Sunteți pe pagina 1din 2

UNIVERSITATEA DE STAT DIN MOLDOVA

SECŢIA RELAŢII INTERNAŢIONALE

FORMULAR DE ÎNSCRIERE

Nota bene: 1. A se imprima sau scrie clar, cu litere majuscule şi a se folosi cerneală neagră.
2. A se completa toate secţiunile. Cererile de înscriere incomplete nu vor fi acceptate.

1. INFORMAŢII PERSONALE

Nume de familie:
Prenume:
Nume patronimic:
Cetăţenia:
Data naşterii (zz/ll/aaaa)
Locul naşterii:
Sexul (M/F):
Paşaport Nr. Data eliberării:
Data expirării:
Ţara de reşedinţă:
Adresa poştală curentă: Strada apt.
Oraşul Codul poştal
Ţara
Adresa e-mail:
Telefon fix/mobil:
Numele şi adresa persoanei de contact în caz
de urgenţă :

2. STUDIILE SECUNDARE

Denumirea şcolii/colegiului şi localitatea:


Anii de studii (de la - până la)
Data absolvirii:
Certificatul/Diploma/ Calificarea obţinut/ă:

3. CURSUL SAU PROGRAMUL DE STUDII PENTRU CARE SE OPTEAZĂ :

Limba de instruire (română/rusă - bifaţi caseta) Română


Rusă
Cursuri de pregătire de 8 luni Română
(în română / rusă - bifaţi caseta): Rusă
Cursuri de limba română / rusă de 6 luni (bifaţi Română
caseta): Rusă
Nivel:
Începător Intermediar Avansat
Cursuri de limbaromână / rusă de 3 luni (bifaţi Română
caseta): Rusă
Nivel:
Începător Intermediar Avansat
Programul de studii:
Perioada de studii planificată (de la – până la):

1
4. ALTE INFORMAŢII

Aveţi nevoie de viză de intrare în R. Moldova?


(Da/Nu)
Aveţi nevoie de cazare? (Da/Nu) Cămin studenţesc
Sector privat
Ce limbi străine vorbiţi?
Nivelul de cunoaştere a limbii române?
Nivelul de cunoaştere a limbii ruse?
Aş avea nevoie de sprijin în legătură cu
handicapul fizic (Da/Nu)
De unde aţi aflat despre Universitatea de Stat
din Moldova?

Subsemnatul, certific faptul că informaţiile prezentate mai sus în formularul de înscriere sunt
adevărate şi corecte. Înţeleg că denaturarea sau omisiunea de informaţii vor constitui un motiv
suficient pentru respingerea cererii.

Semnătura candidatului ____________________ Data ___________________

Se va completa de către Secţia Relaţii Internaţionale :

Data primirii Formularului de înscriere______________________

Semnătura __________________ Numele ________________

Taxă de înscriere nu se încasează. Formularul de înscriere se va expedia la:

UNIVERSITATEA DE STAT DIN MOLDOVA


SECTIA RELATII INTERNATIONALE
Str. A. MATEEVICI 60
MD-2009 CHISINAU
Republica MOLDOVA

Formularul de înscriere poate fi, de asemenea, trimis prin e-mail (copie scanată) la:
international@usm.md

Universitatea de Stat din Moldova nu face nici o discriminare după rasă, culoare, origine
naţională sau etnică, sex, religie, handicap sau vârstă.