São Francisco - Rol de Procedimentos - Cobertura - SIM

Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS
ROL ANS Resolução Normativa nº 211/2010 alt RN 262/2011 SUBGRUPO

82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia SIM Contemplado na Lei nº 9.656/98
85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo SIM AJUSTE OCLUSAL BOCA
85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo SIM AJUSTE OCLUSAL BOCA
82000034 Alveoloplastia SIM ALVEOLOPLASTIA BOCA
82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada SIM AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada SIM AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada SIM APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA
84000031 Aplicação de cariostático SIM APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
84000090 Aplicação tópica de flúor SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA
82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo SIM APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA
87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades
SIM especiais
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
84000139 Atividade educativa em saúde bucal SIM ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores SIM ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
82000212 Aumento de coroa clínica SIM AUMENTO DE COROA CLÍNICA BOCA
82000239 Biópsia de boca SIM BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA
82000247 Biópsia de glândula salivar SIM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES
82000255 Biópsia de lábio SIM BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO
82000263 Biópsia de língua SIM BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA
82000271 Biópsia de mandíbula SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA
82000280 Biópsia de maxila SIM BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA
82000298 Bridectomia SIM BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA
82000301 Bridotomia SIM BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA
85100013 Capeamento pulpar direto SIM CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL BOCA
82000336 Cirurgia odontológica a retalho SIM EXODONTIA A RETALHO BOCA
82000336 Cirurgia odontológica a retalho SIM CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA
82000352 Cirurgia para exostose maxilar SIM CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA
82000360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral SIM CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA
82000387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral SIM CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA
82000395 Cirurgia para torus palatino SIM CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA
82000417 Cirurgia periodontal a retalho SIM CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA
85100048 Colagem de fragmentos dentários SIM COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS BOCA
82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES
BOCAOU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BU
81000014 Condicionamento em Odontologia SIM CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais SIM CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Versão: 12/04/2013 - Contribuição da FenaSaúde.

81000030 Consulta odontológica SIM CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
81000049 Consulta odontológica de Urgência SIM CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs SIM CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
81000065 Consulta odontológica inicial SIM CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
84000171 Controle de cárie incipiente SIM APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
84000171 Controle de cárie incipiente SIM REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA
84000171 Controle de cárie incipiente SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
84000171 Controle de cárie incipiente SIM APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA
82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facialSIM CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO
BOCA
82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facialSIM CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO
BOCA
82000506 Controle pós-operatório em odontologia SIM Contemplado na Lei nº 9.656/98
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000040 Coroa de acetato em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000046 Coroa de aço em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000059 Coroa de aço em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente SIM REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM BOCADIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
85400076 Coroa provisória com pino SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA BOCA
PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUND
85400084 Coroa provisória sem pino SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA BOCA
85400114 Coroa total em cerômero SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI ABOCA
PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZ
85400149 Coroa total metálica SIM REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇABOCA
PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃ
82000557 Cunha proximal SIM CUNHA PROXIMAL BOCA
85100056 Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85100056 Curativo de demora em endodontia SIM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85100056 Curativo de demora em endodontia SIM TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA
85300012 Dessensibilização dentária SIM DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA
81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA,
PROCEDIMENTOS
MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E C
81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA,
PROCEDIMENTOS
81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA,
PROCEDIMENTOS
81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial SIM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA,
PROCEDIMENTOS
81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico SIM CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica SIM CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU AC
87000148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades SIM
especias
CONDICIONAMENTO
em odontologia EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE BOCA
TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO
82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos SIM EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ MANDÍBULA
DE UTILIZAÇÃO)
E MAXILA
82000794 Exérese ou excisão de mucocele SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES
82000808 Exérese ou excisão de rânula SIM EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES
82000816 Exodontia a retalho SIM EXODONTIA A RETALHO BOCA
82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética SIM EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE BOCA

82000859 Exodontia de raiz residual SIM EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL BOCA
83000089 Exodontia simples de decíduo SIM EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO BOCA
82000875 Exodontia simples de permanente SIM EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE BOCA
85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável SIM FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA
82000883 Frenulectomia labial SIM FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO
82000891 Frenulectomia lingual SIM FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA
82000905 Frenulotomia labial SIM FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO
82000913 Frenulotomia lingual SIM FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA
82000921 Gengivectomia SIM GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA
82000948 Gengivoplastia SIM GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos SIM IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes SIM IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA
82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
SIM INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA
BOCAOU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAX
82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
SIM INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA
85400211 Núcleo de preenchimento SIM NÚCLEO DE PREENCHIMENTO BOCA
85400220 Núcleo metálico fundido SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO
BOCA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIR
82001073 Odonto-secção SIM ODONTO-SECÇÃO BOCA
85400262 Pino pré fabricado SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO
85200026 Preparo para núcleo intrarradicular SIM REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO
84000198 Profilaxia: polimento coronário SIM PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
85400459 Provisório para Restauração metálica fundida SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA BOCA
85200034 Pulpectomia SIM TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA
85200034 Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA
85200034 Pulpectomia SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85200042 Pulpotomia SIM PULPOTOMIA BOCA
83000127 Pulpotomia em dente decíduo SIM PULPOTOMIA BOCA
82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial SIM PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES
BOCAOU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BU
81000375 Radiografia interproximal - bite-wing SIM RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS
81000383 Radiografia oclusal SIM RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) SIM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIAS
81000421 Radiografia periapical SIM RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS
85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DEBOCABOLSA PERIODONTAL
85300047 Raspagem supra-gengival SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA
85400467 Recimentação de trabalhos protéticos SIM RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA
82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA
82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária SIM REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA
82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária SIM REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA
82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
85400475 Reembasamento de coroa provisória SIM COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA BOCA
82001251 Reimplante dentário com contenção SIM REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO BOCA
84000201 Remineralização SIM REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA

Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANSROL ANS Resolução Normativa nº 211/2010 alt RN 262/2011 SUBGRUPO
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal SIM REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL BOCA
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados SIM REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS)
BOCA
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados SIM REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS)
BOCA
82001308 Remoção de dreno extra-oral SIM INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA
82001316 Remoção de dreno intra-oral SIM INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA
85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico SIM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular SIM REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-CANAL BOCA
82001367 Remoção de odontoma SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM MANDÍBULA
RECONSTRUÇÃO
E MAXILA(COM DIRETRIZ DE UT
85400505 Remoção de trabalho protético SIM REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA
85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) SIM REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
BOCA
83000135 Restauração atraumática em dente decíduo SIM TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
BOCA
85100080 Restauração atraumática em dente permanente SIM TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
BOCA
85100099 Restauração de amálgama - 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA
85100102 Restauração de amálgama - 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA
85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA
85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA
85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA
85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces SIM RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA
85400556 Restauração metálica fundida SIM REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA BOCA
- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRET
85200085 Restauração temporária / tratamento expectante SIM RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA /TRATAMENTO EXPECTANTE BOCA
85200093 Retratamento endodôntico birradicular SIM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular SIM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular SIM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial SIM SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA F
84000244 Teste de fluxo salivar SIM TESTE DE FLUXO SALIVAR PROCEDIMENTOS
82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAISBOCA
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAISBOCA
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial SIM BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA
82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE BOCA
82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE MANDÍBULA
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS
E MAXILA NA MA
82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE MANDÍBULA
TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS
E MAXILA NA MA
82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE BOCA
82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução SIM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM MANDÍBULA
RECONSTRUÇÃO
E MAXILA(COM DIRETRIZ DE UT
82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM SIM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo SIM TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL BOCA

82001650 Tratamento de alveolite SIM TRATAMENTO DE ALVEOLITE BOCA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DEBOCA
BOLSA PERIODONTAL
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CUNHA PROXIMAL BOCA
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA SIM PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica SIM TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) BOCA
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DEBOCA
BOLSA PERIODONTAL
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM CUNHA PROXIMAL BOCA
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
85300080 Tratamento de pericoronarite SIM PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS
85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETABOCA
85200140 Tratamento endodôntico birradicular SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular SIM TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA
82001685 Tunelização SIM CONTEMPLADO EM VARIOS PROCEDIMENTOS DO ROL ANS BOCA
82001707 Ulectomia SIM ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA
82001715 Ulotomia SIM ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA

GRUPO CAPÍTULO OD AMBHCO HSO PAC D.UT
OD
CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OD
OD
OD
OD
OD
OD
OD
OD
OD
OD
OD
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
PROCEDIMENTOSE HOSPITALARES
CLÍNICOS AMBULATORIAIS
OD E HOSPITALARES 1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser se
OD E HOSPITALARES 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assist
OD E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
OD
PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS OD
OD
OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitir
OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realiza
OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realiza
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD
OD
OD
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PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS OD 1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil mane

PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
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OD 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assist
OD 1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por mei
OD 1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, co
OD 1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio diret
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PROCEDIMENTOS
E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a reali
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
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OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
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OD AMBHCO HSO
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OD 1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista as
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OD E HOSPITALARES
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PORPROCEDIMENTOS
IMAGEM DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
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OD AMBHCO HSO
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OD E AMBHCO
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HSO 1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatoria
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OD E HOSPITALARES

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OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
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OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permit
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OD 1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme
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OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitire
EXAMES ESPECÍFICOS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO
OD AMBHCO HSO 1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permit
OD E AMBHCO
HOSPITALARES
HSO 1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatoria
OD

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OD E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
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OD E HOSPITALARES
OD E HOSPITALARES
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ura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes;b. procedimento preventivo e


ura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de recon

anentes;b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes.



São Francisco - Rol de Procedimentos - Cobertura - SIM

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Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS

ROL ANS Resolução Normativa nº 211/2010 alt RN 262/2011 SUBGRUPO

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