Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”
Departamentul de reumatologie și nefrologie

Şef de catedră:
dr. hab. şt. med., prof. univ. – GROPPA Liliana
Conducător:
dr. șt. med, conf. univ. – Sasu Dorian

Foaie de observaţie clinică

Pacienta: Botnariuc Vasilii
Diagnosticul clinic:
-pielonefrită acuta
-BCR st 4 K/DOQI.
-sdr nefrotic
-HTA gr 2
-anemie

Curatori :
 Elena Pavlic si Maria Ghimciuc
anul IV, grupa M1629

Chişinău 2019
ANAMNEZA
Date generale:
Numele şi prenumele Botnariuc Vasilii
Data nasterii 22 07 1954
Vârsta 65 ani
Studiile studii medii
Profesiunea, funcția pensionar
Domiciliul Floresti
Data internării 31. 10. 2019 19:06
Asigurare CNAM
Diagnosticul de trimitere pielonefrită acuta

Diagnosticul la internare: pielonefrită acuta

Acuzele bolnavului la internare

Pacientul prezintă următoarele acuze:

- dureri abdominale in partea stinga moderate;

- disurie
-dureri in hemitoracele drept
- HTA max (170/100mmHg)
- astenie marcată;
- fatigabilitate;
- edeme in regiune gambei;
-lipsa poftei de mincare
- pierderea 15 kg in ultima luna
 Istoricul actualei boli

De 1 luna pacientul a sesizat dureri abdominale stingi stare de astenie

fatigabilitate lipsa poftei de mincare. Simptolemle au aparut dupa o pneumonie
suportata
Cu 1 saptamina in urma pacientul suportat un trautism si s-a lovit cu
hemitoracele drept si a suportat fractura de coaste
Pacientul a fost la medic de familie a depistat in hemoleugrama Hgb-77 ,Er-
3,1,HCT-25,crescut Urea-10,Creatinina-324 , a fost indreptat la consultatia
oncolugului si nefrologului.Pacientul a efectual FEGDS - nu au fost depistate
patologii specifice
In sectia a SCR fost consulat de catre Nefrolog de garda si avand in vedere
starea generala grava a pacientului Proteinurie 3,0g,Anemia marcanta Hgb-
66,Er-2,8.rezidurile azotate crescute Urea- 9,0.Creatinina 289 s-a decis
internarea in sectia de Nefrologie pentru concretizarea diagnosticului si a tacticii
ulterioare de tratament.

Anamneza vieţii :

1. Date biografice succinte:

Pacientul s-a nascut în Floresti . Condițiile de trai și regimul alimentar au fost
satisfăcătoare.

2. Condițiile de muncă:
A activat ca paznic. Conditii de munca satisfacatoare,acum este pensionar
3. Deprinderi nocive:
Nu fumează și nu consumă alcool.
4. Antecedente patologice :
Pneumonie , Osteomielita 2011,HTA
5. Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni nu prezintă.
6. Anamneza de asigurare:
Pacientul este asigurata CNAM.
7. Antecedente eredocolaterale :nu sunt
 EXAMEN OBIECTIV
Starea generala grava,Tulburari de constiinta nu prezinta.Culoarea tegumentelor
si mucoaselor palide,curate.Ganglionii limfatici periferici nu sunt mariti.Edeme
gambiene abs.
-APARATUL Respirator: Respiratie veziculara,diminuata bazal bilateral.raluri
absente.
-APARATUL CARDIOVASCULAR : Zgomotele cordului ritmice
sonore,tahicardice T/A 140/80 FCC 90.
-APARATUL DIGESTIV: Abdomenul moale,dolor in reg stinga.
-APARATUL UROGENITAL: Durere la percuția regiunii lombare, semnul de
tapotament pozitiv
-SISTEMUL NERVOS : Pacientul orientat temporospatial
-DIAGNOSTICUL PREVENTIV :
-Pielonefrita acuta
-Sindrom Nefrotic;
-BCR gr III K/DOQI.
-Anemie
 Diagnostic prezumtiv:

Luând în considerație :
- acuzele pacientului:
- dureri abdominale stingi,
- disurie
- astenie marcată;
- fatigabilitate;
- edeme in regiune gambei;

Date din istoricul actualei boli:

Simptomele au aparut o luna in urma dupa o pneumonie suportata
Datele examenului obiectiv:
Durere la percuția regiunii lombare, semnul de tapotament pozitiv.
prezența edemelor pe ambele gambe

Putem stabili următorul diagnostic:

- Pielonefrită acuta
-Hta gr 2

Planul examinării ulterioare:

Investigaţiile de laborator şi instrumentale:
1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)
2. Examenul biochimic (bilirubina totală, conjugată, liberă, glucoza,
ALAT, ASAT, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total, proteine)
3. ECG
4. EcoCG
5. Examenul sumar al urinei (osmolaritate, sindrom urinar)
6. Radiografia rgiunii abdominale (vizualizarea radiologica a modificarilor
renale)
7. USG a organelor abdominale (vizualizarea modificarilor renale)
8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza
9. Glucoza
10. FEGDS (pentru a explica cauza acuzelor digestive)
11. Scintigrafia dinamică a rinichilor- functia renala
12. Analiza sângelui la echilibru acido-bazic
13. Examenul sistemului de hemostază

Se recomandă consultaţia următorilor specialişti:

1. Consultaţia cardiologului
 2. Consultația ginecologului

Rezultatele investigațiilor de laborator și instrumentale:

Analiza hemoleucograma
BIOCHIMIE (I) (MANUAL BIOCHIMIE (I))
Interval biologic de referință
ANALIZE REZULTATE
∙ UM ∙ Tipul probei
Amilaza urinară 102.00 0 – 321 ∙ U/L (Urina)

HEMATOLOGIE
Hemoleucograma
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
WBC 9.54↑ 4 – 9 ∙ 103/uL (Sânge)
RBC 2.01↓ 3.70 – 5.00 ∙ 106/L (Sânge)
HGB 6.60↓ 12 – 16 ∙ g/dl (Sânge)
HCT 19.00↓ 36 – 48 ∙ % (Sânge)
MCV 94.20 80 – 100 ∙ fL (Sânge)
MCH 32.70↑ 27 – 31.2 ∙ pg (Sânge)
MCHC 34.70 31.8 – 35.4 ∙ g/dl (Sânge)
PLT 290.00 150 – 400 ∙ 103/uL (Sânge)
RDW-CV 13.30 11.5 – 14.5 ∙ % (Sânge)
MPV 7.20 6.9 – 10.6 ∙ fL (Sânge)
NEUT# 4.78 2 – 5 ∙ 103/uL (Sânge)
LYMPH# 2.76 1.2 – 3 ∙ 103/uL (Sânge)
MONO# 1.46↑ 0.09 – 0.60 ∙ 103/uL (Sânge)
EO# 0.16 0.03 – 0.44 ∙ 103/uL (Sânge)
BASO# 0.08 0.0 – 0.65 ∙ 103/uL (Sânge)
NEUT% 51.80 47 – 72 ∙ % (Sânge)
LYMPH% 29.80 19 – 37 ∙ % (Sânge)
MONO% 15.80↑ 3 – 11 ∙ % (Sânge)
EO% 1.80 0.50 – 5.0 ∙ % (Sânge)
BASO% 0.80 0 – 1 ∙ % (Sânge)

HEMATOLOGIE (I) (MANUAL HEMATOLOGIE (I))

Formula leucocitară
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Mielocite 1.00 ∙ % (Sânge)
Nesegmentate 15.00↑ 1 – 6 ∙ % (Sânge)
Segmentate 48.00 47 – 72 ∙ % (Sânge)
Bazofile 1.00 0 – 1 ∙ % (Sânge)
Limfocite 10.00↓ 19 – 37 ∙ % (Sânge)
Monocite 25.00↑ 3 – 11 ∙ % (Sânge)
∙ macrocite + (Sânge)
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
VSH 75.00↑ 0 – 10 ∙ mm/h (Sânge)

URINI (I) (MANUAL URINI (I))

Analiza generală a urinei
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Cantitatea 100.00 ∙ ml (Urina)
Culoarea Galbenă (Urina)
Densitatea 1012.00 (Urina)
Reacția Neutră (Urina)
Transparența Trasnparentă (Urina)
Proteine 3.00 Negativ ∙ g/l (Urina)
Epiteliu plat 0-1 (Urina)
Leucocite 15-20 (Urina)
Eritrocite nemodificate 1-2 (Urina)
Bacterii ++ (Urina)

BIOCHIMIE (C) (PENTRA 400)

Interval biologic de referință
ANALIZE REZULTATE
∙ UM ∙ Tipul probei
Uree 9.75↑ 2.5 – 7.2 ∙ mmol/l (Ser)
ASAT/GOT 24.54 0 – 37 ∙ U/l (Ser)
ALAT/GPT 8.98 0 – 41 ∙ U/l (Ser)
Amilaza 80.72 0 – 100 ∙ U/l (Ser)
Creatinina 244.92↑ 82 – 112 ∙ μmol/l (Ser)

BIOCHIMIE (C) (MANUAL BIOCHIMIE (C))

Bilirubina
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Bilirubina totală 8.00 3.3 – 17 ∙ μmol/l (Ser)
Bilirubina conjugată 0.00 0 – 3.4 ∙ μmol/l (Ser)
Bilirubina liberă 8.00 ∙ μmol/l (Ser)
Ionograma
ANALIZE REZULTATE Interval de referință ∙ UM ∙
 Tipul probei
Potasiu 4.40 3.5 – 5.5 ∙ mmol/l (Ser)
Sodiu 140.00 135 – 145 ∙ mmol/l (Ser)

COAGULARE (C) (MANUAL COAGULARE (C))

Protrombina după Quick
Interval de referință ∙ UM ∙
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Protrombina după Quick 73.00 70 – 120 ∙ % (Plasma)
INR 1.40↑ 0.7 – 1.3 (Plasma)
Interval biologic de referință
ANALIZE REZULTATE
∙ UM ∙ Tipul probei
Fibrinogen 2.40 2 – 4 ∙ g/l (Plasma)

Radiografia cut. Toracice

Pulmonii fără opacități, pneumoscleroză difuză, bronhopatia cronică, diafragmul

clar. Cord aortoscleroză.

Ultrasonografia abdominală:
FICATUL: lob. drept 15,6 cm; lob. stâng – 7,8 cm; controlul regulat,
parenchimul omogen, ecogenitate difuz sporită.
V. porta 0,8 cm; V. Lienalis 0,6 cm; Caile biliare intrahepatice – nu sunt
dilatate.
COLECISTUL: 6,2×3,0 cm; pereții 0,3 cm; calculi – 0,3 cm.
CPB – 0,3 cm.
PANCREASUL: capul – 3,6 cm; corpul 2,7 cm; coada 1,4 cm; conturul regulat,
parenchimul omogen, ecogenitate difuz sporită.
SPLINA: 12,6×6,7 cm; structura omogenă.
RINICHIUL DREPT: 10,7×6,8 cm; parenchimul 1,9 cm; SCB-deformat;
incluziuni 0,3 – 0,4 cm.
RINICHIUL STÂNG: 10,6×6,7 cm; parenchimul 1,8 cm; SCB-deformat;
incluziuni 0,3 – 0,4 cm.
 VEZICA URINARĂ: goală.
Concluzie:Microlitiază biliară veziculară. Modificări difuze în ficat și pancreas.
Pneumatoză pronunțată. Deformarea SCB a ambilor rinichi.

Ecografia rinichilor si a vezicii urinare:

Rinichii dispusi simetric. Sistemul de calice si bazinete : nedilatat. Semnale
hiperecogene fara con de umbra. Chist pe stinga 13mm. Vizica urinara : repletie
medie, contur bine delimitat
Concluzie: date ecografice pentru chist renal pe stinga, hiperecogezitatea
cortexului renal

BIOCHIMIE / probele functionale renale

Interval biologic de referință
ANALIZE REZULTATE
∙ UM ∙ Tipul probei
Creatinina in singe 300.5↑ 50.4-110.5∙ μmol/l (Ser)
Creatinina in urina 1.37 0,6-2.0 ∙ g/24h (Ser)
Filtratia glomerulara 27,91 80-120 ml/min (Ser)
Reabsorbtia tubulara 89.88 97-99 % (Ser)
Uree in singe 12.4↑ 2.5-9,2 mmol/l (Ser)
Diureza 1500 Mililitru (Ser)

Determinarea proteinei nictermerale in urina

Interval biologic de referință ∙
ANALIZE REZULTATE
UM ∙ Tipul probei
Diureza 24h 1.5 Litru (urina)
Determinarea proteinei
Pozitiv Negativ (urina)
nictermerale in urina
Proteina pozitiva 4.00 g/l (urina)
Proteina pozitiva in 24 ore 6.00 g/l (urina)

Validat 05. 11.2019

 Diagnostic clinic:

Luând în considerație :
- acuzele pacientului:
-dureri abdominale stingi,
- disurie
- astenie marcată;
- fatigabilitate;
- edeme in regiune gambei;

Date din istoricul actualei boli:

Simptomele au aparut o luna in urma dupa o pneumonie suportata
Datele examenului obiectiv:
Durere la percuția regiunii lombare, semnul de tapotament pozitiv.
prezența edemelor pe ambele gambe
Date din examenul clinic
RBC 2.01↓ 3.70 – 5.00 ∙ 106/L (Sânge)
HGB 6.60↓ 12 – 16 ∙ g/dl (Sânge)
HCT 19.00↓ 36 – 48 ∙ % (Sânge)
VSH 75.00↑ 0 – 10 ∙ mm/h (Sânge)
Bacterii ++ (Urina)
Creatinina in singe 300.5↑ 50.4-110.5∙ μmol/l (Ser)
Filtratia glomerulara 27,91 80-120 ml/min (Ser)
Uree in singe 12.4↑ 2.5-9,2 mmol/l (Ser)
Diureza 1500 Mililitru (Ser)

Proteina pozitiva in 24 ore 6.00 g/l (urina)

Putem stabili următorul diagnostic:

-Pielonefrită acuta
-Hta gr 2
-sdr nefrotic
-BCR gr 4 K/DOQI.
-anemie
Indicaţiile tratamentului :
A. Recomandari generale
1. Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureză + pierderi extrarenale)- 0,5/1l,
2. Prelucrarea produselor alimentare
dieta hiposodata sub 5g zi
3. Aport caloric 25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat
Aport de lipidic diminuat

B. Tratament medicamentos
Medicatia antibacteriana cefalosporine- Sol. Ceftriaxon pilbere in flacon 1g
i/v-1 data /zi 7-14zile
Medicatia antispastica Sol. Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile
Medicatia analgezica tablete diclofenac 50mg
Fitoterapie: Cyston
Diuretic indapamid 1.5mg dim
Antihipertensiv bisoprolol 10 mg seara
Tratamentul anemiei Transfuzie de masă eritrocitară;
Preparate de fier Sorbifer 1 pastilă de doua ori pe zi

Recomandari:
 Evidenta la medicul de familie
 Evidenta la nefrolog
 Evidenta la cardiolog