Leucemia limfatica cronica

Definitie: LLC = afectiune neoplazica a tesutului limfatic, caracterizata prin

proliferarea si acumularea unei clone maligne de limfocite, blocate in maturatie
si incompetente imunologic; LLC cu celule B = 95 – 98% cazuri.
Diagnostic de laborator:
Sangele periferic:  leucocitoza (20.000–200.000/mm3) cu limfocitoza
marcata,
 limfocite B – mici, citoplasma foarte putina, rare limfocite
mai mari cu nucleoli vizibili;
prezente numeroase umbre nucleare Gumprecht,
anemie progresiva normocroma si normocitara,
trombocitopenie progresiva
MO: – hipercelulara prin infiltratie cu limfocite
- limfocitele reprezinta minim 30% din celulele nucleate
- 4 tipuri lezionale: interstitial (limfocite infiltrate printre celule normale)
nodular (prezenta in tesutul medular normal a unor
noduli formati din limfocite mature, care sunt mai mari
decat foliculii limfoizi fiziologici)
mixt (combinatia leziunilor interstitiale si medulare)
difuz (limfocitele formeaza o panza densa care
inlocuieste aproape complet tesutul hematopoetic)
-ultimele doua tipuri lezionale au pronostic nefavorabil.
Ganglionii limfatici: stergerea structurii ganglionare
Studiul fenotipului celulei: determina celula limfatica ce prolifereaza B sau T
ELFO:  50% dintre pacienti au hipogamaglobulinemie
 dozarea imunoglobulinelor: scaderea IgM
 imunoelectroforeza evidentiaza o componenta monoclonala serica
Diagnostic pozitiv:
 numar absolut de limfocite ≥10.000/mm3, care persista 4 saptamani
 infiltratie medulara ≥30% limfocite, care trebuie sa fie mici si aparent
mature; cand exista si celule prolimfocitare 10-15% (LLC prolimfaocitara)
Diagnostic diferential:
1. Leucemia cu celule limfosarcomatoase
1
 2. Limfom limfocitar bine diferentiat
3. LLC cu component monoclonal IgM
4. Leucemia cu celule paroase – in cazurile in care aceasta prezinta
leucocitoza.

I. Leucemia granulocitara cronica

Definitie = LMC = LGC = leucemia mieloida cronica este o boala a sângelui

incadrata in grupul bolilor mieloproliferative cronice alaturi de policitemia vera,
trombocitemia esenţiala si mielofibroza
LMC = afectiune clonala care rezulta din transformarea neoplazica, a unei stem
pluripotente capabila de diferenţiere către toate liniile hematopoetice
- caracteristica principala a boli consta in creşterea necontrolata a
granulocitelor neutrofile care duce la creşterea masei granulocitatre totale si
a celei circulante
-prezenta in sangele periferic in numar mare a leucocitelor formate din
segmentatele neutrofile si precursorii acestora in toate stadiile de diferenţiere
este esenţiala pentru definirea bolii si stabilirea diagnosticului
-mai pot aparea cresterea granulocitelor bazofile, scaderea FAL, creşterea
nivelului seric de vitamina B12 si transcobalaminele I si III
-cromozomul Ph (Philadelphia) - o anomalie citogenetica apare in 95-100% (95%
din cazurile tipice de LMC, 100% in celulele de diviziune din MO) din cazuri prin

2
evidentierea genei de fuziune BCR /ABL si a proteinei himerice p210 definesc
LMC la nivel molecular.
-anomalia cromozomului Ph prin fuziunea genei BCR/ABL este dobandita, nu
apare la rudele de gradul intai, inclusiv gemenii identici; in faza cronica a bolii
prezenta comozomului Ph este pusa in evidenta si la nivelul eritrocitelor,
granulocitelor, megacariocitelor; aceasta clona reprezinta un marker valoros al
bolii, insa persista si dupa tratament specific, poate disparea temporar;
vindecarea prin disparitia clonei apare doar dupa transplantul MO; incidenta
este mult crescuta la barbati si apare mai ales intre 25-50 ani.
-dupa o medie de 3,5 ani LMC trece din faza cronica in faza blastica, acuta, care
poate fi mieloida sau limfoida
-simptome iniţiale: astenia si splenomegalia progresiva
-tablou clinic: -astenie, transpiratii, anorexie, scadere in greutate, mai rar
dispnee, paloare si prurit (datorita splenomegaliei)
-hipermetabolismul rezultat prin expansiunea masei
granulocitare determina: transpiratii nocturne, tremuraturi, intoleranta la
caldura, scadere in greutate, tahicardie
-distrugerea granulocitelor determina cresterea acidului uric, a
histaminei; uneori bolnavii se pot prezenta cu semne ale hiperuricemiei, colica
renala, artrita gutoasa
-uneori pot aparea infarctizari ale splinei, cu durere in umarul
stang
-splenomegalia este semnul caracteristic, este neteda si
nedureroasa la palpare, insa prezenta complicatiilor vasculare: tromboze sau
hemoragii determina aspectul neregulat si dureros
-hepatomegalia = frecventa, adenopatia = mai rar intalnita
Dg de laborator:
A. sangele periferic:
*leucocitele - sunt crescute in toate cazurile, ele cresc concomitent cu
creşterea splinei
- ele pot ajunge la valori de 50.000-500.000/mm3, media fiind
de lOO.00O/mm3
*trombocitele: - depasesc 400.000/mm3, rar 1.000.000/mm3,
- este rara trombocitopenia la pacientii netratati
3
 *Hb si Ht = uşor scăzute, Hb poate scadea sub 1Og, anemia fiind normocroma
normocitara
*FAL: - determinata prin examen citochimic pe frotiurile de sange, este
scăzută in granulocitele neutrofile segmentate sau nesegmentate
- rar cand se asociaza cu o infectie sau sarcina poate fi normala sau
crescută
- de asemenea se poate normaliza in remisiune
*pot fi crescute acidul uric in ser si uraţii in urina
*creşterea LDH si histaminei demonstrează o faza evolutiva a bolii
*cresc transcobalamina I si II - produse de neutrofile, ca urmare creste
concentratia de vitamina B12.

B. formula leucocitara:
-este modificata caracteristic si este esenţiala pentru diagnostic
-indierent de numarul leucocitelor este crescut numarul de segmente
neutrofile; precursorii granulocitari de gasesc in toate stadiile de
maturatie cu 2 varfuri de crestere: unul pentru metamielocite si mielocite
si altul pentru nesegmentate si segmentate.
-bazofilele cresc odata cu creşterea numarului leucocitelor si sunt crescute
procentual 5-10%, iar eozinofilia este moderata
-morfologia eritrocitelor, granulocitelor, trombocitelor este normala;
testele de hemostaza pot demonstra anomalii functionale trombocitare,
fara risc de hemoragii spontane
-uneori eritroblastii sunt in numar redus <5% datorita restrangerii
eritropoezei
C. MO: = hipercelulara, se aspira cu uşurinţa
-majoritatea celulelor sunt granulocitare, raportul G/E = 10-15/1
- uneori se pot gasi macrofage cu incluzii cristaline similare cu cel
Gaucher
-examenul citogenetic care se face pe celulele medulare pune in evidenta
cromozomul Ph in 95% din cazuri
D.biopsia de MO: nu este o indicatie de rutina, dar pe langa datele de citologie
furnizate ea arata ca celule adipoase sunt reduse sau

4
 absente, iar trabeculele osoase prezinta zone de densificare
si rarefiere.

Clasificare histologica:
1. cu proliferare uniliniara granulocitara - 45% din cazuri, in care
megacariocitele variaza ca numar, au dimensiuni mici, iar fibrele de
reticulina sunt uşor crescute
2. cu proliferare biliniara granulocito-megacariocitara - 55%, in care
megacariocitele sunt numeroase, polimorfe, dispuse in ciorchine sau plaje.

LMC: in faza cronica

in faza accelerata

Clasificare FAB:
M0 = leucemie cu minima diferentiere
M1 = leucemie mieloblastica fara maturatie
M2 = leucemie mieloblastica cu maturare
M3 = leucemie promielocitara hipergranulara
M4 = leucemie mielomonocitara
M4-Eo = leucemie mielomonocitara cu cresterea anormala a numarului de Eo
M5 = leucemie monocitara
M6 = eritroleucemia (boala di Guglielmo)
M7 = leucemie megacarioblastica.

Diagnostic:
Criteriile de diagnostic ale LMC in faza cronica:

5
 1) leucocitoza cu formula leucocitara caracteristica, cu 2 varfuri:
- unul mare pentru nesegmentate si segmentate
- unul mai mic pentru metamielocite si mielocite
2) bazofilie absoluta: crestere procentuala (5-10%) si in valoare
absoluta
3) monocite scazute <3%
4) trombocite ≥ 400.000/mm3
5) modificari displazice minime/absente (morfologia eritrocitara,
granulocitara si trombocitara este in general normala)
Criterii de diagnostic ale LMC in faza accelerata
1. blasti >5% si <20% in sange sau MO
2. bazofilie >10%
3. anemie si/sau trombocitopenie
4. trombocitoza neinfluentata de tratament
5. timp de dublare al leucocitelor <5 zile
6. displazia uneia sau mai multor serii celulare
7. fibroza MO
8. anomalii ale cariotipului asociate cromozomului Ph
9. splenomegalie progresiva, neinfluentata de tratament
10. febra neinfectioasa.
Criterii de diagnostic ale asocierii mielofibrozei la faza
accelerata a LMC:
1. modificari histologice caracteristice pentru mielofibroza sau
osteomieloscleroza
2. modificari ale frotiului de sange periferic sugerand hematopoeza
extramedulara, eritrocite in picatura, eritroblasti imaturi,
fragmente de megacariocite
3. anemie cu/fara leucopenie cu/fara trombocitopenie
 4. cresterea FAL
5. splenomegalie tumorala cu/fara hepatomegalie
6. raspuns slab la tratament.
Criteii de diagnostic ale fazelor blastice mieloide si limfoide:
CRITERII MAJORE:
MO: ≥ 30% mieloblasti si promielocite = faza blastica mieloida
≥ 20% limfoblasti = faza blastica limfoida
CRITERII MINORE:
MO: 1. fibroza reticulinica patata/difuza (absenta in faza cronica)
2. displazia uneia/mai multor linii celulare (megaloblastoza,
displazii megacariocitare)
3. bazofilie si eozinofilie >20%
4. noi anomalii citogenetice (Ph dublu, etc.).
Sange periferic:
5. 20-30% mieloblasti si promielocite (in faza blastica mieloida)
10-20% limfoblasti (in faza blastica limfoida)
6. trombocite <100.000/mm3
7. Hb <10g/dl
8. leucocite >50.000/mm3 (rezistente la terapia conventionala).
Clinic:
9.tumori blastice extramedulare
10. febra >38ºC timp de 7 zile, de etiologie neprecizata
11. scadere in greutate >10%
12. marirea splinei cu 25%
Faza blastica = 1 criteriu major sau 3 criterii minore.
 Anemii hipocrome

Definitie: anemiile hipocrome sunt caracterizate prin deficitul

cantitativ al sintezei de Hb, ceea ce duce la scaderea CHEM (<30 g/dl)
=> hipocroma; de asemenea, eritrocitele au si un VEM scazut (<90 fl) =>
microcitoza.

Patogenie: tulburarea sintezei Hb poate fi determinata de afectarea

celor 3 componente:

blocaj in anomalii in tulburari in sinteza

sinteza metabolismul globinei

Fe2+

Protoporfirina + Fe2+ = Hem + Globina => Hemoglobina

a. sideroblastica a. feripriva boli talasemice

a. cronica simpla hemoglobinopatii

¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
¯¯

anemii hipocrome

1. Blocaje in sinteza protoporfirinei:

 Anemii sideroblastice
2. Anomalii in sinteza Fe2+:
 Anemia cronica simpla
  Anemia feripriva
3. Tulburari in sinteza globinei:
 Hemoglobinopatii
 Boli talasemice
Clasificare: tulburari in sinteza hemului:

1. Afectarea metabolismului Fe2+ :

- scaderea cantitatii totale de Fe2+ in organism (carenta) = anemie
feripriva;
- repartitia anormala a Fe2+ in organism:
I.compartimentul Fe circulant:
a) anomalii in transportul Fe2+: atransferinemia (congenitala si
dobandita) – aportul Fe la eritroblasti este mult redus,
hemosiderina = in exces in macrofagele din ficat si absente la
cele din maduva; CTLF , Fe
b) deficitul de Cu: Cu este transportat de α2-globulina
(ceruloplasmina), care mentine Fe in stare trivalenta legat de
transferina; apare la copiii malnutriti si adultii hraniti artificial;
raspunde bine la tratamentul cu Cu.
II.compartimentul utilizarii Fe in MO: blocarea receptorilor pentru
transferina ai eritroblastilor: anemia Sahidi-Diamond
(congenitala sau prin mecanism imun – cu Ac de tip IgG; cu
depozite de Fe in macrofagele din MO si splina).
III.compartimentul depozitelor de Fe: blocarea Fe2+ in macrofagele
din ficat, splina, MO in anemiile din bolile cronice (boli de
colagen), anemiile din boli cronice infectioase, neoplazii,
hemosideroza pulmonara; anemia este hipocroma sau partial
hipocroma, cu un volum eritrocitar moderat redus sau normal,
Fe , dar niciodata sub 16% ca in anemia feripriva.
2. Tulburari in sinteza protoporfirinei:
× este determinata prin blocarea unor enzime la diferite niveluri
× sideroblastii = inelari (normal = granule de Fe in citoplasma)
× anemia este sideroblastica, hipocroma, microcitara, Fe , CTLF ,
Fe este in cantitate mare in macrofagele din ficat, splina, MO.
- anemii sideroblastice ereditare;
- anemii sideroblastice dobandite;
- anemii sideroblastice secundare.

3. Tulburari in sinteza globinei:

~ apare un defect in sinteza lanturilor α sau β din structura globinei
~ excesul de lant α in β-talasemie determina precipitarea
intracelulara si formarea corpilor Heinz, care sunt epurati de splina,
deficit si mai mare de Hb eritrocitara.
- talasemia si bolile talasemice;
- hemoglobinopatii (HbC, HbE, etc.)

Identificarea anemiilor hipocrome:

1. frotiu de sange periferic:

- se vor observa eritrocite hipocrome, microcitare

- se determina indicii eritrocitari: VEM, CHEM, Hb

- talasemie: > volum eritrocitar mai mic in raport cu hipocromia

> eritrocitele au punctatii bazofile

> anizocitoza, schizocitoza, celule in semn de tras la tinta,

corpi Heinz, policromatofilie.
- hemoglobinopatii: eritrocite normocitare, hipocrome, cu celule in semn
de tras la tinta

- anemia sideroblastica: dismorfism eritrocitar, cu multe punctatii

bazofile.

2. investigarea metabolismului Fe:

a) dozarea sideremiei: normal = 70μg/100ml la femeie

= 100μg/100ml la barbat

b) coeficientul de saturare cu Fe al transferinei:

 normal = 30%
 anemie feripriva <16%
 boli cronice <20%
 anemii sideroblastice >30%
 talasemie = 90-100%.
c) aprecierea depozitelor de fier :

- determinarea hemosiderinei medulare: frotiuri colorate cu albastru de

Prusia (granule albastre de hemosiderina); cu o evaluare de la 0 la 6+
(normal 1+ si 3+)
 in anemia feripriva: hemosiderina medulara = absenta
 in anemiile din bolile cronice: rezerve de fier 4+-5+ (++++ - +++++):
 in talasemia minora si in hemaglobinopatii: rezerve de fier 2+ - 4+
(++ - ++++);
 in talasemia majora si in anemiile sideroblastice: rezerve de fier
5+-6+ (+++++ - ++++++);
d) dozarea feritinei circulante:

 normal: 70 µg/l la barbati si 35 µg/l la femei;

  deficit de fier <10 µg/l,
 hemocromatoza >1000 µg/l
e) testul de absorbtie intestinala a Fe prin administrare de Fe marcat
radioactiv (absorbtie crescuta in caz de rezerve scazute).

f) testul de eliminare urinara a Fe prin administrare de agenti chelanti

(desferoxamina):

o in deficitul de Fe: eliminarea este scazuta,

o in anemiile sideroblastice: eliminarea este mult crescuta
g) examinarea sideroblastilor medulari si a siderocitelor:
- un sideroblast normal contine granule de feritina, care provin din Fe
ramas nefolosit in urma sintezei hem-ului
- prezenta > 5 granule de feritina in citoplasma unui sideroblast este
patogena
- dispunerea miceliilor feruginoase sau Fe perinuclear sunt considerate
patologice.
 normal 30 – 50% din eritroblastii maduvei ososase
 anemia feripriva: <10%
 anemiile din bolile cronice: 12–15%, hemosiderina in macrofage
intens crescuta;
 talasemii: >50%;
 anemiile sideroblastice idiopatice: >50%, din care >15%
sideroblasti inelari (micelii feruginoase in mitocondrii si granule
de Fe perinucleare).
3. determinarea protoporfirinei libere eritrocitare:

 Valori crescute: anemiile feriprive, din bolile cronice, intoxicatii cu

plumb;
 Valori normale: talasemie;
 Valori scazute: anemia sideroblastica ereditara.
4. investigarea sintezei Hb:

 electroforeza Hb;
 denaturarea la cald (Hb instabila);
 genetica moleculara.

Anemii hemolitice

Definitie: hemoliza = procesul de indepartare a eritrocitelor din

circulaţie.
Clasificare: poate fi:
- extravasculara - splina este cel mai important organ in selectarea si
eliminarea celulelor imbatranite (mecanismul prin care sunt eliminate
90% din eritrocite este necunoscut).
- intravasculara - proces prin care 5-10% din eritrocite sunt lizate in
mod normal in circulatia generala; Hb este deversata in plasma si apoi
prelucrata in ficat si rinichi.
- hemoliza fiziologica a eritrocitelor imbatranite; durata de viata
normala a eritrocitelor = 120 zile
- hemoliza patologica - se adreseaza tuturor eritrocitelor din circulatie,
producand distrugerea prematura a unei cantitati mai mari de
eritrocite / unitatea de timp, durata de viata a eritrocitelor fiind
scurtata
- daca distrugerea prin hemoliza a
eritrocitelor este compensata integral vorbim de hemoliza compensata
- anemia hemolitica (AH) este o anemie
necompensata, iar capacitatea maduvei de a acoperi pierderile prin
hemoliza este depasita, durata de viata a eritrocitelor este mult
scuratat <17 zile.
- clasificarea AH:
a)intracorpusculare - sunt implicate eritrocite cu defecte structurale,
care le fac inapte sa supravietuiasca indelungat in mediu normal
1.defecte de membrane:
-sferocitoza ereditara
-eliptocitoza ereditara
-stomatocitoza ereditara
-acantocitoza ereditara
-deficienta de LCAT (lecitin-colesterol-acil-transferaza)
-HPN – hemoglobinuria paroxistica nocturna (nu este ereditara).
2.enzimopatii eritrocitare care vizeaza:
 enzime ale glicolizei anaerobe (piruvat-kinaza, hexokinaza, GP-
izomeraza, fosfo-fructo-kinaza, aldolaza)
 enzime ale suntului pentozelor (glucozo-6-fosfo-dehidrogenaza)
 enzime ale metabolismului glutationului (reductaza, peroxidaza,
sintetaza)
 altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza.
3.defecte ale globinei:
 anomalii structurale (Hb S,C,D,D..M)
 talasemii
 stări dublu heterozigote
b)extracorpusculare: alterari ale mediului de viata (plasma, vase) care
agreseaza si elimina eritrocitele normale:
1.AH prin anticorpi:
-alloanticorpi: reactii postransfuzionale, boala hemolitica a nou-
nascutului
-autoanticorpi: *AH autoimune cu Ac la cald
 *AH cu Ac la rece, pot fi idiopatice sau secundare
2.AH prin agenţi infectiosi: malarie, toxoplasmoza, leishmanioza
3.AH prin medicamente:
 prin intermediul complexelor imune (fenacetina, tiazide,
sulfonamide, izoniazida)
 mecanism haptenic (penicilinaza, cefalosporine)
4.AH prin agenţi chimici (Pb, Cu, Zn, As, H2O)
5.AH prin agenţi fizici (arsuri, radiaţii)
6.AH prin factori traumatici (proteze valvulare, CID, sindrom
hemolitic-uremic, PTT)
7.hipersplemim
Investigarea AH:
*frotiu de sange periferic:
- AH sunt: × normocrome in majoritatea cazurilor
× hipocromia se asociaza in 2 situatii:
 hemoglobinopatie (talasemie, HbE)
 carenţa de Fe asociata
- prezenta de eritrocite in „semn de tras la ţinta”
- sferocitoza si microsferocitoza (microsferocitoza erediatara, AH
imune, hipersplenism)
- schizocite >1% (AH angiopatica: CID, proteze valvulare, PTT, SHU =
sindrom hemolitic uremic, HTA maligna, LED, SIDA, hemangioame
gigante)
-hiperreticulocitoza
*MO: hiperplazie eritroida corelat cu intenitatea hemolizei
* markeri ai hemolizei:
 hiperbilirubinemia indirecta
 descarcari crescute de UBG urinar
 hiperreticulocitoza
  hiperplazia eritroida a MO
*cresterea LDH (eliberat din eritrocitele distruse).
 Hiperbilirubinemia indirecta izolata = hemoragie in seroase sau
tesuturi (hematoame profunde) sau ictere familiale (Gilbert, Crieggler-
Najjar)
 Anemie cu reticulocitoza, fara hiperbilirubinemie = hemoragie
interna; asociat cu hiperplachetoza este hemoragie, nu hemoliza;
asociat cu tablou leucoeritroblastic arata invazia MO cu celule
neoplazice, mielofibroza, infectie severa.
 Anemie cu hiperbilirubinemie si reticulocitopenie arata o eritropoeza
ineficienta.
*inspectia plasmei:
 hemoliza: plasma si urina = galben inchis
 hemoliza intravasculara: plasma = roz, iar urina = rosie - rubinie
datorita hemoglobinuriei (uneori urina = rosietica si in cazul unor
porfirinurii, mioglobinurii, administrarea de medicamente, dar
plasma = normala).
*determinarea hemosiderinuriei:
- este indicator pentru hemoliza intravasculara cronica (apare cand
este depăşită capacitatea celulelor epiteliale ale tubilor renali de
a prelua Hb in exces);
- se utilizeaza ferocianura de K (reactia Perls) sau cu sulfura de
NH4 si o picatura de sediment urinar (se formeaza granule de
sulfura ferica ce se observa in interiorul cilindrilor, celulelor
epiteliale sau raspandite in campul microscopic).
*haptoglobina libera plasmatica scazuta (preia Hb din plasma).
*teste primare de sustinere a diagnosticului:
 electroforeza Hb: identifica tipuri patologice de Hb
 testul Coombs direct si indirect (prezenta Ac, autoAc)
  testul de aglutinare la rece
 testul de autohemoliza
 investigarea rezistentei osmotice a eritrocitelor
*teste specifice:
 determinarea enzimelor eritrocitare
 determinarea structurii lanţurilor de globina
 testul Ham.

Anemii megaloblastice
Definiţie: stare patologica datorata unei tulburări ale diviziunii celulare
prin sinteza scazuta de acizi nucleici, caracterizata hematologic prin
transformarea megaloblastica si hematopoeza ineficienta din cauza
deficitului de vitamina B12 sau acid folic.
Fiziopatologie:
-factori etiopatogenici diversi: deficit de vitamina B12, acid folic =>
sinteza deficitara de ADN => megaloblastoza, hematopoeza ineficienta
=> anemie => creste secreţia de eritropoetina => hiperplazie
eritroblastica, uneori cu eritropoeza extramedulara => consum crescut
de vitamina B12 si acid folic, care produce deficit si mai mare de
vitamina B12 si acid folic, cu reluarea ciclului vicios.
Deficitul de ADN determina alungirea intervalului intermitotic si
asincronism nucleo-citoplasmatic (nucleu tanar, citoplasma matura)
 mitoze atipice
 inmugurirea nucleului in seria granulocitara si
megacariocitara
 hipersegmenatarea nucleului
 poliploidia
 cariorexis in seria eritrocitara
  resturi nucleare
Clasificare:
I. Anemii megaloblastice prin deficit de vitamina B12
1.Deficit cantitativ absolut de vitamina B12:
i. aport insuficient: malnutritie severa, regimuri vegetariene absolute
ii. consum in intestin:
 prin proliferare bacteriana: diverticuli, anastomoze
 prin paraziti intestinali: botriocefal
iii. absorbtie insuficienta in intestin prin:
a. lipsa factorului intrinsec (FI):
 defect genetic
 mecanism autoimun:
> boala Addison-Biermer (anemia pernicioasa)
> anemia pernicioasa juvenila
 eliminarea substratului secretor: afectiuni gastrice.
b. deficitului de fixare a complexului FI-B12 pe receptorii ileali:
 prin defect genetic:sindromul Immerslund
 prin pH scazut:insuficienta pancreatica, sindrom
Zollinger-Ellison
c. afectarea transportului celular prin:
 leziuni intracelulare (alcoolism, iradiere)
 leziuni histologice (enteroclita, boala Crohn, TBC)
 ablatie intestinala (rezectie de ileon)
2.Deficit cantitativ relativ:
 consum crescut: sarcina, hipertiroidie, mielom, boli proliferative
 eliminari crescute: leziuni hepatocelulare
3.Deficit de utilizare:
- absenta transcobalaminei II in ser
- prezenta transcobalaminei II anormala
 - deficit enzimatic congenital de metil-malonil-CoA-mutaza.
II.Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic
1) Deficit de acid folic:
 cantitativ absolut: malnutritie, maldigestie, rezectie de
jejun proximal, consum de alcool, anticonvulsivante, boli
inflamatorii intestinale.
 cantitativ relativ: sarcina, alcoolism, hepatite, lactatie
prelungita, eritropoeza hiperactiva (anemii hemolitice,
hemoragii, boli mieloproliferative).
2) Deficit de utilizare (lipsa de folat activ):
o deficite enzimatice congenitale
o alcool, ciroza hepatica
o medicamente antifolice: methotrexat, antimalarice,
tuberculostatice, anticonvulsivante.
Investigarea anemiilor megaloblastice:
A. frotiu de sange periferic:
- anemia este de grad variabil
- macrocitoza, diametrul eritrocitelor > 12mμ, usor ovale, bine
incarcate cu hemoglobina (zona centrala palida absenta), dar exista
si eritrocite mici cu forme neregulate: anizocitaza si poichilocitoza
- rari megaloblasti si reticulocite in numar scăzut
- leucopenie: 3.000-5.000/mm3, granulocite mari cu tendinta la
hipersegmentare a nucleilor, uneori prezente meta si mielocite
- trombocite scazute moderat, cu anizocitoza trombocitara, uneori
cu trombocite gigante.
B. tabloul medular:
-maduva hiperplazica cu creşterea raportului G/E
-transformare megaloblastica, celule cu talie mare, scaderea
raportului nucleocitoplasmatic si asincronism de maturatie
 -mitoze in numar crescut si atipice
-modificările pot fi extreme => ”maduva albastra" datorita
predominantei megaloblastilor cu citoplasma bazofila
-seria granulocitara: metamielocite gigante, nesegmentate de talie
mare, citoplasma bazofila, cu tendinta de segmentare a nucleului
(6-8 sau mai mulţi lobi)
-seria megacariocitara: elemente mari si granulare deficitara,
hipersegmentarea nucleului (megacariocite explodate)
-limfocite si granulocite in numar crescut.
C. biochimie:
-bilirubina crescută, LDH crescut
-haptoglobina scazuta (datorita hemolizei)
-sideremie crescută cu capacitae de legare a FE (CTLF) scăzută
-indici eritrocitari: ~ VSH crescut
~ VEM >110μ, HEM >35 pg
~ Hb si Ht scăzute mai puţin dacat numarul
total al eritrocitelor.
- determinarea nivelului seric de vitamina B12 (<100-150 pg/ml) si
acid folic (scazut <3ng/ml).
D. teste metabolice:
-eliminarea urinara de acid metil-malonic – foarte crescut in anemia
Biermer
-eliminarea urinara de acid forminino-glutamic dupa incarcare cu
histidina (crescut in deficitul de acid folic)
-dozare serica a homocisteinei = foarte crescut in deficitul de vit B12
-dozare serica a acidului metilmalonic (crescut in deficitul de vitamina
B12)
-testul Schilling pentru cercetarea absorbţiei intestinale a vitaminei
B12.
Sistemul AB0
Grupele sanguine sunt caracterizate prin prezenta unor substante
antigenice specifice de grupa denumite izoaglutinogene şi anticorpi
specifici denumiţi aglutinine
-aglutinogenele se afla pe eritrocite, iar aglutininele se afla in plasma

grupa sanguina aglutinogene aglutinine

A A anti-B

B B anti-A

0 - anti-A, anti-B

AB AB -

-prezenta celor 4 grupe arata o distributie inegala in rândul populaţiei:

A = 41%
B = 16%
0 = 36%
AB = 7%
Antigenele sistemului ABO
- sunt de 2 feluri:
a) Ag fixate pe eritrocite, leucocite, trombocite si celulele
tesuturilor in afara de celula nervoasa, tesutul conjunctiv,
hepatocit si celulele Malpighi; aceste Ag = aglutinogene pentru ca
produc aglutinarea suportului corpuscular eritrocitar in cazul in
care sunt puse in contact cu Ac omologi
b) Ag libere in saliva, lacrimi, urina, sucul gastric; ele se numesc
substante de grup specifice.
-subgrupele antigenelor A si B:
 se diferentiaza in: Ag A puternic denumit A1 si Ag A slab denumit
A2
 in cadrul grupei A sau AB au fost identificate Ag A mai slabe
denumite A3, Aint, Am, Ax, Aend, Ael, Afin.
 in cadrul grupei B au fost denumite: B3, Bx, Bm, Bel
 aceste subgrupe sunt determinate genetic transmise de la o
generatie, la alta
 au importanta teoretica si practica deoarece un Ag A sau B slab
poate sa nu fie recunoscut de serurile test anti-A sau anti-B si
astfel pot aparea accidente posttransfuzionale
 ex. donatori de subgrup A2 sau A3 poate fi identificat ca 0 sau un
altul A2B sau A3B drept grup B; astfel sunt necesare executarea
concomitenta si a unei metode serice, metoda Simonin.
-Ag H este comun si se gaseste in procent de 99,9% din cazuri si
reprezinta substanta precursoare pentru Ag A sau B.
Anticorpii sistemului AB0
-Ac anti-A si anti-B dupa modul lor de apariţie sunt de 2 feluri: de tip
natural si de tip imun
Ac de tip natural -au o molecula mare de tip imun ig M sau ig A care
provoaca aglutinarea imediata a eritrocitelor ce conţin Ag omoloage A
sau B
-ei se mai numesc si Ac de tip regular deoarece apar
fie in timpul vieţii intrauterine, fie dupa naştere la toate persoanele
carora le lipseste Ag omolog
Ac de tip imun -cu molecula mica de IgG, provoaca aglutinarea
eritrocitelor intr-un mediu macromelecular ca urmare a tratamentului
eritrocitelor cu enzime - papaina
 -ei apar in urma unor procese de aloimuinizare (sarcini
sau transfuzii incompatibile) sau heteroimunizare (diverse preparate
farmaceutice de origine animala ce conţin substante de tip Ag A sau B)
-titrul Ac anti-A si anti-B variaza dupa varsta, grup sanguin si stare
fiziologica -titruri mari se pot intalni la persoane adulte de varsta
tanara si cu gr 0.
-titrul anti-A de la pers de gr O este mai mare decât titrul anti-B si
mai mare decât titrul anti-A de la pers de gr B

Grup 0 anti A > anti B

Grup B > anti A

-cand titrul anti-A si anti-B la pers de gr O este mare aceştia devin

donatori periculoşi pentru bolnavii cu grup A, B sau AB; acest fel de
sânge poate fi transferat numai la bolnavii de gr 0 sub forma de masa
eritrocitara sau eritrocite spalate si la bolnavii de gr A sau B
-incompatibilitatea materno-fetala mama 0/fat A => boala hemolitica a
nou-nascutului
-titruri mici sau chiar absenta acestora se semnaleaza la copiii <1 an
batrani, LLC, boala Hodgkin
-exista 4 reguli generale dupa care, cunoscând fenotipul mamei si al
tatalui, se poate deduce fenotipul posibil al copilului
 aglutinogenele A si B nu pot fi prezente in sângele unui copil daca ele
nu se găsesc in sângele unuia sau a ambilor părinţi
 un părinte de grup AB trebuie sa transmita copilului fie aglutinigenul
A fie aglutinogenul B, el nu poate fi parintele unui copil de gr 0
 o persoana de grup 0 nu poate fi părintele unui copil de grup AB
 Ag A1 şi A2 pot sa apara la un copil numai daca ele sunt prezente cel
puţin la unul din părinţi
Relaţii intre grupul sanguin ABO si anumite boli
 diverse boli duc la alterarea Ag sau chiar apariţia unui alt Ag
denumit pseudoantigene (de ex. in unele leucemii, dar ele devin
normale in perioadele de remisiune)
 scădere a Ag HAB s-a semnalat si in boala Hodgkin
 nou-nascutul de grup A sau B cu Ag moştenit de subgrup A1 poate fi
A2, iar cel cu A2 poare sa apara ca A3
 la subiecţii cu leziuni intestinale (carcinoame) sau alte tulburări ce
fac permeabil peretele intestina! are loc o pătrundere a germenilor
in circulatie; de ex. E coli 086 care determina o transformare a
glucidului specific grupului A in glucidul specific grupului B; asfel
unele persoane de grup A devin pentru o perioada AB, fenomenul
fiind reversibil (eritrocitele lor au un Ag B castigat care
reactioneaza cu serul anti-B)
 foarte rar Ag A dobândit a fost găsit la bolnavii cu stari septice,
in infecţii cu Proteus vulagaris sau mirabilis
 o slăbire a Ag H, A, B a fost observata la bolanavii cu carcinom de
stomac sau pancreas
 boala hemolitica a nou-nascutului apare la un nou-nascut de grup A
sau B a cărui mama poseda Ac anti-A sau anti-B de tip Ig G
 o rol deosebit de important este intre sistemul ABO si transfuzia
de sange si priveşte compatibilitatea ce trebuire sa existe intre
donatorul si primitorul de sange
 o incompatibilitate de Ag duce la reacţii hemolitice dintre cele
mai diverse
 s-a constatat ca persoanele de grup 0 fac mai frecvent ulcer
gastro-duodenal cu 20% mai mult dacat celelalte persoane
  anemia feripriva si anemia megaloblastica de tip Biermer se
intalnesc mai frecvent la persoanele de grup A.

Sistemul Rh
-reprezinta un sistem de grup sanguin caracterizat de aloanticorpi, fata
de sistemul ABO
-prezinta peste 40 de Ag si 2 nomenclaturi diferite

 sistemul Fisher > presupune ca Ag Rh sunt determinări de 3 perechi

diferite de gene denumite Cc, Dd, Ee; prezenta sau absenta Ag D
determina un individ sa fie Rh + sau Rh-
> Ag D este puternic imunogen, chiar o cantitate
mica de sange Rh+ va induce producerea de Ac anti-D la 10-15% din
indivizii Rh- ce primesc sânge Rh+; Ag C si E sunt mai puţin
imunogene si de aceea in practica se determina numai Ag D
> Ac din sistemul Rh fata de Ag respectiv, din clasa
IgG nu fixeaza complementul si nu produc hemoliza intravasculara;
modelul de reacţie posttransfuzionala este hemoliza extravasculara
imediata sau tardiva
> Ac din sistemul Rh sunt de tip imun si numai in
cazuri rare pot apare si Ac de tip natural; frecventa cea mai mare o
au Ac de specificitate anti-D, ei apar in urma unor sarcini sau
transfuzii incompatibile; ac Rh odata aparuti persista toata viata si
pot sa scada cantitativ daca nu intervin alti stimuli antigenici.

- semnificaţia clinica a sistemului Rh:

  incompatibilitatea de sarcina apare prin intermediul fact d/D apoi
C/c si e/E => boala hemolitica a nou-nascutului
 ac anti-D pot fi utilizaţi sub forma de gamaglobuline injectabile
ceea ce a redus numarul cazurilor de alloimunizari
 transfuzie executata incorect din punct de vedere al factorului D
determina aparitia Ac anti-D, iar la o noua transfuzie se produce
un accident posttransfuzional.
- reguli de transfuzie:
 in practica cunoaşterea grupelor eritrocitare are 3 obiective
principale:
i. evitarea unor accidente transfuzionale determinate de
incompatibilitatea ce ar putea aparea intre Ac primitorului si
eritrocitele donatorului
ii. studiul bolii hemolitice a nou-nascutului determinata de
incopatibilitatea Ag intre eritrocitele mamei si fătului
iii. administrarea unui sange care sa nu conţină Ag in plus fata de
sangele primitorului pentru evitatrea pericolului reacţiilor
posttransfuzionale la administrarea ulterioara de sange
 pentru evitarea oricărui accident se face determinarea grupelor
de sange si Rh la donator si primitor si a probelor de compatibilitate
la bonavi fara antecedente posttransfuzionale
 probele de compatibilitate se fac la temperatura de 37°C in mediu
salin folosind enzime proteolitice cum ar fi papaina cisteinata
 la asa-numitii primitori periclitati se fac teste de compatibilitate
mai complexe:
 la 18-22°C in mediu salin
 la 37°C in mediu albuminos,
 la 37°C cu eritrocite tratate cu papaina cisteinata
 testul Coombs indirect fata de seruri antiglobulinice specifice
  cele mai imunogene Ag sunt A si B din sistemul ABO si D din
sistemul Rh
 in serul unui bolanav neimunizat pot aparea in sange aloanticorpi
fata de Ag absent de pe eritrocitele sale, dar prezent pe
eritrocitele donatorului, dupa o transfuzie de sange; la o noua
transfuzie pot apare accidente posttransfuzionale, de aceea testele
de compatibilitate trebuie efectuate cu Ag proaspat inaintea
fiecărei transfuzii
 au importanta in medicina legala, asfel un Ag eritrocitar va aparea
pe eritrocitele copilului numai daca este prezent pe eritrocitele
unuia dintre părinţi.
- preparatele de sange care pot fi administrate sunt:
 sange integral
 masa eritrocitara
 masa trombocitara
 concentrat leucocitar
 componente plasmatice:
 plasma proaspata crioprecipitat
 concentrat de factor VIII
 concentrat de complex protrombinic
 concentrat de fibrinogen
 preparate de Ig.
-indicaţii: *hemoragiile consecutiv traumatismelor, intervenţiilor
chirurgicale, hemoragie digestiva superioara.
*masa eritrocitara se recomanda pacientilor cu anemie
cronica severa la pacienti care au volum plasmatic crescut
deoarece administrarea de sange integral la aceşti
pacienţi determina incaracare volemica cu precipitarea
insuficientei cardiace
 *pricipalele tipuri de anemii cu indicatie de transfuzie sunt:
anemia aplastica, anemia congenitala dobandita, anemiile
hemolitice congenitale, anemii severe prin deficienta de
folati , B12 sau fier.
- complicaţiile transfuziei:
 imunologice = reactii imunologice impotriva eritrocitelor (hemoliza
intra si extravasculara), trombocitelor, leucocitelor sau a altor Ag
plasmatice.
 nonimunologice - supraincarcare volemica
 contaminare bacteriana: sifilis, toxoplasmoza, bruceloza
virala: HBV, HCV, citomegalovirus, HIV
parazitara: malaria
 hemocromatoza secundara
 toxicitatea citratului.
Complicaţii imunologice (incompatibilitatii de grup sanguin):
1. distrugerea brutala intravasculara a hematiilor transfuzate =>
hemoglobinemie => hemoglobinurie datorata de obicei unei
incompatibilitati ABO cu participarea C3: febra, frison, dureri
lombare, toracice, eritem facial si febra; daca reactia este severa
duce la colaps vascular si CID; mai poate aparea oligurie cu anurie
dupa un mecanism insuficient cunoscut de aceea trebuie
administrat pacientului medicamente pentru stimularea diurezei
2. hemolizei extravasculara: simptomatologia este mai atenuata
prin apariţia febrei, frisonului aparute dupa mai multe ore; cauza
cea mai frecventa de hemoliza extravasc este prezenta Ac anti-D
3. reactia hemolitica posttransfuzionala tardiva
 apare dupa 7 zile la pacienţii imunizaţi in antecedente prin
transfuzie sau sarcina
  initial pacienţii prezinta un titru scăzut de Ac, nedepistabili
in ser, iar la o noua transfuzie titrul Ac antieritrocitari
creste rapid => hemoliza => anemie, febra, icter,
hemoglobinurie
 in absenta distructiei eritrocitelor reacţiile febrile
posttransfuzionale se mai pot datora prezentei Ac
antileucocitari, antitrombocitari
 reacţie imunologica care apare prin mecanismul de HS de tip
I datorat unor Ac anti-IgA aflaţi in plasma pacienţilor
transfuzati care nu au acest tip de Ig, dar care au fost
sensibilizaţi in prealabil prezinta urmatoarele simptome:
urticarie, edem, eritem, hipotensiune arteriala, bronhospasm
si edem glotic; tratamentul consta in antihistaminice,
adrenalina si hidrocortizon.
Contaminarea bacteriana:
-se poate face cu stafilococul aureus de pe tegumentele donatorului,
dar conservarea sangelui la 4°C impiedica dezvoltarea acestuia.
-rar se poate produce contaminarea si cu germeni Gram- care se
dezvolta lent la 4°C => reactii letale la pacienţii transfuzati cu
producerea socului endotoxic
Supraincarcarea volemica:
-apare la persoanele in varsta cu anemie severa => in final edem
pulmonar acut -profilactic se administreaza numai masa eritrocitara
Citotoxicitatea citratului:
-sangele recoltat de la donatori se amesteca cu citrat pentru a se
obţine o conservare adecvata
-in concentratii mari citratul fixeaza Ca2+ ionic din plasma => spasme
musculare de aceea, la cantitati mai mari de 2l de sange se
administreaza 1g calciu gluconic pentru fiecare 1l de sange transfuzat.
Hemocromatoza:
- cresterea depozitelor de fier din organism poate aparea in 2 situatii -
la pacienţii:
 care absorb o cantitate mare de fier o perioada indelungata de
timp
 care primesc regulat transfuzii de sange o perioada mai mare de
timp.
- cand depozitele cresc vor fi afectate: inima, ficatul si organele
endocrine
- apar manifestări clinice ca: pigmentatrea tegumentului, disfunctie
cardiaca, ciroza, diabet, atrofie musculara
- diagnosticul se pune pe baza nivelului crescut al feritinei (>10.000
μg/l) si prin biopsie hepatica
- in hemocromatoza secundara la politransfuzati se indica un chelator
de fier desferoxamina, in injectii intramusculare profunde
-se mai poate administra acid ascorbic, care creste excreţia urinara de
fier, dar are efect toxic pe miocard.
Hemostaza = mecanism de aparare a organismului care apare in urma
lezării unui vas de sânge, asigurand oprirea hemoragiei si
repararea leziunii endoteliale
- sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice,
trombocite si celule endoteliale, care initiaza reactii
complexe ce duc la formarea unei retele tridimensionale de
polimeri de fibrina
- la realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice
cu actiune antagonista, aflate in echilibru:
 sistemul coagulant
 sistemul fibrinolitic
Sistemul coagulant
- asigurat de interventia a 3 mecanisme: vascular, plachetar si
plasmatic
- decurge in 2 faze: primara si secundara
- hemostaza primara este sinonoma cu etapa vasculo-plachetara si
consta in aparitia imediata a trombului plachetar cu efect protectiv
imediat; survine in decurs de secunde de la momentul agresiunii si
stopeaza pierderea de sange din vasele mici (capilare, arteriole, venule)
- hemostaza secundara sau definitiva, care prin intermediul coagularii
consolideaza trombul friabil pana la vindecarea leziunii, prevenind
recurenta sangerarii in zilele consecutive lezarii vasculare.
- sangerarile prin tulburaile hemostazei primare au tabloul clinic
dominat de leziuni cutaneo-mucoase (purpura, petesii, echimoze etc.),
iar cauza cea mai frecventa este afectarea cantitativa si calitativa a
trombocitelor, mai rar cea vasculara.
- in cazul afectarii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde
hemoragii profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite
ale cascadei coagularii.

Deosebirile dintre hemostaza primara si secundara

Hemostaza secundara
Hemostaza primara
defect al proteinelor
defect vascular, trombocitar
plasmatice
debutul
sangerarii dupa imediat intarziat: ore, zile
traumatism
superficial: piele, mucoase
profund: muschi,
sediul sangerarii tract respirator, digestiv,
articulatii, retroperineu
urinar

semne fizice purpura, petesii, echimoze hematoame, hemartroze

raspuns la imediat: masuri locale necesita terapie
terapie eficiente sistemica sustinuta

Hemostaza primara
Mecanismul vascular
- realizeaza vasoconstrictie reflexa a vasului sangvin afectat cu oprirea
provizorie a sangerarii, controlata de sistemul nervos simpatic si amine
vasoactive.
- participa 2 componente:
 endoteliul vascular
 structurile subendoteliale
-arteriole si venulele produc vasoconstrictia fibrelor musculare netede
din peretele vascular cu diminuarea calibrului vasului; reducerea
calibrului vascular:
 faciliteaza contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale
 permite acumularea factorilor de coagulare activati la locul
injuriei vasculare
 reduce rata de inactivare hepatica a acestora
- capilarele nu conţin fibre musculare parietale, limiteaza hemoragia
prin aderenta la celulele endoteliale si prin contractia straturilor
subendoteliale miofibrilare
- peretele vascular participa la hemostaza prin eliberare de:
 tromboplastina tisulara ce activeaza calea extrinseca a coagularii
 ADP care mediaza agregarea plachetara
 bradikinina

- celulele endoteliale sintetizeaza:

 factorul von Willebrand
 activatori ai plasminogenului
 prostaciclina
 trombomoduluina

Mecanismul plachetar
-realizeaza formarea trombusului plachetar
-plachetele sunt factorul celular al hemostazei.
Trombocitul
- are normal aspectul unui disc cu diametrul de 3-4μm, volum mediu de
8μm, iar numarul normal de elemente care asigura o hemostaza normala
este de: 150.000-400.000/μl.
- principalele componente structurale ale trombocitului sunt:
1) membrana celulara
2) sistemul microtubular
3) sistemul tubular dens
4) granule variate
5) sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior.
1) Membrana celulara
× contine numeroase glicoproteine ce functioneaza ca receptori de
suprafata:
> glicoproteina Ib (GP Ib) se leaga de factorul von Willebrand
(vWF) si mediaza aderarea la structurile subendoteliale ale
vasului lezat;
> glicoproteina IIb (GP IIb-IIIa) leaga fibrinognul si mediaza
interactiunea trombocit-trombocit.
> factorul Va membranar leaga factorul Xa
> receptorii trombinici si ADP-azici prezinta importanta pentru
stimularea de catre ADP si asigura legatura cu calea acidului
arahidonic (AA) cu eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care
stimuleaza ulterior agregarea plachetara.

2) Microtubulii si microfilamentele
- microtubulii sunt compusi din tubulina, participa la formarea
citoscheletului in asociere cu microfilamentele ce contin actina si
contribuie la formarea pseudopodelor plachetare.
3) Sistemul tubular dens
- leaga selectiv cationii divalenti si serveste ca rezervor plachetar de
calciu.
- reprezinta si sediul ciclooxigenazei trombocitare şi sintezei
prostaglandinelor
4) Granulele

- depozitează diverse substanţe ce se secretă în timpul agregării

plachetare

i. granulele electron - dense conţin concentraţii mari de ADP, calciu,

serotonină ce potenţează agregarea
ii. alfa granulele depozitează proteine secretate de trombocitele
stimulate, inclusiv factor 4 plachetar, beta tromboglobulina,
factorul de creştere derivat din trombocite (PDGF=plateled
derived growth factor), fibrinogen, factor V, factor von
Willebrand şi glicoproteine cu rol în adeziune: trombospondina şi
fibronectina.
5)Canaliculii

- formează o reţea de invaginaţii cu aspect pseudovacuolar ce cresc

suprafaţa internă a trombocitului. Conţinutul granulelor este expulzat
prin intermediul acestui sistem.
Funcţiile trombocitelor în hemostaza primară:

1)Adeziunea plachetara
-in conditii normale plachetele nu adera de endoteliul vascular deoarece
acesta produce prostaglandina I2, un puternic inhibitor al plachetelor
- aderarea plachetelor la endoteliu este condiţionata de lezarea vasului
- aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face
prin intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de
GP Ia şi IIa, reprezentând prima intervenţie a celulei în procesul
coagulării.
- interacţiunea trombocit - perete este stabilizată de factorul von
Willebrand ce realizează legătura între un receptor plachetar situat pe
GP Ib şi fibrele de colagen subendotelial.

- in urma eliberării conţinutului granulelor se modifică suprafaţa

plachetei, astfel încât fibrinogenul să se poată ataşa la un complex
format din GP IIb şi IIIa membranare.

2)Agregarea plachetara
- este stimulata de aderarea plachetelor la straturile subendoteliale ale
vasului sangvin lezat
- este reglată prin:

 modificarea nivelului nucleotidelor ciclice,

 influxului de Ca2+,
 hidrolizei fosfolipidelor membranare
 fosforilării proteinelor intracelulare.
- legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de
suprafaţă activează fosfolipaza A şi C care catalizează eliberarea
acidului arahidonic din fosfatidilinozitol şi fosfatidilcolină. O parte din
acidul arahidonic este convertită în tromboxan A2 (TXA2) care
activează la rândul sau fosfolipaza C. Formarea TXA2 este catalizată
de enzima ciclooxigenază.
- din precursorii endoperoxidici se sintetizează şi prostaciclina (PGI2)
ce inhibă fosfolipaza C prin creşterea AMPc intracelular
- generarea TXA2 în trombocit şi postaciclinei în celulele endoteliale are
loc astfel:

ENDOPEROXIZI (PGG2, PGH2)

ACIDUL ARAHIDONIC
 tromboxansintetaza prostaciclinsintetaza

ciclooxigenaza

TX A2 PG I2

TX B2 6KETO-PGFiaifa
(trombocit) (celule endoteliale)

- procesul de agregare este iniţial reversibil, dar pe măsură ce au loc

modificări structurale şi funcţionale ale trombocitelor, procesul devine
ireversibil.
- o mică parte din trombocitele agregate rămân nedistruse şi au rol în
orientarea filamentelor de fibrină pentru care reprezintă puncte de
ancorare, determinând retracţia cheagului.
Hemostaza secundara
Mecanismul plasmatic
- mecanismul plachetar, asigura substratul la nivelul caruia factorii
coagulării se activeaza si initiaza cascada coagularii care duce in final la
formarea cheagului de fibrina
- realizeaza hemostaza permanenta prin formarea gelului de fibrina
insolubil
-factorii coagularii sunt glicoproteine, in general enzime de tip serin-
proteaza prezente iniţial sub forma inactiva (zimogeni); ei participa la
coagulare doar sub forma activata. In urma activării, aceştia sunt
transformaţi prin proteoliză limitată în cursul procesului de coagulare.
-factorii coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului cu excepţia
factorului von Willebrand (sintetizat de celulele endoteliale)
- la sinteza lor participa si megacariocitele (fibrinogen, factorul V,
factorul XIII) si macrofagele (factorul V, VII, IX, X)
- activarea factorului II, VII, IX depinde de vitamina K, in absenta
careia factorii sunt sintetizati, dar inactivi
- factorii plasmatici ai coagularii, transformaţi in forma active sunt: unii
complet consumati (I, V, VIII), alţii parţial consumati (III, XI, XII),
iar alţii nu se vor consuma si vor fi gasiti in ser (VII, IX, X)
- ei pot fi grupaţi în 3 tipuri:

1. factori ai fazei de contact (XI, XII);

2. factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X);
3. factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII).
Factor Denumire Cale T 1/2 (ore)
I Fibrinogen C 90-120
II* Protrombina C 48-120
III Factor tisular I
V Proaccelerina C 12-24
VII* Proconvertina E 2-6
VIII Factorul antihemofilic A I 10-12
IX* Factor Christmas I 18-20
X* Factor Stuart-Prower I, E, C 24-60
XI Plasma tromboplastin-antecedent I 45-80
XII Factor Hageman I 40-70
XIII Factor stabilizator al fibrinei I 72-200
KMM Factor Fitzgerald I 150
PRECALICREINA Factor Fletcher I 48-52

C = calea comună, I = calea intrinsecă, E = calea extrinsecă, * =

factori dependenţi de vitamina K, KMM = kininogen cu masă moleculară
mare.

Procesul de coagulare poate fi subimpărţit teoretic în 3 faze:

  generarea protrombinazei (Xa, V, Ca2+, fosfolipide) pe cale
intrinsecă
 generarea protrombinazei pe cale extrinsecă
 transformarea fibrinogenului în fibrină.
Succesiunea reacţiilor de coagulare:

Calea intrinseca Calea

extrinseca
KMM VII
XII XIIa
Kalicreina

XI XIa

IX IXa + VIII Factor tisular

2+
Ca
Ca2+ Ca2+
FL
X Xa + V

Ca2+
+
FL
Protrombina Trombina

Fibrinogen Fibrina

XIII XIIIa
Ca2+ Cheag
insolubil
de fibrina
- mecanismul coagularii se desfasoara pe 2 cai: extrinseca si intrinseca,
iar secvenţa finala este comuna
- calea extrinseca difera de calea intrinseca in functie de originea
factorului de start.

I. Faza de contact (calea intrinsecă de iniţiere a coagulării)

× începe în urma activării F XII după contactul cu structurile

subendoteliale la nivelul leziunii vasculare (calea sanguina).

× F XII, KMM şi prekalicreina formează un complex ce se ataşează pe

fibrele de colagen; după legarea de KMM, F XII e lent convertit într-o
protează activă (XIIa) ce converteşte apoi prekalicreina în kalicreină şi
F XI în F XIa.

× kalicreina accelerează transformarea F XII în F XIIa în timp ce F

XIa participă în reacţiile de coagulare.

× cantităţi mici de kalicreină formează din molecula kininogenului,

bradikinina care activează la rândul său F XII.

× pacienţii cu deficit de F XII, KMM şi prekalicreină au hemostaza

aparent normală şi nu au sângerări clinice.

× urmatoarea reacţie este activarea F IX în prezenţa F XIa şi Ca2+.

Factorul IXa formează cu fosfolipidele (FL) acide de origine
plachetară şi F VIII un complex capabil să transforme F X în F Xa.

× in lipsa factorului VIII, factorul IXa poate activa F X foarte lent şi

în proporţie foarte redusă, acţionând doar în calitate de cofactor.
× complexul F IXa, F VIII, Ca2+ şi FL activează factorul X cu apariţia a
două forme biologic active de factor X: F Xa alfa şi F Xa beta cu
activitate enzimatică identică.

× a fost descrisă şi o activare "aparent directă" a F X independentă de

prezenţa factorilor VIII şi XI sau a activatorilor din calea extrinsecă.

× factorul Xa, componentul principal al complexului protrombinazic

catalizează transformarea protrombinei în trombină; acest complex
include: F Xa, F V/Va, Ca2+ şi FL din membrana trombocitelor normale
stimulate, ceea ce determină localizarea reacţiei de generare a
trombinei strict la nivelul leziunii vasculare.

× factorul V şi Va (produs prin proteoliza F V în prezenţa unor cantităţi

mici de trombină) se leagă pe suprafaţa trombocitelor activate. In
afara acestuia în granulele alfa există importante cantităţi de F V care
este secretat în plasmă în timpul reacţiei de eliberare plachetară.

× factorul Va modifică după legare conformaţia membranei cu

expunerea unor situsuri de legare ce au afinitate mare pentru Xa;
această legare se face prin intermediul ionilor Ca2+ şi are ca rol
protejarea F Xa de acţiunea inhibitorilor specifici şi a proteinei C
activate (o protează vitamino-K dependentă).

× in cadrul complexului F Xa - F Va - Ca2+- FL, factorul Xa are funcţie

enzimatică, factorul V fiind un cofactor ce măreşte viteza de reacţie.

× proteoliza limitată a F V sub acţiunea unei cantităţi reduse de

trombină duce la obţinerea unui complex protrombinazic mult mai activ
decât în lipsa acestei modificări.
 II. Calea extrinsecă de generare a protrombinazei

» din punct de vedere teoretic se admite existenţa acestei căi

alternative deşi practic s-a observat că deficienţa unui factor de
coagulare implicat numai în una din căile de generare a protrombinazei
se traduce prin sindroame hemoragice.

» prin urmare, in vivo este obligatorie funcţionarea normală a ambelor

căi.

» unul din punctele de interferenţă ar putea fi activarea F IX sub

influenţa complexului factor III - factor VII format pe calea
extrinsecă.

» factorul declansator este sucul celular pus in libertate de celulele

tesutului lezat (tromboplastina – factor proteic, cefalina – factor
fosfolipidic)

» factorul tisular (III) se află inclus în membrana celulelor endoteliale

şi fibroblaştilor fiind eliberat în urma lezării vasculare; factorul tisular
leagă prin componentele lipidice atât F VII cât şi F X care este
activat.

» factorul VII are activitate proteazică slabă spontan, dar prin

interacţiunea cu F III îşi măreşte activitatea de 45 de ori.

» sub acţiunea trombinei, kalicreinei, F Xla şi plasminei, F VII se poate

activa în prezenţa fosfolipidelor şi calciului.

» aceasta trombina este redusa cantitativ, iar actiunea ei nu este de

transformare a fibrinogenului in fibrina
» intervine in ultima faza a mecanismului vasculo-plachetar, cand este
transformat trombusul lax (agregare reversibila) in trombus ferm
(agregare ireversibila) cu declansarea fenomenului de release secundar
cu eliberarea factorilor plachetari cu rol in calea intrinseca.

» trombina extrinseca este similara celei intrinseci, singura deosebire

este ca au functii biologice diferite

» conversia protrombinei in trombina se mai poate realiza si de catre

tripsina si stafilocoagulaza

» prezenta F XIII are rolul de colonizare a fibrinei cu fibroblasti;

acestia prolifereaza intens si determina vindecarea plagii.

» transformarea protrombinei în trombină se realizează sub acţiunea

complexului protrombinazic sau a unor cantităţi minime de trombină
formată în primele momente ale reacţiei.

» transformarea fibrinogenului în fibrină are loc sub acţiunea

trombinei, enzimă cu mare specificitate de substrat, acţionând la
nivelul legăturii Arg-Gly. Este o serin-protează cu 2 lanţuri peptidice
(A şi B) asemănătoare tripsinei.

» formarea fibrinei are loc în 3 etape:

1) Iniţial trombina eliberează din fiecare lanţ alfa al fibrinogenului

câte o polipeptidă A de la capătul amino-terminal. Aceasta schimbă
structura conformaţională a fibrinogenului şi duce la polimerizarea
longitudinală a moleculelor. Apoi se elimină fibrinopeptida B din lanţul
beta facilitând polimerizarea transversală. Molecula astfel modificată
de fibrinogen este monomerul de fibrină.
 2) Etapa de polimerizare. In urma eliberării fibrinopeptidelor A şi B
se formează o reţea tridimensională de fibrină care este instabilă
deoarece monomerii sunt legaţi prin legături slabe de hidrogen.
3) Etapa de stabilizare are loc sub acţiunea F XIIIa care
transformă fibrină solubilă în fibrină insolubilă.
Sinereza = este proprietatea unui gel de a-şi reasambla constituienţii în
structuri cu grad mai mare de reticulare în scopul creşterii stabilităţii.
Ca efect al sinerezei, lichidul de imbibiţie este expulzat din ochiurile
reţelei de fibrină, cheagul hemostatic reducându-şi volumul la 1/5 din
cel iniţial.

Retracţia cheagului presupune reducerea lungimii filamentelor de

fibrină prin participarea trombosteninei din trombocitele intacte, cu
functionalitate normala. Trombocitele din reţea prezintă pseudopode
pe a căror membrană se ataşează fibrinogenul. Prin contracţia
trombosteninei se produce scurtarea filamentelor de fibrină şi
expulzarea elementelor sangvine nefixate. In urma retracţiei se obţine
cheagul ferm.

Controlul coagulării

- necesitatea autocontrolului reacţiilor de coagulare este dictată de

faptul că formarea cheagului este un proces limitat în spaţiu şi timp în
condiţiile în care factorii de coagulare sunt ubicuitar prezenţi în
organism.
- dupa iniţierea coagularii, se activeaza mecanisme reglatorii, in lipsa
carara se produce tromboza generalizata.
 Acceleratori fiziologici ai coagulării

 formarea trombinei accelerează agregarea trombocitelor,

activează factorii V şi VIII şi autocatalizează transformarea
protrombinei în trombină.
 eliberarea de fosfolipide trombocitare creşte concentraţia locală
a reactanţilor din sistem;
 inhibitorii heparinei şi antiplasminelor aflaţi în trombocit.

Inhibitori fiziologici ai coagulării

In plasma exista o cantitate de factori de coagulare, care, in

conditiile unei activari necontrolate, ar putea duce la un exces de
activitate trombinica si la un risc major trombogen. Pentru prevenirea
unor asemenea accidente exista un intreg sistem reglator complex de
inhibitori. Principalele cai de anihilare ale unui exces de factori activati
sunt:

 legarea lor de catre inhibitori

 diluarea de catre torentul circulator
 clearence-ul de catre sistemul reticulo-endotelial al
complexelor formate dintre factorul activat si inhibitorul
acestuia
Cei mai importanti inhibitori sunt:

- antitrombina III (AT III)

- heparin-cofactor II (HC II)
- trombomodulina
- proteina C si S.
 Antitrombina III (cofactorul heparinic I):
- este cel mai puternic inhibitor si formează complexe cu toate
serin-proteazele factorilor coagularii cu excepţia F VII.
- rata formării complexelor e accelerată de heparină şi de
molecule heparin-like pe suprafaţa celulelor endoteliale.
- această proprietate a heparinei de a accelera activitatea
antitrombinei stă la baza acţiunii anticoagulante a heparinei.
- deficitul ei poate fi congenital sau dobandit: postterapeutic
(heparina, asparaginaza) sau prin boala (insuficienta hepatica,
sindrom nefrotic, CID, tromboza venoasa, septicemie)

 Cofactorul II al heparinei e o proteină plasmatică ce inhibă numai

trombina în prezenţa heparinei, iar deficitul (boli hepatice, diabet
zaharat, septicemie, CID) predispunela un risc trombogen crescut.

 Proteinele C şi S
Proteina C: - este vitamino K-dependentă, este o proenzima care
se activează sub acţiunea trombinei ce o
transformă în serin-protează.

- activarea proteinei C este accelerată prin legarea

de o proteină prezentă pe celulele endoteliale:
trombomodulina.
- funcţia inhibitorie a proteinei C necesită prezenţa
proteinei S, fosfolipidelor trombocitare şi
calciului.
 - proteina C activată are acţiune proteolitică
selectivă asupra F Va şi F VIIIa.
- este inactivata de heparina

Proteina S: – circula 60% legata de proteina C, iar 40% sub forma

libera

- accelereaza si intareste actiunea proteinei C

Scăderea nivelului de antitrombină sau proteină C şi S (sau

existenţa unor forme moleculare disfuncţionale) este responsabilă de
aşa-numitele stări pretrombotice sau de hipercoagulare, iar excesul
duce la un sindrom hemoragic.

Sistemul fibrinolitic
= actioneaza asupra depozitelor de fibrina de pe vasele sangvine,
protejând organismul impotriva trombozelor
- sistemul fibrinolitic cuprinde în primul rând enzima cu acţiune
proteolitică asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formează prin
modificarea structurală a unei proenzime inactive - plasminogenul.
- alţi constituienţi ai sistemului fibrinolitic sunt:
a) activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniţiază fibrinoliza
prin transformarea plasminogenului în plasmină şi
b) inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol de autocontrol al acestui
proces.
- plasminogenul (P) este o glicoproteină cu structură monocatenară, cu
concentraţie serică în jur de 10-12 mg%.
- plasmina este o endopeptidază cu acţiune hidrolitică la nivelul
legăturii peptidice arginină-lizină. In condiţii normale degradează numai
fibrină. Prin pierderea patologică a specificităţii de acţiune poate
degrada şi alte proteine plasmatice (F V, F VIII, fibrinogen).
- fibrinoliza = consta in desfacerea enzimatica a fibrinei in fragmente
care nu mai sunt capabile sa formeze o reţea eficienta
- succesiunea reacţiilor de fibrinoliză cuprinde cele 3 etape
consecutive: activarea plasminogenului; degradarea fibrinei; inactivarea
plasminei.

I. Activarea plasminogenului.
Activatori tisulari

> in numeroase ţesuturi există o proteină ce poate induce

transformarea plasminogenului în plasmină, denumită activator tisular al
plasminogenului (t-PA).

> plămânul, uterul şi prostata au conţinut crescut de t-PA, explicând

hemoragiile masive după intervenţiile pe aceste organe ca urmare a
declanşării fibrinolizei.

> t-PA este prezent în cantitate mare şi la nivelul celulelor endoteliale

de unde este eliberat.

Activatori plasmatici

» factorul XIIa activează F XI şi prekalicreina cu formarea F XIa şi

kalicreinei care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putând
fi consideraţi activatori intrinseci.

» urokinaza activează numai plasminogenul liber circulant, nu şi pe cel

legat de reţeaua de fibrină.
» streptokinaza e o proteină izolată din culturi de streptococi beta
hemolitici.

Obişnuit acest proces are loc aproape exclusiv sub acţiunea

activatorului tisular (t-PA) eliberat în condiţii de stază venoasă din
endoteliul vascular. t-PA se fixează pe cheagul de fibrină în paralel cu
fixarea plasminogenului, ambele suferind modificări ce duc la formarea
plasminei active. După degradarea fibrinei, plasmina se desprinde de pe
fragmentele proteice rezultate din proteoliză şi este inactivată de
inhibitorii plasmatici.

II. Degradarea fibrinei

Sub acţiunea proteolitică a plasminei asupra fibrinei sau
fibrinogenului, se scindează iniţial unele polipeptide din lanţurile alfa şi
beta rezultând fragmentul X. Acesta este degradat în fragmentul Y şi
în continuare în produşi finali D şi E cu masă moleculară mică.

III. Inactivarea plasminei

Inhibitorii plasminei

~ prezenţi în sânge şi urină, sunt proteine ce scad activitatea

sistemului fibrinolitic in vivo.

~ mai importante sunt:

o alfa-2-antiplasmina cu acţiune rapidă şi

o alfa-2-macroglobulina - care acţionează
lent după ce întreaga cantitate de alfa-2-
antiplasmină este cuplată cu plasmina.
Alfa-2-antiplasmina (alfa 2-PI) inhibă rapid plasmina, intervine în
formarea fibrinei stabile şi în procesul de absorbţie a plasminogenului
pe reţeaua de fibrină.
 Alfa-2-macroglobulina (alfa 2 M) are acţiune nespecifică inhibând
în afara plasminei şi trombina sau kalicreina.

Limitarea procesului de fibrinoliză este realizată prin intervenţia

alfa-2-antiplasminei şi alfa-2- macroglobulinei. Antiplasmina inactivează
aproape instantaneu plasmina desprinsă de pe fibrină (circulantă),
intervine în cuplarea plasminogen-fibrină şi în reacţia de transformare
a fibrinei solubile în fibrină insolubilă. Cuplarea plasminei cu
antiplasmina este inhibată de acidul aminocaproic şi acidul tranexamic.

După ce toată antiplasmina circulantă se cuplează cu plasmina

intervine alfa-2-macroglobulina care inhibă lent enzima.

Explorarea fibrinolizei:
Metode directe:
-timpul de liza a cheagului euglobinic
-metoda plăcilor de fibrina
-determinarea plasminogenului
Metode indirecte:
1) decelarea produsilor de degradare a fibrinei (FDP)
2) determinarea fibrinogenului
3) determinarea nivelului F VIII si F V

Explorarea hemostazei:
1. teste de coagulabilitate globala:
a) timpul de coagulare (6-10 min)
b) timpul Howell (60-120 sec)–exploreaza coagulabilitatea globala
intrinseca
c) toleranta la heparina "in vitro".
2. testele hemostazei vasculare:
Metode directe:
– timpul de sangerare (2-4 min prin metoda Duke)
- rezistenta capilara (compresiune cu garoul).
Metode indirecte:
-explorarea trombocitului:
*functii dinamice:
-retractia cheagului
-teste de agregare trombocitara (ADP, epinefrina, collagen,
ristocetina)
-teste de adezivitate plachetara (la sticla rehidrofugata).
*functii tromboplastice
-determinarea factorului 4 plachetar
- determinarea fact 3 plachetar
-testul de generare a tromboplastinei.
-morfologie trombocitara: pe frotiu de sange periferic.
3. explorarea fazei I a coagulării:
 timpul de cefalina (PTT)
 timpul de cefalina activata (PTTK)
 timpul de protrombina serica - investigheaza factorul 3 plachetar,
factorii V, VIII, IX, X, XI, XII
 dozarea factorilor antihemofilici (VII si IX)
 determinarea factorilor XI, XII
 testul de generare a tromboplastinei
4. explorarea fazei a 2-a a coagularii:
 se determina activitatea complexului protrombinic format din
factorii: II, V, VII, X dupa schema coagularii extrinseci
 determinarea timpului de protrombina (Quick)
 determinarea factorului II (protrombina)
  determinarea factorului V (proaccelerina)
 determinarea factorului VII (proconvertina)
 determinarea factorului X (Stuart-Prower)
 trombotestul lui Owen (masoara simultan factorii II, VII,
IX, X, care scad in tratamentele cu vitamina K)
5. explorarea fazei a 3-a a coagularii (fibrinoformarea sub influenta
trombinei):
 determinarea fibrinogenului
 timpul de trombina
 determinarea factorului XIII (stabilizator al fibrinei)
6. evidentierea Ac antiplachetari:
-testul de inhibiţie a retractiei cheagului
-testul Karpatkin
7. determinarea anticoagulantilor circulanţi:
 timpul de tromboplastina partial activata (PTFK)
 determinarea nivelului seric de anti-F VIII
 determinarea nivelului anti-F IX
8. determinarea inhibitiei fiziologice:
 determinarea nivelului de AT III
 determinarea proteinei C
 determinarea prot S
 determinarea anticoagulantului lupic
9. teste pentru determinarea stării de hipercoagulabilitate:
-testul monomerilor de fibrina
-testul activarii reziduale a serului (TARS).
Morfologia normala

- morfologia eritroctara este studiata pe frotiul de sange periferic

colorat prin metoda MGG
- eritrocitul × este un disc biconcav cu marginile rotunjite
× este o adaptare perfecta la functia respiratorie pentru
difuziunea gazelor
× are astfel suprafata cea mai mare la volumul cel mai
redus
× forma sa = rezultatul cooperarii unor forte extrinseci si
intrinseci
-pe frotiul in strat subtire, necolorat, eritrocitele apar roz-palide,
culoare data de Hb
- pe frotiul colorat MGG apar mai intens colorate la periferie si mai
palide spre interior
- deplasarea lor vasculara estesub forma de fisic.

Constante normale

1.numarul eritrocitelor: 5,4 milioane ± 800.000 la barbat

4,8 milioane ± 600.000 la femeie
2.hematocritul: 45% ± 5% la barbat
42% ± 4% la femeie
3.hemoglobina: 12-17g/dl la barbat
12-16g/dl la femeie
- Determinarea hemoglobinei si hematocritului sunt cele mai
importantein depistarea anemiilor si poliglobuliilor
4.volumul eritrocitar mediu: VEM = 85-95μm3
5.hemoglobina eritrocitara medie: HEM = 30μg
6.concentratia medie de hemoglobina eritrocitara medie: CHEM = 34%
- unii indici eritrocitari de determina prin metode automate
- se pot evalua următorii parametrii:
Marimea
*normal: -diametrul = 7,5 μm
-VEM = 80-100fl
*microcite: - diametrul < 6 μm si VEM < 80fl
- exista o microcitoza fiziologica pana la 20% din totalul
eritrocitelor la individul sănătos
- apar cu o zona clara la mijloc, ca urmare a incarcarii
scazute cu Hb
- patologic: - in anemii hipocrome, talasemii homozigote si
unele anemii hemolitice
*macrocite: × diametrul > 9 μm si VEM > 100fl
× fiziologic pana la 20% din totalul eritrocitelor
× modificarile sunt proportionale, pe frotiu apar intens
colorate, cu disparitia zonei clare din contur
× este fiziologica la nou-nascut in primele 2 saptamani
× patologic in toate stările cu reticulocitoza, anemii
hemolitice, aplastice, toxice, hemocromatoza, insuficienta
hepatica, nefropatii cronice, neoplasme gastrice, pancreatice,
dupa tratamente citostatice, antivirale, iradiere
*megalocite ~ diametru > 12-15 μm si VEM > 120-140fl
~ intotdeauna patologice
~ sunt colorate intens, omogen
~ in anemii prin deficit de factor de maturatie
~ greu de diferentiat de macrocite in fazele incipiente ale
anemiei Biermer
*schizocite = fragmente de eritrocite de 2-4 μm, cu forma variata
= fragmente de eritrocite patologice (poikilocite,
megalocite, in tinta)
= pot fi consecinta fagocitarii partiale a eritrocitelor
= intalnite in: hemolize traumatice, anemia feripriva, anemia
megaloblastica, chimioterapie
* anizocitoza = eritrocite cu diametre diferite pe frotiu
* anizocromie = eritrocite normale si hipocrome (incarcare slaba cu Hb)
pe frotiu.

Culoarea
-normal exista o zona centrala mai palida, cuprinzând 1/3 din diametru
-eritrocite hipocrome - zona palida centrala > 1/3 din diametrul celulei
-eritrocite hipercrome – sferocite (zona palida centrala este absenta)
-este influentata de:
 persistenta unor organite citoplasmatice (ribozomi), care le dau o
tenta albastruie
 incarcarea cu Hb
 cresterea in volum sau a grosimii acestuia (apare falsa impresie a
supraincaracarii cu Hb)
-policromatofile = eritrocite care nu au expuzat nucleul (MGG: roz-
albastrui, roz-cenusiu, roz-violet)
= 1-2% sunt normale
= prezenta in numar crescut: in anemia hemolitica,
tulburari de diabaza
-hipocrome = eritrocite palide si mici (microcitoza)
= anemia hipocroma feripriva
-anulocite - cand zona clara din centrul eritrocitlui este extinsa pana
aproape de periferie si este foarte pronuntata se numesc anulocite
(asemanator unui inel)
- apar in: neoplasme, anemia feripriva, leucemii acute.

Forma
* normal = disc biconcav, pe frotiu apare rotund, contur regulat cu o
zona centrala palida (egala cu 1/3 din diametru)
* stomatocit = prezinta o fanta centrala palida
- apare in conditii de pH scăzut sau albumine serice
crescute
- patologic: stomatocitoza ereditara, alcolism, ciroza, boli
hepatice obstructive
* echinocit = contur crenelat cu spiculi scurţi, regulaţi si uniformi (10-
30)
- apare in conditii de pH crescut, albumine serice scăzute
- patologic: uremie, deficit de piruvatkinaza
* acantocit = contur neregulat cu spiculi de lungimi variate, neuniformi,
mai putini (2-10), asemanatoare frunzelor de acant
- patologic: abetalipoproteinemie (retina pigmentata atipic,
steatoree, ataxie), alcoolism, ciroza, sindrom hemolitic,
uremie, postsplenectomie, malnutritie severa, cancere
extinse, anemii hemolitice, anemia hemolitica angiopata,
purpura trombotica trombocitopenica
* sferocit - microcit cu diametrul < 6μm cu VEM = normal, cu absenta
zonei palide centrale
- patologic: sferocitoza ereditara, anemii hemolitice imune,
hipo- si a-fosfatemie
* eliptocit = ovalocit, disc biconcav, oval
- normal cu diferente intre 1-2 μm in diametru
- patologic -pana la 10%: stare talasemica, deficit de fier,
folati
-pana la 50%: diseritropoeze
-pana la 90% eliptocitoza ereditara, talasemii,
mielofibroza
* codocite = eritrocit in „semn de tras la tinta”, „saiba”
- patologic: boli hepatice obstructive, deficit de fier,
talasemie, postsplenectomie
* poikilocit = eritrocit in forma de lacrima, racheta de tenis, para,
picatura, clopot, virgula, picatura, corn
= apar prin intinderea frotiului ca urmare a fragilitatii lor
= patologie: mielofibromatoza, anemii mieloftizice, anemii
hemolitice grave, neoplasme, uremie, leucemie acuta,
talasemii
*drepanocit = eritrocit in forma de secera sau luna noua
- patologic: drepanocitoza, alte hemoglobinopatii rare
*schizocit = eritrocit rupt fragmentat
- patologic: anemia hemolitica angiopatica (CID, PTT,
vasculite, GN), proteze valvulare, arsuri severe,
hemoglobinuria de mars

Incluzii eritrocitare
Corpusculii Howell-Jolly = granule rotunde, dense, albastu-inchis sau
violet unice sau in numar redus (2-3)
= este cromatina nucleara condensata ramasa
in eritrocit dupa diviziune
 = patologic: caracteristice anemiilor
megaloblastice, diseritropoeze, anemii
hemolitice, postsplenectomie (absenta lor
postsplenectomie sugereaza existenta unor
spline accesorii), atrofie, aplazie splenica,
talasemie, leucemii.
Granulaţii bazofile = granule mici albastre, albastre-violet dispuse pe
toata suprafaţa eritrocitului
-sunt reprezentate de agregate ribozomale,
mitocondrii, fier neheminic
-contin ribonucleoproteine
-patologic: intoxicatia cu Pb, alte metale grele,
anemii severe si talasemii.
Inele Cabot = formatiuni filiforme, ce apar ca o linie cu circuit inchis, in
forma de 8, semiluna sau racheta de culoare rosie-purpurie
- resturi ale fusului de diviziune
-patologic: intoxicatii cu Pb, diseritropoeze grave,
regenerări intense
Corpii Heinz = agregate de Hb denaturate oxidativ, ce apar ca particule
unice sau in numar mic, de dimensiuni mari pe marginea
interna a eritrocitului
-sunt vizibili cu coloraţii supravitale: albastru brilliant
crezyl, albastru de Nil si violet de metil
-patologic: talasemii, hemoglobinopatii cu Hb instabila,
defecte de glucozo-6-fosfodehidrogenaza, siclemie,
postsplenectomie (pot fi indepartati de catre splina).

Dispoziţie
- normal – eritrocite sunt situate unul langa altul, regulat dispuse sub
forma unor fisicuri, lungi sau scurte
- patologic: prezenta de aglutinine la rece in plasma
- modificările de dispunere se datoreaza cel mai frecvent defectelor de
intindere a frotiurilor.