración de sacroilitis:
 Prueba Puntos sacroilíacos de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol
 Maniobra de cierre o de Erichsen (E).
 Maniobra de apertura o de Volkman (E).
 Maniobra de Lewin.
 Maniobra de Gaenslen.
 Maniobra de Patrick de fabere (flexión-abducción-rotación externa).
 Etiología
 Artrosis sacroilíaca (mujer obesa con osteofitosis).
 Sacroilitis infecciosa.
 Nódulos fibrosíticos.
 Osteítis condensante ilíaca (mujeres jóvenes multíparas).
 Tumores óseos del ala del sacro.
 Enfermedad de Paget.
 Espondiloartropatías (EA).

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Omalgia
 Semiotecnia
 Inspección: evaluar conformación normal y comparar con el otro hombro,
trofismo muscular (cronicidad) u otras alteraciones
 Palpación: puntos dolorosos, contractura muscular
 Movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación tanto en
pasiva, activa y contra resistencia.
 Maniobras específicas para valoración del hombro doloroso:
 Arco doloroso:
 Entre los 70 y 100º pensar en lesión supraespinoso
 Por arriba de los 90º pensar en lesión acromioclavicular (ej: artrosis)
 Perdida de movilidad activa y conservación de la pasiva: tendinitis del
manguito rotador
 Dolor contraresistencia:
 Abducción: lesión del supraespinoso.
 Rotación externa: lesión del infraespinoso.
 Rotación interna: lesión del subescapular.
 Supinación con el codo en 90º: lesión bicipital.
 Hacer diagnóstico diferencial del dolor referido al hombro por otras
patologías
 Métodos complementarios:
 Radiografías
 Ecografía del hombro
 Resonancia nuclear magnética

Dolor en codo
 Semiotecnia:
 Inspección: observar tumefacción tanto en la región posterolateral (artritis)
como posterior (bursitis)
 Palpación:
 Olécranon doloroso en bursitis
 Epicondilitis -codo del tenista- Maniobra de Cozen
 Epitrocleitis -codo del golfista
 Detectar el nervio cubital en el surco olecraneano interno (Canal de
Guyon).
 Movilidad contra resistencia: para explorar epicondilitis y epitrocleitis.

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Dolor en mano
 Semiotecnia
 Inspección: evaluar en forma simétrica ambas muñecas, eminencia tenar e
hipotenar
 Palpación: Pulgares sobre superficie dorsal de la muñeca y el resto de los
dedos cara palmar, Temperatura y puntos dolorosos.
 Movimientos: flexión, extensión, pronación, supinación y lateralización
 Maniobras específicas:
 Maniobra de Phalen: para túnel carpiano (flexión de las muñecas)
 Maniobra de Tinel: por percusión sobre el nervio mediano (para túnel
carpiano)
 Maniobra de Finkelstein: para explorar tendinitis de Quervain (dolor
en recorrido del tendón abductor largo y extensor corto del pulgar)
 Métodos complementarios que ayudarían en el diagnóstico del túnel carpiano:
 Electromiograma

 Ecografía

Coxalgia
 Semiotecnia
 Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás, marcha
(antálgica) y trofismo muscular
 Palpación: punto en región inguinal, trocánter, crujidos
 Movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y
externa.
 Maniobras específicas para valoración de cadera:
 Maniobra de Trendelemburg.
 Maniobra de Thomas.
 Medición de los miembros inferiores.
 Métodos complementarios:
 Radiografías
 Resonancia nuclear magnética.
 Tomografía computada.

Gonalgia
 Semiotecnia:
 Inspección: observación en bipedestación por delante y por detrás, marcha
(antálgica) y trofismo muscular
 Palpación: puntos dolorosos inserción anserina, meniscos, rotuliano,
crujidos. Temperatura. Hueco poplíteo
 Movimientos: flexión, extensión, rotación

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 Maniobras específicas para valoración de la rodilla:

 Signo del choque o de la tecla rotuliano o del témpano: derrame articular
 Desplazamiento de la rótula
 Signo del bostezo: ligamentos laterales
 Prueba del cajón: ligamentos cruzados anterior y posterior
 Prueba de compresión de Apley: meniscos

 Etiología
 Traumáticas (lesiones meniscales y ligamentarias).
 Osteoartrosis.
 Necrosis ósea avascular.
 Artritis reumatoidea.
 Espondilitis anquilosante.
 Artritis infecciosas.
 Bursitis prerrotuliana, anserina.
 Sinovitis vellonodular pigmentaria.
 Enfermedad de Osgood Schlatter (fractura por sobrecarga o reacción).

 Métodos complementarios
 Radiografía
 Resonancia nuclear magnética.
 Ecografía

Dolor en tobillo y pie

 Semiotecnia:
 Inspección: Puntos de referencia, dirección del tobillo (deformidad en valgo
o varo). Desarrollo y volumen de los músculos gemelos
 Palpación: palpar superficie anterior del tobillo, maléolos laterales y tendón
de Aquiles, interlinea tibioastragalina. La flexión plantar forzada permite
palpar el astrágalo. Luego palpar tarso, metatarso e interfalángicas.
 Maniobras específicas:
 Maniobra de Thompson: ruptura del tendón de Aquiles
 Movimientos tobillo: Flexión (flexión plantar), extensión (flexión dorsal)
 Movimientos del pie: Aducción y supinación, abducción y pronación
 Etiología
 Neuroma de Morton.
 Fascitis plantar (espolón calcáneo, espondiloartropatias).
 Síndrome del túnel tarsiano.
 Esguince de tobillo.

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Fibromialgia
 Definición
Síndrome de sensibilización central caracterizado por dolor crónico
musculoesquelético difuso, no articular, presentando áreas anatómicas
específicas dolorosas a la palpación, y que habitualmente se acompaña de
cansancio, trastornos del sueño, y alteraciones cognitivas

 Criterios diagnósticos
 Primero determinar índice de dolor generalizado (WPI).

Cintura escapular izquierda Pierna inferior izquierdo

Cintura escapular derecha Pierna inferior derecha
Brazo superior izquierdo Mandíbula izquierda
Brazo superior derecho Mandíbula derecha
Brazo inferior izquierdo Pecho (tórax)
Brazo inferior derecho Abdomen
Nalga izquierda Cuello
Nalga derecha Espalda superior
Pierna superior izquierda Espalda inferior
Pierna superior derecha
Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí:…………………………..……………
Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

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 Determinar índice de gravedad de los síntomas (IGS o SS):

 Parte 1. Índice de gravedad de sus síntomas durante la semana
pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al
3 (grave):
1. Fatiga
0 = no ha sido un problema
1 = leve, ocasional
2 = moderada, presente casi siempre
3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas

2. Sueño no reparador
0 = no ha sido un problema
1 = leve, intermitente
2 = moderada, presente casi siempre
3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas

3. Trastornos cognitivos
0 = no ha sido un problema
1 = leve, intermitente
2 = moderada, presente casi siempre
3 = grave, persistente, he tenido grandes problemas
Sume el valor de todas las casillas marcadas y anótelo aquí:…………………………………..
Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

 Parte 2. Marque en cada casilla que corresponda unsíntoma que ha

sufrido la semana pasada:
Dolor muscular Pitidos al respirar (sibilancias)
Síndrome de colon irritable Fenómernos de Raynaud
Fatiga/agotamiento Urticaria
Probelmas de comprensión o memoria Zumbidos en los oidos
Debilidad muscular Vómitos
Dolor de cabeza Acidez de estómago
Calambres en el abdomen Aftas orales
Entumecimiento/hormigueos Pérdida o cambios en el gusto
Mareo Convulsiones
Insomnio Ojo seco
Depresión Respiración entrecortada
Estreñimiento Pérdida de apetito
Dolor en la parte alta del abdomen Erupciones / rash
Náuseas Intolerancia al sol
Ansiedad Trastornos auditivos
Dolor torácico Moretones frecuentes (hematomas)
Visión borrosa Caída de cabello
Diarrea Micción frecuente
Boca seca Micción dolorosa
Picores Espasmos vesicales

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Cuente el número de síntomas marcados, y anótelos aquí:………………………………………

Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0.
Entre 1 y 10, su puntuación es 1.
Entre 11 y 24, su puntuación es 2.
25 o más, su puntuación es 3.
Anote aquí su puntuación de la SS-Parrte 2=……………………………………………………..
Compruebe que la puntuación se encuntre entre 0 y 12 puntos.

 Definir los puntajes y se realiza diagnóstico con:

 IGD (o WPI)> 7+ IGS (o SS)= 5
 IGD (o WPI) entre 3 y 6 + IGS (o SS)= 9

Dr. Matías Palombo

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